CC BY
28
УДК 616.1-085.286 ОО!: 10.22141/2224-0713.6.92.2017.111590
Головач 1.Ю.
КлНчна л^карня «феофаня» Державного управлiння справами, м. КИв, Укра'на
Кардюваскулярна безпека як важливии критерiи вибору нестеро1дних протизапальних препаратiв
Резюме. Нестерогдт протизапальт препарати (НПЗП) е важливим тструментом аналгетичног терапи при гострих та хрошчних больових синдромах та широко використовуються вр1зних клшчних ситуащях. Водночас гх застосування може асоцтватися зi значними небажаними побiчними ефектами та призводити до серйозних ускладнень, насамперед 1з боку серцево-судинног системи та шлунково-кишкового тракту. Оглядова стаття присвячена проблемi кардюваскулярног безпеки тривалого застосування НПЗП та грамотному вибору препарату для лкування пацiентiв з наявним кардюваскулярним ризиком. У статтi наголошуеться, що найважлившим критерiем вибору НПЗП для довготривалого лтування (ттермтуюча тератя чи тривалi цикли прийому) е безпека цих засобiв. Серед НПЗПнай-нижчийризик серцево-судиннихускладнень демонструе напроксен, саме вт вважаеться одним з найбез-печнших для серцево-судинног системи. У статтiрозглянутi механзми кардопротективних ефектiв напроксену, проанал^зован результати клшiчних та експериментальних до^джень. Сьогодт напроксен розглядаеться як препарат вибору для лтування гострих хрошчних больових синдромiв у пацiентiв з тдвищеним кардюваскулярним ризиком.
Ключовi слова: нестерогдт протизапальш препарати; кардшваскулярш ускладнення;ризик; напроксен
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Нестерощш протизапальш препарати (НПЗП) е важливим шструментом аналгетично! терапи при гострих та хрошчних больових синдромах [1]. Вдала комбшащя знеболюючих, протизапальних i жаро-знижуючих ефекпв визначае очевидш переваги ще! групи препарапв порiвняно з шшими аналгетиками. Фактично пероральш неселективш або селективш щодо циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) НПЗП забезпечу-ють бшьш суттеве полегшення симптомiв, ашж парацетамол [22], при цьому виражешсть ефекту щодо болю становить 0,29 (0,22—0,35), що вдвiчi перевищуе вплив парацетамолу.
НПЗП широко застосовуються в ревматологи, лшуванш хрошчних больових синдромiв у пащен-пв з остеоартритом, ревматощним артритом, спон-дилоартритами, люмбалпями та дорсалпями тощо. Улм, незважаючи на великий спектр клШчних си-
туацiй, у яких використовуються НПЗП, ix застосування може асоцшватися i3 значними небажаними побiчними ефектами та призводити до серйозних ускладнень. Традицшно вважаеться, що прийом не-селективних НПЗП асоцiюеться з бшьшим ризиком шлунково-кишкових ускладнень та розвитком НПЗП-гастропатпуНПЗП-ентеропати, а застосування селективних iнгiбiторiв ЦОГ-2 — iз пiдвищеним ризиком серцево-судинних подай [13].
Питання гастробезпеки е ключовою проблемою при застосуваннi неселективних НПЗП, прийом яких стшко асоцiюеться iз розвитком НПЗП-гастропатй' та пiдвищеним ризиком кровотеч i перфорацiй шлун-ково-кишкового тракту. Поява новоi групи селективних iнгiбiторiв циклооксигенази-2 дозволила знизити число ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту. Але виявилося, що щ лши можуть викликати рiзнi
© «Мiжнародний неврологiчний журнал», 2017 © «International Neurological Journal», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Головач 1рина Юрпвна, доктор медичних наук, професор, зав. вщдтенням ревматологй' та внутршньо''' патологи, Кл^чна лiкарня «Феофаыя» Державного управляя справами, вул. Академiка Заболотного, 21, м. Ки'в, 03680, Укра'на; e-mail: [email protected] For correspondence: Iryna Golovach, MD, PhD, Professor, Head of the Department of rheumatology and internal pathology, Clinical hospital"Feofaniya" of Agency of State Affairs, Academic Zabolotny st., 21, Kyiv, 03680, Ukraine, e-mail: [email protected]
серйознi небажанi ефекти з боку серцево-судинно! системи: вiд дестабшзаци артерiального тиску до iнфаркту мiокарда, цереброваскулярних iшемiчних розладiв i раптово! коронарно! смертi [3]. Так, при аналiзi результатiв першого великого дослщжен-ня, присвяченого оцшщ шлунково-кишково! без-пеки специфiчного iнгiбiтору ЦОГ-2 рофекоксибу (50 мг/добу) порiвняно з неселективним НПЗП на-проксеном (1000 мг/добу) у хворих на ревмато!дний артрит (дослщження VIGOR), було виявлено, що шфаркт мiокарда розвивався вiрогiдно частiше в па-цieнтiв, якi отримували рофекоксиб, — 0,4 % випад-шв порiвняно з 0,1 % у груш напроксену [8]. Через вщсутшсть у дослщженш групи плацебо залишалося неясним, чи ця проблема була результатом шдвищен-ня серцево-судинного ризику в результат прийому рофекоксибу, чи була проявом кардюпротективного (аспiриноподiбного) ефекту напроксену, чи це був просто випадковий збт Вщповщь на це питання була отримана при проведенш практично одночас-но ще двох плацебо-контрольованих дослщжень, якi пiдтвердили майже дворазове перевищення тром-боемболiчних подш (iнфаркти мiокарда, iнсульти) у пащенпв, якi отримували коксиби (1,5 випадку на 100 пащенто-рошв), порiвняно з групою плацебо (0,78 випадку на 100 пащенто-роыв, р = 0,008) [9]. З того часу кардюваскулярна безпека селективних iнгiбiторiв ЦОГ-2 е предметом постшних дискусiй, i незабаром почали висловлюватися аналогiчнi по-боювання щодо безпеки традицiйних НПЗП. Не-щодавно отриманi данi дозволяють припустити, що коксиби також ютотно шдвищують ризик розвитку ускладнень у верхньому вщдш шлунково-кишково-го тракту порiвняно з плацебо, хоча i з нижчою частотою, нiж неселективш НПЗП [7]. Водночас ризик виникнення серцево-судинних катастроф також при-писують деяким неселективним НПЗП.
Зв'язок НПЗП iз пiдвищеним серцево-судин-ним ризиком е складним питанням: окрiм прямого впливу на дисбаланс простанощв [13], може юну-
вати й непрямий вплив, пов'язаний iз шдвищенням артерiального тиску, застiйною серцевою недостат-шстю i нирковою дисфункцieю. Вiдомо, що кардю-васкулярнi катастрофи обумовленi впливом НПЗП на баланс синтезу тромбоксану А2 (ЦОГ-1-залежний процес) — шдуктора адгези й агрегацп тромбоцитiв, а також на синтез антитромботичного й вазодилату-ючого простациклiну (ЦОГ-2-залежний процес) у бк: тромбоутворення. Дестабiлiзацiя артерiального тиску мiцно пов'язана з впливом НПЗП на простагланди-новi мехашзми контролю артерiально! гшертензи. Окрiм того, е данi, що ризик розвитку ускладнень з боку серцево-судинно! системи шдвищуеться при використанш високих терапевтичних доз будь-яких НПЗП упродовж тривалого перюду часу. Iмовiрнiсть розвитку серйозних небажаних кардюваскулярних явищ пов'язана з наявнютю чинникiв ризику: дiа-гностоваш кардiологiчнi захворювання, зокрема ар-терiальна гiпертензiя, надмiрна маса тiла, куршня, порушення лiпiдного обмiну, цукровий дiабет, тром-бози периферичних судин, оперативш втручання на серцi й судинах [4].
Небезпека розвитку загрозливих сташв зi сторо-ни шлунково-кишкового тракту й серцево-судинно! системи набагато вища за наявност певних факторiв ризику, тому !х урахування становить основу для пла-нування рацiонально! профшактики та призначення НПЗП. У табл. 1 вказаш основнi чинники ризику розвитку НПЗП-асоцшованих ускладнень [1, 7].
Тому найважлившим критерieм вибору НПЗП для довготривалого лiкування (iнтермiтуюча терашя чи тривалi цикли прийому) е безпека цих засобiв. I якщо ранiше основне значення надавалося добрш переносимостi препарату стосовно шлунково-киш-кового тракту, то сьогодш на тлi змiни прiоритетiв профiлактики чи не найбшьш значущою перевагою того чи шшого НПЗП вважаеться низький ризик розвитку кардюваскулярних ускладнень.
Серед НПЗП напроксен е одним з найбезпеч-шших для серцево-судинно! системи. Найнижчий
Таблиця 1. Основн1 чинники ризику НПЗП-асоцйованих ускладнень
Ризик ускладнень Шлунково-кишковий тракт Серцево-судинна система
Високий — Виразковий анамнез, особливо анамнез виразкових ускладнень, включаючи кровотеч^ перфорацп та пенетраци — Шлунково-кишкова кровотеча в анамнезi — Прийом астрину, антикоагулянпв, шших антитромботичних засобiв — Iшемiчна хвороба серця* — Iшемiчний iнсульт/гострi порушення мозкового кровооб^ в анамнезi* — Цукровий дiабет 2-го типу* — SCORE>5
Помiрний — Похилий вiк (старше вщ 65 рокiв) — Диспепая — Курiння — Прийом глюкокортико!дв — Iнфiкування Helicobacter pylori — Прийом високих доз НПЗП або поеднаний прийом > 2 препара^в дано! групи (за винятком астрину) SCORE 1-4
Примтка: * — без пдрахунку SCORE.
ризик серцево-судинних подiй серед НПЗП, що впевнено демонструе напроксен в експерименталь-них i клiнiчних дослщженнях, пояснюеться особли-вiстю впливу на ЦОГ-асоцшоваш системи агрегаци тромбоцитiв (тромбоксан А2) i ендотелiйзалежно! вазодилатацп (простациклш). Викликаючи так званий аспiриноподiбний ефект, напроксен оборотно зв'язуеться з ЦОГ-1 тромбоцитiв, знижуючи при цьому утворення тромбоксану А2 — вщомого про-стагландину з проагрегантною активнютю. Зниження рiвня тромбоксану А2 в кровi забезпечуе зменшення ризику тромбоемболiчних ускладнень на тлi терапп НПЗП. У той же час напроксен набагато меншою мь рою, шж iншi (особливо ЦОГ-2-селективнi) НПЗП, пригшчуе утворення простациклiну — речовини з ва-зодилатуючим ефектом, що робить його застосування бшьш безпечним з погляду можливих вазоспастичних явищ мшроциркуляторного русла. Такий особливий вплив напроксену на даш системи уможливлюе про-ведення терапi! НПЗП з мшмальними ризиками серцево-судинних ускладнень, а свгговш науковiй громадськостi дае пiдстави характеризувати напроксен як препарат вибору для пащенпв iз наявнiстю кардюваскулярних ризикiв в анамнезi [2].
Антитромбоцитарний ефект напроксену в рiзних дозах (220 мг двiчi/тричi на день та 550 мг двiчi на день) виявився порiвнянним з дieю аспiрину. Так, при визначення ступеня шпбування сироватково-го тромбоксану В2 як маркера гальмування ЦОГ-1 тромбоципв через 24 год i через 7 дшв було вияв-лено однотипш змiни для напроксену та асшрину: через 7 днiв шпбування тромбоксану В2 станови-ло > 98 % для всiх доз напроксену та > 98 % для асшрину [18]. Отже, близький до дп аспiрину ефект спостеркаеться навiть при використаннi низьких доз напроксену [18].
Аспiриноподiбний ефект напроксену е цтком до-статшм для досягнення антиагрегантного й кардю-протективного ефектiв. Тому в пащенпв iз вiдсутнiм, низьким чи середшм кардiоваскулярним ризиком не рекомендуеться посилювати антитромбоцитарний ефект напроксену додатковим прийомом асшрину. Ситуашя може змшитися лише в пашенпв iз висо-ким серцево-судинним ризиком та шсля перенесе-них кардiоваскулярних катастроф. Одночасне застосування напроксену та асшрину може перешкоджати
необоротному шпбуванню ЦОГ-1 тромбоципв асш-рином. Тому при одночасному прийомi цих препара-тiв напроксен необхщно застосовувати не менше шж через 2 години пiсля асшрину [6].
Незважаючи на високу протибольову й протиза-пальну актившсть напроксену, що доведена в бага-тьох (РКД), iнтерес до напроксену визначаеться все ж таки не його ефективнютю. Головним досто!нством цього препарату е те, що за результатами РКД, нагля-дових i епiдемiологiчних дослiджень вiн демонструе найменший порiвняно з ушма iншими НПЗП (за ви-нятком аспiрину) ризик розвитку кардюваскулярних ускладнень [1].
Доказом цього став результат метааналiзу 31 ран-домiзованого клiнiчного дослiдження (сумарно 116 429 хворих, 117 218 пашенто-роыв спостережен-ня), у яких визначалася кардюваскулярна безпека не-селективних НПЗП (напроксену, диклофенаку, iбу-профену) i селективних НПЗП (целекоксиб, етори-коксиб). Критерieм оцiнки слугувала частота епiзодiв шфаркту мiокарда, iнсульту й смертi з кардюваскулярних причин. Найважливший показник — ризик летального кшця через шфаркт мiокарда або iнсульт, а також сумарний ризик ускладнень (число нефаталь-них шфаркпв мiокарда + нефатальш iнсульти + усi випадки загибелi через кардiоваскулярнi катастро-фи), що був найнижчим для напроксену [20]. Частота шфаркту мюкарда визначалася у 29 РКД (554 випадки). Для трьох препарапв (напроксен, диклофенак i еторикоксиб) ризик шфаркту мюкарда не переви-щував такий при використанш плацебо. Для шших НПЗП порiвняно з плацебо вщносний ризик iнфарк-ту мiокарда був вище вщ заплановано! статистично! межi 1,3: в iбупрофену — 1,61 (95% Д1 0,50-5,77), у целекоксибу — 1,35 (95% Д1 0,71-2,72), у лумiра-коксибу — 2,00 (95% Д1 0,71-6,21). Частота шсуль-ту була оцiнена за даними 26 РКД (377 випадшв). Застосування будь-яких НПЗП супроводжувалося збшьшенням вщносного ризику розвитку iнсульту порiвняно з плацебо. При цьому найменший ризик вщзначався знову ж таки при використанш напроксену — 1,76 (95% Д1 0,91-3,33), ютотно вiдрiзня-ючись у кращий бк вщ показникiв iбупрофену — 3,36 (95% Д1 1,00-11,60), диклофенаку — 2,86 (95% Д1 1,09-8,36) та еторикоксибу — 2,67 (95% Д1 0,828,72). У табл. 2 подаш результати цього метааналiзу.
Препарат 1нфаркт мюкарда 1нсульт Кардюваскулярна смерть Сумарний ризик ускладнень
Напроксен 0,8 (0,37-1,67) 1,76 (0,91-3,33) 0,98 (0,41-2,37) 1,23 (0,71-2,12)
1бупрофен 1,61 (0,5-5,77) 3,36 (1,0-11,6) 2,39 (0,69-8,64) 1,77 (0,73-4,3)
Диклофенак 0,82 (0,29-2,2) 2,86 (1,09-8,36) 3,98 (1,48-12,7) 2,31 (1,0-4,95)
Целекоксиб 1,35 (0,71-2,72) 1,12 (0,6-2,06) 2,07 (0,98-4,55) 1,5 (0,96-2,54)
Еторикоксиб 0,75 (0,23-2,39) 2,27 (0,82-8,72) 4,07 (1,23-15,7) 2,29 (0,94-5,71)
Таблиця 2. Ризик розвитку тромботичних ускладнень при використаннi р1зних НПЗП: метаанал'з 31 рандом'зованого кл1н1чного дослдження (n = 116 429) [20]
Рисунок 1. Ризик розвитку гострого ¡нфаркту м 'юкарда при прийом1 р1зних НПЗП. Дан117досл'1джень типу «випадок — контроль» (86 193 хвор'1 з нфарктом м'юкарда) i 6 когортних: селективн! НПЗП (75 520 о&б) та неселективн НПЗП (375 619 о&б)
Аналопчш даш отримаш при метааналiзi 25 ет-демюлопчних дослщжень, проведених у 18 неза-лежних популяшях, що визначали шдивщуальний ризик кардiоваскулярних ускладнень при викорис-таннi рiзних НПЗП. ^m^ieM оцiнки була частота фатального й нефатального шфаркпв мiокарда, роз-виток яких зафшсовано приблизно в 100 000 пашен-тiв. Для напроксену, як i очiкувалося, був показаний найменший ризик — вiдношeння шаншв становило 1,06 (95% Д1 0,94—1,2), на наступнш сходинцi був целекоксиб — 1,12 (95% Д1 1,00—1,24), далi йшли iбупрофeн — 1,14 (95% Д1 0,98-1,31), мелоксикам — 1,25 (95% Д1 1,04-1,49), рофекоксиб — 1,34 (95% Д1 1,22-1,48), диклофенак — 1,38 (95% Д1 1,26-1,52), iндомeтацин — 1,40 (95% Д1 1,21-1,62), етодолак — 1,55 (95% Д1 1,16-2,06) i еторикоксиб — 1,97 (95% Д1 1,35-2,89) [21].
Одним iз наймасштабнiших аналiзiв ризику розвитку основних серцево-судинних подш на фонi прийому НПЗП видаеться мeтааналiз [7] з охоплен-ням 639 РКД. Данi порiвняння коксибiв iз плацебо були оцшеш в 184 дослiджeннях (88 367 учасниыв, 52 466 людино-рокiв) i коксибiв iз неселективними НПЗП — у 113 дослщженнях (диклофенак — у 33 до-слiджeннях, 61 572 учасники, 90 644 людино-роки; iбупрофeн — у 22 дослiджeннях, 22 225 учасни-кiв, 11 668 людино-рошв; напроксен — у 48 досль дженнях, 48 706 учаснишв, 31 631 людино-рiк; iншi НПЗП цього класу в 14 дослщженнях, 6192 учасники, 928 людино-рокiв). Ризик судинно! смeртностi був значно шдвищений при прийомi коксибiв (1,58; 95% Д1 1,00-2,49; р = 0,0103), незначно збшьшувався при
використаннi iбупрофену (1,90; 95% Д1 0,56—6,41; р = 0,17) i не збiльшувався при прийомi напроксену (1,08; 95% Д1 0,48-2,47; р = 0,80). Ризик смерт вiд будь-яко! причини був значно збiльшеним (приблизно на 25 %) у груш коксибiв (1,22; 95% Д1 1,041,44; р = 0,0139). При цьому не було значних ексце-шв смертi вiд будь-яко! причини в груш iбупрофену в низьких дозах (1,61; 95% Д1 0,90-2,88; р = 0,11) або напроксену (1,03; 95% Д1 0,71-1,49; р = 0,88) [7].
Ще в одному популяцiйному обсервацiйному дослщженш (iз аналiзом подiй у 2,7 млн пашенпв) встановлено найвищi ризики розвитку серцево-су-динних подiй при застосуванш рофекоксибу — 1,45 (95% Д1 1,33-1,59) та диклофенаку — 1,40 (95% Д1 1,27-1,55), а найнижчий — для iбупрофену — 1,18 (95% Д1 1,11-1,25) i напроксену — 1,09 (95% Д1 1,02-1,16). З iнших, менш дослщжених препара-тiв, найвищi ризики також мали еторикоксиб, етодолак та шдометацин [16].
Ще в одному дослщженш цих же авторiв також був продемонстрований найнижчий ризик розвитку гострого шфаркту мюкарда для напроксену — 0,97 (95% Д1 0,94-1,2) [15]. Щ були данi отримаш при ме-тааналiзi 17 дослщжень типу «випадок — контроль», до якого було залучено 86 193 пашенпв зi встановле-ним дiагнозом iнфаркту мiокарда. Контрольна група включала 527 236 спостережень (рис. 1).
З моменту появи в клшщ групи НПЗП були проведен численш дослiдження !х ефективностi й без-печностi. Так, у проведеному в Бостош (США) досль дженш проаналiзовано прийом НПЗП 4425 патентами, якi перенесли iнфаркт мюкарда, i 17 700 особами
з групи контролю. У цглому прийом НПЗП не зни-жував ризик розвитку шфаркту мiокарда. Водночас прийом напроксену його значно зменшував: стан-дартизоване вiдношeння шансiв становило 0,86, що було найнижчим показником серед ушх дослiджeних НПЗП [19]. В аналопчному канадському дослГджен-ш, куди увiйшли 14 163 пащенти з iнфарктом мюкар-да i 14 160 осiб iз групи контролю, вГдношення шансiв для напроксену становило 0,71.
Ще одним вагомим доказом низького кардю-васкулярного ризику при використанш напроксену стало когортне дослГдження (n = 610 001) американ-ських вчених C. Roumie i спiвавт. [17]. У дослГджу-ванiй когортi 84 752 особи страждали вГд захворю-вань серцево-судинно! системи. У цiй пiдгрупi, яка включала, по суп, пащенпв iз дуже високим кар-дiоваскулярним ризиком, навггь без використання НПЗП частота шфаркту мюкарда, iнсульту i коро-нарно! смeртi становила 28,3 на 1000 в рш. Це було майже в 4 рази бшьше, шж в осiб, якi не мали захво-рювань серцево-судинно! системи i не отримували НПЗП (7,9 на 1000). Показово, що в оаб iз макси-мальним ризиком ускладнень використання напро-ксену, на вГдмшу вiд iнших НПЗП, асоцшвалося зi зниженням частоти кардiоваскулярних катастроф (22,66 на 1000).
Щкавими також видаються дослiджeння впливу НПЗП на розвиток та прогресування серцево! не-достатностi. Так, G. Gislason i спiвавт. [14] вивчили порiвняльний вплив рiзних НПЗП на наслГдки сер-цево! недостатносп. Було обстежено 107 092 хворих з даною патологieю, внесених у нацюнальний реестр Дани з 1995 по 2004 р. З них 36 354 пашентам за перюд спостереження хоча б один раз призначали НПЗП. 60 974 (56,9 %) хворГ померли вГд прогресу-ючо! серцево! недостатностГ В оаб, як приймали будь-яш НПЗП, ризик смерт виявився вищим, шж у пашенпв, як не отримували !х. Однак напроксен демонстрував мшГмальний ризик (вГдношення ризи-ыв — 1,22; 95% Д1 1,07-1,39) порГвняно Гз рофекок-сибом (1,7), целекоксибом (1,75), Гбупрофеном (1,31) i диклофенаком (2,08).
Отже, результати великомасштабних РКД пока-зують, що серцево-судинний ризик може бути шд-вищеним при використанш як коксибГв, так i деяких неселективних НПЗП. Водночас ус дослГдження вка-зують на найнижчий ризик розвитку фатальних i не-фатальних кардюваскулярних подш при застосуванш напроксену.
ФахГвш АдмшютрацГ! з контролю за продуктами i лшами США (FDA) встановили, що напроксен викликае найменше число серцево-судинних подш серед уах НПЗП, водночас його застосування не пов'язане з високою ймовГршстю розвитку шфаркпв, шсульпв i тромбозГв [20]. У зв'язку з цим експерти FDA рекомендували вГдобразити на упаковш шфор-мацш про безпеку лшарського засобу для пашенпв, вГднесених до групи ризику за серцево-судинними захворюваннями.
Завдяки ушкальнш особливосп — кардюзахисно-му впливу порiвняно з ушма iншими НПЗП напроксен внесений у численш рекомендацп' з лiкувaння хронiчних скелетно-м'язових больових синдромiв як препарат i3 найкращим профiлем кардюваску-лярно! безпеки. Так, у 2007 рош були опублшоваш рекомендацп' з контролю скелетно-м'язового болю, створеш Асоцiaцieю американських кардюлопв (American Heart Association, AHA). ïx метою було зниження до мшмальних значень небезпеки сер-цево-судинних ускладнень при використaннi анал-гетикiв i НПЗП. Зпдно з цими рекомендашями, вибiр НПЗП слiд розпочинати з напроксену — най-бiльш безпечного препарату щодо серцево-судинно! системи [5].
Нарада експерпв бвропейсько! спiльноти з ревматологи' (EULAR) також визнала застосування напроксену в комбшацп' з шпбггорами протонно! пом-пи найбшьш прийнятною стрaтегieю в тих випадках, коли ймовiрнiсть розвитку ускладнень iз боку серце-во-судинно! системи оцшюеться як висока. Цiкaво, що для спрощення вибору того чи шшого препарату дано! групи з урахуванням наявност фaкторiв ризику (як кардюваскулярних, так i гaстроiнтестинaльниx) було запропоновано використовувати спешальну комп'ютерну програму, у яку необхщно ввести вщ-повiднi дaнi про конкретного пашента, щоб негайно отримати рекомендaцiю за призначенням, — так званий калькулятор вибору НПЗП залежно вщ ризи-кiв [12].
У 2014 рош був вперше опублiковaний, а в 2016 рош — оновлений алгоритм з менеджменту остеоартриту колшного суглоба, розроблений та запропонований бвропейським товариством з кль шчних i економiчниx aспектiв остеопорозу та остеоартриту (ESCEO) [10, 11]. Зпдно iз цим алгоритмом, застосування НПЗП рекомендуеться на 2-му крош за умови недостатнього ефекту парацетамолу, по-вшьнодшчих симптом-модифiкуючиx препaрaтiв та локальних форм НПЗП. При цьому вибiр НПЗП рекомендуеться базувати на оцшш чинникiв ризику та безпеш препaрaтiв: за нaявностi кардюваскулярного ризику перевагу слiд надавати напроксену. При цьому також рекомендуеться уникати високих доз дикло-фенаку й iбупрофену та ЦОГ-2-селективних НПЗП.
Отже, напроксен у дозi 1000 мг/добу не збшь-шуе ризик серцево-судинних подш. Численш РКД продемонстрували, що напроксен здатний потужно гальмувати ЦОГ-1, ця дiя е достатньо тривалою та iнтенсивною, щоб зумовити гальмування агрегаци тромбоцитiв, а отже, сприяти послабленню будь-яких несприятливих судинних ефекпв гальмування ЦОГ-2 [2].
Отже, найважлившою перевагою напроксену, що якюно вирiзняe його вiд iншиx НПЗП, е низь-кий ризик кардюваскулярних ускладнень. Сьогодш це мае принципове значення, оскшьки небезпека розвитку серцево-судинних катастроф розглядаеть-ся як основний фактор, що обмежуе застосування
всього класу НПЗП. Слiд врахувати, що пацieнти з патологieю суглобiв i хребта, головним чином люди похилого вшу, мають супутнi захворювання серце-во-судинно! системи та високий шдекс коморбщ-ностi, що посилюе кардiоваскулярнi чинники ризи-ку. Саме для таких пащенпв напроксен може стати препаратом вибору в боротьбi з хрошчним больовим синдромом [3].
Створений у 1976 рощ, напроксен вже понад 30 роыв з усшхом використовуеться в бврош та вва-жаеться одним iз найбшьш часто вживаних НПЗП. Безперечно, що вш може посiсти достойне мюце й у клiнiчнiй практицi украшських лiкарiв. На сьо-годнi випускаеться Налгезш® форте — европейський напроксен у виглядi солi натрiю. Завдяки такш солi таблетки Налгезiн® форте швидко розчиняють-ся й всмоктуються iз шлунково-кишкового тракту, що забезпечуе швидке настання знеболювального ефекту.
Напроксен мае весь необхшний спектр терапев-тично! активностi в поeднаннi з найбшьш високим серед НПЗП профшем кардюваскулярно! безпеки. Таке вдале поеднання робить його шеальним препаратом для тривалого контролю основних симптомiв хронiчних ревматичних захворювань.
Конфлiкт iHTepeciB. Не заявлений.
Список л^ератури
1. Каратеев А.Е. Напроксен: универсальный анальгетик с минимальным риском кардиоваскулярных осложнений // Современная ревматология. — 2016. — 2. — 70-77.
2. Свиридова Н.К. Напроксен: новая стратегия снижения сердечно-сосудистого риска нестероидных противовоспалительных препаратов (научный обзор) // Международный неврологический журнал. — 2016. — 5(83). — 99-108.
3. Широков В.А. Выбор нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении болевого синдрома с позиции кардиоваскулярной безопасности // РМЖ. — 2015. — 12. — 716-719.
4. Яременко О.Б., Федьков Д.Л. Ращональний пiдхiд у виборi нестерогдних протизапальних препаратiв для лжування хворих на остеоартроз // Укратський медичний часопис. — 2014. — 6(104). — 61-66.
5. Antman E., Bennett J., Daugherty A. et al. Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. An Update for Clinicians: A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. — 2007. — 115(12). — 1634-1642.
6. Anzellotti P., Capone M.L., Jeyam A. et al. Low-dose naproxen interferes with the antiplatelet effects of aspirin in healthy subjects: recommendations to minimize the functional consequences // Arthritis Rheum. — 2011. — 63(3). — 850-859.
7. Bhala N., Emberson J., Merhi A. et al. Coxib and traditional NSAJD Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: metaanalyses of individual participant data from randomised trials // Lancet. — 2013. — 382(9894). — 769-779.
8. Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients
with rheumatoid arthritis // N. Engl. J. Med. — 2000. — 343. — 1520-1528.
9. Bresalier R.S., Sandier R.S., Quan H. et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial // N. Engl. J. Med. — 2005. — 352. — 1092-1102.
10. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects ofOsteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin. Arthritis Rheum. — 2014. — 44. — 253-263.
11. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P. et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects ofOsteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis — From evidence-based medicine to the real-life setting// Semin. Arthritis Rheum. — 2016. — 45(4). — S3-S11.
12. Burmester G., Lanas A., Biasucci L. et al. The appropriate use of non-steroidal antiinflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary European expert panel // Ann. Rheum. Dis. — 2011. — 70(5). — 818-822.
13. Fitzgerald G.A. Coxibs and cardiovascular disease // N. Engl. J. Med. — 2004. — 351. — 1709-1711.
14. Gislason G., Rasmussen J., Abildstrom S. et al. Increased mortality and cardiovascular morbidity associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in chronic heart failure // Arch. Intern. Med. — 2009. — 169(2). — 141-149.
15. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase // JAMA. — 2006. — 296. — 1633-1644.
16. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular Risk with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Systematic Review of Population-Based Controlled Observational Studies // PLoS Med. — 2011. — 8(9). — e1001098.
17. Roumie C., Choma N., Kaltenbach L. et al. Non-aspirin NSAIDs, cyclooxygenase-2 inhibitors and risk for cardiovascular eventsstroke, acute myocardial infarction, and death from coronary heart disease // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. — 2009. — 18(11). — 1053-1063.
18. Schiff M., Hochberg M.C., Oldenhof J., Brune K. Platelet inhibitory effects of OTC doses of naproxen sodium compared with prescription dose naproxen sodium and low-dose aspirin // Curr. Med. Res Opin. — 2009. — 25(10). — 2471-2477.
19. Solomon D., Glynn R., Levin R., Avarn J. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and acute myocardial infarction // Arch. Intern. Med. — 2002. — 162. — 1099-1094.
20. Trelle S., Reichenbach S., Wandel S., et al. Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: network metaanalysis // BMJ. — 2011. — 342. — 7086.
21. Varas-Lorenz,o C, Riera-Guardia N., Calingaert B., et al. Myocardial infarction and individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs meta-analysis of observational studies // Pharmacoepi-demiol. Drug Saf. — 2013. — 22(6). — 559-570.
22. Zhang W., Jones A., Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — 63. — 901-907.
OTpuMaHO 19.07.2017 ■
Головач И.Ю.
Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
Кардиоваскулярная безопасность как важный критерий выбора нестероидных противовоспалительных препаратов
Резюме. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются важным инструментом аналгетической терапии при острых и хронических болевых синдромах и широко используются в различных клинических ситуациях. В то же время их применение может ассоциироваться со значительными нежелательными побочными эффектами и приводить к серьезным осложнениям, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Обзорная статья посвящена проблеме кардиоваскулярной безопасности длительного применения НПВП и грамотному выбору препарата для лечения пациентов с имеющимся кардиоваскулярным риском. В статье отмечается, что важнейшим критерием выбора НПВП для длительного лечения
(интермиттирующая терапия или длительные циклы приема) является безопасность этих средств. Среди НПВП самый низкий риск сердечно-сосудистых осложнений демонстрирует напроксен, именно он считается одним из наиболее безопасных препаратов для сердечно-сосудистой системы. В статье рассмотрены механизмы кардиопротекторных эффектов напроксена, проанализированы результаты клинических и экспериментальных исследований. Сегодня напрок-сен рассматривается как препарат выбора для лечения острых хронических болевых синдромов у пациентов с повышенным кардиоваскулярным риском.
Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты; кардиоваскулярные осложнения; риск; напроксен
I.Yu. Golovach
Clinical Hospital "Feofaniya" of Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
Cardiovascular safety as an important criterion for selecting non-steroidal anti-inflammatory drugs
Abstract. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are an important tool for analgesic therapy in acute and chronic pain syndromes and are widely used in various clinical situations. At the same time, their application can be associated with significant undesirable side effects and lead to serious complications, especially from the cardiovascular system and the gastrointestinal tract. This review article deals with the problem of cardiovascular safety of prolonged use of NSAIDs and a competent choice of a drug for the treatment ofpatients with existing cardiovascular risk. The article notes that the most important criterion of choosing NSAIDs for prolonged treat-
ment (intermittent therapy or long-term cycles) is the safety of these drugs. Naproxen is demonstrated the lowest risk of cardiovascular complications among NSAIDs. It is considered one of the safest drugs for the cardiovascular system. The mechanisms of cardioprotective effects of naproxen are examined, the results of clinical and experimental studies are analyzed. Today, naproxen is considered as the drug of choice for the treatment of acute chronic pain syndromes in patients with increased cardiovascular risk. Keywords: non-steroidal anti-inflammatory drugs; cardiovascular complications; risk; naproxen
