CC BY
76
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ 1 _ АРТЕРИАЛЬНАЯ 1
TO HELP CLINICIANS ■ " ГИПЕРТЕНЗИЯ
DOI: 10.22141/2224-1485.2.58.2018.131070
Скибчик В.А., Соломенчук Т.М.
Льв1вський нацюнальний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра1на
Кардюваскулярна профыактика
Резюме. Кардюваскулярна профлактика — сукуптсть дш на сустльному й iндивiдуальному рiв-т, спрямованих на усунення або мiнiмiзацiю кiлькостi серцево-судинних захворювань (ССЗ). Це, в свою чергу, сприяе зменшенню смертностi та втрати працездатностi серед населення. У статтi розкрито сучаст провiднi принципи профлактики ССЗ згiдно з остантми рекомендащями €вро-пейського товариства кардюлогiв (2016). Подат знання про основт стратеги профыактики ССЗ, а саме популяцшну, високогоризику i вторинну профыактику. Значну увагу придлено практичним аспектам — реалiзацiiчотирьох полдовних етатв кардшваскулярно1 профыактики, а такожре-комендащям щодо модифшаци способу життя та фармакотерапи з метою зниження кардювас-кулярного ризику.
Ключовi слова: кардоваскулярна профыактика; модифжащя способу життя; серцево-судинний ризик
Перший обов'язок медицини — збереження
здоров'я, другий — л^ванняхвороб. Л^вання захворювань складае ту частину медицини, на яку було витрачено особливо багато пращ, хочрезультати й виявились досить мiзерними.
Ф. Бекон (1561—1626), англшський учений, державний дiяч i фыософ
Чому необх^дна кардюваскулярна профыактика?
Профыактика серцево-судинних захворювань (ССЗ) — одна iз ключових складових сучасно! медицини ^ зокрема, кардюлогп, оскшьки ССЗ по-сдають провщне мюце у структурi захворюванос-т та смертност населення свпу:
— В бврош щороку вщ ССЗ помирае понад 4 млн людей, серед яких 2,2 млн жшок (55 %) i 1,8 млн чоловЫв (45 %), хоча серцево-судинна (СС) смертнють у вщ до 65 роюв бшьш поширена серед чоловiчоl популяци (490 000 проти 193 000) [3].
— В Укра!ш у 2015 рощ СС-смертшсть скла-дала 946,1 особи на 100 тис. населення, що стано-вить близько 68,0 % вщ уих причин смерт усього населення i 31,8 % — серед оиб працездатного вжу [1, 2].
— ССЗ спричиняють значну швалщизацш населення та залишаються провщною причиною
втрати працездатностi: у найближче десятирiччя в усьому свт очжуеться зростання кiлькостi не-працездатного населення з 80 до 150 млн.
— Переважна бшьшють кра!н несе вщ ССЗ ко-лосальнi прямi та непрямi економiчнi витрати. Зокрема, вже натепер лише в бврот вони станов-лять близько 192 млрд евро [3].
Стратеги кардюваскудярноТ профыактики
На суспiльному рiвнi видiляють три рiзнi стратеги сучасно! кардюваскулярно! профiлактики:
— первинну профыактику для oci6 низького ризику (з метою запобиання виникненню факторiв ризику);
— первинну профiлактику для oci6 високого ри-зику (з метою впливу на фактори ризику та запо-бiгання виникненню ССЗ);
— вторинну профыактику для осiб i3 ССЗ i ix е^валентами (з метою запобiгання виникненню ускладнень ССЗ).
За пропозищею Джеффрi Роуза декшька деся-тилiть тому було визначено два тдходи щодо профыактики ССЗ:
— популяцшна стратегiя, спрямована на зниження поширеност ССЗ на популяцшному рiвнi через змшу способу життя i покращення екологп
© «Артерiальна гiпертензiя» / «Артериальная гипертензия» / «Hypertension» («Arterial'naä gipertenziä»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2018
Для кореспонденци: Скибчик В.А., доктор медичних наук, професор, Львiвський нацiональний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: profvas292@gmail.com
For correspondence: Vasyl Skibchik, MD, PhD, Professor, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: profvas292@gmail.com
(наприклад, заборона палшня в громадських Mic-цях, зниження техногенного забруднення довкш-ля, зменшення споживання cолi з 1жею);
— стратегiя високого ризику — профшактичш заходи, cпрямованi на зниження р1вня факторiв ризику СС-подiй (аpтеpiальноï гшертензИ (АГ), гшерлшвдемп, палiння, цукрового д!абету (ЦД), ожир1ння, малорухомого способу життя тощо) в груп1 ос16 дуже високого ризику, до яко'1 належать особи без ССЗ або з1 встановленими ССЗ.
Вважаеться, що максимальний профшактич-ний ефект досягаеться у випадку одночасного ви-користання обох стратегш.
Сучасна кардюваскулярна профилактика — це сукупн1сть д1й на сусп1льному й iндивiдуальному р1вн1, спрямована на усунення або мiнiмiзацiю юлькосп ССЗ i ïx ускладнень. Вона включае чо-тири посл1довн1 етапи:
I етап. Оцшка iндивiдуального сукупного СС-ризику.
II етап. Визначення ключових шдивщуальних цiлей СС-пpофiлактики.
III етап. Ви61р методiв немедикаментозних i фармаколопчних втручань та складання плану заход!в з1 зниження СС-ризику для конкретного пащента.
IV етап. Мон1торинг результата i, при необхщ-ност1, корекц!я заxодiв пpофiлактичниx втручань.
I етап. Оцшка iндивiдуального сукупного серцево-судинного ризику
Першочерговим завданням лiкаpя первинно'1 ланки охорони здоров'я е своечасне виявлення людей з високим кардюваскулярним ризиком для розробки та здшснення шдиввдуальних профшак-тичних втручань. Тpадицiйно увага зосереджена на пацiентаx 1з верифжованими ССЗ — стабшь-ною стенокард!ею, поcтiнфаpктним кардюскле-розом, перенесеним шсультом або 1ншими СС-под1ями. Однак на не меншу увагу заслуговуе виявлення i лжування ос16 високого кардюваску-лярного ризику без клжчно манiфеcтованиx ССЗ за допомогою шкал. В европейських крашах для ощнки ризику використовують шкалу Systematic COronary Risk Estimation (SCORE).
Важливою передумовою для усшшно'1 проФ1-лактики е:
— шдиввдуальна оцiнка ризику;
— cтpатифiкацiя ризику.
Загальна оцшка ризику залежить в1д наявност ССЗ, сукупност1 основних модифжованих i не-модифiкованиx фактоpiв ризику (ФР).
Поняття «кардюваскулярним ризик» означае ймов1ршсть розвитку у людини фатальних i нефа-тальних СС-под1й, патогенетичним тдГрунттям яких е атеросклероз, за певний перюд часу. Зпд-но з позищею ESC, це ризик фатально'1 СС-подИ впродовж 10 роюв.
Вид1ляють чотири р1вн1 (категорИ) ризику ССЗ (ESC, 2016): дуже високий, високий, пошрний, низький.
Дуже високий i високий ризики передуам ма-ють пащенти з веpифiкованим симптомним чи асимптомним ССЗ на основ! атеросклерозу.
Ощнку ризику для ос16 ¡з в1дсутн1стю явно'1 чи приховано'1 СС-патологп, але при наявноcтi множинних ФР пропонуеться виконувати за допомогою системи SCORE, що була розроблена на пiдcтавi даних 12 когортних дослвджень ¡з за-гальним числом пащеш1в понад 205 тисяч. Система SCORE дозволяе ощнити ризик фатально'1 атеросклеротично'1 поди (iнфаpкт мюкарда (1М), шсульт, розрив або розшарування аневризми аорти тощо), тобто смерт в1д ССЗ, в найближчi 10 роюв за нижче наведеними категоpiями.
Чотири категорп серцево-судинного ризику (ESC, 2016)
Дуже високий ризик
1. Задокументоване ССЗ, клш1чно або методом вiзуалiзацiï:
— гострий 1М;
— гострий коронарний синдром;
— коронарна pеваcкуляpизацiя (чеpезшкipне коронарне втручання або аортокоронарне шун-тування) або шш1 аpтеpiальнi pеваcкуляpизацiйнi процедури;
— шсульт або транзиторна iшемiчна атака;
— аневризма аорти;
— захворювання периферичних артерш.
Задокументоване ССЗ методом вiзуалiзацiï
включае виявлення значно'1 бляшки при корона-рографп або ультразвуковому доcлiдженнi сонних артерш. Не виключаеться деяке збшьшення в1зу-алiзацiйниx паpаметpiв, таких як збшьшення тов-щини штими-медп на соннш артерп.
2. ЦД 1-го або 2-го типу з ураженням орга-шв-мшеней, таким як пpотеïнуpiя, або з одним з основних ФР, таких як палшня, АГ або дислш-демiя (ДЛП).
3. Тяжка xpонiчна хвороба нирок (ХХН) — швид-к1сть клубочково'1 фшьтрацИ (ШКФ) < 30 мл/хв/ 1,73 м2.
4. Ризик за SCORE > 10 %.
Високий ризик
1. Значна виражешсть одного ФР:
— тяжка гiпеpлiпiдемiя (piвень загального холестерину (ЗХС) > 8 ммоль/л (310 мг/дл) (имейна гiпеpxолеcтеpинемiя (ГХС));
— тяжка АГ (аpтеpiальний тиск (АТ) > 180/110 мм рт.ст.).
2. Б1льш1сть людей з ЦД (за винятком молодих людей з ЦД 1-го типу без великих ФР, яких можна ввднести до груп низького або пом1рного ризику).
3. ХХН середньо'1 тяжкост (ШКФ 30—59 мл/хв/ 1,73 м2).
4. Ризик за SCORE > 5 i < 10 %.
По]шрний ризик
— Ризик за SCORE > 1 i < 5 % (велика кшь-KicTb oci6 середнього вжу належать до ще'1 ка-тегорп).
Низький ризик
— Ризик за SCORE < 1 %.
Практичн рекомендацп щодо використання шкали SCORE для оцшки серцево-судинного ризику:
— Карта SCORE (або ii онлайн-верия Heart Score) використовуеться тiльки в рамках пер-винно1 профiлактики, для осiб вiком > 40 ро-кiв. Рекомендуеться проводити скриншг ФР, зокрема визначення лшвдного профiлю у до-рослих чоловтв, починаючи з 40 рокiв, i у жiнок з 50 роюв або в постменопаузальному перiодi.
— Карта SCORE не повинна застосовуватися щодо оиб з верифжованими ССЗ атеросклеро-тично1 природи, оскiльки останш автоматично належать до категорп оиб високого або дуже високого ризику!
— Залежно ввд етдемюлопчно! ситуацп в окремих европейських крашах розроблено двi шкали SCORE: для краш з низьким i високим СС-ризиком. Украта належить до краш з дуже високим ризиком. Такий же ризик мають Вiрменiя, Азербайджан, Бiлорусь, Болгарiя, Грузiя, Казахстан, Киргизстан, Латвiя, Литва, Македошя, Молдова, Росiя та Узбекистан (рис. 1). До краш з низьким серцево-судинним ризиком ввдносять Андорру, Австрш, Бельгiю, Кiпр, Данiю, Фш-ляндiю, Францiю, Нiмеччину, Грецiю, 1сландш, Iрландiю, 1зра1ль, Iталiю, Люксембург, Мальту, Монако, Нвдерланди, Норвегiю, Португа-лiю, Сан-Марино, Словенiю, Iспанiю, Швещю, Швейцарiю, Великобританiю (рис. 2).
— Сукупний СС-ризик розраховують за шкалою SCORE таким чином. За необхщними 5 параметрами (стать, вж, статус куршня (так/нi), АТ, ЗХС (ммоль/л)) необхiдно знайти клггинку, най-бiльш близьку до вжу пацiента, рiвня холестерину i АТ, беручи до уваги, що ризик буде вищим у разi наближення пацiента до наступно1 категорп за вiком, рiвнем холестерину i АТ. Пiсля перевiр-ки даних встановлюеться iндивiдуальний абсо-лютний ризик смерт вiд кардюваскулярно'1 поди в найближчi 10 рокiв. Необхiдно усввдомлювати, що низький абсолютний кардiоваскулярний ризик (SCORE) в оаб молодшого вiку (до 40 рокiв) не виключае наявностi у них високого вiдносного ризику (рис. 3).
— Критерieм високого ризику вважаеться ймо-вiрнiсть смертi вiд ССЗ > 5 %, дуже високого ризику — > 10 % (рис. 1).
ПримШка. Використання критерЮ «смерть» для оцшки СС-ризику експерти вважають недо-статтм, оскыьки слid ураховувати ризик ecix СС-подй (i фатальних, i нефатальних). Шдраховано,
що при 5-eidcomKoeoMy ризику CMepmi ризик ecix (фатальних i нефатальних) СС-подш приблизно edei4i быьший i становить близько 10 % (тобто це lO-eidcomKoem ризик розвитку IM, тсульту або смертi). При цьому вт найбыьший у чоловШв молодого вжу (близько 15 %) i трохи нижчий у жшок i лттх людей.
— Слад пам'ятати, що СС-ризик, визначений за шкалою SCORE (для ввдповщних за вжом oci6, особливо в Укра'т), переважно недоощнений! У крашах дуже високого ризику (Украша) СС-ризик е вищим, шж за шкалою SCORE, оскшьки остання не враховуе iншi потужш незалежжш ФР ССЗ:
— шш^ ^îm ГХС, ознаки атерогенно! ДЛП (низький вмют холестерину лшопротетв висо-ко! щшьносп (ХС ЛПВЩ) або високий вмют три-глщервддв (ТГ));
— ЦД (навiть без шших чинникiв ризику або ураження оргашв-мшеней). Доведено, що у жь нок iз ЦД ризик може бути в 5 разiв вищим, у чо-ловiкiв — у 3 рази вищим порiвняно з пащентами без ЦД;
— малорухливий споиб життя;
— ожирiння, особливо абдомшальне;
— спадкова схильнiсть (наявшсть ССЗ у роди-чiв);
— психосощальш чинники (стрес на робот або в dM'ï, тривога, депреия, ворожiсть, пригшче-нiсть, асоцiальний споиб життя тощо);
— пiдвищенi рiвнi фiбриногену, С-реактивного бiлка (СРБ), гомоцистешу.
— Для молодих людей з високим рiвнем ФР низький абсолютний ризик може приховувати дуже високий ввдносний ризик. Для того, щоб мотивувати молодих людей змiнити ïхнiй нездоровий спосiб життя, ощнюють ïх вiдносний ризик, який шюструе, що змiна способу життя може знизити цей ризик (рис. 3).
— Концепшя вшу ризику. Вiк ризику людини, яка мае декшька ФР розвитку ССЗ, визначаеться за вжом людини з таким же рiвнем ризику, але з вдеальним профшем ФР. Отже, 40^чний чоло-вiк з високим ступенем ризику мае вж ризику, який дорiвнюе > 60 рокiв. Концепцiя вiку ризику е наочною демонстращею можливого скорочення очiкуваноï тривалостi життя та дае можжливють у доступнш формi надати iнформацiю щодо необ-хiдностi проведення заходiв профiлактики па-цiентовi молодого вiку з низьким абсолютним, але високим вiдносним ризиком ССЗ. Вж ризику можна ощнити вiзуально за таблицею SCORE, як показано на рис. 4. Цей показник розраховуеть-ся порiвняно з особою з щеальним профiлем ФР (не курить, рiвень ЗХС — 4 ммоль/л (155 мг/дл), систолiчний АТ — 120 мм рт.ст.). Остання вер-сiя Heart Score (www.HeartScore.org) надае мож-ливiсть автоматичного розрахунку вжу ризику (рис. 4).
Ж1нки Bite Чоловши
Нё палять Палять Не палять Палять
ISO _ 7 8 о 10 12 13 15 17 19 22 180 16 19 22 26 26 30 35 41 47
160 5 5 6 7 е 10 <2 13 16 65 160 15 16 18 21 25 29 34
140 3 3 6 6 7 8 9 140 Р 15 17 20 24
120 г 2 3 4 4 5 5 6 120 О а В В
180 4 4 S 6 7 В 10 51 13 180 11 13 1S 10 10 21 24 ?в 33
160 3 3 3 4 5 5 5 7 S 9 60 160 6 7 И 10 12 а О В 11 13
140 2 2 2 3 3 3 4 5 5 5 140 4 5 6 7 9 8 10 12 14 17
120 1 1 2 ? 2 3 3 4 4 120 (3) 3 3 5 6 6 7 8 10 12
180 2 г 3 3 4 5 5 6 7 180 6 7 10 12 13 16 19 22
160 1 2 2 2 з 3 3 4 4 5 55 160 4 5 6 В а 11 13 16
140 1 1 2 2 2 2 3 3 140 3 3 4 5 О 6 8 9
120 1 1 1 1 1 2 2 2 120 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8
180 1 2 2 2 2 3 3 4 180 4 4 5 6 7 7 3 10 12 14
1&0 ~Г| 1 1 1 2 2 I 2 3 50 160 2 3 3 4 5 5 6 7 0 10
140 D 1 1 1 1 1 1 2 140 2 2 2 3 з] 3 4 5 6 7
120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 120 1 1 2 2 2 2 3 3 р4~ 5
160 0 и 0 0 0 0 0 ■ 1 1 180 1 1 1 2 2 2 2 (D 3
160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 160 1 1 1 1 1 1 2 2 2 з
140 0 0 0 0 0 0 Q 1 0 0 0 140 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2
120 0 и 0 0 ■ 0 0 0 0 0 0 120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
4| ш 6 га 4 5 ГГ н 4 5 В 7 8 4 5 6 7 8
Заг. ХС, ммоль^Л
| > 15% 110-14 %
| 5-9% I 3-4 %
П 2 % □ 1 %
< 1 %
150 200 250 300 мг/дп
Рисунок 1. Шкала SCORE для краУн високого ризику
Рисунок 2. Шкала SCORE для краУн низького ризику
ж о Не палять Г" Пагять ZD
с ï t iao 3 3 I 4 5 6 6 7 8 10 12
160 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8
К m S У - i 140 1 2 2 2 3 3 i 3 4 5 6
in' <_) f; h- 120 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4
OL W 4 5 6 7 8 5 6] "71 8
ЗЭГ. XC. ИМОЛЬ/Л
Рисунок 3. Шкала вщносного ризику 10-pi4Hoï СС смертност
— Ощнка ризику може бути використана для мониторингу ефективност заходiв щодо модифь кацп ФР, хоча результати рандомiзованих контро-льованих дослвджень свiдчать про те, що зазвичай мiж зниженням рiвня окремих ФР i зниженням загального ризику мае пройти певний час. Як правило, у тих, хто позбуваеться звички тютюнопа-лшня, рiвень ризику зменшуеться вдвiчi.
HoBi маркери оцiнки СС-ризику в oci6 без ^MnTOMiB ССЗ
Новими маркерами високого СС-ризику е об'ективш ознаки субклтчного атеросклерозу. Сьогоднi активно впроваджуються новi способи щентифжацИ пацiентiв з високим СС-ризиком серед безсимптомних оаб iз можливими субклiнiч-ними ознаками атеросклерозу, у яких за шкалою SCORE ризик також недоощнений: УЗД сонних артерш для визначення товщини комплексу шти-ма-медiа (ТК1М), розрахунок юсточково-плечо-вого шдексу (КП1) тощо. Маркери асимптомного атеросклерозу — це додата^ критерИ високого
СС-ризику, якi рекомендовано визначати у пащ-ентiв iз нетиповим або помiрним профшем ризику ССЗ (за SCORE). Бшьш детальний перелж марке-рiв субклiнiчного атеросклерозу представлений в оновлених бвропейських клiнiчних настановах з лжування АГ 2013 року (2013 ESH/ESC). У перелжу ознак ураження органiв-мiшеней при АГ переважна бiльшiсть — це маркери ураження артерш (або суб-клiнiчного атеросклерозу): пульсовий тиск, ТК1М або атеросклеротична бляшка, КП1, артерiальна жорсткiсть (швидюсть поширення пульсово1 хвилi), мiкроальбумiнурiя (МАУ). Чинники, що впливають на прогноз у хворих на АГ (кшшчш рекомендаций з лiкування АГ (ESH/ESC, 2013), наведенi нижче.
Чинники, що впливають на прогноз у хворих на АГ (кл1н1чн1 рекомендацп з лкування АГ (ESH/ESC, 2013)
Маркери асимптомного ураження оргашв-мЬ шеней
1. ЕКГ-критерп гшертрофп лiвого шлуночка (ГЛШ): iндекс Соколова — Лайона (SV1 + RV5 > 3,5 мВ), RaVL > 1,1 мВ або вольтажний шдекс тривалост Корнелла (> 244 мВ • мс).
2. ЕхоКГ-критерп ГЛШ: маса мiокарда ЛШ (ММЛШ) > 95 г/м2 для жшок i > 115 г/м2 для чо-ловiкiв.
3. Пульсовий тиск (у лигах осiб) > 60 мм рт.ст.
4. Товщина комплексу iнтима-медiа каротид-но1 артерп (ТК1М > 0,9 мм) або бляшка.
5. Каротидно-феморальна швидюсть пульсо-во1 хвилi > 10 м/с.
6. КП1 < 0,9.
Ризик цього 40-pi4Horo курця чоловiчоï стат з ФР однаковий з 60^чним чоловком з деальними р'1внями ФР — отже, його вк ризику — 60 роюв.
Рисунок 4. ¡люстра^я концепцп «вк ризику»
7. ХХН зi ШКФ 30-60 мм/хв/1,73 м2.
8. МАУ — 30-300 мг/24 год або спiввiдно-шення.
9. Альбумiн/креатинiн сечi — 30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль.
Активне виявлення сyбклiнiчного ураження артерш — це сучасна стратепя ранньо! верифжацИ високого СС-ризику у безсимптомних оаб як iз ГХС, так i з АГ. Комплексну ощнку стану артерiй у хворих з АГ бажано проводити на рiвнi роботи лжаря загально! практики i обов'язково — на рiв-нi лiкаря-консультанта (спецiалiста). Найбшьш доступними щодо рутинного використання у зви-чайнiй лiкарськiй практицi е:
— визначення МАУ як маркера стану ендоте-лш та проведення офтальмоскопа з вiзуалiзацiею судин очного дна, що надають шформащю щодо ураження дрiбних артерiй при АГ i стану мжро-циркуляцп;
— УЗД судин шш з метою виявлення ате-росклеротичних бляшок та обчислення ТК1М > 0,9 мм або вiзуалiзацiя хоча б одше! атероскле-ротично! бляшки, що свiдчать про виражешсть субклiнiчного атеросклерозу в артерiях серед-нього калiбру (каротидних, коронарних, цере-бральних);
— визначення КП1 АТ (< 0,9), який дозволяе встановити виражешсть субклжчного або кль нiчно манiфестованого периферичного атеросклерозу — маркера системного атеросклеротич-ного ураження.
NB! Запам'ятати!
Верифжащя хоча б одного з перелiчених мар-кер1в субклШчного ураження артерiй свщчить про високий СС-ризик у обстежуваного, навиъ за ввд-сутностi у нього симптомiв ССЗ i низького-по-мiрного ризику за SCORE.
Прогностичне значення маркер1в субкл1н1чного атеросклерозу:
— Поява МАУ при АГ будь-якого ступеня тяж-кост вказуе на збшьшення ризику розвитку 1ХС та Г! ускладнень бiльше нiж удвiчi.
— МАУ або пiдвищення сшвввдношення «креатинш/альбумш сечЬ понад 20 мг/г при АГ е незалежним предиктором виникнення тяжких судинних подш: ввдносний ризик СС-смерт у гiпертензивних оиб впродовж року зростае у бшьше нiж 4,5 раза, виникнення 1ХС — у 3,3 раза.
— Збшьшення ТК1М загально! сонно! артерп на кожш 0,10 мм також супроводжуеться зростан-ням ризику 1М на 15 %, шсульту — на 18 %.
— Зниження КП1 < 0,9 (дослвдження АМС) супроводжуеться збшьшенням ризику розвитку 1ХС у 2—3 рази, порушень мозкового крово-обiгу — у 4—5 разiв, смертностi — бiльше шж удвiчi.
NB! Запам'ятати!
Згiдно з оновленими бвропейськими реко-мендацiями з профшактики ССЗ, вимiрювання КП1, а також ТК1М i/або скринiнг атероскле-ротичних бляшок у сонних артерiях повиннi проводитись у всiх асимптомних дорослих по-мiрного кардiоваскулярного ризику (рекомен-дацiя 11а В), насамперед — з АГ, з метою ран-ньо! верифжацп у них високого ризику.
Безсимптомним пащентам iз помiрним рiвнем ризику для оцшки ризику рекомендуеться проводити комп'ютерну томографш (КТ) для визначення рiвня коронарного кальщю (iндекс Агатстона), що е незалежним маркером ризику щодо розвитку 1ХС та прогнозу захворювання. Дослвдження The Rotterdam Calcification Study довело, що верхнш дiапазон значень шдексу свiдчить про 12-кратне збiльшення ризику розвитку 1М незалежно вiд класичних ФР навиь у людей старечого вжу.
Нещодавно проведенi дослiдження показали, що мультидетекторна КТ коронарна ангiографiя зi зни-женим рiвнем опромшення е високоефективним методом дослщження для уточнення рiвня ризику серед пащеш1в як з низьким, так i з високим рiвнем ризику.
^iM того, у безсимптомних пащенпв iз по-мiрним ризиком об'ективну ощнку ступеня атеросклерозу коронарних артерш можна отримати за допомогою рiзних методiв, таких як ЕКГ-проба з дозованим фiзичним навантаженням — на вело-ергометрi або тредмт, стрес-ехокардiографiя або радiонуклiдна сцинтиграфiя. Дiагностична цiн-нiсть МРТ у наш час обговорюеться.
Групи осб, як потребують оцнки серцево-судинного ризику
Групи оиб, яким показане визначення сукуп-ного СС-ризику за шкалою SCORE:
— у вих чоловтв вжом > 40 рокiв та жшок > 50 рокiв (або тсля настання менопаузи), незалежно вiд наявносп чи вiдсутностi симптомiв i ФР;
— в оаб хоча б iз > 1 ФР (АГ, ДЛП, куршня тощо);
— якщо особа висловила бажання ощнити свш СС-ризик;
— в осiб зi спадковою схильнiстю щодо ран-нього розвитку ССЗ або спадковою гшерлшще-мiею;
— в осiб iз пiдозрою на ССЗ;
— в оиб iз нiчним апное й еректильною дис-функцiею;
— в оиб iз низьких соцiальних клаив, незалежно вiд iнших ФР (вважаеться, що вони знахо-дяться в груш тдвищеного СС-ризику).
На шдиввдуальному рiвнi стратиф1кац1я СС-ризику в оаб без симптомiв ССЗ дозволяе:
— встановити ¡ндивщуальний СС-ризик, Грун-туючись на концепцп «ризик — вж» (наприклад, 40-лiтнiй чоловж-курець iз ФР може мати такий же СС-ризик, як i 60-лггнш чоловж без ФР);
— сформувати мотивашю пацieнта та його вщпо-вщальшсть щодо збереження власного здоров'я;
— визначити шдивщуальний план зниження СС-ризику, чiткi цiлi та термши профiлактичних втручань.
II етап. Ключовi цiлi профiлактики серцево-судинних захворювань
Наступним кроком пiсля встановлення сту-пеня СС-ризику е визначення iндивiдуальних щлей активного профiлактичного втручання для його ефективного зниження. Основною вимогою е персошфжащя рекомендацiй щодо корекцп кожного наявного у пащента ФР. Заходи iз СС-профiлактики насамперед показан хворим на ССЗ та шшим категорiям осiб високого/дуже ви-сокого ризику 1х розвитку. Нижче подаш узагаль-ненi ключовi цiлi СС-профшактики.
Ключов'1 Ц1л'1 профлактики серцево-судинних захворювань
1. Повна ввдмова вщ курiння.
2. Здорове харчування з низьким умютом на-сичених жирiв з акцентом на цiльнозерновi продукта, овоч^ фрукти, рибу.
3. Регулярш фiзичнi навантаження — 30 хви-лин щодня (2,5—5 годин помiрноI шгенсивно! фь зично'1 активной на тиждень або 30—60 хвилин у бшьшють днiв).
4. 1ндекс маси тiла (1МТ) 20—25 кг/м2.
5. Окружнiсть тали < 94 см (чоловжи), < 80 см (жшки).
6. АТ < 140/90 мм рт.ст.
7. Цшьовий рiвень холестерину лшопроте'1шв низько'1 щiльностi (ХС ЛПНЩ) залежить вiд СС-ризику:
— дуже високий ризик: ХС ЛПНЩ < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) або зниження щонайменше на 50 %, якщо показник ХС ЛПНЩ знаходиться в межах 1,8—3,5 ммоль/л (70 i 135 мг/дл);
— високий ризик: ХС ЛПНЩ < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) або зниження щонайменше на 50 %, якщо показник знаходиться в межах 2,6— 5,2 ммоль/л (100—200 мг/дл);
— помiрний ризик: ХС ЛПНЩ < 3 ммоль/л (115 мг/дл).
8. Глюкоза кровi < 6 ммоль/л (110 мг/дл), при ЦД — глюкоза кровi < 7 ммоль/л, глжозильова-ний гемоглобш (НЬА1с) < 7 % (< 53 ммоль/моль).
Примтка. Вторинт цiльовi рiвнi: не-ХС ЛПВЩ < 2,6; 3,4 i 3,8 ммоль/л (100; 130 i 145 мг/дл) для дуже високого, високого i nомiрного ризику вiдповiдно. Апопро-тет В (апоВ) < 80 мг/дл i < 100 мг/дл для дуже високого i високого СС-ризику вгдповгдно. ХС ЛПВЩ — немае щ-льових рiвнiв, але > 1,0 ммоль/л (> 40 мг/дл) у чоловшв i > 1,2 ммоль/л (> 48мг/дл) у жток вказують на бшьш низь-кий ризик. ТГ — немае цшьових р^вн^в, але < 1,7ммоль/л (< 150 мг/дл) вказуе на нижчийризик, а бльш висо^р^в-т вказують на необхiднiсть брати до уваги iншi ФР.
Лжар разом i3 пащентом на пщстав1 результапв ш-дивщуально'! стратифжацН СС-ризику та визначених щлей профшактики складають вщповщний план зниження СС-ризику. бвропейськими рекомендацшми з профшактики ССЗ (ESC, 2016) наголошуеться на необхщносп ефективно! взаемодН лжаря i пащента на шляху до опгимiзащï процесу оздоровления способу життя, для чого пропонують «10 стратегiчних крокш»:
1. Створити «лiкувальний союз» на основi вза-емно'1 симпатп мiж лiкарем i пацiентом.
2. Консультувати вах пацiентiв i членiв 1х сь мей iз ФР або ССЗ.
3. Допомогти пащенту усввдомити тiсний взаемозв'язок м1ж способом життя i станом здоров'я.
4. З'ясувати юнування бар'ерiв або моделей по-ведiнки, здатних вплинути на змшу способу життя.
5. Досягти самостшного вибору пацiентом ро-зумiння необхвдносл модифжацп способу життя.
6. Залучити пащента до активного самовияв-лення ФР ССЗ.
7. Використовувати комбшащю рiзних впливiв на стимулювання у нього змши способу життя.
8. Скласти шдивщуальний план для досягнен-ня цiлей змiни способу життя.
9. За необхвдносп залучати шших спецiалiстiв i медичний персонал (психотерапевта, дiетолога, медсестер тощо).
10. Мошторувати процес змiни способу життя на постшнш основi.
III етап. Вибiр методiв немедикаментозних
i фармакологiчних втручань
Наступний, третiй крок — складання комплексу немедикаментозних i медикаментозних втручань згiдно з iндивiдуальним набором ФР, встанов-леною категорiею ризику i визначеними щлями. Найважливiшою складовою первинноï i вторинноï профiлактики атеросклерозу та його ускладнень е модифiкацiя способу життя, що включае вщмову вiд курiния, боротьбу з надмiрною масою тiла (особливо при центральному тит ожирiння), достатню фiзичну активнiсть, рацiональне харчування. Од-нак особлива увага надаеться фармаколопчному контролю АГ i ГХС. Модифiкацiя цих ФР перекон-ливо продемонструвала зниження захворюваносп та смертностi в оаб як iз недiагностованими, так i з дiагностованими ССЗ. Зокрема, ефективне зниження рiвня систолiчного АТ у популяцИ на 10 % у поеднанш зi зниженням ЗХС на 10 % призводить до зменшення кардiоваскулярноï захворюваностi та смертносп майже наполовину.
IV етап. Мошторинг результатiв реалiзацiï заходiв профiлактики
Мошторинг i за потреби корекцiя заходiв про-фiлактичних втручань е найдовшим етапом веден-ня пацiента високого кардюваскулярного ризику,
що включае ощнку динамжи ефективностi лжу-вання (досягнення поставлених щлей), контроль можливих побiчних ефектiв фармакотерапп, ко-рекщю доз лiкарських засобiв (ЛЗ), навчання па-цiента з метою тдвищення його прихильностi до тривалого лжування тощо.
РекомендацП щодо модиф'кацП способу життя i фармакотерапП з метою зниження кард'юваскулярного ризику
Це основа ефективно! СС-профшактики.
РекомендацП щодо курiння
Будь-який вид куршня (активне чи пасивне) е сильним i незалежним ФР ССЗ, тому вс курщ мають отримати рекомендаций щодо припинення куршня. За необхвдност ïm мае бути запропоно-вана допомога, зокрема фармаколопчна, а саме рекомендуеться застосовувати шкотин-замюну терапiю (НЗТ), а у деяких випадках — таю пре-парати, як варешклш або бупротон. НЗТ, ва-ренiклiн i бупротон зазвичай призначаються в рамках програми лжування абстинентного синдрому. НЗТ — у формi жувально! гумки, тран-сдермальних нiкотинових пластирiв, назального спрею, iнгаляторiв i сублiнгвальних таблеток — широко застосовуються для допомоги у найбшьш важю першi тижш вiдмови. Описано успiшний досвiд при ввдсутност побiчних ефектiв застосу-вання шкотинового пластиру у пацiентiв з 1ХС. Антидепресант нортриптилiн та антигшертен-зивний препарат клонiдин також допомагають кинути палити, але через наявшсть побiчних ефектiв вони належать до препарапв друго! лшп.
Слiд уникати пасивного куршня, оскшьки воно також збшьшуе ризик ССЗ. Необхвдно фор-мувати у дiтей, пiдлiткiв i молодих людей розу-мiння шкоди куршня. Особливу увагу слад при-дшяти особам, якi нещодавно кинули курити, з метою запобнання збшьшенню у них маси тiла.
РекомендацП щодо харчування
Вщомо, що характер харчування впливае на розвиток ССЗ — як унаслщок впливу на рiвень ЗХС, АТ, масу тша та розвиток ЦД, так i через iншi мехашзми. В табл. 1 надаш основнi складовi здорового харчування та принципи дiетотерапiï при СС-профшактищ згiдно з бвропейськими рекомендацiями.
В пацiентiв iз пiдвищеним рiвнем ЗХС i його проатерогенних фракцш, а також у осiб з ризиком
пiдвищення оптимiзацiя харчування повинна бути доповнена такими рекомендащями:
— не вживати бшьше 3 яечних жовтюв на тиж-день, включаючи жовтки, використовуваш для приготування
— обмежити споживання субпродукпв (пе-чiнки, нирок), iкри, креветок; вих видiв ковбас, вершкового масла, жирних сорив молочних про-дуклв;
— смаження ïжi на тваринних жирах слад за-мiнити ввдварюванням, тушкуванням, приготу-ванням на пару, в духовщ. Перед приготуванням необхвдно зрiзати видимий жир зi шматюв м'яса та шкiру з птищ;
— вщдати перевагу рибним стравам, овочам i фруктам;
— готувати на рослинних олiях.
Таблиця 1. Складов! здорового харчування та принципи д'!етотерап'й
Складовi здорового харчування Принципи AieTOTepaniï
1. Насичен жирн кислоти обмежити до < 10 % добовоТ калормносл, а у випадку пперхолестеринемп — до 7 %, Тх потрiбно замЫювати полЫена-сиченими жирними кислотами. 2. Вмiст трансненасичених жирних кислот мае бути мУмальним. Не рекомендуеться Тх вживання у складi продуклв промислового вироб-ництва, Тх умют мае складати < 1 % загальноТ енергетичноТ цЫност до-бового рацiону за рахунок продуклв природного походження. 3. Споживання холестерину в рацюш повинно бути знижено (300 мг/до-бу), особливо у людей з високим рiвнем холестерину в плазмк 4. < 5 г солк 5. 25-40 г харчових волокон (зернов^ овоч^ фрукти), зокрема 7-13 г розчинних волокон. 6. 200 г фруклв (2-3 порцп). 7. 200 г овочiв (2-3 порцiТ). 8. Алкоголь обмежити до 20 г/день (2 бокали вина) для чолов^в та 10 г/день (1 бокал вина) для жЫок за умови, що рiвень триглiцеридiв не пщвищений. 9. Риба — не рщше шж двiчi на тиждень, з яких 1 раз — жирна риба 1. Калормнють — 1800-2000 ккал, при Ыдека маси тша > 29 од. — 12001800 ккал. 2. Прийом ïжi — до 18:00. 3. Харчування дрiбними порцiями i по-вiльно, 3-4 рази на день. 4. Голодування — неприйнятний метод лкування ожирЫня!
Примтка: 1 пор^я = 1 яблуко (або 1 банан, або 1 мв! тощо).
Рекомендаци щодо контролю маси тла
Надмiрна маса тша та ожиршня асоцiюються з пщвищеним ризиком CMepTi при ССЗ. З шшо-го боку, icHye J-подiбна залежнiсть мiж значен-ням 1МТ i cмертнicтю вiд ycix причин. Загальна смертшсть найнижча в оиб з 1МТ 20—25 кг/м2. Надмiрна маса тiла визначаеться як 1МТ > 25— 30 кг/м2, ожиршня — як 1МТ > 30 кг/м2. Абдомь нальне ожиршня можна легко виявити шляхом вимiрювання окрyжноcтi талщ це повинно бути виконано в ycix оаб iз надмiрною масою тiла або у тих, хто мае ДЛП або тдвищений ризик виник-нення кардюваскулярних подiй. Рекомендуеться контролювати два показники маси тша:
— при 1МТ > 25 кг/м2 (особливо при 1МТ > 30 кг/м2) рекомендовано знижувати масу тiла, оcкiльки це асощюеться з позитивними ефектами щодо контролю АТ i ДЛП i зменшуе ризик ССЗ;
— при окружност тали (ОТ) 80—88 см у жшок i 94—102 см у чоловтв подальше збшьшення маси тiла заборонене. Рекомендовано знижувати масу тша при ОТ > 88 см у жшок i > 102 см у чоловтв.
NB! Запам'ятати!
Зниження маси тша може бути досягнуто за рахунок зменшення споживання висококало-ршних продукпв, що викликае дефщит калорш (до 300—500 ккал/день).
Рекомендаци щодо фiзичноï активност
Будь-яка фiзична актившсть асощюеться зi зниженням ризику ССЗ.
— Здоровi доро^ особи повиннi займатися 2,5—5 годин на тиждень аеробною фiзичною ак-тивнiстю середньо! iнтенсивностi або 30—60 хви-лин у бiльшiсть дшв, або 1—2,5 години на тиждень.
— Оиб, якi ведуть малорухливий спосiб життя, необхiдно заохочувати розпочинати тренувальш програми легко! iнтенсивностi.
— Аеробна фiзична активнiсть повинна прово-дитися декiлькома сеансами тривалiстю > 10 хви-лин впродовж тижня (4—5 днiв/тиждень).
— Пацiенти, яю перенесли 1М, аортокоронар-не шунтування, стентування, хворi на стабiльну стенокардш або СН пiсля консультацп з лжарем повиннi виконувати аеробнi динамiчнi (неста-тичнi) фiзичнi навантаження помiрноï або знач-но'1 iнтенсивностi тривалютю сеансу 30 хвилин > 3 разiв на тиждень. Пацiентам, яю ведуть малорухливий спосiб життя, тренувальну програму рекомендовано розпочати з легких фiзичних вправ тсля ощнки можливих ризикiв.
Рекомендаци з корекцп психосо^альних фактор'в
Рекомендована мультимодальна поведшкова стратегiя, що включае освпга програми, фiзичне тренування, психологiчну тератю для усунення впливу психосоцiальних факторiв ризику.
— За наявноcтi клжчно значущо'1 депресп, тривоги, ворожоcтi можна розглянути психо-та/або вiдповiднy фармакотератю для корекцп афективних cимптомiв i полшшення якоcтi життя. Такий шдхщ може покращити наcтрiй, шдви-щити якicть життя.
Фармакотерапя як обов'язковий компонент первинно)' i вторинно)' серцево-судинноï профлактики
Немедикаментозна профшактика ССЗ е базо-вим етапом будь-яких профшактичних заxодiв.
З метою зниження ризику розвитку ССЗ та 1х ускладнень у хворих високого СС-ризику з АГ, ДЛП, ЦД, ожиршням, шшими ФР та 1х по-еднанням як необxiдний компонент первинно!' профилактики застосовуеться фармакотерапiя (ФТ):
1. Гiпотензивна — переважно на оcновi шпбь торiв ренiн-ангiотензин-альдоcтероновоï систе-ми (РААС).
2. Гiполiпiдемiчна — насамперед статини, рвд-ше — iншi ЛЗ.
3. Гiпоглiкемiчна — при ЦД.
Вторинна СС-профыактика передбачае вико-ристання ФТ, cпрямованоï на покращення прогнозу пацieнтiв: зниження ризику СС-ускладнень i смертност та збшьшення тривалост життя. Вона включае 3 головш групи ЛЗ, яким прита-манна здатнicть знижувати ризик розвитку СС-ускладнень у хворих iз дiагноcтованими ССЗ на Грунт атеросклерозу приблизно на 20—25 %:
— iнгiбiтори РААС (1АПФ або АРА);
— статини;
— антитромбоцитарш (переважно ацетилсаль цилова кислота).
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про ввд-cyтнicть конфлiктy iнтереciв при шдготовщ даноï cтаттi.
Список дператури
1. Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. Практичш аспекти сучасног кардюлогп. — Львiв: Мс, 2017. — 416с., ы.
2. Ушфжований клшчний протокол первинног, вто-ринног (спецiалiзованоï) та третинног (високоспецiалiзо-ваног) медичног допомоги (УКПМД) «Профшактика сер-цево-судинних захворювань». Наказ МОЗ eid 13.06.2016р. № 564.
3. Piepoli M.F., Hoes A W., Agewall S. et al. 2016. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) // Eur-. Heart J. — 2016. — Vol. 37(29). — P. 2315-2381.
Отримано 28.04.2018 ■
Скибчик В.А., Соломенчук Т.М.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Кардиоваскулярная профилактика
Резюме. Кардиоваскулярная профилактика — совокупность действий на общественном и индивидуальном уровне, направленных на устранение или минимизацию количества сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это, в свою очередь, способствует уменьшению смертности и потери трудоспособности среди населения. В статье раскрыты современные руководящие принципы профилактики ССЗ согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов (2016). Представлены знания об основных стратегиях профилактики ССЗ, а
именно — популяционной, высокого риска и вторичной профилактике. Значительное внимание уделено практическим аспектам — реализации четырех последовательных этапов кардиоваскулярной профилактики, а также рекомендациям относительно модификации образа жизни и фармакотерапии с целью снижения кардиовас-кулярного риска.
Ключевые слова: кардиоваскулярная профилактика; модификация образа жизни; сердечно-сосудистый риск
V.A. Skybchyk, T.M. Solomenchuk
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Cardiovascular prevention
Abstract. Cardiovascular prevention is a set of actions at the social and individual level aimed at eliminating or minimizing the number of cardiovascular diseases (CVD). This, in turn, contributes to reducing mortality and disability among the population. The article describes modern guidelines for the prevention of CVD according to the latest guidelines of the European Society of Cardiology (2016). Knowledge about the main strategies for the preven-
tion of CVD, namely population, high risk and secondary prevention, are presented. Considerable attention is paid to the practical aspects — implementation of four consecutive stages of cardiovascular prevention, as well as recommendations for modification of lifestyle and pharmacotherapy to reduce cardiovascular risk.
Keywords: cardiovascular prevention; lifestyle modification; cardiovascular risk
