CC BY
99
УДК617.546-009.7-085. .212.7.356:В-036.8 ОО!: 10.22141/2224-0713.5.91.2017.110858
Свиридова Н.К.
На^ональна медична академiя пiслядипломно¡' освiти iменi П.Л. Шупика, м. Ки!в, Укра'на
Ефективтсть поеднання низьких доз диклофенаку та комплексу в^ам^в групи В при лкувант болю у спит
Резюме. Виникнення скелетно-м'язового болю у попереку в1дзначають приблизно 90 % людей, I саме цей вид болю посгдае друге мсце за поширетстю серед гострих больових синдром1в тсля головного болю. Не-стерогдт протизапальт препарати найчастше використовують при наявност1 болю в попереку, оскльки вони одночасно мають I протизапальну, I аналгетичну дгю, а бльшсть позитивних ефект1в пов'язують з тг1буванням циклооксигенази. Висока ефективтсть диклофенаку при р1зних больових синдромах, зо-крема при суглобово-м'язовш патологи, дозволяе розглядати його як еталонний знеболюючий препарат. Використання комбнованих препарат1в у багатьох випадках мае бльш позитивтрезультати пор1вняно з монотератею, а при комбнованому призначент диклофенаку та втамш1в групи В доведена бльша ефективтсть, оскльки вони виступають як коферментиу великому спектр1 бшх1м1чних реакцт. При комбшованому застосуванш втамни групи В мають здаттсть потенцтвати дгю один одного та стимулю-ютьрепаративно-регенеративт процеси в нервовш тканиш зарахунок комплексних нейрометабол1чних ефект1в. Втамни групи В можуть викликати знеболюючий або антиноцицептивний ефект або шляхом тдвищення р1вня серотошну вр1зних длянках головного мозку, посиленням тг1бування аферентних ноци-цептивних нейротву спинному мозку, зменшуючиреакцю таламуса на ноцицептивш стимули, або шляхом активаци отогдних рецептор1в. Доцльтсть застосування втам1шв групи В у поеднанш з диклофенаком з метою зменшення дози та термну прийому нестерогдних протизапальних препарат1в довела ефективтсть лкування з урахуванням профлактики серцево-судиннихускладнень, особливо у кардюневролог1чних пац1ент1в I коморб1дних хворих за цереброваскулярног патологи.
Ключовi слова: диклофенак; втамни групи В; бль у спит; цереброваскулярний ризик; Нейродикловт
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Бть у попереку е надзвичайно поширеною проблемою, що в той чи шший момент життя виникае у бть-шосп людей. Виникнення скелетно-м'язового болю у попереку втзначають приблизно 90 % людей, i саме цей вид болю постае друге мюце за поширешстю серед гострих больових синдромiв шсля головного болю.
Щорiчно хоча б один етзод болю в спиш виникае у 16,8 % населення, у 90 % з них бть минае самостшно протягом шести тижшв (у тому чи^ в 50 % протягом тижня, у 75 % протягом мюяця), i лише у 10 % пащентав бть у спиш викликае стшку непрацездатшсть [10].
Класифшащя болю у попереку та причини його виникнення [11]:
1. Простий, «мехашчний» бть у попереку:
— мехашчний бть з наявшстю м'язового спазму i розтягнення зв'язок або без такого;
— фасет-синдром;
— спондильоз iспондилолютез;
— сколюз (первинний або вторинний щодо спон-дильозу);
— травматичш переломи;
— рецидивуючий або хрошчний бть у попереку.
2. Бть у попереку з радикулопатаею:
— грижа мiжхребцевого диска;
— стеноз хребтового каналу на поперековому рiвнi;
— синдром кшського хвоста.
© <^жнародний невролопчний журнал», 2017 © «International Neurological Journal», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Свиридова Наталiя Костянтиывна, доктор медичних наук, професор, завщуюча кафедрою неврологи та рефлексотерапп, Нацюнальна медична академiя пклядипломно''' освiти iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки'в, 04112, Укра'на; e-mail: [email protected] For correspondence: Natalia K. Svyrydova, MD, PhD, Professor, Head of Department of neurology and reflexotherapy, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
3. Метаболiчнi порушення:
— переломи внаслщок остеопорозу.
4.Запальнi процеси:
— спондилоартрит i сакротещ
— септичний дисцит.
5. Пухлини:
— метастази;
— множинна мieлома;
— первиннi пухлини исток.
Найбшьш частою (близько 90 %) причиною болю в спиш e дисфункцiя м'язового i суглобово-зв'язкового апарату хребта. Клшчш данi, що сигна-лiзують про наявнiсть серйозного захворювання, але уявляються як загальш, несерйознi захворювання опо-рно-рухового апарату, зазвичай описуються як «черво-ш прапорш» (red flags) [12]. Мiжнароднi керiвництва використовують «червош прапорщ» для оцшки болю в попереку i виключення серйозно! патологи та вклю-чають:
1) вiк дебюту болю: у пашенпв вiком понад 55 ро-кiв i менше 20 роыв;
2) збереження болю в споко'1, ранкова скутiсть;
3) незалежнiсть болю вщ положення тiла та рухiв у хребтi, пульсуючий характер болю, значна травма в недавньому минулому (падшня з висоти i т. ш.);
4) наявнiсть в анамнезi злояк1сного новоутворення;
5) безпричинне зниження маси тша та/або лихоманка;
6) болючють при пальпаци та перкусп хребта;
7) наявнiсть в анамнезi наркотично! залежносп, ВШ-шфекци, застосування iмуносупресантiв;
8) тривале застосування кортикостерощв;
9) симптоми ураження спинного мозку (розлади чутливост в дшянш тулуба й ыншвок (провiдниковi порушення чутливостi), слабысть у кiнцiвках, тазовi розлади;
10) вщсутшсть полiпшення через 1 мiсяць оптимального лкування.
Використання «червоних прапоршв» не повинно замiнювати клiнiчне мислення, але повинно викорис-товуватись як доповнення до процесу.
У вшх перерахованих випадках необхщна рентге-нографiя вiдповiдних вщдшв хребта в прямш i бiч-нiй проекцiях, проведення загального аналiзу кровi та сеч^ а при пiдозрi на остеомieлiт, епiдуральний абсцес, ураження спинного мозку й коршщв, а також у дiагностично сумнiвних випадках — проведення магнггно-резонансно! томографп попереково-крижо-вого вщдшу хребта. За необхiдностi уточнення стану ысткових структур у рядi випадыв пiсля проведення рентгенографп показана комп'ютерна томогра-фiя (КТ) i сцинтиграфiя хребта.
При пiдозрi на злояысне новоутворення перед-мiхуровоl залози необхiдно дослiджувати рiвень спе-цифiчного антигену простати. За наявностi травми в анамнезi (падiння з висоти, дорожньо-транспортна пригода), а також при тривалому застосуванш корти-костерощв i вiцi пацieнтiв старше 55 роыв необхщно провести рентгенографiю хребта з функцюнальни-
ми пробами, а при недостатнш И шформативносп та збереженнi болю понад 10 дшв — сцинтиграфiю або КТ хребта для виключення компресшного й ш-шого травматичного перелому хребщв. Всiм пацieнтам з iнтенсивним больовим синдромом тривалютю понад 1 мюяць, а також усiм хворим iз хронiчними болями в спинi показано одноразове проведення рентгенографп хребта в прямш i бiчнiй проекщях з метою виключення в першу чергу пухлинного або шфекцшного ураження хребта, а також остеопорозу.
При обстеженш пацieнтiв з явними ортопедични-ми дефектами у виглядi грубого сколiозу, спондило-лiстезу, нестабшьносп поперекового вщдшу хребта, асиметрп довжини шг, патологи тазостегнових сугло-бiв визначити етiологiю болю не становить великих труднощiв. А ось точне виявлення джерел больово! iмпульсацil, особливо при хрошчному неспецифiчно-му болi в спинi, досить складне [13—15].
Вщповщно до рекомендацiй Всесвiтньоí оргашзацп охорони здоров'я (ВООЗ) щодо лшування больового синдрому призначаються нестерощш протизапальш препарати (НПЗП). Саме НПЗП найчастше використовують при наявностi болю в попереку. НПЗП одно-часно мають i протизапальну, i аналгетичну дiю, однак бiльшiсть позитивних ефекпв (пригнiчення запального процесу, болю, лихоманки) пов'язують з шпбщею циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), а розвиток побiчних ре-акцiй (головним чином у виглядi ураження шлунково-кишкового тракту) — з пригшченням синтезу ЦОГ-1.
Одним iз препаратiв класу «нестерощш протизапальш препарати», що широко застосовуються сьо-годш, е диклофенак. Його висока ефектившсть при рiзних больових синдромах, зокрема при суглобово-м'язовш патологи, дозволяе розглядати диклофенак як еталонний знеболюючий препарат. У зв'язку з на-явнiстю особливих фармаколопчних ефектiв, таких як пригнiчення обох iзоформ ЦОГ, застосування ди-клофенаку може бути пов'язано з певною ульцероген-ною дieю. Внаслiдок цього значний штерес становить пошук ад'ювантних засобiв, що пiдвищують протибо-льову дш диклофенаку та дозволяють досягати зне-болюючого ефекту iз застосуванням менших разових i добових доз препарату та скорочення термШв лшу-вання. Саме такий пiдхiд забезпечить зниження ризи-ку розвитку побiчних ефектiв. У наш час диклофенак застосовуеться в багатьох галузях медицини: в хiрур-г11, травматологи та спортивнш медицинi — при ура-женнi опорно-рухового апарату, пошкодженнi м'яких тканин, для шсляоперацшного знеболювання; в неврологи — для лшування болю в спиш, тунельних синдромiв, миреш; в гiнекологií — при дисменоре!, аднекситах; в онкологи — як зааб першого ступеня знеболювання зпдно з рекомендацiями ВООЗ.
Аналгетичний ефект диклофенаку обумовлений впливом на рiзнi рiвнi й ланки патогенезу больового синдрому. Крiм знеболюючого ефекту, пов'язаного зi зниженням запалення в зош ушкодження за рахунок пригшчення простагландинiв (ЦОГ-1 i ЦОГ-2), диклофенак може знижувати бiль, зменшуючи запалення
i через iншi механiзми (стримуючи мiграцiю лейкоцитiв у вогнище запалення, впливаючи на баланс цитокiнiв), впливаючи на калieвi канали на периферичному piBrn, а також зменшувати сприйняття болю через центральш механiзми (за рахунок збiльшення синтезу попередника серотоншу (триптофану) в мозковiй тканинi).
Диклофенак метаболiзуeться печiнкою та нирками. Близько 65 i 35 % дози виводиться вщповщно з сечею та жовчю у виглядi кон'югатiв та метаболтв; менше 1 % дози виводиться в незмшеному виглядi.
Фармакокшетика диклофенаку у пацieнтiв iз легкою печшковою або легкою та помiрною нирковою недостатнiстю аналопчна такш у здорових людей [3]. Вживання диклофенаку не рекомендуеться у пашенпв з помiрною й тяжкою печшковою та нирковою недо-статнiстю [2].
Незважаючи на ефективну болезаспоыйливу, про-тизапальну та жарознижуючу дiю цих сполук, при три-валому прийомi бiльшостi НПЗП вiдзначаються рiзнi побiчнi ефекти, що включають пiдвищений ризик сер-цевого нападу, iнсульту, а також шлунково-кишкових розладiв, порушення функцп нирок та печiнки.
Дотепер невщомий конкретний механiзм розвитку безпосередньо'1 дп на серце. Одним з можливих ме-ханiзмiв, пов'язаних iз побiчними ефектами НПЗП, е iнгiбування ЦОГ в активованих тромбоцитах або ендотел1альних клггинах, що призводить до порушення гомеостазу мiж бiосинтезом ейкозанощв, таких як тромбоксан i простациклш [4].
Як вiдомо, використання комбшованих препара-тiв у багатьох випадках мае бтьш позитивнi результати порiвняно з монотерапieю. Комбiноване призначення диклофенаку та вгтамМв групи В у пашенпв з деге-неративними захворюваннями хребта дослщжували ще в 1988 р. G. Vetter, G. Brüggemann (Шмеччина). Щкавють до дано'' проблематики цшком зрозумiла, оскiльки ефективнiсть використання вггамМв групи В була недостатньо дослщжена.
Нейротропнi комплекси, що мютять великi дози вiтамiнiв групи В (В1, В6, В12), використовуються для активацп регенеративних процесiв у периферичних нервах. Ряд дослщжень довiв, що застосування вггамь ну В12 сприяе не тiльки ремieлiнiзацil, але i зниженню больового синдрому. Шридоксин бере участь у синтезi сфшгозину — структурного елемента мембрани нер-вового волокна i нейромедiаторiв (серотоншу, нор-адреналшу). Таким чином, обидва нейротропних компонента збшьшують швидысть проведення нервового iмпульсу та покращують його репаративнi властивостi. Також доведено патогенетичний вплив памшу на по-лiпшення аксоплазматичного струму та вщновлення трофiчноl функцй' нейрона.
Клiнiчний досвщ показуе, що парентеральне використання комбшацп тiамiну, пiридоксину та щано-кобаламшу добре усувае бiль, порушення чутливосп, нормалiзуe рефлекторнi реакцй'. Тому при больових синдромах лiкарi нерщко вдаються до використання вiтамiнiв групи В як iзольовано, так i в комбшацп з iн-шими препаратами.
Застосування BiTOMiHiB у комплексному лiкуваннi больового синдрому
Сьогоднi накопичено значний досвщ одночасно-го застосування НПЗП i комбшацп вiтамiнiв групи В, що обумовлено !х активною участю в метаболiзмi нервово1 тканини. Численними дослщженнями, про-веденими як в умовах експерименту, так i в кшшчнш практицi, показано, що вiтамiни групи В виступають як коферменти у великому спек^ бiохiмiчних реак-цш. Тiамiн (вiтамiн В1) залучений у процеси декарбок-силювання пiрувату й метаболiзму а-кетоглутарово1 кислоти в цикл Кребса, бере участь в бшоксинтезу-ючих процесах. Тiамiн також мае здатшсть перемика-ти метаболiзм глюкози на пентозофосфатний шлях, завдяки чому забезпечуються енергетичш потреби клггани, створюються запаси субстрапв для синтезу нуклешових кислот. Пiридоксин (вiтамiн В6) виявляе властивост коферменту в реакцiях декарбоксилюван-ня i трансамiнування амiнокислот у тканиш центрально! та периферично1 нервово1 системи. Щанокобала-мiн (вггамш В12), метаболiзуючись у кофактор — коба-мщ, входить до складу численних ферменпв, зокрема редуктази, що вщновлюе фолieву кислоту в тетрап-дрофолieву. Вiн також бере участь у перенесенш ме-тильних i iнших одновуглецевих фрагментiв, будучи необхщним для утворення дезоксирибози i ДНК, креатину, метюншу — донора метильних груп, в синте-зi лiпотропного фактора — холiну, для перетворення метилмалоново1 кислоти в бурштинову, що входить до складу мieлiну, для утитзацп прошоново1 кислоти. При комбнованому застосувант втамни групи В ма-ють здатшсть потенцЮвати дЮ один одного та сти-мулюють репаративно-регенеративш процеси в нерво-вш тканиш за рахунок комплексних нейрометабол1чних ефект1в [16].
Ефектившсть призначення комбшацп диклофенаку та вгтамшв групи В була доведена результатами дослщження, опублшованими в листопадi 2015 р. (Systemic Review on the Use of Diclofenac/B Complex as an Anti-Inflammatory Treatment with Pain Relief Effect for Patients with Acute Lower Back Pain. Mexico, США). Метою дослщження було вивчення ефективност призначення комбшацп диклофенаку та комплексу вгга-мМв групи В порiвняно з монотерапieю НПЗП. Ви-вчали кшшчну ефектившсть поeднання диклофенаку з вггамшами групи В у 418 пацieнтiв з болем у нижнш частиш спини. Оцшка за шкалою штенсивносп болю (Hoppe Pain Questionnaire) показала кращi результати у виглядi зменшення больового синдрому у груш, де застосовувалась комбшована терашя. Також ош-нювали тривалють лiкування у 256 пацieнтiв з болем у нижнiй частиш спини, яы були розподiленi на двi групи (обидвi групи отримували диклофенак, од-нiй з груп додавали до лшування комплекс вггамшв
В1, В6, В12).
Результати оцшювали за шкалою Hoppe Pain Questionnaire та шкалою Лайкерта (Likert scale)
i показали перевагу призначення комбшовано! тера-nii'. Отже, можна зробити висновок, що поеднання диклофенаку з комплексом вггамшв групи В мае кра-щий знеболювальний, протизапальний i синергiчний нейрорегенеративний ефект, що i було доведено в де-кшькох клiнiчних дослiдженнях.
Диклофенак
i кардюваскулярний ризик
Результати клiнiчних випробувань i метааналiзiв показують, що НПЗП викликають важливi неспри-ятливi серцево-судиннi ефекти, що включають пщви-щений ризик розвитку шфаркту мiокарда, iшемiчноi хвороби серця, серцевоi недостатностi та артерiаль-ноi гiпертензii. Останнiми роками були отримаш данi про те, що шдукований окислювальний стрес вiдiграе важливу роль в патогенезi серцево-судинних захворю-вань [9].
Данi, зiбранi протягом останшх 10 рокiв, повщо-мили про залежшсть мiж дозою та пщвищенням сер-цево-судинного ризику, пов'язаного з використанням диклофенаку.
У наш час е доступними новi препарати з низьким дозуванням диклофенаку, що дозволяе зменшити сис-темний вплив, стушнь iнгiбування ЦОГ-2 i, можливо, ризик виникнення серцево-судинних подiй. Тому ш новi препарати можуть являти собою щеальний засiб для лкування болю [8].
Вплив дози на серцево-судинний ризик
Сучасш дослiдження вказують на користь залеж-ностi мiж дозою диклофенаку та серцево-судинним ризиком. Як наслщок, низькi дози можуть бути клю-чем для зменшення побiчних ефектiв диклофенаку. Дослiдженнями Garcia Rodriguez et al. було показано вплив широкого спектра доступних доз диклофенаку в межах вщ 50 до 150 мг на розвиток шфаркту мюкарда (1М) у загальнш популяцп. Вони ви-явили слабкий зв'язок при застосуванш дози 50 мг [1,12 (вщ 0,60 до 2,20)] та 75 мг [1,31 (вщ 0,80 до 2,16)], в той час як ризик зростав зi збiльшенням дози до 100 мг [1,65 (вщ 1,26 до 2,18)] i 150 мг на добу [1,80 (вщ 1,49 до 2,18)].
У недавньому дослщженш Odom et al. виконали ме-та-регресiйний аналiз з використанням даних, що над-ходять з 11 спостережних дослщжень, i продемон-стрували лiнiйну залежнiсть мiж дозою диклофенаку та кардюваскулярним ризиком: 1,13 (1,08—1,18) — для дози 50 мг; 1,26 (1,17—1,35) — для дози 100 мг i 1,39 (1,25-1,53) для дози 150 мг [8].
Ризик розвитку кардюваскулярних патологш, пов'язаних iз застосуванням диклофенаку, пропор-цшно збшьшуеться з тривалiстю лшування. Але чи е безпечне часове вшно? Garcia Rodriguez et al. проаналiзували данi та виявили, що використання диклофенаку менше 1 мюяця не пов'язане з пщви-щенням серцево-судинних ускладнень. Вiдносний ризик при цьому становить 0,99 (0,73-1,35). З шшого боку, для тривалост в дiапазонi вiд 31 до 365 дшв вщ-
10 cm
V
Рисунок 1. Тест Шобера для вимiрювання об'ему
рух!в у попереково-крижовому вщдш! хребта
носний ризик збшьшився до 1,19 (0,92—1,53), досягнувши 1,38 (1,00 до 1,90) при прийомi понад 1 рш [8].
Тест «вщстань «палець — пщлога» реестрували тс-ля iнструктажу пашента щодо правильностi виконан-ня цього тесту. Вщстань мiж середнiм пальцем пашента i пiдлогою була вимiряна й зареестрована в сантиметрах (см). Результати тесту Шобера (рис. 1) були записаш так: пашент стоггь рiвно, дослiдник ставить позначку на остистому вщростку 5-го поперекового хребця, вiдмiряе 10 см вище i знову ставить позначку, шсля чого просить пацiента з^нутися максимально вперед i вiдмiряе вщстань мiж двома точками (см). Пашенти, рандомiзованi на лiкування в дослщженш Dolor, були розподiленi на двi групи лiкування: гру-па DB (п = 187) отримувала комбшацш диклофенаку з вiтамiнами групи В i група D (п = 185) отримувала монотерашю диклофенаком. Стан пашенпв реестру-вався перед призначенням препарапв, на 2-му оглядi (шсля 3 дшв лшування), на 3-му (шсля 5 дшв лшу-вання), а також на 4-му (через 7 дшв шсля початку тераш!).
При 2-му та 3-му оглядах зi значним кшшчним по-лшшенням 87 пацiентiв у групi DB i 55 пацiентiв у гру-пi D достроково припинили лшування та вийшли з до-слщження через значне полiпшення стану. Покращен-ня було визначено за вiзуальною аналоговою шкалою болю (VAS, 100 мм) при значеннях, рiвних або менше 20 мм за даною шкалою, та суб'ективним вщчуттям пащентав зi зменшенням болю. В результат продовжу-вали лiкування 87 пашенпв у групi DB i 120 пашенпв у групi D. При 3-му оглядi 71 пацiент вийшов з дослi-дження в груш DB i 52 пацiенти в груш D, пiсля чого 16 суб'екпв продовжили лiкування в груш DB i 68 — в груш D.
Перед початком лшування середня вiдстань «палець — пщлога» в груш DB була 19,57 см (± 6,27), у той час як у груш D — 21,19 см (± 6,05). Шсля 3 дшв лку-вання вщповщш бали даного тесту становили 13,72 см (± 7,116) для групи DB (статистично значуща змiна перед лiкуванням: р < 0,0001) i 16,64 см (± 7,265) для групи D (статистично значуща змiна перед лшуванням: р < 0,0001).
Середш бали за тестом «вщстань «палець — подлога» на 2-му BÍ3Kri були значно нижче серед суб'екпв DB групи (р = 0,0001). Середш бали за тестом «вщ-стань «палець — шдлога» у пoдальшi 5 дшв лкуван-ня були: 9,899 см (± 5,722) для групи DB i 12,86 см (± 4,992) для групи D. На 3-му Bi3rní бали за тестом «вщстань «палець — подлога» були значно нижче в гру-пi DB (р = 0,0001). При 4-му вiзитi середня вщстань «палець — подлога» в групi DB була 8,813 см (± 3,559) i 10,49 см (± 4,755) в груш D, без статистично значущо! рiзницi мiж групами (р = 0,1881).
Результати тесту Шобера до лшування були 16,01 см (± 2,587) в групi DB i 16,1 см (± 2,343) в гру-пi D. При 2-му oглядi в групi DB вщстань збшьши-лася статистично значущим (р < 0,0001) способом до 17,23 см (± 2,431), у груш D — до 16,8 см (± 2,26) (р < 0,001 щодо пoпереднiх оброблених значень). У той час як середш результати теспв Шобера в груш DB були вище, шж у груш D п!д час 2-го огляду, ця рiзни-ця не досягла статистично! значущост (p = 0,087). При 3-му oглядi середнi значення тесту Шобера в груш DB були 17,76 см (± 2,214), у груш D — 17,22 см (± 1,845).
У той час як середш результати теспв Шобера в груш DB були вище, шж у груш D, при 3-му огля-дi ця рiзниця не досягла статистично! значущост (p = 0,0565). При 4-му oглядi результати тестiв Шобера серед суб'екпв групи DB дoрiвнювали 17,81 см (± 2,073) i 17,56 см (± 2,589) в групi D, без статистично значущо! рiзницi мiж групами (p = 0,7229).
Другим найбтьш частим симптомом, пов'язаним з причиною вщвщування лшаря пiсля застуди, е бiль у нижнш частинi спини. Вiд цього захворювання страждае близько 84 % дорослого населення в певний момент часу. Бшь у попереку несе значш екoнoмiчнi витрати з точки зору втрати працездатносп, швалщ-ность Важливо вiдзначити, що у пащенпв iз болями в спинi, в яких наявш як суб'ективнi, так i об'ективш змiни функцioнальнoгo стану, значно порушуеться здатнiсть виконувати щоденш дл i, отже, вщзначаеть-ся ютотний вплив на якiсть життя. Руховий режим i, вiдпoвiднo, можливють виконання повсякденно! ро-боти е важливою складовою покращення якoстi життя пащенпв з болем у спиш. Значне зниження болю та покращення рухливост спoстерiгалися в обох гру-пах лiкування.
Середнi значення тесту «вщстань «палець — шдлога» показали перевагу комбшовано! тераш! диклофе-наком i вiтамiнами групи В на вщмшу вiд монотерапи на 3-й та 5-й день лкування, але не було шяко! рiзницi мiж групами на 7-й день лшування. Показники тесту Шобера були вище у DB груш при 2-му i 3-му оглядах.
У робот R. Shetty (2015) в дослщженш in vivo було показано, що вггамши групи B можуть викликати зне-болюючий або антиноцицептивний ефект або шляхом шдвищення рiвня серoтoнiну в рiзних дшянках головного мозку, посиленням шпбування аферентних ноцицептивних нейрoнiв у спинному мозку, зменшу-ючи реакцiю таламуса на нoцицептивнi стимули, або шляхом активацп oпio!дних рецептoрiв. Крiм того,
впамш B12 полiпшуe реепiтелiзацiю i реiннервацiю пiсля травми [6].
У дослщженш Reyes-Garcia знеболюючий ефект впамшу B12 був вищий, нiж виамшГв В6 i В1 вiдповiд-но [7].
У доповщ Magana-Villa показано, що диклофенак в поeднаннi з виамшами групи В мае кращий анальге-зуючий ефект порiвняно з монотерашею диклофена-ком. KpiM того, в дослгдженш Bruggemann повгдомля-еться про кращий знеболюючий ефект диклофенаку разом iз комплексом вiтамiнiв групи В для зменшення болю в нижнш частиш спини. У дослгдженш Hector знеболюючий ефект комплексу диклофенаку з впамь нами групи B було видглено як ефективний i водночас бюджетний пiдхiд до полегшення болю до i пiсля операций [7].
За вiдсутностi надшних кардiопротекторних препа-ратiв вiтамiни групи В вщграють важливу роль у про-фiлактицi серцево-судинних захворювань [9].
Висновки
Результати даного ретроспективного аналГзу пока-зують, що комбiнована терашя диклофенаком разом iз вiтамiнами В1, В6, В12 мае додатковий позитивний ефект на вiдновлення рухливостi серед пащенпв у до-слiдженнi Dolor, i служать для видшення кореляцп' мiж рухливiстю й iнтенсивнiстю болю серед пащенпв iз болями в нижнш частиш спини. У цьому разi по-еднання диклофенаку з вггамшами групи В особливо ефективне в досягненш обох цих цшей [1].
Резюмуючи наявнi в наш час експерименталь-ш та кшшчш данi про патогенетичну дш й кшшчну ефективнiсть диклофенаку в поеднанш з комбшащею вггамшв групи В, становить штерес розробка препарату, що мютить комбшацш диклофенаку та вггамШв групи В. Препарат Нейродикловп мютить 50 мг диклофенаку, 50 мг памшу ггдрохлориду, 50 мг шридоксину ггдрохлориду i 0,25 мг щанокобаламшу [17]. Завдяки своему складу Нейродикловп" зшмае бшь i запалення та на вгдмшу вгд шших НПЗП вгдновлюе ушкоджеш нейрони. Показаннями до застосування препарату е запальш та дегенеративш форми ревматичних захворювань: хрошчний полГартрит, анкшозуючий спон-дилп (хвороба Бехтерева), артроз, спондилоартрит, гострий подагричний артрит, позасуглобовий ревматизм м'яких тканин, неврит i невралгй', таи як цервь кальний синдром, люмбаго, шГалги'. Рекомендоване застосування: дорослим Нейродикловп" призначають по 1 капсулГ 1—3 рази/добу на початку лшування, як пгдтримуюча доза — 1—2 рази/добу. Тривалють тераш! залежить вгд характеру й тяжкост захворювання.
Доцгльшсть застосування вггамшв групи В у поед-нанш з диклофенаком для зменшення дози та термшу прийому НПЗП довела ефектившсть лшування з ура-хуванням профшактики серцево-судинних усклад-нень, особливо у кардюневролопчних пащенпв i ко-морбгдних хворих за цереброваскулярно! патологи'.
Конфлжт ÏHTepecÏB. Не заявлений.
Список лггератури
1. Mauro Geller, Marco Antonio Mibielli, Carlos Pereira Nunes, Adenilson de Souza da Fonseca, Stephanie Wrobel Goldberg and Lisa Oliveira. Comparison of the action ofdiclofenac alone versus diclofenac plus B vitamins on mobility in patients with low back pain // Journal of drug assessment. — 2016. — Vol. 5, N 1. — P. 1-3. http:// dx.doi.org/10.3m/21556660.2016.n63263
2. Sheridan M. Hoy. Diclofenac Sodium Bolus Injection (Dylo-jectTM): A Review in Acute Pain Management// Springer International Publishing Switzerland 2016. Doi: 10.1007/s40265-016-0619-7.
3. Hospira Inc. A Pfizer Company. Dyloject™ (diclofenac sodium) injection, for intravenous use. 2016. http://www.fda.gov/. Accessed 1 Jul 2016.
4. Rajeshwary Ghosh, Sumanta K. Goswami, Luis Felipe B.B. Feitoza, Bruce Hammock, Aldrin V. Gomes. Diclofenac induces pro-teasome and mitochondrial dysfunction in murine cardiomyocytes and hearts//International Journal of Cardiology. 2016; 223: 923-935.
5. Francesco Lapi, Carlo Piccinni, Monica Simonetti, Miriam Levi, Pierangelo Lora Aprile, Iacopo Cricelli, Claudio Cricelli, Andrea Fanelli. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cerebrovascular events in patients with osteoarthritis: a nested case-control study//Intern EmergMed. doi: 10.1007/s11739-015-1288-3.
6. Rohit Shetty, DNB, FRCS, Kalyani Deshpande, MS, FICO, Arkasubhra Ghosh, PhD, Swaminathan Sethu, BDS, MSc, PhD. Management ofOcular Neuropathic Pain With Vitamin B12 Supplements: A Case Report// Cornea. — October 2015. — Vol. 34, N10.
7. Morteza Dehghan. Comparative Effectiveness of B and E Vitamins with Diclofenac in Reducing Pain Due to Osteoarthritis of the Knee // Med Arh. 2015 Apr; 69(2): 103-106. doi:10.5455/me-darh.2015.69.103-106.
8. Franceschi F., Saviano L., Petruzziello C, Gabrielli M, Santa-relli L., Capaldi L., Di Leo M., Migneco A., Gilardi E., Merra G., Ojetti V. Safety and efficacy of low doses of diclofenac on acute pain in the emergency setting // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2016 Oct; 20(20): 4401-4408.
9. Abdulmajeed N.A., Alnahdi H.S., Ayas N.O., Mohamed A.M. Amelioration of cardiotoxic impacts of diclofenac sodium by vitamin B complex // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2015; 19: 671-681.
10. Баринов А.Н., Пархоменко Е.В., Махинов К.А. Причины отрицательных исходов лечения боли в спине и способы их преодоления // Эффективная фармакотерапия. Неврология. — 2014. — № 5(49).
11. Hoy D., Brooks P., Blyth F. et al. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study // Ann Rheum Dis. 2014; 0: 1-7. doi: 10.1136/an-nrheumdis-2013-204428.
12. Koes B., van Tulder M., Lin C., Macedo L., McAuley J., Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care // European Spine Journal. 2010; 19(12): 2075-94.
13. Алексеев В.В., Алексеева Л.И. Хондропротекторы в терапии неспецифической боли в спине // Российский журнал боли. — 2013. — № 1. — С. 31.
14. Баринов А.Н., Мурашко Н.К., Терентьева Н.В., Яворский В.В. Невропатическая боль при поражении периферической нервной системы: стратификация лечения // Медицинский совет. — 2013. — № 4. — С. 54-62.
15. Яхно Н.Н., Баринов А.Н., Подчуфарова Е.В. Невропатическая и скелетно-мышечная боль. Современные подходы к диагностике и лечению//Клиническая медицина. — 2008. — Т. 86, № 11. — С. 9-15.
16. Умарова Х.Я., Чугунов А.В. Проблема эффективности и безопасности лечения пациента с поясничной болью // Справочник поликлинического врача. — 2013. — № 9.
17. Строков И.А., Дроконова О.О., Ахмеджанова Л.Т. Комбинированная терапия боли в спине витаминами группы В и нестероидными противовоспалительными средствами // Медицинский совет. — 2013. — № 12.
Отримано 07.06.2017 ■
Свиридова Н.К.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Эффективность сочетания низких доз диклофенака и комплекса витаминов группы В при лечении боли в спине
Резюме. Возникновение скелетно-мышечной боли в пояснице отмечают около 90 % людей, и именно этот вид боли занимает второе место по распространенности среди острых болевых синдромов после головной боли. Нестероидные противовоспалительные препараты чаще всего используют при наличии боли в пояснице, поскольку они одновременно имеют и противовоспалительное, и анальгезирующее действие, а большинство положительных эффектов связывают с ингибированием циклооксигеназы. Высокая эффективность диклофенака при различных болевых синдромах, в частности при суставно-мышечной патологии, позволяет рассматривать его в качестве эталонного обезболивающего препарата. Использование комбинированных препаратов во многих случаях имеет положительные результаты по сравнению с монотерапией, а при комбинированном назначении диклофенака и витаминов группы В доказана большая эффективность, поскольку они выступают в качестве коферментов в большом спектре биохимических реакций. При комбинированном
применении витамины группы В обладают способностью усиливать действие друг друга и стимулируют репаративно-реге-неративные процессы в нервной ткани за счет комплексных нейрометаболических эффектов. Витамины группы B могут вызывать обезболивающий или антиноцицептивный эффект или путем повышения уровня серотонина в различных участках головного мозга, усилением ингибирования афферентных ноцицептивных нейронов в спинном мозге, уменьшая реакцию таламуса на ноцицептивные стимулы, или путем активации опиоидных рецепторов. Целесообразность применения витаминов группы В с диклофенаком с целью уменьшения дозы и срока приема нестероидных противовоспалительных препаратов доказала эффективность лечения с учетом профилактики сердечно-сосудистых осложнений, особенно у кардионеврологических пациентов и коморбидных больных с цереброваскулярной патологией.
Ключевые слова: диклофенак; витамины группы В; боль в спине; цереброваскулярный риск; Нейродикловит
N.K. Svyrydova
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
The effectiveness of the combination of low doses of diclofenac and B vitamin in the treatment of low back pain
Abstract. The emergence of musculoskeletal pain in the lumbar spine is noted in about 90 % of people, and this type of pain is the second most common among acute pain syndromes after headache. Non-steroidal anti-inflammatory drugs are often used in the presence of low back pain, since they have both anti-inflammatory and analgesic effects, and the most positive effects are associated with the inhibition of cyclooxygenase. The high efficiency of diclofenac in various pain syndromes, particularly in joint and muscle diseases, makes it possible to consider it as a standard analgesic drug. The use of combination drugs in many cases have more positive results compared with monotherapy, and combined use of diclofenac and B vitamins proved greater efficiency, since they act as coenzymes in a large spectrum of biochemical reactions. In combined use, the B vitamins have the ability to potentiate the effect of each other
and stimulate reparative regenerative processes in the nervous tissue through the integrated neurometabolic effects. Vitamin B can cause analgesic or antinociceptive effects, either by increasing serotonin levels in different parts of the brain, increasing inhibition of afferent nociceptive neurons in the spinal cord, reducing the thalamus reaction to nociceptive stimuli, or by activating opioid receptors. The feasibility ofthe use of B vitamins with diclofenac to reduce the dose and duration of non-steroidal anti-inflammatory drug administration proved the effectiveness of treatment, taking into account the prevention of cardiovascular complications, especially in car-dioneurological patients and comorbid patients by cerebrovascular disease.
Keywords: diclofenac; B vitamins; low back pain; cerebrovascular risk; Neurodiclovit
NEU-UA1702-11-01. y3rngxeH0 02.2017
