CC BY
46
AiAmOC^KA АРТЕРiАЛЬНОÍ ППЕРТЕНЗП ТА ЕКСПЕРТИЗА ПРОФПРИДАТНОСТ У ПРАЦЮЮЧИХ В УМОВАХ ВПЛИВУ ШЮДЛИВИХ ТА НЕБЕЗПЕЧНИХ ФАКТОРiВ
ВИРОБНИЧОГО СЕРЕДОВИЩА
Методичнi рекомендацп*
Установи-розробники: ДУ «1нститут медицини працi НАМН Украши», ДУ «ННЦ «1нститут кардiологii iMeHi академiка М.Д. Стражеска» НАМН Украши», Нацюнальна медична академiя шслядипломно! освгги iMeHi П.Л. Шупика.
Укладачк Кундаев Ю.1., акадeмiк НАН та НАМН Украши; Нагорна А.М., д.м.н., проф., член-кор. НАМНУ; Басанець А.В. д.м.н., проф.; Оренко Ю.М., д.м.н., проф., ДУ «ННЦ «1нститут кардiологii iмeнi акадeмiка М.Д. Стражеска» НАМН Украши»; Харченко Т.Д., головний лшар кшшки профeсiйних захворювань ДУ «1МП АМНУ»; Лубянова 1.П., к.м.н., старший науковий спiвробiтник; Андрущенко Т.А., к.м.н., науковий сшвробггаик; Остапенко Т. А., к.м.н., науковий сшвробггаик; Гречывська Н.В., к.м.н.
ПРАКТИЧН1 РЕКОМЕНДАЦП
PRACTICAL RECOMMENDATIONS
АРТЕРИАЛЬНАЯ
Р ГИПЕРТЕНЗИЯ
Вступ
Основною причиною смертност в усьому свiтi е захворювання серцево-судинно! системи (ССС). За оцшками ВООЗ, у 2008 роцi вщ серцево-судинних захворювань (ССЗ) померли 17,3 млн ошб, що стано-вило 30 % ушх випадкiв смертей у свт [1]. Прогнози експерпв невтiшнi: до 2030 року iшемiчна хвороба серця (1ХС) i цереброваскулярш хвороби (ЦВХ) за-лишаться головними причинами смерт населення в усьому свт, а показник смертност збшьшиться до 23,4 млн осiб.
За даними ВООЗ 2012 року, серед дорослого населення кожний третш у свт мае шдвищений АТ, а кожний десятий — страждае вщ дiабету (данi 194 кра!н). Вiдповiдно до статистичних даних за кшьыс-тю ССЗ Укра!на займае перше мюце в бврош ^ як наслiдок, — лiдируе за рiвнем смертностi вiд даних хвороб в останш роки. Експерти ВООЗ констатують, що тiльки в 2011—2012 роках ССЗ коштували життя 440 тис. укра!нцям .
Велику питому вагу серед хвороб системи крово-об^у (ХСК) займае артерiальна гiпертензiя (АГ), що належить до найпоширешших хронiчних захворювань людини. За даними офщшно! статистики МОЗ станом на 01.01.2011 року, в Укра!ш зареестровано 12 122 512 хворих на АГ, що становить 32,2 % дорослого працюючого населення. На особливу увагу за-слуговуе той факт, що 60 % пащенпв iз АГ — це особи працездатного вшу. При аналiзi структури АГ за рiвнем АТ у 50 % хворих виявлено АГ 1-го ступеня, у кожного третього хворого — АГ 2-го ступеня i у кож-
ного п'ятого хворого — АГ 3-го ступеня. Виникнен-ня i переб^ АГ тюно пов'язаш з наявнютю факторiв ризику: вш, стать, спадковють, маса тiла, алiментар-ш фактори, палiння, психосоцiальнi фактори, со-цiально-економiчний статус та фiзична актившсть.
Особливо актуальною проблема АГ та 11 наслiдкiв е в тих групах працюючого населення, як шдлягають впливу не тiльки загальнопопуляцiйних i соцiальних чинникiв, але й ди несприятливих чинникiв вироб-ничого середовища (шум, вiбрацiя, перенаванта-ження, перенапруження, на^ваючий мiкроклiмат тощо). Багаторiчнi спостереження показали, що в оаб рiзних професiй спостерiгаються рiзноманiтнi змiни ССС. Визначеш певнi положення про законо-мiрнiсть зв'язку характеру i частоти деяких ХСК iз впливом умов пращ; при цьому з'ясувалось, що ви-робничi чинники впливають на ССС як прямо, так i опосередковано — через змши нервово-ендокринно! регуляцп кровообiгу.
Сьогоднi важливого значення набувають питан-ня дiагностики та експертизи профпридатност у працюючих iз ХСК у сучасних умовах, коли медико-санiтарне забезпечення та диспансеризащя працюючих за результатами проведення профшактичних ме-дичних оглядiв знаходяться в незадовшьному станi.
Наказом МОЗ Украши № 246 вщ 21.05.2007 року «Про затвердження Порядку проведення медичних оглядiв пращвниыв певних категорш» (далi — Наказ) визначено, що кожна працююча людина, яка зазнае впливу шыдливих та небезпечних чинниыв виробничого середовища, щорiчно мае проходи-
* Методичнi рекомендацií друкуються у скороченому виглядi: роздiли «Кпасифка^я артерiальноí ппертензи» та «Кодування дiагнозу та лiкування хворих на артерiальну гiпертензiю» вiдповiдають Рекомендацiям Асоцiацií кардюлопв Украíни.
ти перiодичний профтактичний медичний огляд та отримати медичний висновок щодо професшно1 придатностi до свое! професп. З метою запобтання та попередження розвитку професшно1 патологи, профшактики загальносоматичних захворювань Наказ включае перелiк загальних медичних протипока-зань до роботи зi шыдливими та небезпечними факторами виробничого середовища i трудового процесу (додаток 6 до п. 2.15 Порядку проведення медичних оглядiв пращвниыв певних категорш).
Саме до загальних медичних протипоказань у п. 8 додатку 6 вщнесено «гшертошчну хворобу 3-1 стади та 2-1 стади (кризовий переби)». Ураховуючи тракту-вання зазначеного п. 8, головам медичних комюш iз проведення профiлактичних медичних оглядiв при вирiшеннi питання щодо профпридатност пращв-ника до роботи за профешею треба майже кожного другого пращвника визнати непридатним, згiдно з вимогами зазначених пункпв загальних медичних протипоказань Наказу.
Крiм того, вщповщно до сучасно! класифша-цп АГ, рекомендовано! бвропейським товариством гшертензп та бвропейським товариством кардюло-гп (2007), АГ класифшуеться за рiвнем артерiально-го тиску (АТ), за ураженням оргашв-мшеней, мае ступiнь гшертензп та стадш, але не мае кризового перебиу.
Тому ми вважали за потрiбне акцентувати увагу лiкарiв-терапевтiв, профпатолопв, якi беруть участь у проведенш профiлактичних медичних оглядiв пра-цюючих, на проблемних питаннях дiагностики та ек-спертизи професшно1 придатностi пращвниыв iз АГ.
Клiнiчнi аспекти питання пов'язаш з дiагностикою АГ шляхом використання сучасних клiнiчних, лабо-раторних та шструментальних методiв, вияснення етюлогп, особливостей перебiгу АГ, iз принципами лшування та реабштацп пацiентiв i диспансерного спостереження груп ризику.
Експертний аспект обумовлено критерiями загальних медичних протипоказань до роботи зi шыд-ливими та небезпечними факторами виробничого середовища i трудового процесу (додаток 6 до п. 2.15 Наказу) при виршенш питання професшно1 придат-ностi працiвника до роботи в умовах впливу шыдли-вих та небезпечних виробничих факторiв.
Сощальний аспект питання пов'язаний з юную-чою законодавчою базою щодо створення безпечних умов працi робiтникам, якi зазнають впливу шыд-ливих та небезпечних факторiв виробничого середовища i трудового процесу. Стаття 43 Конституци Украши, закони Украши «Про охорону пращ», «Про саштарне та ешдемюлопчне благополуччя населен-ня», «Про загальнообов'язкове державне соцiальне страхування вiд нещасного випадку на виробницт-вi та професшного захворювання, якi спричинили втрату працездатност (з; змшами I доповненнями, внесеними законами Украши вгд 21 грудня 2000 року № 2180-111, в1д 22 лютого 2001 року № 2272-Ш)» га-рантують громадянам право на безпечш умови пращ.
Метою даних методичних рекомендацш е шдви-щення знань лiкарiв, яы беруть участь у проведеннi профтактичних медичних оглядiв, з питань дiагно-стики АГ, вибору тактики лшування з урахуванням рекомендацiй 6вропейсько1 асощацп кардiологiв та експертизи професшно1 придатность
Запропонованi методичнi рекомендаци мають знайти широке практичне застосування в робот сiмейних лiкарiв, лiкарiв-терапевтiв, профпатолопв, якi беруть участь у проведенш профтактичних медичних оглядiв та лiкарiв — експертiв МСЕК, що виршують складнi питання експертизи працездат-ност робiтникiв, якi тривалий час працюють в умовах впливу шыдливих та небезпечних виробничих факторiв.
Методи лабораторно-iнструментального дослiдження
Зггдно з Наказом МОЗ Украгни № 436 вгд 03.07.2006 р. «Про затвердження протоколгв надан-ня медичног допомоги» хворим гз ГХ1—11 стадИ' (код за МКХ-10: I 10—1 15), дiагностична програма об-стеження повинна включати таы обов'язковi досль дження: 1) збiр скарг та анамнезу; 2) кшшчний огляд; 3) вимiрювання АТ на обох руках; 4) вимiрювання АТ на ногах; 5) вимiрювання маси тiла та окружност тали; 6) аналiз кровi та сечi загальний; 7) визначен-ня рiвня креатинiну, калiю та натрш, холестерину, триглiцеридiв, глюкози в плазмi кровi; 8) ЕКГ; 9) ультразвукове дослщження серця та нирок; 10) огляд очного дна.
Беручи до уваги той факт, що формат профтак-тичного медичного огляду не включае проведення обов'язкових дослщжень з дiагностики АГ у повному обсяз^ пащенти з ГХ 1—11 стади автоматично шдля-гають амбулаторному дообстеженню, лшуванню та диспансерному нагляду у вщповщнш диспансернiй групi за мiсцем проведення профтактичних медичних оглядiв. Лшар-терапевт медично1 комiсií, голова комiсil призначають пащенту вiдповiдний план до-обстеження та скеровують його до вщповщних спе-цiалiстiв. Отримавши результати дообстеження, ль кар-терапевт комiсií призначае лкування.
У випадках, коли медична ком^я не мае мож-ливостi забезпечити пащенту весь необхщний обсяг додаткових обстежень, та в складних випадках для виключення симптоматичних (вторинних) АГ голова медично1 комiсií', лiкар-терапевт повиннi напра-вити пацiента в профiльнi кардюлопчш вщдтення або дiагностичнi центри з залученням втповщних спецiалiстiв для дообстеження, уточнення дiагнозу та визначення тактики лшування.
Найбiльш частою причиною розвитку вторинно1 АГ е ренальна та реноваскулярна АГ, що зустрiчаеть-ся у 2—5 % пащенпв iз пiдвищенням АТ. Як правило, до розвитку ренальноí' АГ призводять хрошчний те-лонефрит, сечокам'яна хвороба, гломерулонефрит та полтстоз нирок, пiдвищений умют свинцю в кровi. Лiкарю, який надае первинну медичну допомогу, по-
трiбно брати до уваги анамнез, що вказуе на захворю-вання нирок, особливостi клшчно! картини АГ, що перерахованi вище, змiни результатiв аналiзiв кровi та сечi (еритроцит- та лейкоцитурiя, протеlнурiя, пiдвищення рiвня сечовини, сечово! кислоти та кре-атинiну тощо), структури нирок.
АГ ендокринного походження зус^чаеться у 0,2—1 % пащенпв iз пiдвищенням АТ. Найбiльш небезпечною серед причин АГ ендокринного по-ходження е феохромоцитома — новоутворення ней-роектодермально! тканини, що продукуе катехола-мши. Феохромоцитома зустрiчаеться менше нiж у 0,1 % пащенпв iз АГ, у 10 % випадшв мае спадко-вий характер. Видiляють два варiанти перебiгу за-хворювання — з пароксизмальною та зi стабтьною гiпертензiею, пароксизмальний варiант зустрiчаеть-ся частше. У цьому випадку кшшчними ознаками феохромоцитоми е пароксизмальна АГ та пов'язаш з нею симптоми — головний бть, тахiкардiя, орто-статичнi порушення, тремор, нудота/блювота, пору-шення зору, раптовi змiни кольору шшри — блiдiсть або почервоншня, гiперглiкемiя, набряки, веге-тативнi порушення. Шдвищення систолiчного АТ може досягати 280—300 мм рт.ст. Характерною озна-кою е резистентнiсть АТ до вшх антигiпертензивних препаратiв, крiм a-адреноблокаторiв. Пацiенти з клiнiчними ознаками феохромоцитоми потребують негайного направлення до закладiв, якi надають вто-ринну медичну допомогу, враховуючи ризик, який становить для них це захворювання. Основним методом лшування е хiрургiчне видалення пухлини.
Диспансеризацiя. Пацiенти з ГХ 1—11 стади шдля-гають диспансерному нагляду у вiдповiднiй диспан-сернiй групi з проведенням обстеження в рамках диспансерно! програми 1 раз на рш за умови вщсут-ностi спецiальних показань. При диспансерному на-глядi проводиться мониторинг рiвня АТ та факторiв ризику, контроль виконання рекомендацш лiкаря, шдтримка мотивацп та корекцiя рекомендацiй та призначень, лабораторш (загальний аналiз кровi та сечi) та iнструментальнi (ЕКГ) дослщження. Для за-лучення до диспансерного нагляду пащенпв лiкар медично! комiсil проводить особисту бесiду щодо пiдвищення прихильностi пацiента до лшування та iнформуе пацiента про наслщки та ускладнення ГХ. Режим пращ та реабштацп хворих на ГХ 1—11 стади вимагають повно! вщмови вiд роботи в нiчний час, нормалiзацil режиму працi та вщпочинку. Не реко-мендуються будь-якi роботи в умовах впливу шыд-ливих та небезпечних факторiв виробничого середо-вища.
Зггдно з Наказом МОЗ Украгни № 436 вгд 03.07.2006 р. «Про затвердження протоколгв надан-ня медичног допомоги» хворим гз ГХ III стади (код за МКХ-10: I 10—1 13), дiагностична програма обстеження повинна включати таы обов'язковi дослщ-ження: 1) збiр скарг та анамнезу; 2) клшчний огляд; 3) вимiрювання АТ на обох руках; 4) вимiрювання АТ на ногах; 5) вимiрювання маси тша та окружностi
тали; 6) аналiз KpoBi та ce4i загальний; 7) piBeHb кре-атинiну, калш, натрiю, холестерину, триглiцеридiв, глюкози плазми KpoBi; 8) ЕхоКГ; 9) огляд очного дна; 10) рентгенограма ОГК; 11) УЗД нирок.
Додатковi дослщження: 1) КТ або МРТ голови; 2) амбулаторний мониторинг AT за добу; 3) при супут-нш 1ХС — кopoнаpoвентpикулoгpафiя.
Диспансеризацiя. Хвopi на ГХ III стади шдляга-ють диспансерному амбулаторному спостереженню та лшуванню за мiсцем медичного обслуговування/ проживання з обов'язковим залученням кардюлога (обстеження проводиться 1 раз на pix). При диспансерному наглядi проводиться мошторинг piвня АТ та фактopiв ризику, контроль виконання рекомендацш лшаря, пiдтpимка мотивацп та корекшя ре-кoмендацiй i призначень, лабораторш (загальний аналiз кpoвi та сеч^ та iнстpументальнi (ЕКГ) дослщження. За недостатньо!' ефективнoстi амбулаторного лшування хвopi пiдлягають стацюнарному лiкуванню в терапевтичному або кардюлопчному вiддiленнях за мiсцем медичного обслуговування/ проживання. Для виключення симптоматичних (вторинних) АГ голова медично! комюп, лшар-те-рапевт пoвиннi направити пацieнта в профшьш каpдioлoгiчнi вщдшення або дiагнoстичнi центри з залученням вiдпoвiдних спещалюпв для дообсте-ження, уточнення дiагнoзу та визначення тактики лiкування. При розвитку ускладненого гшертошч-ного кризу необхщна обов'язкова теpмiнoва го-спiталiзацiя в палату штенсивно!' терапи вщповщ-ного пpoфiлю. Режим пpацi та реабштацп хворих на ГХ III стадй' вимагають направлення хворого на МСЕК в зв'язку з втратою працездатносп, визначення залишково!' працездатност та pекoмендацiй щодо pацioнальнoгo працевлаштування. Не реко-мендуються будь-якi роботи в умовах охолоджую-чого та на^ваючого мiкpoклiмату, пiд прямими сонячними променями та шшими шкiдливими та небезпечними чинниками виробничого середови-ща, такими як шум, вiбpацiя, психoемoцiйне наван-таження, деякi токсичш речовини (свинець, ртуть тощо), а також у шчну змiну.
Тактика лшаря у pa3i виявлення АГ
Якщо у пaцieнтa пiд час проведення профшактич-ного медичного огляду вперше виявлено пiдвищення AT, тобто систoлiчний тиск дopiвнюe або перевищуе 140 мм рт.ст. та/або дiaстoлiчний тиск — 90 мм рт.ст. чи вищий, неoбхiднo перш за все переконатись у наявност АГ, вимipявши AT ще 2—3 рази протягом мюяця. Корисно рекомендувати хворому вести що-денник i записувати показники apтеpiaльнoгo тиску та частоту пульсу вранш i ввечеpi.
Винятком е люди, у яких при першому вимipю-вaннi виявлено високий тиск (180/110 мм рт.ст. або вищий), а також ri, у кого е ураження оргашв-мшеней, або супутнi захворювання, або 3 i бшь-ше фактори ризику. Таким хворим слщ призначати медикаментозне антигшертензивне лiкувaння без
Рисунок 1. Тактика лкаря у раз'1 виявлення артер1ально1 ппертензП
зволшань, осктьки вони становлять групи високого та дуже високого ризику ускладнень.
Якщо при повторних вимiрюваннях AT знову ви-являеться пiдвищеним, подальша тактика залежить вщ його рiвня i наявностi чиннишв, що погiршують прогноз захворювання. Хворим, у яких АТ при повторних вимiрюваннях > 160/100 мм рт.ст., слщ при-значати медикаментозне лкування, а також немеди-каментозш заходи. Хворим iз AT 140/90—155/99 мм рт.ст. медикаменти призначають в тому раз^ якщо вони мають високий ризик ускладнень. Хворi з низь-ким або помiрним ризиком ускладнень потребують медикаментозного лiкування лише в тому раз^ якщо шсля 1—3 мiсяцiв спостереження та немедикаментозного лшування AT залишаеться шдвищеним (> 140/90 мм рт.ст.). Найвищий ризик ускладнень або смертi мають хворi на АГ iз супутшми захворю-ваннями, а саме: з цереброваскулярними хворобами (iшемiчний або геморапчний iнсульт, Т1А); хворобами серця (IM, стенокардiя, коронарна реваскуляри-защя, застiйна СН); ураженням нирок ^абетична нефропатiя або ХНН); ураженнями периферичних артерш; тяжкою ретинопатiею; ЦД. Хворi на АГ iз указаною супутньою патологiею потребують особливого нагляду та штенсивного лiкування.
Тактикою лшаря е досягнення повно! нор-матзацп АТ, тобто зниження до рiвня, нижчого за 140/90 мм рт.ст., а у хворих високого i дуже високого ризику — нижчого за 130/80 мм рт.ст. Цей принцип базуеться на тому, що серцево-судинна смертшсть у гшертензивних хворих, за даними багатоцентрових дослщжень, прогресивно зменшуеться зi зниженням АТ. Винятком е особи з тяжкою АГ (школи з помiр-
ною), яы реагують на зниження тиску появою сим-птомiв гшоперфузп життево важливих органiв. У цих випадках метою лшування е максимально можливе зниження АТ. На рис. 1 зазначене продемонстроване у спрощеному вигляд^ прийнятному для повсякден-но! лшарсько1 практики.
Вибiр антигiпертензивних препаратiв
Великомасштабний метааналiз результатiв до-ступних дослiджень довiв, що основнi класи ан-тигшертензивних лiкарських засобiв — дiуретики, шпбггори АПФ, блокатори кальцiевих каналiв, бло-катори рецепторiв ангiотензину II i Р-блокатори — iстотно не вiдрiзняються мiж собою за загальною здатшстю знижувати АТ при АГ. Не юнуе також неза-перечних доказiв того, що основнi класи лшарських засобiв розрiзняються за своею здатшстю зменшува-ти ступiнь загального серцево-судинного ризику або ризику смерт вщ серцево-судинних ускладнень, таких як шсульт та 1М. Результати проведених в остан-нi роки дослщжень пiдтримують висновок настано-ви ESH/ESC (2007) про те, що дiуретики, iнгiбiтори АПФ, блокатори кальцiевих каналiв, блокатори ре-цепторiв ангiотензину II i Р-блокатори можуть бути придатними як для стартово!, так i для шдтримуючо1 антигшертензивно1 терапп. Наявшсть велико! кшь-костi фармакологiчних препарапв для проведення антигшертензивно1 терапп значно збшьшуе шанси досягнення контролю АТ у переважно1 бiльшостi хворих. Важливо враховувати доведений факт, що попередження серцево-судинних ускладнень при призначеннi антигшертензивно1 терапп значною мiрою залежить вщ зниження АТ рег яе, незалежно
вiд того, яким чином це досягаеться. Для стартово! та шдтримуючо! антиriпертензивноi терапп рекоменду-ються тiазиднi (тiазидоподiбнi) дiуретики в низьких дозах, блокатори кальшевих кан^в, АПФ, блокато-ри рецепторiв ангютензину II i Р-блокатори — пре-парати I ряду. Порядок перелшу лiкарських засобiв не означае прюритетносп !х застосування. Кожен клас лшарських засобiв мае протипоказання, а також докази сприятливого впливу в конкретних кшшчних ситуашях. Вибiр лiкарських засобiв мае бути зробле-ний вщповщно до цих доказiв. Комбiноване лшу-вання необхiдне 50—75 % хворих на АГ. У випадку неефективност монотерапп не слiд збiльшувати дозу до максимально!, оскшьки це шдвищуе вiрогiднiсть побiчних ефектiв. Краще застосовувати комбшацш 2, а при необхщносп — 3—4 препаратiв. У хворих iз м'якою гiпертензiею лiкування можна починати як з монотерапп одним iз препарапв першого ряду, так i з фiксованоl комбшацп двох препаратiв першого ряду. У хворих iз помiрною та тяжкою АГ у бшьшосп випадкiв доцiльно замють монотерапп вiдразу застосовувати комбшацш 2 препарапв, а при необхщ-ностi — 3—4 препаратiв, краще в однш таблетцi або капсуль
Рекомендованi комбшацп антигiпертензивних препарат:
— Дiуретик + iнгiбiтор АПФ.
— Дiуретик + блокатор рецепторiв ангютензи-ну II.
— Бета-адреноблокатор + дипдрошридиновий антагонiст кальцiю.
— 1нпбггор АПФ + антагонiст кальцш.
— Блокатор рецепторiв ангiотензину II + анта-гонiст кальцiю.
Ус хворi на АГ iз встановленими серцево-судин-ними захворюваннями або з ЦД 2-го типу повинш отримувати терапш статинами, спрямовану на зни-ження рiвня загального ХС i ХС ЛПН1Ц у кровi до < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) i < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) вщповщно i до бтьш низького рiвня, якщо це мож-ливо. Хворi на АГ без ХСК, але з високим серцево-судинним ризиком (> 20 % упродовж наступних 10 рокiв) також повинш отримувати терапш статинами, навпъ якщо рiвень загального (ЗХС) або ХС ЛПНЩ у них не шдвищений.
Отриманi результати обумовлюють доцiльнiсть визначення рiвня С-реактивного протешу у пашен-тiв iз помiрним серцево-судинним ризиком для визначення активност запального процесу.
Антитромбоцитарнi (антиагрегантш) засоби, зо-крема низькi дози ацетилсалщилово! кислоти (АСК), слiд призначати хворим на АГ, яы уже перенесли серцево-судинш подп, за умови вщсутносп надмiр-ного ризику кровотечь Потрiбно також розглянути доцiльнiсть призначення лшарських доз АСК хворим на АГ вшом понад 50 роыв без серцево-судинних ускладнень в анамнез^ якi мають високий та дуже високий додатковий ризик, та пашентам iз шдви-щеним умiстом креатиншу в кровi, навiть у випадку
помiрного його пiдвищення. Для зменшення ризику геморагiчного iнсульту лiкування антитромбоцитар-ними препаратами потрiбно розпочинати шсля до-сягнення ефективного контролю (цшьових рiвнiв) АТ.
Нагляд за хворими. Лшар повинен оглянути хворого не шзшше як через 2 тижш пiсля призначення медикаментозно! антигшертензивно! терапп, i якщо АТ знизився недостатньо, слщ збiльшити дозу препарату, або помшяти препарат, або додатково при-значити препарати з шшо! фармакологiчноl групи. У подальшому хворого слiд регулярно оглядати (кож-нi 1—2 тижнi), доки не буде досягнутий задовшьний контроль АТ. Шсля стабшзацп АТ оглядати хворого слщ кожнi 3—6 мiсяцiв. Рекомендувати хворому ви-мiряти АТ i частоту пульсу двiчi на день, записува-ти показники i показувати !х лiкаревi при черговому зверненш до нього. Тривалiсть антигiпертензивноl терапп становить багато рокiв, як правило, все жит-тя. Вiдмiна лкування супроводжуеться шдвищен-ням АТ до рiвня, який був до початку лшування, або вище. Проте у випадках тривало1 нормалiзацii АТ можна спробувати зменшити дозу або кшьшсть пре-паратiв, за умови контролю стану хворого.
Експертиза профпридатностi, питання профв^дбору
Важливого значення набувають питання дiагно-стики ХСК та експертизи профпридатност у пра-цюючих у сучасних умовах, коли медико-саштарне забезпечення працюючих е незадовiльним.
Сьогоднi, на жаль, регламентуючi нормативно-пра-вовi акти, що стосуються експертизи профпридатностi пращвника до роботи в умовах дп шкдливих i небез-печних умов пращ, недоскональ
Наказом МОЗ Украши № 246 вiд 21.05.2007 року «Про затвердження Порядку проведення медичних оглядiв прашвнишв певних категорш» (далi — Наказ) визначено, що кожна працююча людина, яка зазнае впливу шкщливих та небезпечних чинникiв виробничого середовища, щорiчно мае проходи-ти перюдичний профiлактичний медичний огляд та отримати медичний висновок щодо професiйноi придатность Наказ включае перелiк загальних медичних протипоказань до роботи зi шкщливими та небезпечними факторами виробничого середовища i трудового процесу (додаток 6 до п. 2.15 Порядку проведення медичних оглядiв працiвникiв певних категорш).
Саме до загальних медичних протипоказань — п. 8 додатку 6 — вщнесено «гшертошчну хворобу 3-! стадп та 2-i стадп (кризовий перебп)». Згiдно з по-ложеннями Наказу, гтертошчна хвороба в будь-якш стадп е протипоказанням для роботи в умовах: ло-кальноi вiбрацii (дод. 4, п. 5.3.1); загальноi вiбрацii (дод. 4, п. 5.3.2); виробничого шуму (дод. 4, п. 5.4); шфразвуку (дод. 4, п. 5.6); шдвищеного атмосферного тиску (дод. 4, п. 5.7); пiдвищеноi температури повпря та роботи на вщкритих площадках (дод. 4,
п. 5.9); теплового випромшювання (дод. 4, п. 5.10); вс види пiдземних робiт (дод. 5, п. 4.1); робота на висот (1,5 м вщ поверхш Грунту) та обслуговування пiднiмальних механiзмiв (дод. 5, п. 1).
Уа захворювання ССС, навть за наявностi компенсаций е протипоказанням для роботи в умовах: газорятувально! служби, прничорятувально! служ-би, пожежно! охорони (дод. 5, п. 9); аваршно-ря-тувально! служби з лшвщаци надзвичайних ситуа-цiй природного та техногенного характеру (дод. 5, п. 10).
Зважаючи на трактування зазначених вимог у п. 8, дод. 4, 5, при виршенш питання щодо професшно! придатност працiвника майже кожний другий пра-цiвник мае бути визнаним непридатним до роботи у професи.
Враховуючи сучасну класифiкацiю АГ, рекомен-довану бвропейським товариством гiпертензi'í та бвропейським товариством кардюлогп (2007), АГ класифшуеться за рiвнем АТ, ураженням оргашв-мiшеней, ступенем гшертензп та стадiею, в якiй визначення кризового переб^у хвороби не пере-дбачено, доцшьним е акцентувати увагу лiкарiв-те-рапевпв, профпатологiв, якi беруть участь у прове-деннi профiлактичних медичних оглядiв працюючих, на проблемних питаннях дiагностики та експертизи професшно! придатностi пращвнишв, хворих на АГ.
У нову редакцш Наказу МОЗ Укра!ни № 246 вщ 21.05.2007 року доцшьно внести змiни щодо поло-жень дiагностики та експертизи професшно! при-датностi працiвникiв, хворих на АГ, з урахуванням сучасних поглядiв на цю проблему.
Профiлактика АГ
За офщшними даними Центру медично! статистики МОЗ Укра!ни, станом на 01.01.2011 року в Укра!ш зареестровано 12 122 512 хворих на АГ, що становить 32,2 % дорослого населення. На особливу увагу заслуговуе той факт, що 60 % пащенпв iз АГ — це особи працездатного вшу, стан здоров'я яких сут-тево впливае на трудовi та економiчнi резерви кра!-ни. У багатьох дослщженнях доведено прiоритетне значення АГ у розвитку таких серцево-судинних ускладнень, як М1, 1М, що обумовлюють зростання швалщносп та передчасно! смертностi населення. Неконтрольована АГ вважаеться одним iз найбшьш вагомих чинникiв зменшення тривалост життя на-селення, тому дана проблема вимагае системного ставлення до не! i розв'язання на загальнодержав-ному рiвнi. За результатами 20-рiчного дослщження, наявнiсть АГ пiдвищуе ризик загально! смертностi: у чоловiкiв — в 4,5 раза, у жшок — в 2,0 раза. Ризик виникнення ускладнень та смерт зростае вщповщно до числа супутшх АГ факторiв ризику (ФР).
Первинна профiлактика АГ розглядаеться з пози-цп загально! профшактики ХСК i полягае у виявлен-нi i корекцп доведених ФР, таких як тютюнопалшня, гiперхолестеринемiя, надмiрна маса тiла, недостатня фiзична активнiсть, зловживання алкоголем, з ура-
хуванням ФР виробничого середовища i виробничо-го процесу.
Проблема запобiгання АГ особливо актуальна в умовах сучасного виробництва у зв'язку з можливою дiею на оргашзм робiтника комплексу шыдливих i небезпечних чинникiв.
З метою зниження ризику розвитку хрошчно! АГ необхщно:
— суворо дотримуватися санггарно-ппешчних вимог, що регламентують допустимi рiвнi шкiдливих чинникiв на робочому мющ;
— рацiонально використовувати засоби шдивщу-ального i колективного захисту;
— впроваджувати принципи захисту часом (контрактна система) з урахуванням ефективно! до-зозалежносп розвитку АГ;
— упроваджувати системи навчання адмiнiстрацií, керiвного складу i робiтникiв пiдприемств основами здорового способу життя, сощально-психолопчно! адаптацП, збереження здоров'я на робочому мющ.
При працевлаштуванш на роботу, пов'язану з можливою дiею на оргашзм шыдливих i небезпечних чинниыв виробничого середовища i виробничого процесу, необхщно проходити попереднiй, а в процеш роботи — перiодичний медичний огляд вщповщно до вимог Наказу МОЗ Укра!ни № 246 вщ 21.05.2007 року «Про затвердження Порядку прове-дення медичних оглядiв пращвниыв певних кате-горiй».
Пiд час прийому пащенпв лiкар повинен вимiря-ти АТ, виявити ФР, оцшити загальний серцево-су-динний ризик та надати рекомендацп щодо дотри-мання здорового способу життя:
1. Припинення тютюнопалшня
За наявносп високого ступеня шкотиново! за-лежностi у хворого на АГ доцшьне призначення шкотинзамюно! терапГ!. Уже через рiк шсля припинення палiння ризик смерп вiд iнфаркту та iнсульту зменшуеться майже вдвiчi.
2. Контроль маси тша
Пацiентам iз надмiрною масою тiла рекомендува-ти дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цшшсть !ж, збiльшити рiвень фiзичноí активностi. Необхщно пiдтримувати iндекс маси тiла (1МТ) у межах 18,5—24,9 кг/м2, окружносп талП мен-ше 88 см у жшок i менше 102 см у чоловшв.
Доведено, що зменшення маси тта на 1 кг спри-яе зменшенню систолiчного АТ на 1 мм рт.ст., дiа-столiчного — на 0,5 мм рт.ст. Також це сприятливо впливае на рiвень холестерину в кров^ вуглеводний та пуриновий обмш.
3. Боротьба з гшерхолестеринемieю
Для пашенпв, якi мають бiльше двох факторiв ризику, обов'язковим е дослщження рiвня ЗХС i три-глщервддв.
Усiм пацiентам рекомендувати дотримання засад рацюнального харчування i корекцiю способу життя для шдтримання рiвня ЗХС менше 5,0 ммоль/л та холестерину лшопротещв низько! щiльностi
менше 3,0 ммоль/л. Пацieнтам i3 групи високого i дуже високого ризику рекомендувати пщтримувати piBeHb ЗХС нижче 4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ нижче 2,5 ммоль/л.
Питання про доцтьшсть призначення фарма-кологiчноï корекцй' статинами розглядаеться у па-цieнтiв, якi мають високий та дуже високий ССР та порушення обмшу холестерину, що не пщдаеться не-медикаментознiй корекцй'.
4. Збшьшення фiзичноï активностi
Регулярш фiзичнi навантаження покращують периферичний кровообп та вазореактивнiсть, змен-шують метаболiчнi порушення (вмiст глюкози, три-глщервддв, холестерину), сприяють контролю маси тша, що й зумовлюе зниження АТ, а також покращують функцш кютково-м'язового апарату, сприяють гарному самопочуттю.
Пацieнту слщ рекомендувати легы динамiчнi навантаження упродовж 30—45 хвилин 5 разiв на ти-ждень. Бажано, щоб ЧСС при фiзичних навантажен-нях досягала 60—75 % розраховано!' максимально!' ЧСС. Тако1 ЧСС можна досягти за рахунок швидко'1' ходьби, бпу пiдтюпцем, ïздi на велосипедi, плавання.
5. Ращональне харчування
ïжа повинна мютити достатню кiлькiсть калiю, магнш, кальцiю, антиоксидантiв (щоденне вжи-вання фрукпв та овочiв до 400—500 г), що мютять-ся в овочах, фруктах, цтьнозернових кашах та хлiбi, низькокалорiйних молочних продуктах. До рацюну мають бути включенi яйця, нежирне м'ясо (переваж-но курятина, шдичатина, менше — яловичина, кро-лятина), продукти рослинного походження, багат на a-лiнолеву кислоту (олiя, льняне насшня, бобо-вi, грецькi горiхи тощо). Необхiдно збiльшити спо-живання морсько!' риби, яка мiстить полшенасичеш жирнi кислоти. Пацieнти мають обмежити вживан-ня кухонно!' солi (2 г натрш або 5 г натрш хлориду на день), зменшити в рацюш споживання жирiв (не бшьше 30 % добово!' енергетично'1' цiнностi рацiону), особливо тваринного походження, та обмежити продукти, багат на холестерин. Менше вживати цукру (60 г/добу) i продукпв, що його мютять, а також вщ-мовитися вщ алкоголю або мшмально обмежити його споживання.
Застосування перелiчених заходiв щодо мо-дифiкацiï стилю життя дае первинне профшактичне зменшення бiльше шж 50 % виникнення нових ви-падкiв АГ.
Вторинна профiлактика спрямована на уповшь-нення прогресування ураження оргашв-мшеней та запобiгання розвитку ускладнень АГ. Як i заходи пер-винно!' профiлактики, вони полягають у досягненш цiльового рiвня АТ та корекцй' ФР.
Щодо медикаментозного лшування АГ, то потрiб-но зауважити, що одшею з визначальних особливо-стей сучасного лiкування е комбшова антигшертен-зивна терапiя. Застосування фшсованих комбiнацiй антигiпертензивних засобiв — безпечний та прагма-тичний шлях до бшьш швидкого досягнення цшьо-
вих рiвнiв АТ порiвняно з монотерашею та забезпе-чення зручностi для пащента.
Доцiльно оздоровлювати хворих на АГ на курортах кардюлопчного профшю (Ворзель, Одеса, Полтава, Закарпаття) або в санаторiях i профiлакторiях.
На сучасному етапi розвитку знань кожного хворого на АГ потрiбно розглядати як пащента з досто-вiрним ризиком розвитку шсульту. Залежно вiд конкретного ступеня ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у хворого слщ розглядати три напрямки фармакотерашк антигшертензивш препарати (бажа-но з органопротекторними властивостями), антиаг-реганти та антигiперхолестеринемiчнi (майже однозначно — статини).
Необхгдш обов'язковг diïлтаря:
1. Проводиться ощнка ефективност профшак-тичних заходiв у закладах, яы надають первинну ме-дичну допомогу, оцiнюeться ступiнь можливост 1'х виконання пацieнтом, при необхщносп вносяться корективи.
2. Усiм пацieнтам проводяться необхщш обсте-ження для уточнення загального ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.
3. Рекомендацп' щодо заходiв корекцй' ФР, необ-хiдностi дотримання засад здорового способу життя надаються лшарями-спещалютами вщповщного профiлю.
4. За вщсутносп протипоказань, пiсля уточнення дiагнозу та ступеня ризику, пащентам високого i дуже високого ризику призначаеться медикаментоз-на корекцiя АГ та шших ФР та прийом ацетилсаль цилово!' кислоти.
5. Ушм пацieнтам у доступнiй формi надаеться шформащя щодо стану 1'х здоров'я, подальшого перебiгу захворювання та алгоритму лшувально-дiагностичних заходiв, що будуть вжит у закладах, якi надають первинну i вторинну медичну допо-могу.
Висновки
Згщно з Програмою економiчних реформ на 2010—2014 роки «Заможне сусптьство, конкуренто-спроможна економiка, ефективна держава», збере-ження та змщнення здоров'я працюючо!' людини в Укра'1Ш повинно стати справою загальнодержавного значення.
Сучасне виробництво потребуе висококвалiфiко-ваних робггниыв i, безумовно, вiдповiдних швести-цш у збереження здоров'я працюючого населення. Тому пщвищення якостi надання медично!' допомоги працюючому населенню, пiдвищення якост пщго-товки медичних кадрiв, залучених до загальнодер-жавно!' справи — проведення профшактичних медичних оглядiв та експертизи професiйноï придатностi, е першочерговими завданнями. Обiзнанiсть лiкарiв-практишв щодо сучасних методик дiагностики, лшу-вання та профiлактики АГ дозволить попередити серйозш ускладнення АГ, слугуватиме покращенню здоров'я та якост життя.
Список л^ератури
1. Горбась 1.М. Епiдемiологiя основних факторiв ризику серцево-судинних захворювань // Артериальная гипертен-зия. — 2008. — № 2(2). — С. 13-18.
2. Дорогой А.П. Термн виконання «Програми профыакти-ки i лжування артерiальног гтертензи в Украгж» закнчився, проблеми залишилися. Що далi?//Артерiальна гinертензiя. — 2011. — № 3(17). — С. 29-36.
3. Коваленко В.М., аренко Ю.М., Дорогой А.П. Реалiзацiя Програми профыактики i лжування артерiальног гтертензи в Украгт // Украгнський кардiологiчний журнал. — 2010. — Додаток 1. — С. 3-12.
4. Наказ МОЗ Украгни вiд 31.12.2004 № 676 «Про затвер-дження клiнiчних протоколiв з акушерськог та гiнекологiчног допомоги».
5. Проект робочих груп Асощащг кардюлогiв Украгни з не-вiдкладног кардмлоги та артерiальног гтертензи. Гтертен-зивт кризи // Артериальная гипертензия. — 2011. — № 3. — С. 64-95.
6. аренко Ю.М. Виконання Програми профыактики i лжування артерiальног гтертензи в Украгт (1999—2007 роки) // Артериальная гипертензия. — 2008. — № 2(2). — С. 83-88.
7. Наказ МОЗ Украгни № 436 вiд 03.07.2006р. «Стандар-ти надання допомоги кардюлогiчним хворим».
8. Порядок проведення медичних оглядiв пращвнитв пев-них категорш, затверджений Наказом МОЗ Украгни вiд 23.05.2007р. № 246.
9. Кундieв Ю.1. Стратегiя забезпечення безпечних умов пращ i збереження здоров'я працюючих в Украгт на 2006— 2010 роки / Кундieв Ю.1., Нагорна А.М., Чернюк В.1. // Украгнський журнал з проблем медицини пращ. — 2005. — № 3-4. — С. 4-10.
10. Буршманов А.Ю., Крестов А.С. Материалы ХВсерос-сийского конгресса «Профессия и здоровье». Новые аспекты предварительных и периодических медицинских осмотров. — М, 2011. — С. 92-93.
11. Kyudiee Ю.1. Професшне здоров'я в Украгт. Етдемю-логiчний aHañÍ3 / Ю.1. KyHdiee, А.М. Нагорна. — К.: Авщенна, 2006. — 316 с.
12. Здоровье работающих: проект Глобального плана действий. Документ ВОЗ ЕВ 120/28. — 02.01.2006. — С. 1-9.
13. Басанець А.В., Лубянова 1.П., Тимошина Д.П. Профза-хворюватсть — актуальна проблема сyчасностi // Охрана труда. — 2011. — № 2. — С. 42-45.
14. ADVANCE Collaboration // Lancet. — 2007. — 370. — 829-840.
15. The ACCORD Study Group // N. Engl. J. Med. — 2010. — 362. — 1575-1585.
16. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2011.
17. Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям. — Женева: ВОЗ, 2010.
18. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. — Geneva: World Health Organization, 2011.
19. Mathers C.D., Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030// PloS. Med. — 2006. — 3(11). — e442.
20. Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям. — Женева: ВОЗ, 2012.
21. Rohrmann S., Overvad K., Bueno-de-Mesquita H.B., Ja-kobsen M.U., Egeberg R., Tjonneland A., Nailler L., Boutron-Ru-ault M.C., Clavel-Chapelon F., Krogh V., Palli D., Panico S., Tu-mino R., Ricceri F., Bergmann M.M., Boeing H., Li K., Kaaks R., Khaw K.T., Wareham N.J., Crowe F.L., Key T.J., NaskaA., Tricho-poulou A., Trichopoulos D., Leenders M., Peeters P.H., Engeset D., Parr C.L., Skeie G, Jakszyn P., Sánchez M.J, Huerta J.M., Redondo M.L., Barricarte A., Amiano P., Drake I., Sonestedt E, Hall-mans G., Johansson I., Fedirko V., Romieux I., Ferrari P., Norat T., Vergnaud A.C., Riboli E., Linseisen A.J. Meat consumption and mortality — results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition // BMC Med. — 2013 Mar 7. — 11.
Отримано 19.04.13 □
