CC BY
157
CD '0 ® Практикуючому ендокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
International journal of endocrinology
УДК 616.379-008.64 DOI: 10.22141/2224-0721.14.1.2018.127099
Паньюв В.1.
Укра1нський науково-практичний центр ендокринно! х1рург11 трансплантаци ендокринних органв i тканин МОЗ Укра1ни, м. Кив, Украина
HOBÍ peкомeндaцiï
Ш ■■ ■ ■■ M ■■■
Амepикaнcькоl дiaбeтичноl acоцiaцil 2018 pокy з дiaгноcтики Ta лiкyвaння цyкpового дiaбeтy
For cite: MiZnarodnij endokrinologiCnij zurnal. 2018;14(1):93-98. doi: 10.22141/2224-0721.14.1.2018.127099
Резюме. У статт розглядаються окрем'1 аспекти нещодавно опублкованих рекомендаДй Американсько'1 д'абетично! асоц'шци стосовно дагностики, профлактики та лкування цукрового Дабету. Ключовi слова: цукровий дiабет; дiагностика; профiлактика; л^ування
Першi стандарти медично! допомоги пащ-ентам з цукровим дiабетом (ЦД) Американська дiабетична асоцiацiя (ADA) опубл^вала ще 1989 року, коли доказова медицина тшьки зароджува-лася. Сьогодш стандарти ADA — це об'емний i детальний клiнiчний посiбник, складений з ураху-ванням сотень клжчних випробувань i метаана-лiзiв та визнаний одшею з найбiльш авторитетних у свт настанов у дiабетологil. Ще однieю важли-вою ввдмшшстю рекомендацiй ADA е !х регулярне оновлення, враховуючи новi данi доказово! меди-цини.
До цього часу рекомендаций ADA оновлювалися щорiчно з публжащею в журналi «Diabetes Care». Однак зараз оргашзац1я плануе бшьш оперативно вносити змiни до стандарпв з оприлюдненням на сайтi оргашзацп пiсля схвалення нового лiкарського засобу, реестрацП нових даних або будь-яких iнших вагомих змiн. Крiм того, ADA, як i рашше, раз на рж буде публiкувати оновлеш стандарти в журнал1 «Diabetes Care».
Найближчим часом також плануеться запуск нового мобшьного додатку з рекомендац1ями ADA, за допомогою якого клшщисти матимуть доступ не лише до найсучаснiшоï iнформацïï в дiабетоло-riï, але й до iнтерактивних шструменпв, таких як калькулятор ризику розвитку ЦД та алгоритм його л^вання. Важливо пiдкреслити, що з 2018 року стандарти стануть единими рекомендацiями ADA з питань ЦД, яю замшять всi попереднi додатковi заяви та положення за окремими аспектами.
Розглянемо окремi аспекти нещодавно опубль кованих рекомендацш ADA щодо дiагностики ЦД.
Простим, зручним i надiйним методом диагностики ЦД залишаеться визначення рiвня глiкованого гемоглобiну (HbA1с). На сьогодш цей показник офь цшно зазначений Всесвiтньою органiзацiею охорони здоров'я як кригерш диагностики ЦД. Вш не потребуе особливоï пщготовки (наприклад, стану натще) i до-сить стабшьний (не залежить вщ часу доби, фiзичних навантажень або емоцшного стану напередоднi). Тому тест широко використовуеться в кттчшй практицi.
© «Ммнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Mlznarodnij endokrinologlcnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцн: Панькiв Володимир 1ванович, доктор медичних наук, професор, Укра'шський науково-практичний центр ендокринно!" хiрургíí, трансплантаци ендокринних оргашв i тканин МОЗ Укра'1'ни, Кловський узвiз, 13а, м. Кшв, 01021, УкраТна; е-mail: [email protected]
For correspondence: Volodymyr Pankiv, MD, PhD, Professor, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Health Ministry of Ukraine, Klovsky Descent, 13а, Kyiv, 01021, Ukraine; e-mail: [email protected]
У настановах ADA зазначаються OKpeMi ситуацп, у яких визначення HbAlc може дати хибнi резуль-тати. Серед них: наявшсть серпоподiбноклiтинноi анемп, крововтрати або переливання KpoBi в анам-незi, лiкування еритропоетином, проведення гемо-дiалiзу. За фiзiологiчних умов рiвень HbAlc може бути невiрогiдним у другому i третьому триместрах ваптность Тому для дiагностики ЦД у таких пащен-тiв слщ визначати рiвень глюкози в плазмi кровi.
У настановах ADA 2018 року акцентуеться, що для хворих на ЦД не iснуе единого щеального роз-подiлу калорiй мж вуглеводами, жирами i бiлками. Розподш макронутрiентiв мае бути iндивiдуальним, у рамках загально! рекомендовано! калорiйностi рацюну, враховуючи цiльовi метаболiчнi показни-ки. Крiм того, у них шдкреслюеться нез'ясоване значення низьковуглеводних дiетичних режимiв у пацiентiв iз ЦД. За даними рiзних дослiджень, по-лшшення загального стану при дотриманнi такого харчування зазвичай недовготривале.
Експерти ADA рекомендують розглядати тера-пiю метформшом у пацiентiв iз предiабетом, особливо в оаб з шдексом маси тша (1МТ) > 35 кг/м2, у
пацiентiв вiком до 60 роюв i у жшок iз гестацiйним ЦД в анамнеза
Практикуючих лiкарiв особливо цiкавлять пи-тання фармакотерапп ЦД 2-го типу в дорослих i правильного вибору антигiперглiкемiчних препа-ратiв. Новою рекомендащею вщ ADA стало уточ-нення рол1 таких засобiв 1з доведеним позитивним впливом на серцево-судинш результати. До них належать шпбггор натрш-глюкозного котранспор-тера 2-го типу (SGLT2) емпагл!флозин та агонiст глюкагоноподiбного пептиду 1 (ГПП-1) лiраглутид. У стандартах ADA пщкреслюеться, що для пащенпв 1з ЦД 2-го типу i встановленим серцево-судинним захворюванням (ССЗ) атеросклеротичного генезу, як1 не досягли щльових показникiв глжемп за до-помогою модифжацп способу життя й метформшу, сл1д розглянути призначення препарату з доведе-ним зниженням ризику розвитку серйозних серце-во-судинних подш та кардюваскулярно! смертностi (на даний час це емпагл!флозин, канаглiфлозин i л!раглутид).
У настановах ADA м1ститься нова таблиця (табл. 1), у якш наведено чинники, що визначають
Рисунок 1. Цукрознижуюча терапя для дорослих пацентв '¡з ЦД 2-го типу
Препарат л Вплив на масу Tina Кардюваскулярш ефекти no6¡4H¡ ефекти Шлях введения
* о а> ~ "8" 00 ш s н Ппо-глкемт ССЗ атеро-склеротичного генезу СН Вартють Прогресу-вання ДХН Дозування/протипоказання Додатков1 чинники
X 's Q_ О -8- ь ф 5 (0 ^ о о ш Вщсутня Нейтральней (незнание зниження) Потенцмна користь Нейтральний Низька Нейтрально Протипоказаний при ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2 Peros HacTi гастро1нтестинальн1 noöiHHi ефекти, потенцмний дефщит в1там1ну В12
lHri6ÍTopn SGLT-2 (0 X Q. 's о с Вщсутня Зменшен-ня Користь: канагшфлозин, емпагшфлозин Користь: канагшфлозин, емпагшф лозин Висока Користь: канагшфло- зин, емпагшфло-зин Канагл1флозин не рекомен-дований при ШКФ < 45 мл/ хв/1,73 м2. Дапагшфлозин не рекомендуеться при ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2, протипоказаний при ШКФ < 30 мл/ хв/1,73 м2. Емпагшфлозин протипоказаний при ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2 Peros Застереження FDA (Black box): ризик ампу-тацм для канагшфлозину. Ризик перелом1в для канагшфлозину. Ризик д1абетичного кетоацидозу (для Bcix npenapaTiB групи, рщко при ЦД 2-го типу). Сечостатев1 ¡нфекцп. Ризик пповолемм, ппотензм. Пщвищення р|вня ЛПНЩ
¿ ф л- Q-C s 1- |t < (0 ^ о о ш Вщсутня Зменшен-ня Нейтральний: лксисенатид, екзенатид продовженого вивтьнення Користь: nipa-глутид Нейтральний Висока Користь: л1раглутид Екзенатид протипоказаний при ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2. Лксенатид застосовувати обережно при ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2. Пщвищуеться ризик неба-жаних реакцм у пац1ент1в з нирковою недостатнютю П/шк Застереження FDA (Black box): ризик С-клнинноТ пухлини щитопод1бноТ за-лози (л1раглутид, алб1глутид, дулаглутид, екзенатид продовженого вивтьнення). Гастро1нтестинальн1 noöiHHi ефекти. Реакцм в мюц1 введения. ? Ризик гострого панкреатиту
lHri6ÍT0pM ДПП-4 (0 ^ о о ш Вщсутня Нейтраль-ний Нейтральний Потенцмний ри-зик: саксаглттин, алоглттин Висока Нейтрально Необхщна корекц1я дози при нирковм недостатност1 Peros Потенцмний ризик гострого панкреатиту. Бть у суглобах
X s со (0 ¡- S о о m Вщсутня Пщви-щення Потенцмна користь: пюглназон Пщвищений ризик Низька Нейтрально Не потр1бна корекц1я дози; в цтому не рекомендуються при нирковм недостатност1 через ризик затримки рщини Peros Застереження FDA (Black box): ризик за-стмноТ СН (пюгштазон, розигштазон). Затримка рщини (набряки, СН). Ризик неалкогольного стеатогепатиту. Ризик nepenoMiB. Рак сечового Mixypa (пюгштазон). Пщвищення ЛПНЩ (роз1гштазон)
Препарати суль-фонтсечовини CÖ о о m Наявна Пщви-щення Нейтральний Нейтральний Низька Нейтрально Пшбенкламщ не рекомендуеться. Пштзид \ гшмешрид: поступове титрування з метою запоб1гання ппогшкеми' Peros Застереження FDA про пщвищення ризику кардюваскулярноТ CMepTi на 0CH0Bi результате досл1джень ¡з толбутамщом
X 'с о X ш со п: Наявна Пщви-щення Нейтральний Нейтральний Низька в люд-ських генночнже-нерних ¡нсулЫв i висока в анало-riB ¡нсул1ну Нейтрально Необхщне зниження дози при зниженн1 ШКФ; титру-вання на основ1 клУчноТ вщповщ П/шк Реакцм в мюц1 введения. Бтьш високий ризик ппогшкеми при ви-користаны генночнженерних людських ¡нсулЫв (НПХ або попередньо зм1шаних) пор1вняно з аналогами
Примпки: СН — серцева недостатшсть;ДХН—дшбетична хвороба нирок;ДПП-4—дипептидилпептидаза-4; FDA — Управл'шня контролю якост'1 харчових та медичних продукт'!в США; ЛПНЩ — л'топротеУни низько)' щтьносл; ШКФ — швидкють кпубочково)' ф'шьтрацП.
виб1р фармакотерапп ЦД 2-го типу. На рис. 1 пода-ний оновлений загальний алгоритм цукрознижую-4oi терапп ЦД 2-го типу.
На рис. 2 поданий рекомендований ADA но-вий алгоритм антигшеpтензивноi терапп в пащ-енпв i3 ЦД. Важливо в1дзначити, що на вГдмшу в1д асоц1ац1й кард1олог1в, як1 встановили бГльш жор-сткий ц1льовий р1вень артер1ального тиску (АТ) (< 130/80 мм рт.ст.), експерти ADA й надал1 реко-мендують пац1ентам i3 ЦД п1дтримувати АТ на р1в-н1 < 140/90 мм рт.ст.
Експерти асощацп аргументують таку рекомен-дацiю результатами низки кл1н1чних випробувань, що не показали переваг сувор1шого контролю АТ у хворих на ЦД. Так, у дослщженш ACCORD-BP за участю 4733 пащентш 1з ЦД 2-го типу штенсив-ний контроль АТ (цГльовий piвень систол!чного АТ
< 120 мм рт.ст.) не покращував комбiновану первин-ну серцево-судинну кшцеву точку пор1вняно з1 стан-дартним контролем АТ. У дослщженш ADVANCE-BP за участю 11 140 пащентгв 1з ЦД 2-го типу первинна комбшована кшцева точка полшшувала-ся, але середнш piвень АТ, досягнутий у груш активного втручання, становив 136/73 мм рт.ст. У той же час велит дослщження, що показали переваги ш-тенсивнiшого зниження АТ (наприклад, SPRINT), не включали пащенпв 1з ЦД.
Натомiсть настанови ADA рекомендують шди-вiдуальний п1дх1д до антигiпеpтензивноi теpапГi в пацieнтiв Гз ЦД 2-го типу. Зазначено, що жорстю-ший ц1льовий р1вень АТ (наприклад, < 130/80 або
< 120/80 мм рт.ст.) може бути корисним в окремих пащенпв Гз ЦД, зокрема в ос1б Гз високим ризиком серцево-судинних захворювань.
Рисунок 2. Рекомендацп з лкування артеральноУ ппертензн в пащентш 3 ЦД Примтки: ¡АПФ — ¡нпбгтор анпотензинперетворюючого ферменту; БКК — блокатор кальц1евих канал1в; БРА — блокатор рецептор1в до анпотензину; * — дигщротридиновий; ** — т1азидопод1бний, бажано тривалоУдИ' (хлортал'щон, ¡ндапам'щ)
При цьому усi пащенти з артерiальною гшер-тензieю i ЦД повиннi контролювати АТ у домашшх умовах, щоб допомогти виявити потенцiйнi розб1ж-ностi м1ж рiвнем АТ у кабiнетi лiкаря («ппертенз1я бiлого халата») i вдома, а також збшьшити чутли-вiсть до прийому антигшертензивних препаратiв. Наявна нова рекомендацiя щодо розгляду терапи антагонютом мшералокортикощних рецепторiв у пацiентiв iз резистентною гiпертензiею.
Рекомендацп ADA з контролю лшщного спектра кровi диференцшоваш залежно вщ вiку пацiентiв 1 наявносп документально пiдтвердженого ССЗ ате-росклеротичного генезу (табл. 2). Оскшьки резуль-тати дослщжень показали подiбнi переваги лшвдо-знижуючо1 терапи в лггнк людей та осiб середнього вку без ССЗ атеросклеротичного генезу, рекомен-дацГi для цих вжових груп об'еднанi.
У нових рекомендац1ях ADA пiдкреслюеться важливiсть iндивiдуалiзацli медикаментозно1 терапи у людей вiком понад 65 рокiв iз ЦД для максимального спрощення схеми лiкування i зниження ризи-ку гiпоглiкемiчних реакцiй. Вибiр цiльового рiвня HbA1c (< 7,5; < 8,0 або < 8,5 %), глюкози кров^ АТ 1 лiпiдiв у ще! категорп хворих визначаеться наявшс-
тю супутнк захворювань й очiкуваною тривалютю життя (табл. 3).
У зв'язку з деякими вiдмiнностями патогенезу ЦД 2-го типу в дггей i пiдлiткiв поданi окремi рекомендаций стосовно скринiнгу в цiй вжовш групi. Так, скринiнг ЦД 2-го типу рекомендуеться проводити в уах дiтей вiком понад 10 роюв з надмiрною масою тiла або ожиршням i принаймнi одним наявним до-датковим чинником ризику ЦД (гестацшний дiа-бет у матерi пщ час вагiтностi; обтяжений амейний анамнез за ЦД 2-го типу; ознаки шсулшорезистент-ностi та ш.). При нормальних результатах скринш-гу тестування слiд повторювати кожнi 3 роки або ж частше у разi збшьшення 1МТ.
Скриннг цукрового дiабету 2-го типу або предiабету на основi факторв ризику в дтей \ пдл'пюв вком до 18 роюв без клНчних симптом'в
Критерп
— Надмiрна маса тша (1МТ > 85-го перцен-тиля для певного зросту, в^ i статi), ожирiння (1МТ > 95-го перцентиля для певного зросту, вку 1 стап).
Таблиця 2. Рекомендацп з лкування статинами й комб1новано'У л1пщознижуючо'У терапи у дорослих
пац1ент1в ¡з ЦД 2-го типу
Вк ССЗ атеросклеротичного генезу 1нтенсивнкть статинотерапп та комбшованого лшування
< 40 роюв Вщсутш Вiдсутнiсть лiкування
Наявш Висока. Якщо холестерин ЛПНЩ > 70 мг/л, незважаючи на максимально допустиму дозу статишв, розгляньте питання про додавання ЫшоТ терапií, що знижуе ЛПНЩ (езе- тимiб або iнгiбiтор PCSK9)
> 40 роюв Вщсутш Помiрна
Наявш Висока. Якщо холестерин ЛПНЩ > 70 мг/л, незважаючи на максимально допустиму дозу статишв, розгляньте питання про додавання ЫшоТ терапи, що знижуе ЛПНЩ (езе- тимiб або Ыпбтор PCSK9)
ПримТка: ЛПНЩ — л'топроте'Уни низько/ щ1льносл.
Таблиця 3. Мета лкування ЦД у людей похилого вку
Статус здоров'я патента ОбГрунтування НЬА1с, % Глюкоза кровi натще, ммоль/л Глюкоза кровi перед сном, ммоль/л АТ, мм рт.ст. Лтщи
Вiдносно здоровий (невелика кiлькiсть хронiчних захворювань, iнтактний когш-тивний статус) Очiкування трива-лого життя < 7,5 5,0-7,2 5,0-8,3 < 140/90 Статини за умови нормальноТ переносимой i вщсутност протипоказань
Посередшй стан здоров'я (багато хро-нiчних захворювань, зниження фiзичноТ активностi, легкi або помiрнi когштивш роз-лади) Очкування помiрноТ тривалостi життя, високi витрати на лкування, схиль-нiсть до ппогшкемп, ризик падiнь та пе-реломiв < 8,0 5,0-8,3 5,6-10,0 < 140/90 Статини за умови нормальноТ переносимой i вiдсутностi протипоказань
Поганий стан здоров'я (термЫальна стадiя захворювання, помiрнi або тяжю когнiтивнi розлади, iнвалiднiсть) Очiкування обме-женоТ тривалост життя призводить до невизначеного лкування < 8,5 5,6-10,0 6,1-11,1 < 150/90 Розглянути ймо-вiрнiсть отримання користi вiд статишв (для вторинноТ про-фiлактики бтьше, нiж для первинноТ)
- У поеднант з одним або декшькома факторами ризику, що Грунтуеться на силi ïx взаемозв'язку з ЦД:
- ЦД у матерi в анамнезi або гестацшний дiабет пщ час даноï вагiтностi;
- наявнiсть ЦД 2-го типу в родит (перший або другий рiвень спорiдненостi);
- еттчна приналежнiсть (афроамериканцi, мешканцi тихоокеанських островiв та iн.);
- ознаки шсулшорезистентносп або станiв, поеднаних iз резистентшстю до iнсулiну (чорний акантоз (acanthosis nigricans), артерiальна гшертен-з1я, дислiпiдемiя, синдром полiкiстозу яечникiв, або мала маса тша дитини при народженш).
Препаратом вибору для стартовоï фармакотерапи ЦД 2-го типу в дггей i пiдлiткiв за умови метаболiч-roï стабiльностi (НЬА1с < 8,5 %) i ШКФ > 0,30 мл/хв залишаеться метформiн. При вираженш гшергль кемИ (рiвень глюкози кровi > 13,9 ммоль/л; НЬА1с > 8,5 %) без кетоацидозу, iз симптомами пол1урИ, полщипсИ, нжтурИ i/або втрати маси тiла слiд роз-почати лiкування з базального шсулшу, а пот1м ти-трувати метформш до максимально переносимо! дози й досягнення ц1льового значення НЬА1с. Якщо монотерапiя метформiном не забезпечуе досягнення щльових значень НЬА1с, за наявносп протипо-
казань або розвитку по61чних ефектiв показана те-рапш базальним 1нсул1ном.
У стандартах ADA наголошуеться, що пщ час ва-г1тност1 основним методом лiкування залишаеться шсулшотератя при ЦД як 1-го, так i 2-го типу.
Отже, надання допомоги людям з ЦД залишаеться складним завданням, яке потребуе, кр!м на-лежноï пщготовки лiкаря, ще й активноï участ в лiкуваннi й самого хворого. Особливютю менеджменту ЦД е його iндивiдуалiзацiя, яка визначаеться не лише р!внем глюкози в кров! i сеч!, станом компенсаций або декомпенсацïï о6м1нних процеав, але також наявнютю i вираженiстю дiабетичноï анпо-патiï, патологïï шших оргашв i систем, величиною енерговитрат, профеаею хворого i багатьма шшими чинниками.
Конфлжт ÏHTepecÏB. Не заявлений.
References
1. American Diabetes Association's Standards of Medical Care in Diabetes — 2018. Diabetes Care. 2018;41(Suppl 1):S1-S159.
Отримано 29.11.2017 ■
Панькив В.И.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
Новые рекомендации Американской диабетической ассоциации 2018 года по диагностике и лечению сахарного диабета
Резюме. В статье рассматриваются отдельные аспекты недавно опубликованных рекомендаций Американской диабетической ассоциации по диагностике, профилактике и лечению сахарного диабета.
Ключевые слова: сахарный диабет; диагностика; профилактика; лечение
V.I. Pankiv
Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Health Ministry of Ukraine, Kyiv, Ukraine
New guidelines of the American Diabetes Association 2018 on the diagnosis and treatment of diabetes mellitus
Abstract. The article considers some aspects of the recently published recommendations of the American Diabetes Association on the diagnosis, prevention and treatment of diabetes mellitus.
Keywords: diabetes mellitus; diagnosis; prevention; treatment
