CC BY
31
УДК 616.379-008.64:615.032 ОС1: 10.22141/2224-0721.6.78.2016.81858
ПАНЬК1В В.1.1, ЧЕРНЯВСЬКА 1.В.2
1Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!хiрургi!, трансплантат! ендокринних органiв \ тканин МОЗ Укра!ни, м. Ки!в, Укра!на
21вано-Франювський на^ональний медичний унверситет, м. 1вано-Франювсыс Укра!на
ВОШБОЗ У КОМБНАЦП ТРЬОХ ЦУКРОЗНИЖУВАЛЬНИХ ПРЕПАРАПВ ПРИ Л^УВАНЫ ЦУКРОВОГО ДiАБЕТУ 2-го ТИПУ
Резюме. Мета дослдження — клiнiко-метаболiчне обфунтування вибору третього цукрознижуваль-ного препарату для пдвищення ефективност лiкування хворих на цукровий дабет (ЦД) 2-го типу, оценка впливу iнтенсифiкацií терапи за рахунок додавання во^бозу на показники вуглеводного обмiну, що не досягли цльових рiвнiв при комбiнованiй терапиметформiном з глiмепiридом. Матерiали й методи. П'щ спостереженням перебувало 45 хворих на ЦД 2-го типу, як не досягнули цльових показниюв вуглеводного обману пд впливом попереднього лiкування (метформiн / глiмепiрид). Псля початкового клiнiч-ного обстеження хвор/ були розподiленi на дв/ групи. У першiй груп (п = 30) до терапи додавали вогл'боз (препарат Воксид, виробництво ТОВ «Кусум Фарм», Украна) по 0,2 мг перед снданком, обдом i вечерею впродовж 12 тижнiв. Результати. Через 12 тижнiв лiкування рiвень глiкованого гемоглобину (НЬА1с) у першй груп! знизився на 1,5 [1,1; 1,9] % (р < 0,05), у другй груп — на 0,1 [0,09; 0,6] % (р > 0,05). У 80 % па^енлв досягнут/ цiльовi р'1вн'1 глiкемií. У першiй груп/ па^енлв виявлено вiрогiдне пдвищення индексу ЧСМА-р на 24,9 %, а такожзниження iнсулiнорезистентностi(НСМА-№) на 31,5 %. Через 12 тижнiв терапи вдзначалося статистично вiрогiдне зниження маси тла на 2,1 кг у па^енлв першо '1' групи й вдсутнють динамiки в па^енлв друго'1' групи. Доведена безпека з боку функцюнального стану печiнки та нирок при цьому варiантi терапи. Висновки. Додавання во^бозу для iнтенсифiкацií терапи у хворих на ЦД 2-го типу, як отримували до цього метформiн \ глiмепiрид, призвело до вiрогiдного покращання показниюв вуглеводного обману (зниження НЬА1с на 1,5 %). Покращання контролю вуглеводного обману при комб'1-нованiй терапи метформiном, глiмепiридом \ вошбозом супроводжуеться пдвищенням функ^онально)' активност $-кл'пин пдшлунково)'залози, зниженням iнсулiнорезистентностi на тлi зменшення маси тла. Ключов '1 слова: цукровий дабет 2-го типу, лiкування, метформiн, глiмепiрид, воглiбоз.
a ' £1 ® Клиническая диабетология
/Clinical Diabetology/
International journal of endocrinology
Вступ
Нове тисячолптя ознаменувалося глобальними змь нами в розумшш етюлоги, патогенезу й шлямв корекци метаболiчних та шших порушень, притаманних цукро-вому дiабету (ЦД) 2-го типу, що поставило новi завдання перед клшщистами [1]. Арсенал пероральних цукрозни-жувальних препарапв (ПЦЗП), що використовуються лшарями-ендокринологами, останшми роками ютотно розширився. Мета лкування пащента полягае в досяг-ненш максимального зниження сумарного ризику роз-витку ускладнень ЦД 2-го типу за рахунок досягнення та шдтримання цшьового рiвня визначених показниыв та модифшаци факторiв ризику, ефективного л^вання супутшх клМчних сташв [2]. На сьогодш ефективне управлшня ЦД скероване на запобтання виснаженню бета-клгган тдшлунково! залози, створення оптимального балансу глюкози в оргашзм^ профилактику ^або уповтьнення прогресування розвитку як мкро-, так i макросудинних ускладнень захворювання, що призво-дять до швалщносп пащентав i ранньо! смертност [3].
Питання про те, який медикаментозний пщхщ е бтьш ефективним i обГрунтованим, широко обгово-рюеться в усьому свт. Поки що не до юнця зрозумiло, насктьки е обГрунтованим сщмке й широкомасштабне витiснення перевiрених десятилптями гiпоглiкемiзу-ючих агентiв, пов'язане iз значним подорожчанням лiкування. Тому з практично! точки зору слщ звернути увагу лiкарiв на оцiнку шдивщуальних потреб пацiента й можливi вщдалеш переваги [4].
Обговорюючи оптимальний вибiр лшарсько! терапи, слщ пам'ятати, що ЦД 2-го типу е гетерогенною пато-логiею, а клiнiчна характеристика хворих надзвичайно рiзноманiтна. Гетерогеннiсть хворих на ЦД 2-го типу
Адреса для листування з автором: Паньюв Володимир 1ванович E-mail: endocr@i.ua
© Паньюв В.1., Чернявська 1.В., 2016 © «М1жнародний ендокринологiчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
означае, що контроль nepe6iry цього хрошчного прогре-суючого захворювання не може бути забезпечений лише яким-небудь одним класом препаратав. Вибiр медика-ментозно! стратегй' е складним комплексним завданням з огляду на данi доказово! медицини. Не iснуе терапй', яка б уповтьнила зниження функцiонування бета-клiтин упродовж тривалого перiоду часу у хворих на ЦД 2-го типу.
Анатз усiх класiв ПЦЗП показуе, що бюлопчний ефект буде максимальним при титраци до максималь-них доз. Однак досягнення максимально! дози може призвести до збшьшення частоти побiчних ефекпв (гiпоглiкемiя або шлунково-кишковi розлади) без ютот-ного впливу на гшергткемш. Для досягнення основно! мети терапй' захворювання необхщно змiнити рашше встановлений стереотип лiкування хворих на ЦД 2-го типу й перейти до бтьш агресивно! тактики лшування: раннього початку комбiнованоi' терапй [5].
Рекомендаци стосовно корекци терапй хворих на ЦД 2-го типу активно використовуються в клшчшй практицi [1]. На сьогодш рекомендуеться iнiцiювати та штенсифшувати терапiю вiдповiдно до рiвня глшо-ваного гемоглобiну (HbAlc). Значна частина пащенпв досягае належного контролю вуглеводного обмшу при використаннi подвшно! або навiть потрiйноi' комбшаци ПЦЗП. З урахуванням основних патофiзiологiчних ме-ханiзмiв такий пiдхiд е досить обГрунтованим варiантом терапй [6—8].
Новi терапевтичнi можливостi управлiння ЦД 2-го типу виникли з вiдкриттям iнгiбiторiв альфа-глюко-зидази, що сповiльнюють всмоктування вуглеводiв у тонкому кишечнику. До групи iнгiбiторiв альфа-глю-козидази, як одше! з груп ПЦЗП, належать засоби, ят конкурентно iнгiбують ферменти шлунково-кишкового тракту, що беруть участь в розщеплюванш й всмоктуван-ш вуглеводiв [9]. У свiтi даний клас препаратiв (A10BF) представлений акарбозою, мiглiтолом i воглiбозом.
Мета дослщження — клiнiко-метаболiчне обГрунту-вання вибору третього цукрознижувального препарату для тдвищення ефективностi лiкування хворих на ЦД 2-го типу, оцшка впливу штенсифшаци терапй за ра-хунок додавання вотбозу на показники вуглеводного обмшу, що не досягнули цтьових рiвнiв при комбшо-ванiй терапй метформшом з глiмепiридом.
Матерiали та методи
Шд спостереженням перебувало 45 хворих на ЦД 2-го типу, яы не досягнули цшьових показникiв вуглеводного обмшу шд впливом попереднього лшу-вання (метформiн i гамешрид). Медiана вiку хворих становила 59 [51; 68] роыв, маси тта — 91 [77; 108] кг, обводу тали (ОТ) — 100,6 [91; 114] см, шдексу маси тта (1МТ) — 34,2 [29,4; 38,3] кг/м2. Шсля початкового клМчного обстеження хворi були розподiленi на двi групи. У першiй груш (n = 30) до терапй додавали вотбоз (препарат Воксид, виробництво ТОВ «Кусум Фарм», Укра!на) по 0,2 мг перед сшданком, общом i вечерею впродовж 12 тижшв. Разом iз цим рекоменду-вали немедикаментознi методи лiкування, включаючи гшокалоршну дiету зi зниженим вмiстом легкозасвою-
ваних вуглеводiв i тваринних жирiв, а також збшьшення ф1зично! активностi. У другiй rpyni хворих (n = 15) схема л1кування не змiнювалася. Титрацiю препарат1в проводили вiдповiдно до шструкц!! з !х застосування.
Критер!! включення в дослщження: ЦД 2-го типу, 1МТ 30—35 кг/м2, HbAlc до 10,0 %, попередня терашя середньотерапевтичними або максимальними дозами метформiну в поеднанш з глiмепiридом упродовж шести мюящв i бiльше до початку дослщження.
Критер!! виключення: ЦД 1-го типу, наявшсть тяжких захворювань шлунково-кишкового тракту !з сулутшм га-стропарезом, станами, що супроводжуються порушенням всмоктування mi й розвитком гшогшкем!!; тяжка патоло-г!я серцево-судинно! системи: шфаркт м1окарда в останн1 6 мюяшв, нестаб1льна стенокард1я, неконтрольована артер1альна гшертенз!я, анем1я, дихальна недостатн1сть, р1вень креатиншу кров1 понад 150 мкмоль/л, швидюсть клубочково! фтьтрац!! менше в1д 60 мл/хв/1,73 м2.
Загальна тривал1сть участ1 пац1ент1в у досл1дженн1 становила 12 тижшв, протягом цього часу в1дбувались чотири в1зити: початковий в1зит, 4 i 8 тижн1в — пром1жн1 в1зити, через 12 тижн1в — завершальний в1зит. Р1вень HbA1c вим1рювався п1д час першого й останнього в1-зит1в. Ус1 пац1енти дали письмову 1нформовану згоду на участь у досл!дженн! План обстеження включав зб1р анамнезу, ф1зикальний огляд, кшшчний i б1ох1м1чний анал1зи кров1, визначення р1вня гл1кованого гемогло-б1ну, гормональш досл1дження.
Стан л1п1дного обм1ну ощнювали за показниками за-гального холестерину (ЗХС), холестерину лшопроте!шв низько! щшьносп (ХС-ЛПНЩ), холестерину лшопро-те!шв високо! щ1льност1 (ХС-ЛПВЩ) та тригл1церид1в (ТГ) у ммоль/л, як1 визначали колориметричним методом. Грунтуючись на сучасних кл1н1чних рекомендац1ях з оц1нки серцево-судинного ризику, хворих на ЦД 2-го типу зараховували до групи високого чи надто високого ризику, цшьовими значеннями лшщв кров1 для них е: ЗХС < 4,5 ммоль/л, ХС-ЛПНЩ — < 1,8 ммоль/л, ХС-ЛПВЩ — > 1,0 ммоль/л для чоловтв та > 1,2 ммоль/л для ж1нок, а р1вень ТГ — 1,7 ммоль/л. Визначення концентрац!! HbA1c у кров1 проводили методом високо-чутливо! юнообмшно! р!динно! хроматограф!! за допо-могою автоматичного анал1затора D-10 ф1рми BIORAD (США) за допомогою реактиву D-10 Hemoglobin Testing System, Dual Program Recorder Pack (Франц!я). 1муно-ферментне визначення концентрац!! 1мунореактивного 1нсул1ну (IPI), С-пептиду та лептину в кров1 проводили за допомогою реактив1в для 1муноферментного анал1зу ф1рми DRG (Шмеччина) на автоматичному анал1затор1 iEMS Reader MF ф1рми ThermoLabSystems (Ф1нлянд1я).
Анал1з ступеня 1нсул1норезистентност1 (IP) i фун-кц1онально! активност1 Р-кл!гин проводили за допомогою в1дпов1дних 1ндекс1в, розрахованих за формулами: HOMA-IR = гл1кем1я плазми натще (ммоль/л) х IPI (мкОд/мл)/22,5 (норма < 2,77). HOMA-P = 20 х IPI (мкОд/мл)/гл1кем1я плазми натще (ммоль/л) — 3,5 (норма — 100 %). Для оцшки функцГ! нирок досл!джували середн1й р1вень швид-кост1 клубочково! фшьтрац!! (ШКФ) i креатин1ну.
Розрахунок ШКФ проводили за формулою MDRD: ШКФ (мл/хв/1,73 м2) = 175 х [креатинш плазми (мкмоль/л) х 0,0113]]-1154 х [в1к (роив)])]-0'203 х 0,742. Показники функцГ! нирок перебували в межах нор-мальних значень на момент включення пац1ент1в у досл!дження.
Статистична обробка отриманих даних була проведена з використанням прикладних програм Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США, верс1я 6.0). Для оцшки досл1джува-них груп були використаш методи описово! статистики (Ме — мед1ана; 25-й i 75-й квартил1). При пор1внянн1 юльюсних показниыв, що мають близький нормальний розподт, результати подан1 як середне значення ± стандартна помилка середньо! (М ± m), при цьому викори-стовувався t-критерш Стьюдента дисперсшного анал1зу. Для анал1зу виду розподшв застосовувалися критер!! Шап1ро — У!лка. Дисперс!! розпод1л1в ознак оцшювали-ся за допомогою F-критерш в процедур! дисперсшного анал1зу ANOVA. З огляду на невелика об'еми виб1рок були використаш непараметричш методи анал1зу даних. Пор1вняння незалежних груп за кшьысними ознаками зд1йснювалося непараметричним методом з використанням U-критерш Манна — У!тни (для двох груп). Пор1вняння залежних груп за к1льк1сними ознаками здшснювалося непараметричним методом з використанням критерш В1лкоксона. Статистично значущими вважали в1дм1нност1 при р < 0,05. Анал1з зв'язку (кореля-ц!!) двох к1льк1сних ознак зд1йснювався непараметричним методом рангово! кореляц!! за Сшрменом.
Результати
Характеристика груп пащент1в 1з ЦД 2-го типу наведена в табл. 1. Пор1вняльний анал1з показуе, що сформован! кл1н1чн1 групи пац1ент1в були пор1внянн1
за в1ком, 1МТ, ОТ, тривал1стю захворювання, ступенем порушення вуглеводного й л1п1дного обмшу, гшкем!! на-тще, 1ндексами HOMA-IR, HOMA-Р, показниками АТ.
Показники вуглеводного обмшу не досягали рекомен-дованих ц1льових р1вн1в терапи для пащентав з ЦД 2-го типу: мед1ана НЬА1с становила в пац1ент1в першо! групи 8,6 [7,8; 9,4] %, друго! групи — 8,4 [8,0; 9,3] %. Метана гшкем!! натще в перш1й груп1 становила 11,6 [10,4; 12,7] ммоль/л, у другш груш — 11,2 [9,5; 12,1] ммоль/л вщповщно. Незадовтьний контроль вуглеводного обмшу поеднувався з вираженою IP (мед1ана HOMA-IR у першш груп1 — 7,1 [5,1; 8,8], у другш груш — 7,3 [4,7; 9,2]) i зни-женням функцюнально! активност1 Р-кл!гин шдшлунко-во! залози (мед1ана НОМА-Р у першш груш — 34,6 [23,4; 48,6], у другш груш — 34,7 [24,3; 52,1]).
Як важливий критерш ефективност1 терап!! розгля-дали зниження р1вня НЬА1с. Через 12 тижшв л1кування НЬА1с знизився до таких значень: у першш груш — 7,1 [6,4; 7,6] %, (р < 0,05), у другш груш — 8,3 [7,8; 9,1] % (р > 0,05). Абсолютне зниження HbAlc становило в першш груш —1,5 [1,1; 1,9] % (р < 0,05), у другш груш —0,1 [0,09; 0,6] % (р > 0,05).
Через 12 тижшв комбшовано! терапи з додатковим прийомом вогл1бозу показник гшкем!! натще у хво-рих першо! групи знизився на 1,7 ммоль/л i становив 7,6 ± 0,3 ммоль/л. Ц1 змши статистично значущ1 пор1вняно з початковим р1внем (р < 0,05). У хворих друго! групи в1рог1дних змш показника гл1кем1! натще не спостер1галося.
П1д час завершального в1зиту р1вень постпранд1аль-но! гшкеми на тл1 комб1новано! терап!! з додаванням Воксиду у хворих першо! групи в1рог1дно зменшився на 2,4 ммоль/л. Загалом наприк1нц1 терап!! у 24 з 30 пащенпв (80 %) досягнул ц1льов1 р1вн1 гл1кем!!.
Таблиця 1. Характеристика обстежених хворих iз ЦД 2-го типу
Показник Перша група (n = 30) Друга група (n = 15)
BiK, Ме (Q25; Q75), роюв 59 [51; 68] 56 [50; 62]
Стать(Ч/Ж) 11/19 4/11
Тривалють ЦД, Ме (Q25; Q75), роюв 8 [5; 11] 7 [5; 10]
Рют, Ме (Q25; Q75), см 165 [156; 172] 161 [157; 169]
Маса тта, Ме (Q25; Q75), кг 91 [77; 108] 90 [81; 106]
1МТ, Me (Q25; Q75), кг/м2 34,2 [29,4; 38,3] 33,7 [28,6; 38,2]
Окружнють тапií (ОТ), Ме (Q25; Q75), см 100,6 [96; 117] 101,2 [94; 113]
Окружнють стегон (ОС), Ме (Q25; Q75), см 110,4 [103; 122] 112,7 [102; 126]
HbAlc, Me (Q25; Q75), % 8,6 [7,8; 9,4] 8,4 [8,0; 9,3]
АТ систолiчний, Ме (Q25; Q75), мм рт.ст. 132 [122; 154] 134 [120; 146]
АТ дiастолiчний, Me (Q25; Q75), мм рт.ст. 92 [84;102] 86 [82; 98]
Загапьний холестерин, Ме (Q25; Q75), ммоль/л 5,6 [4,7; 6,7] 5,8 [5,4; 6,9]
ХС-ЛПНЩ, Me (Q25; Q75), ммоль/л 3,5 [2,8; 4,0] 3,6 [2,7;4,2]
ХС-ЛПВЩ, Me (Q25; Q75), ммоль/л 1,1 [0,8;1,4] 1,2 [0,9; 1,3]
Триглщериди, Me (Q25; Q75), ммоль/л 1,8 [1,2; 2,6] 2,2 [1,5; 2,7]
Примтка: * — вiрогiднiсть в'щм'шностей при р < 0,05.
Таблиця 2. Динамка показниюв HOMA-IR та функцюнальноУ активност р-клтин пщшлунково/ залози на тлi проведеноi терапи у хворих на ЦД 2-го типу, Me [Q25; Q75]
Показник Перюд Група 1 (n = 30) Група 2 (n = 15)
НОМА-Р, % До лкування 34,6 [23,4; 48,6] 34,7 [24,3; 52,1]
Через 12 тижыв 43,2 [31,0; 58,1] 31,7 [25,4; 57,9]
Р 0,05 0,8
HOMA-IR, ум.од. До лiкування 7,1 [5,1; 8,8] 7,3 [4,7; 9,2]
Через 12 тижыв 5,4 [4,6; 8,2] 6,1 [4,9; 7,6]
Р 0,04 0,2
Динам1ка показниыв HOMA-IR та НОМА-Р на тл1 проведено! терапи наведена в табл. 2.
Зпдно з отриманими результатами, ттьки в першш груп1 пац1ент1в було виявлено в1ропдне п1двищення 1ндексу HOMA-Р на 24,9 %. Також тшьки в цш груп1 пац1ент1в, у як1й терашя була 1нтенсиф1кована за ра-хунок додавання вогл1бозу, спостер1галося зниження 1Р на 31,5 %.
Для оцшки метабол1чно! активност1 жирово! тка-нини дослщжували р1вень лептину. Початкова мед1ана концентраций лептину в пац1ент1в становила в перш1й груп1 21,2 [11,9; 34,4] нг/мл, у другш груш — 23,5 [16,3; 39,3] нг/мл. Через 12 тижшв терапи вмют у сироватщ кров1 лептину в1ропдно не зм1нився в ус1х групах об-стежених (р > 0,05).
Через 12 тижшв терапи вщзначалося статистично в1рог1дне зниження маси тша на 2,1 кг (р = 0,05) у па-ц1ент1в першо! групи й в1дсутн1сть динам1ки в пащенпв друго! групи. Також спостер1галося зменшення ОТ на 3,2 см (р = 0,04) у пащентав першо! групи. У пащентав друго! групи змши показника ОТ не були статистично значущими.
У той же час нами виявлена пряма корелящя м1ж концентрашею лептину й масою т1ла (r = 0,36, р = 0,001). Показники систол1чного й д1астол1чного АТ, л1п1дного обм1ну в процеш досл1дження в1рог1дно не змшилися. Досл1дження завершили вс1 хвор1.
Для оцшки безпеки терапи проводилося дослщжен-ня р1вня креатин1ну, швидкост1 клубочково! ф1льтрац1!, алан1нам1нотрансферази та аспартатам1нотрансферази, оцшювалася кшьысть г1погл1кем1чних еп1зод1в i неба-жаних явищ, а також потреба в корекци дози ПЦЗП. Виявлено, що в усiх обстежених пашенпв у процесi спостереження не вщзначалося змiн з боку швидкостi клубочково! фтьтраци, показникiв аланшамшотран-сферази та аспартатамшотрансферази. Небажанi яви-ща спостериалися у двох хворих першо! групи (6,7 %) у виглядi нудоти, що не призвело до вщмши препарату. У другш груш пашенпв побiчних ефектiв не зареестро-вано. У першш груш при шщаци терапи вогшбозом упродовж перших чотирьох тижшв доза гамешриду була зменшена на 15—20 %. Надалi в 11 пащенлв цiе! групи (36,7 %) у зв'язку з нормалiзацiею глшеми доза глiмепiриду була зменшена вдвiчi. У пацiентiв друго! групи гiпоглiкемiчних станiв не вiдзначалося, у зв'язку з чим корекщя дози гшмешриду не здiйснювалася.
Обговорення результат
Регулюючи всмоктування глюкози з кишечника, шпблори альфа-глюкозидази зменшують !! добовi коливання в плазмi кровi. Зазначений мехашзм до-зволяе запобiгати надмiрному пiдвищенню постпран-дiально! глiкемi! без стимуляци секрецi! iнсулiну. Це робить вогабоз безпечним препаратом, оскiльки вш не мае системно! дi! й при його використанн як монотерапи вiдсутня небезпека розвитку гшо-глiкемiчних станiв [6, 7].
Бiльшiсть настанов рекомендують штенси-фiкувати цукрознижувальну терапш, коли реальний показник НЬА1с пашента перевищуе його цiльовий рiвень не бшьше нiж на 0,5 % [1, 2]. Саме в цьому випадку вiрогiднiсть досягнення мети лшування буде максимальною, а ризик розвитку й прогресування ускладнень — найменшим. Шд штенсифшашею терапи маеться на увазi пiдвищення доз отримуваних препарапв i додавання нових цукрознижувальних засобiв.
Нами вперше проведено комплексне порiвняльне дослiдження з оцiнкою впливу штенсифшаци тера-пi! воглiбозом на показники вуглеводного обмшу, функцiональну актившсть Р-клгтин пiдшлунково! залози та обГрунтована доцiльнiсть у разi вiдсутностi компенсаци ЦД 2-го типу при двокомпонентнш терапи метформiном i гамешридом додавання як тре-тього препарату вогабозу. При цьому позитивний ефект отримано в пашенпв, якi мають виражену 1Р (HOMA-IR > 7) при зниженш функцiонально! активност P-клiтин пiдшлунково! залози (НОМА-Р > 35).
При додаваннi до терапи метформшом i таме-пiридом препарату з групи iнгiбiторiв альфа-глюкози-дази вщсутш гiпоглiкемiчнi стани, однак досягнення цтьових рiвнiв глiкемi! в процеш лiкування потребуе зменшення дози гамешриду.
Використовуючи науково обГрунтований пiдхiд до вибору шпбгтору альфа-глюкозидази (воглiбозу) як третього препарату в багатокомпонентнш терапи ЦД 2-го типу, також встановили позитивну тенденцш щодо динамiки рiвнiв лептину. Доведена ниркова й печшкова безпека при цьому варiантi терапи.
Результати проведеного дослщження доводять ефектившсть поеднано! терапi! метформiном, гаме-шридом i воглiбозом у хворих на ЦД 2-го типу (80 % пащенлв досягли цшьового рiвня НЬА1с) за рахунок
шдвищення фyнкцiонaльноï aктивноcтi ß-клiтин пiдшлyнковоï залози, зменшення IP, зниження маси тша.
Bиснoвки
1. Додавання воглiбозy для штенсифшацп' терапй' y xвоpиx на ЦД 2-го типу, яы отpимyвaли до цього метфоpмiн i гамешрид, призвело до вipогiдного по-кращання показниыв вyглеводного обмiнy (зниження HbA1c на 1,5 %). При цьому частка пaцieнтiв, ят дося-гли цтьового piвня HbA1c, становила 80 %.
2. Полшшення контролю вуглеводного обмшу на комбiновaнiй терапй' метформшом, глiмепipидом i воглiбозом cyпpоводжyeтьcя тдвищенням функцю-нально!' aктивноcтi ß-клiтин шдшлунково1 залози (HOMA-ß) на 24,9 %, зниженням шсулшорезистентно-cтi (HOMA-IR) на 31,5 % на rai зменшення маси тша.
3. При додаванш до терапй' метформшом i гаме-шридом препарату з групи iнгiбiтоpiв альфа-глюкози-дази (воглiбозy) вiдcyтнi гiпоглiкемiчнi стани, однак досягнення цiльовиx piвнiв глiкемiï в пpоцеci лiкyвaння потpебye зменшення дози глiмепipидy.
Cписoк лп^ратури
1. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes//Diabetes Care. — 2016. — Vol. 39 (Suppl. 1). — S4-S5. doi: 10.2337/dc16-S003.
2. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetes Care. — 2012. — Vol. 35(6). — P. 13641379.
3. Kharroubi A.T., Darwish H.M. Diabetes mellitus: The epidemic of the century // World J. Diabetes. — 2015. — Vol. 25(6). — P. 850-867. doi:10.4239/wjd.v6.i6.850.
4. Simmons R.K., Echouffo-Tcheugui J.B., Sharp S.J. et al. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial// The Lancet. — 2012. — Vol. 380(9855). — P. 1741-1748. doi: 10.1016/s0140-6736(12)61422-6
5. JindalA., Gupta M., Sharma G. et al. Comparative evaluation of voglibose versuspioglitazone on glycaemic control and lipid profile in patients of type 2 diabetes mellitus on glimepiride and metformin in punjabi population // Int. J. Basic Clin. Pharmacol. — 2012. — Vol. 1(3). — P. 160-167. doi: 10.5455/2319-2003. ijbcp002412
6. Roberts V.L., Stewart J., Issa M. et al. Triple drug therapy with glimepiride in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled by metformin and a thiazolidinedione // Clin. Ther. — 2005. — Vol. 27. — P. 1535-47. http://dx.doi. org/10.1016/j.clinthera.2005.10.017
7. Derosa G., Salvedeo S.A., D'Angelo A. et al. Metabolic effect of repaglinide or acarbose when added to a double oral antidiabetic treatment with sulphonylureas and metformin: a double blind, cross over, clinical trial// Curr. Med. Res Opin. — 2009. — Vol. 25. — P. 607-615. http://dx.doi.org/10.1185/03007990802711024
8. Iwamoto Y., Kashiwagi A., Yamada N. et al. Efficacy and safety of vildagliptin and voglibose in Japanese patients with type 2 diabetes; a 12 week, randomized, double blind, active controlled study//Diabetes Obes Metab. — 2010. — Vol. 12. — P. 700-708. http://dx.doi.org/10.1111/j.1463-1326.2010.01222.x
9. Van de Laar F.A., Lucassen P.L., Akkermans R.P. et al. Al-pha-glucosidase inhibitors for type 2 diabetes mellitus // Cochrane Database Syst Rev. — 2005. — Apr 18. — (2). CD003639.
OTpuMaHO 17.10.16 ■
Панькив В.И.1, Чернявская И.В.2
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
2Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина
ВОГЛИБОЗ В КОМБИНАЦИИ ТРЕХ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-го ТИПА
Цель исследования — клинико-метаболическое обоснование выбора третьего сахароснижающего препарата для повышения эффективности лечения больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа, оценка влияния интенсификации терапии за счет добавления воглибоза на показатели углеводного обмена, не достигшие целевых уровней на комбинированной терапии метформи-ном и глимепиридом. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 45 больных СД 2-го типа, которые не достигли целевых показателей углеводного обмена под воздействием предыдущего лечения (метформин и глимепирид). После начального клинического обследования больные были разделены на две группы. В первой группе (п = 30) к терапии добавляли воглибоз (препарат Воксид, производство ООО «Кусум Фарм», Украина) по 0,2 мг перед завтраком, обедом и ужином на протяжении 12 недель. Результаты. Через 12 недель лечения уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) снизился в первой группе на 1,5 [1,1; 1,9] % (р < 0,05), а во второй группе — на 0,1 [0,09; 0,6] % (р > 0,05). У 80 % пациентов достигнуты целевые уровни
гликемии. В первой группе пациентов выявлено достоверное повышение индекса НОМА-Р на 24,9 %, а также снижение ин-сулинорезистентности (НОМА-Ш) на 31,5 %. Через 12 недель терапии отмечалось статистически достоверное снижение массы тела на 2,1 кг у пациентов первой группы и отсутствие динамики у пациентов второй группы. Доказана безопасность со стороны функционального состояния печени и почек при этом варианте терапии. Выводы. Добавление воглибоза для интенсификации терапии у больных СД 2-го типа, которые ранее получали метформин и глимепирид, привело к достоверному улучшению показателей углеводного обмена (снижение НЬА1с на 1,5 %). Улучшение контроля углеводного обмена при комбинированной терапии метформином, глимепиридом и воглибо-зом сопровождается повышением функциональной активности Р-клеток поджелудочной железы, снижением инсулинорези-стентности на фоне уменьшения массы тела.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, лечение, мет-формин, глимепирид, воглибоз.
Pankivn V.I.1, CherniavskaI.V.2
1Ukrainian Scientific and Practical Centre for Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv, Ukraine
2Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine
VOGLIBOSE IN COMBINATION OF THREE HYPOGLYCEMIC AGENTS IN THE TREATMENT OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS
Summary. The aim of the study — clinical and metabolic rationale for the selection of the third hypoglycemic agent to enhance the effectiveness of treatment in patients with diabetes mellitus (DM) type 2, assessment of the impact of the therapy intensification due to the addition of voglibose on carbohydrate metabolism parameters, which have not reached target levels during the combination therapy with metformin and glimepiride. Materials and methods. We observed 45 patients with DM type 2, who have not reached the targets of carbohydrate metabolism under the influence of previous treatments (metformin and glimepiride). After the initial clinical examination, patients were divided into two groups. In the first group (n = 30), we added to the treatment the drug voglibose (Voxid, production of Kusum Pharm Ltd, Ukraine) 0.2 mg before breakfast, lunch and dinner for 12 weeks. Results. After 12 weeks of treatment, the level of glycated hemoglobin (HbAlc) in the first group decreased by 1.5 [1.1; 1.9] % (p < 0.05), in the second group — by 0.1 [0.09; 0.6] % (p > 0.05). 80 % of patients achieved
target levels of glycemia. The first group of patients showed a significant increase in HOMA-P index by 24.9 %, as well as a reduction of insulin resistance (HOMA-IR) by 31.5 %. After 12 weeks of therapy, there was a statistically significant decrease in body weight by 2.1 kg in the first group of patients and no response in patients of the second group. Safety has been proveB in terms of the functional state of the liver and kidneys in this therapy. Conclusions. Adding voglibose for intensification of therapy in patients with type 2 DM, who had previously received metformin and glimepiride, has led to a significant improvement in carbohydrate metabolism (decrease in HbAlc by 1.5 %). Better control of carbohydrate metabolism during the combination therapy with metformin, glimepiride, and voglibose is accompanied by an increase of functional activity of pancreatic P-cells, a decrease in insulin resistance in the background of weight loss.
Key words: type 2 diabetes mellitus, treatment, metformin, glimepiride, voglibose.
