CC BY
49
■ Орипнальы дослiдження_|ТпЯРМЯ
Original Researches I pdbMd
УДК 617.3-085:615.262.1 DOI: 10.22141/1608-1706.6.19.2018.152217
Зазiрний 1.М.
Кл1н1чна лкарня «феофаня» Державного управл1ння справами, м. Ки!в, Укра'на
Ефективнють застосування препарату Ымедар не поступаеться ефективностi застосування препарату Ымесил в ортопедичнiй практиц (проспективне дослiдження)
Резюме. У статп наведен\ результати проспективного клнчного досл1д>кення застосування препарат Нмедар / Нмесил у л1куванн1 хворих з остеоартрозом колнного суглоба першоI стадИ й остеохондрозом поперекового вддлу хребта без неврологчних ознак. У пац1ент1в встановлено суттеве зменшення больо-вого синдрому за в/'зуальною аналоговою шкалою. У систем\ мультимодальноI анестезИзастосування препарату Н1медар привело до зменшення введення анестетиков псля проведення артроскопчних втручань / позитивноI динамки больового синдрому. Ефективнють застосування препарату Н1медар не поступалася ефективност застосування препарату Нмесил. Ключовi слова: остеоартроз; остеохондроз; л!кування; н1месул1д
Вступ
На думку експерпв ВООЗ, 90 % захворювань супро-воджуються больовим синдромом, кожен п'ятий пра-цездатний страждае вщ нього.
Серед ушх больових синдромiв лщируе бiль у спи-ш. Гострий бiль у спинi рiзноí iнтенсивностi протягом життя хоча б однократно вiдмiчаеться практично в кожно! людини, у 15—20 % людей вш трансформуеться в тривалий (до 2 мюящв), а у 8—10 % — у хрошчний бть, що е причиною тривало! непрацездатность Основою виникнення болю в спиш е складний комплекс дегенеративних змш, що вiдбуваються в суглобах хребта, мiжхребцевих дисках i розташованих бiля хребта м'яких тканинах — м'язах, сухожилках i зв'язках. При цьому патолопчш змiни можуть проявлятися як остеоартроз (ОА), остеохондроз, спондильоз, остеопороз.
Термiн «деформуючий остеоартроз» (osteoartrosis deformatis) введений у медичну практику Т. Мюллером у 1911 р. Вщповщно до останньо! мiжнародноí класифь каци для цього захворювання прийнята назва «остеоартроз».
ОА е значно поширеним захворюванням, в осно-вi якого лежать дегенеративно-дистрофiчнi змiни, що призводять до тимчасово!, а часто й до стшко! втра-ти працездатностi. ОА пошдае перше мiсце серед ушх
хвороб суглобiв. У структурi загально! захворюваностi населення ОА дiагностуеться в 17,3 % випадыв. Необ-хтнють посилено! уваги до ще! нозологи визначаеться Н соцiальним значенням, осктьки за останнi десяти-рiччя непрацездатнють через ОА збiльшилась у 3—5 ра-зiв. Гонартроз у чоловтв зустрiчаеться в понад 2 рази ртше, нiж у жiнок [1].
Захворювання розвиваеться переважно в середньо-му й похилому вiцi, головним чином уражаються най-бiльш навантажеш велию суглоби нижнiх кiнцiвок, переважно колшш й кульшовi.
Порушення метаболiзму суглобового хряща, що призводить до його пошкодження, може бути наслт-ком майже всiх захворювань суглоба. Тому ОА е бага-тофакторним патолопчним процесом. Видiляють фак-тори ризику, що включають мехашчш пошкодження суглобового хряща, iнфекцií, порушення обмшу, ендо-кринну дисфункцiю.
Больовий синдром е постшним супутником ОА. Вш негативно впливае на яюсть життя, призводить до зниження або втрати працездатностi, пов'язаний зi значними витратами для системи охорони здоров'я. Бть — перший симптом, що спонукае пащента звер-нутися до лшаря. Важливо пiдкреслити, що бть — не ттьки неприемний для пащента симптом i клiнiчний
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Заз1рний 1.М., КлЫчна л1карня «Феофашя» Державного управл1ння справами, вул. Академ1ка Заболотного, 21, м. КиТв, 03680, УкраТна; e-mail: redact@i.ua For correspondence: I.M. Zazirnyi, Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Academic Zabolotny st., 21, Kyiv, 03680, Ukraine, e-mail: redact@i.ua
opieHrap оцiнки ефективностi лiкування, а й фактор, який значною мipoю визначае вiддаленi результати патoлoгiчнoгo процесу. Больовий синдром при ОА характеризуемся гетерогеннютю й мультимoдальнiстю, оскшьки джерелом больових вiдчугтiв можуть бути piз-нi навкoлoсуглoбoвi структури — синов1альна оболон-ка, сухожилля, зв'язки, м'язи. Больовий синдром при ОА характеризуеться поеднанням болю мехашчного, запального, а також нейропатичного характеру, що на-дае йому хрошчного пеpебiгу [2].
Тому боротьба з больовим синдромом е найважливь шим компонентом комплексно! терапй' ОА. Визнання значно! poлi запалення в розвитку й прогресуванш ОА постулюе неoбхiднiсть активного застосування проти-запальних засoбiв як основного методу патогенетично-го впливу.
Основною групою лiкаpських засoбiв, що засто-совуються в медичнiй пpактицi при лшуванш болю й запалення будь-якого генезу, особливо у хворих з ураженням опорно-рухового апарату, е нестеро!дш пpoтизапальнi препарати (НПЗП). НПЗП е основним засобом для л^вання болю в пащентав з остеоартро-зом, болем у нижнш частинi спини, гострим подагрич-ним артритом, ОА та запаленням навколосуглобових м'яких тканин, ревмато!дним артритом, анкшозивним спoндилiтoм, реактивними артритами, а також тсля oпеpацiйних втручань.
НПЗП широко використовуються в медичнiй прак-тищ для лiкування больового синдрому при остео-аpтpoзi, ревмато!дному аpтpитi, вертеброгенному бо-льовому синдpoмi, oнкoлoгiчних захворюваннях i в пiсляoпеpацiйнoму знебoлюваннi.
Останшми роками спoстеpiгалася чiтка тенденцiя: НПЗП розглядаються як досить ефективнi, але й досить небезпечнi симптoматичнi знеболюкш засоби. Така пoзицiя визначалася передушм побоюваннями щодо розвитку гастpoiнтестинальних i кардюваскулярних ускладнень. Адже бiльшiсть пащенпв з ОА — це люди похилого вiку з вагомою коморбщною патoлoгieю. Тому використання НПЗП при ОА базувалося на пpинципi «мшмальш дози протягом мiнiмальнoгo пеpioду часу». Пропонувався прийом НПЗП за вимогою, тльки в пеpi-оди посилення больового синдрому. А як аналгетичний препарат першо!' лши численнi рекомендацй' пропону-вали застосовувати парацетамол [3].
У новш редакцй' (2016) pекoмендацiй iз лшування ОА кoлiнних суглoбiв, розроблених групою провщ-них мiжнаpoдних експеpтiв ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis), змшено шдходи до призначення НПЗП. Так, другий крок алгоритму терапй' ОА при неефектив-ност повтьно дшчих симптoм-мoдифiкуючих засoбiв (SYSADOAs), парацетамолу й засoбiв локально! терапй' передбачае призначення НПЗП, причому не короткими курсами, а «переривчасто або постшно — тривали-ми циклами» («Intermittent or continuous (longer cycles) oral NSAID») [4].
Це ключове положення, що вказуе на усвщомлення poлi НПЗП як принципово важливого засобу для фар-
макотерапи' ОА. Це положення пiдкреслюeться в не-давньому оглядi J.P. Pelletier 3i cniBaBT. (2016) [5], при-свяченому використанню НПЗП, у якому вказуеться, що НПЗП е нарiжним каменем лiкування ОА.
У 2014 рощ був прийнятий Мiжнародний консенсус вщносно ролi нiмесупiду в л^ванш болю. Мiжнарод-ний консенсус подтвердив високу ефективнiсть шме-сулiду. Завдяки потужному протизапальному ефекту нiмесулiд особливо показаний при болi на фош запаль-но! реакци'.
У 2015 рощ позитивне сшввщношення «користь/ри-зик» для шмесулщу було пiдтверджене бвропейським агентством лiкарських засобiв (European Medicines Agency).
Нiмесулiд посiдаe особливе мюце серед НПЗП завдяки ряду переваг, таких як слабка кумулящя в ор-ганiзмi, селективне пригшчення активностi цикло-оксигенази-2 (ЦОГ-2), мультифакторний вплив на запалення, антирадикальна активнють, антибрадииш-новий i антигiстамiнний ефекти тощо. Саме цi ефек-ти, а також ммтэ^зичш характеристики шмесушду забезпечують йому специфiчнiсть д11 й чпке мiсце застосування [6].
Одна з таких характеристик — фiзико-хiмiчна структура, що обумовлюе фармакокшетику, у тому числi рiвень шлунково-кишково! абсорбци', захоплення за-паленими синовiальними клiтинами й проникнення в синовiальну рiдину. Нiмесулiд — похщне сульфона-нiлiду, що мае орипнальну структуру: складаеться з 2 ароматичних кшець i метилсульфонiловоï групи, яы визначають вiдносно високу рКа (6,5) i помiрну лшо-фiльнiсть препарату. Шмесулщ iонiзуeться в умовах кислого середовища шлунка й гiрше затримуеться в його слизовш оболонцi, що зменшуе ймовiрнiсть по-шкодження органа. Саме кислотнють е запорукою шлунково-кишково! безпеки шмесушду.
Те, що одшею з головних переваг нiмесулiду е значно менший ризик розвитку серйозних ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту (не менше нiж у 2 рази) порiвняно з традицшними НПЗП, було показано неодноразово. За даними добре вщомого популящй-ного дослщження [7], проведеного в Швшчнш 1тали', ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту у хво-рих, яы приймали нiмесулiд, мали мiсце в 10,4 % ви-падкiв, на той час як при застосуванш диклофенаку — в 21,2 %, кетопрофену — в 21,7 %, а троксикаму — в 18,6 %. Це одна з головних переваг шмесушду, осыльки розвиток патологи' травно! системи е, безумовно, голо-вним лiмiтуючим фактором при використанш НПЗП.
1ншою важливою фармакоынетичною особливютю нiмесулiду е дуже швидке досягнення максимальних концентрацiй i короткий перюд напiввиведення. Так, максимальна концентрацiя шмесулщу в плазмi стано-вить вщ 2,86 до 6,50 мг/л i досягаеться протягом 1,22— 2,75 год шсля перорального прийому. Середнш перiод напiврозпаду становить вiд 1,8 до 4,7 год, але при дво-разовому призначенш препарату лейкоцитарна ЦОГ-2 пригшчуеться протягом 8 годин. Перюд натввиве-дення становить вщ 1,8 до 4,73 год; у сечi й фекалiях
шмесулщ визначаеться в мiнiмальних концентрацiях, основний шлях його елiмiнaцiï з оргашзму — це мета-болiчна трансформашя з утворенням 4'-гщроксипо-хiдних, яи також мають протизапальш й аналгетичш властивостi, але меншою мiрою.
Короткий перюд натврозпаду нiмесулiду також дозволяе призначати його патентам похилого вку з порушеннями функцй' нирок без ризику акумуляцй' в органiзмi [8]. Шмесулщ може застосовуватися у хворих iз клiренсом креатинiну вiд 30 до 80 мл/хв без корекцй' дози. Повторний прийом препарату протягом 7 дшв практично не викликае його кумуляцй'.
Швидкiсть настання аналгетичного ефекту у шме-сулiду заслужено вважаеться визначною: знеболюван-ня настае через 15—20 хв пiсля прийому пероральних форм. Це було яскраво продемонстровано при широкому спектрi патолопчних станiв. Деякi автори обГрун-товано вважають, що нiмесулiд сво'1'ми унiкальними властивостями, що мають попит у клшчшй практицi, бiльшою мiрою зобов'язаний свош фармакокiнетицi й додатковим ефектам, шж пригнiченню ЦОГ-2 [9]. Не викликае сумнiвiв, що саме завдяки фармакоинетищ нiмесулiд зарекомендував себе як препарат для швид-ко1 лiквiдацiï болю: нiмесулiд швидко й повнютю аб-сорбуеться у верхшх вщдтах шлунково-кишкового тракту, при цьому для досягнення тку плазмово! кон-центрацй' потрiбно менше вiд одше! години пiсля при-йому ентеральних форм.
Нiмесулiд пригшчуе гшералгезш в коротка для не-стерощних протизапальних засобiв (i не ттьки) строки. Усi НПЗП викликають зменшення гiпералгезiï, однак ефект застосування шмесулщу перевершуе та-кий у рофекоксибу i практично не вiдрiзняеться вщ ефективностi диклофенаку й целекоксибу [10]. Це дае тдставу призначати шмесулщ до i тсля оперативного втручання.
Перевагою шмесулщу е селективне пригшчення ЦОГ-2 i, вщповщно, менша кшькють ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту, вплив на процес запалення через пригшчення рiзних його механiзмiв, слабка кумуляцiя в органiзмi, антигютамшний i анти-брадикiнiновий ефекти. Не менш важливим е хондро-протекторний ефект шмесулщу.
Знеболюючий ефект шмесулщу розвиваеться швидко, у тому чи^ завдяки доброму проникненню в си-новiальну рiдину. У синов1альнш рiдинi максимальна концентрацiя досягаеться аналопчно до концентрацй' в кровi. Шсля прийому препарату протягом тижня в дозi 200 мг на добу шмесулщ затримуеться в синовiальнiй рщиш протягом 12 год [9].
У 1994 р. була продемонстрована здатнють шмесу-лiду пригнiчувати ЦОГ-2 при значно меншому впливi на ЦОГ-1, що в подальшому було неодноразово шд-тверджено в дослiдженнях in vitro [11, 12], ex vivo [13], а також in vivo [11]. Шмесулщ е переважно селективним препаратом щодо ЦОГ-2: у терапевтичних концентра-щях вш пригшчуе 88 % активност ЦОГ-2 i 45 % ак-тивност ЦОГ-1. Саме таке сшввщношення блокади iзоформ ЦОГ обумовлюе швидке настання клiнiчного
ефекту i низький ризик побiчних ефекпв. У даному ви-падку помiрна селективнiсть може бути перевагою по-рiвняно з високою селективнiстю. Передбачаеться, що шмесулщ пригшчуе ЦОГ-1 саме у вогнищi запалення й болю, що може забезпечувати особливу терапевтич-ну перевагу за вщсутносп впливу на ЦОГ-1 у шлунку й нирках [9].
Запалення супроводжуеться гiперпродукцiею ш-терлейкшу-1 i -6; фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-а); нaкопиченi в дтянщ тканинного запалення лiмфогiстiоцитaрнi клггини видiляють aгресивнi ферменти (мaтрикснi металопротешази) i перекиснi продукти, що ушкоджують клiтини синовй', хряща й субхондрально1 кiстки. Утворенi при цьому алгогени стимулюють периферичнi больовi рецептори, а цитоы-ни й простагландини рiзко пiдвищують ix чутливiсть до больового порушення, що на тку запально1 активнос-тi, яка припадае на другу половину ночi й ранш ран-ковi години, призводить до появи типового запального болю в пашенпв iз ревматичними захворюваннями су-глобiв.
Нiмесулiд е препаратом iз мультифакторним ме-xaнiзмом дй', що не обмежуеться лише пригнiченням ЦОГ-2. Численш рiзноплaновi ефекти впливу шмесу-лiду на меxaнiзми болю й запалення отримали назву ЦОГ-нез^ежних ефекпв [14].
Так, шмесулщ пригшчуе:
— агрегацш й мирацш нейтрофiлiв;
— продукцш й вивiльнення гiстaмiну;
— утворення токсичних форм кисню;
— активнють шдуцибельно1 NO-синтетази;
— продукцш фактора активацй' тромбоцитiв;
— синтез матриксних металопротешаз (ММП);
— вивтьнення цитокiнiв (iнтерлейкiн-6);
— синтез i вивтьнення субстанцй' Р;
— транслокацш епсилон-проте'1'нк1нази С у сенсор-них нейронах.
Особливо значущим ЦОГ-незалежним ефектом нi-месулщу е пригнiчення aктивностi NO-синтетази i, вщповщно, утворення окису азоту (NO) й пероксиш-триту (ОNOO-), що е ключовими медiaторaми в проце-сi руйнування клiтин оргaнiзму. У процеш дослiджень було виявлено, що при остеоaртрозi в хондроцитах збтьшуеться утворення оксиду азоту. З одного боку, це гальмуе синтез матриксу й пщсилюе його дегрaдaцiю. З шшого — взaемодiя NO з гщроксильними радикалами й супероксид-анюном призводить до утворення iн-шого радикала кисню — пероксинприту, що пщсилюе ушкодження клiтин i пщвищуе чутливiсть xондроцитiв до цитокiн-iндуковaного апоптозу. Шмесулщ запобиае розвитку NO-iндуковaного ушкодження тканин двома способами. По-перше, препарат пригшчуе активнють NO-синтази, що призводить до зменшення утворення NO. По-друге, шмесулщ i його основний метаболгт за-хоплюють пероксинприт, зменшуючи його шкщливу дiю на клiтини.
Шмесулщ також пригшчуе активнють 5-лшоксиге-нази, знижуючи таким чином ризик виникнення за-палення й виразок у шлунково-кишковому тракп, що
додатково пiдвищуe його гастроiнтестинальну без-пеку [2].
Важлива перевага нiмесулiду над шшими нестеро'т-ними протизапальними засобами полягае в здатностi пригнiчувати вивтьнення гiстамiну тучними клггана-ми [15]. Цей ефект мае величезне значення, осильки спектр да гiстамiну надзвичайно широкий i вплив на його продукування в рядi ситуацiй може мати додат-кове значення. Так, на вщмшу вiд iндометацину, ш-месулiд виявився здатним знижувати скорочення !зо-льовано! бронх!ально! мускулатури людини у вiдповiдь на вплив пстамшу. Крiм того, у дослiдах на свинях вш зменшував бронхоконстрикцiю, викликану ацетальде-гiдом. Нiмесулiд iнгiбуe iмунну й неiмунну секрецiю гiстамiну тучними клггинами, що дозволяе рекомен-дувати його пацieнтам iз болем i схильшстю до астмо-!дних нападiв. Отже, нiмесулiд е препаратом вибору за наявност у хворого астми, а також алерпчних реакцiй на ^i НПЗП.
J. Pelletier i сшвавт. (1999) [16] продемонстрували, що в терапевтичних концентращях нiмесулiд, на вт-мiну вiд напроксену, шдукував внутрiшньоклiтинне фосфорилювання й активацiю глюкокортико!дних ре-цепторiв, що приводить до змши експресй' глюкокор-тико!дних гешв-мшеней. Отже, одним iз механiзмiв протизапально! активностi нiмесулiду може бути також вплив на глюкокортико!дш рецептори.
Ушкальною властивiстю, що вирiзняe нiмесулiд серед ушх НПЗП, вважаеться його антицитоиновий ефект. За останнiми даними встановлено, що шмесулт пригнiчуe in vivo вивтьнення ФНП-а i продукцiю активного кисню — це два ефекти, яы роблять суттевий внесок у протизапальну й аналгетичну даю препарату [9]. Саме ФНП-а е ключовим тригером щодо стимуля-цй' утворення iнших цитокiнiв гшералгезй'. На культу-рi синовiальних фiбробластiв у хворих на остеоартроз нiмесулiд у терапевтичних концентращях знижував синтез штерлейыну-6 i урокiнази при пiдвищеннi про-дукцй' iнгiбiтору активатора плазмiногену (PAI). Ана-логiчна дiя була в напроксену, однак для цього були потрiбнi бтьш висок! дози препарату. Таы особливостi нiмесулiду, як активащя синтезу шпбггору тканинного активатора плазмшогену, блокування синтезу тромбо-цит-активуючого фактора, е надзвичайно важливими для ортопедо-травматолопчно! групи хворих для запо-бтання пiсляоперацiйним тромбоемболiчним усклад-ненням, що особливо значимо для пащенпв !з супутш-ми кардiоваскулярними захворюваннями [17].
Шмесулт усувае пригнiчувальний вплив штерлей-ыну-1 на синтез протеоглiканiв. На вщмшу вщ щдо-метацину, що значно ушкоджуе хрящ, нiмесулiд in vitro навпъ у високих дозах не порушував синтез протеогль кашв хондроцитами. Було також показано пригшчен-ня видiлення еластази й шших маркерiв нейтрофiльноï дегрануляцй', що шдтримують деструкцiю хряща при остеоартрозi.
Щ експериментальнi данi знайшли пщтверджен-ня в клшчних дослiдженнях, у яких призначення терапевтичних доз шмесулщу призводило до значного
зниження р!вня матриксних металопроте!наз у сиро-ватщ кров!, зокрема МПП-3 (або стромелiзину) [1]. Дослiдження М. Bevilacqua i cniBaBT. (2004) [18] також подтвердило, що у хворих знижуеться концентращя ММП-3 i палуронату в сироватщ кровi при застосуван-ш шмесулту на вiдмiну вiд хворих, яы приймали i6y-профен. Отже, виконаш дослiдження свiдчaть про те, що шмесулт знижуе вмiст ММП-2, ММП-3, ММП-8, ММП-9, PAI-1, гiaлyронaтy, хрящового олiгомерного матричного проте!ну (COMP) у плaзмi кровi або культурах суглобових клгтин, що вказуе на його здатшсть пiдтримyвaти нормальну анатомш й фiзiологiю хряща в пащенпв з остеоартрозом. Цi факти в поеднанш з низьким ризиком розвитку ускладнень з боку шлун-ково-кишкового тракту е пiдстaвою для застосування шмесулту при остеоартрозь
Поеднання таких властивостей шмесулту, як про-тизапальний, аналгетичний i хондропротективний ефекти, е особливо важливим для ефективно! боротьби з хронiчними захворюваннями сyглобiв i опорно-рухо-вого апарату в щлому.
Для застосування в ортопедй' й травматологй' дуже важливою е комбшащя аналгетично!, хондропротек-тивно! й протизапально! да нiмесyлiдy.
Матерiали та методи
За дизайном дане ктшчне дослiдження було про-спективним. З метою ощнки ефективностi препарату були сформован! клiнiчнi групи хворих, тентичних за характером i стадiею захворювання, як! пiсля птпи-сання шформовано! згоди включалися в дослiдження. Дослтження проведено в нашому центрi з жовтня 2017 року по квгтень 2018 року.
Дослтження проведено за участю 300 пащентав. 90 хворих становили контрольну групу, 180 — дослтну, 30 — ретроспективну.
Хворi контрольно! групи отримували Нiмесил по 1 саше 2 рази на добу шсля прийому '¿ж!
Половина хворих дослтно! групи отримувала Шме-дар по 1 саше 2 рази на добу шсля прийому !ж!, друга половина — Шмедар у вигляд! гранул (саше) i гелю мю-цево 4 рази на добу.
Хвор! ретроспективно! групи не отримували вказа-них препарапв.
Курс лшування тривав 14 даб.
Контрольна група була под!лена на три птгрупи, хвор! розподтялись таким чином.
Першу шдгрупу становили 30 хворих жшочо! стат! вшом 40—50 роив з остеоартрозом колшного суглоба 1-! стад!! й незначним синовгтом.
Другу п!дгрупу становили 30 хворих чолов!чо! стат! з остеохондрозом поперекового вщдту хребта, наяв-н!стю больового синдрому без невролопчно! симптоматики.
Третю п!дгрупу становили 30 хворих чолов!чо! стат! в!ком 30—40 рок!в !з парщальним пошкодженням за-днього рогу мед!ального мен!ска, яким була проведена артроскошчна резекц!я пошкоджено! частини мешска. У досл!дження включен! лише хвор! з клаптепод!бним
пошкодженням заднього рогу медiального менiска, що було дiагностовано артроскопiчно.
Дослiдна група була подiлена на шiсть шдгруп, хворi розподiлялись таким чином.
Першу тдгрупу становили 30 хворих жшочо'1 статi вiком 40—50 роыв з остеоартрозом колшного суглоба 1-1 стада i незначним синовiтом, якi отримували Шме-дар у виглядi гранул.
Другу тдгрупу становили 30 хворих жшочо! стат вь ком 40—50 роыв з остеоартрозом колiнного суглоба 1-1 стада i незначним синовiтом, яы отримували Нiмедар у виглядi гранул i гелю мiсцево.
Третю пiдгрупу становили 30 хворих чоловiчо! статi з остеохондрозом поперекового вщдшу хребта, наявню-тю больового синдрому без невролопчно! симптоматики, яы отримували Нiмедар у виглядi гранул.
Четверту шдгрупу становили 30 хворих чоловiчо! статi з остеохондрозом поперекового вщдшу хребта, наявнiстю больового синдрому без невролопчно! симптоматики, яы отримували Шмедар у виглядi гранул i гелю мiсцево.
П'яту пiдгрупу становили 30 хворих чоловiчо1 статi вiком 30—40 рокiв iз парцiальним пошкодженням заднього рогу медiального менiска, яким була проведена артроскотчна резекцiя пошкоджено! частини менюка. У дослiдження включенi лише хворi з клаптеподiбним пошкодженням заднього рогу медiального менiска, що було дiагностовано артроскопiчно. Цi хворi отримували Шмедар у виглядi гранул.
Шосту пiдгрупу становили 30 хворих чоловiчо1 статi вiком 30—40 рокiв iз парцiальним пошкодженням заднього рогу медiального менiска, яким була проведена артроскотчна резекщя пошкоджено! частини мешска. У дослщження включенi лише хворi з клаптеподiбним пошкодженням заднього рогу медiального менiска, що було дiагностовано артроскопiчно. Цi хворi отримували Шмедар у виглядi гранул i гелю мiсцево.
Ще 30 хворих чоловiчо1 статi вiком 30—40 роыв iз паршальним пошкодженням заднього рогу медiаль-ного менiска, яким була проведена артроскотчна резектя пошкоджено'1 частини мешска, становили ретроспективну групу для оцшки кiлькостi введень знеболюючих препарапв пiсля операци. Вони не отримували ш Нiмесил, нi Шмедар.
Пашенти не мали iнших системних захворювань, а також гострих патолопчних процешв з боку печш-ки, нирок, серцево-судинно'1, ендокринно'1 й нервово'1 систем.
Перед включенням у групу дослщження з метою визначення й уточнення дiагнозу всiм хворим прово-дилися загальноклiнiчнi лабораторнi обстеження, що дало можливють провести диференцiальну дiагнос-тику зi специфiчними й неспецифiчними запальни-ми захворюваннями суглобiв (ревмато'1дний артрит, реактивний артрит тощо).
Усiм хворим з остеоартрозом виконували рентгенографш колiнного суглоба в корональнiй, сагггальнш i аксiальнiй проекцiях, рентгенографiю в корональнш проекцй з навантаженням, рентгенографш в проекцй
Розенберга i магштно-резонансну томографiю (МРТ) суглоба. Це дало можливють виключити з дослiдження Bcix хворих i3 пiдозрою на травматичш змiни в суглобi.
yciM хворим з остеохондрозом поперекового вщдшу хребта також виконували рентгенографш поперекового вщдшу хребта в корональнш i сагггальнш проекцiях, функцюнальш рентгенограми в саптальнш проекцй, МРТ поперекового вщдшу хребта. Це дало змогу виключити з дослщження хворих Гз наявнiстю спонди-лоартрозу, спондильозу й протрузГями мГжхребцевих дисыв.
Ушм хворим Гз паршальним пошкодженням заднього рогу медГального менюка виконували рентгенографш колшного суглоба в корональнш, саптальнш i акшальнш проекшях, рентгенографш в корональнш проекцй з навантаженням, рентгенографш в проекцй Розенберга та МРТ-дослГдження суглоба. Це дало можливють виключити з дослщження вшх хворих Гз шдозрою на дистрофГчш змши в суглобГ й шшГ травматичш ушкодження.
Отже, ми сформували максимально однорщш пГд-групи хворих у контрольнш i дослщнш групах.
Кшшчне спостереження за хворими проводили в динамщк до початку лГкування й через 20—25 дГб тс-ля початку лГкування. Функцюнальний результат був тим кращим, чим менше була вираженють ранково! скутосп й функцюнальних розладГв колшного суглоба у хворих першо! та друго! пГдгруп, чим нижче була суб'ективна оцшка больового синдрому за вГзуально-аналоговою шкалою (ВАШ) [19]. ВГзуально-аналогова шкала — метод суб'ективно! оцшки болю. Пащента просять вщмгтти на неградуйованш лши довжиною 10 см точку, що вГдповГдае ступеню вираженостГ болю. ЛГва межа лши вГдповГдае визначенню «болю немае», права — «найпрший бГль, який можна собГ уявити». Як правило, використовують паперову, картонну або пластмасову лшшку довжиною 10 см.
3i зворотного боку лшшки нанесено сантиметровГ подшки, за якими лГкар вГдзначае отримане значен-ня й заносить у лист спостереження. До безумовних переваг те! шкали вГдносять !! простоту й зручнють. При динамГчнГй оцшш змГни ГнтенсивностГ болю вва-жають об'ективними й ютотними, якщо справжне значення ВАШ вГдрГзняеться вГд попереднього бГльше нГж на 13 мм.
Обстеження хворих на ОА включало кшшко-функ-цюнальш тести, що давали змогу оцшити стан сугло-бГв, ступГнь суглобово! декомпенсацГ! на початку лку-вання i на його етапах, а саме шдекс WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis Index). 1ндекс WOMAC належить до генеричних методГв оцГнки здоров'я хворих на остеоартроз. Тест подано у виглядГ опитувальника, що включае 24 питання, якГ характеризують бГль (5 питань), скутють (2 питання) i функцГональну спроможнГсть (17 питань) у хворих на остеоартроз колшних i кульшових суглобГв. 1ндекс WOMAC — високошформативний показник, що за-стосовуеться для оцГнки ефективностГ як медикаментозного, так i немедикаментозного лГкування [13].
Хворих, яким виконували apTpocKoni4Hy менюкек-томш, оцiнювaли за шкалою Лiсхольмa i шкалою Тегне -ра. Шкала подрахунку бaлiв колiнного суглоба Люхоль-ма (The Lysholm knee scoring scale) була запропонована Lysholm i Gillquist. Вона призначена для заповнення пащентом за участю лiкaря. При загальному подрахун-ку бaлiв результат класифшуеться як «незадовшьний», «задовшьний», «добрий» або «вщмшний». Абсолютно здоровому колшному суглобу вiдповiдaе показник 100 бaлiв. Показник 84 бали вважаеться нижньою межею вiдмiнних/добрих результaтiв [19].
Шкала рiвня aктивностi Тегнера (Tegner Activity Level scale) подана у виглядi запитань, що дослiджують 11 рiвнiв можливо! aктивностi пaцiентa. Пaцiенту про-понуеться сaмостiйно вибрати рiвень активносл, що вiдповiдaе його можливостям на момент огляду. При цьому 0 водповодае максимальним порушенням, а рь вень 10 — повним функцюнальним можливостям ко-лiнного суглоба [19].
Також у хворих, яким виконували артроскотчну менюкектомш, оцiнювaли потребу в знеболюючих за-собах пiсля операц!!.
Оцiнювaли появу небажаних реaкцiй у хворих. До небажаних побiчних реакцш були включенi: головний бiль, порушення сну, безсоння, запаморочення, вод-чуття нудоти, бiль i дискомфорт в ешгастральнш дшян-цi, метеоризм, дiaрея, запор, aлергiчнi реакц!!.
Результати та обговорення
У першiй пiдгрупi дослодно! групи (жшки з ОА ко-лiнного суглоба 1-! стад!!) штенсивнють болю за ВАШ змiнилaсь тсля прийому Нiмесилу з 9,3 до 4,1 бала (р!зниця становила 5,2 бала). Шсля прийому Нiмедaру штенсивнють болю за ВАШ змшилась з 9,2 бала до 4,1 бала, р!зниця становила 5,1 бала.
У другш шдгруш дослодно! групи (жшки з ОА ко-лшного суглоба 1-! стада!) тсля поеднаного прийому Нiмедaру у вигляд! саше й гелю штенсивнють болю за ВАШ змшилась з 9,2 бала до 3,9 бала.
Оцшка ефективносп лшування за шдексом WOMAC в!рог!дно засводчила позитивну динамшу зменшення больового синдрому, ранково! скутосп й зростання функцюнально! активносл у хворих тсля проведеного л!кування препаратом шмесулщ у хворих на ОА колш-ного суглоба. При цьому водзначено позитивну динамь ку: з 57,3 до 26,6 бала — за умови прийому Шмесилу та з 56,9 до 26,9 бала — за умови прийому Шмедару. За умови поеднаного застосування Шмедару у вигляд! саше й гелю мюцево шдекс WOMAC знизився з 56,9 до 26,4 бала. Р!зниця результапв у подгрупах хворих виявилась несуттевою. Отже, результати проведеного лшування й динам!чного спостереження за шдексом WOMAC подтвердили ефективнють застосування Шмедару й Шмесилу в межах термшу спостереження.
Поб!чна реакщя у вигляд! нудоти спостер!галась в одше! пащентки, яка приймала Шмедар.
У другш подгруш (чоловши з остеохондрозом попе-рекового вщдалу хребта) штенсивнють болю за ВАШ змшилась тсля прийому Шмесилу з 8,4 до 4,0 бала
^зниця становила 4,4 бала). Шсля прийому Шмедару штенсивнють болю за ВАШ змшилась з 8,3 до 4,1 бала, рiзниця становила 4,2 бала. За умови поеднаного прийому гранул i гелю Шмедар штенсивнють болю знизи-лась з 8,3 бала за ВАШ до 3,9 бала з рiзницею в 4,4 бала.
Побiчнi реакци не спостер^ались у жодного хворого.
У третш шдгруш (чоловши з парщальним пошко-дженням заднього рогу мед1ального менюка, яким була проведена артроскошчна резекцiя пошкоджено! части-ни менюка) штенсивнють болю за ВАШ змшилась тсля прийому Шмесилу з 9,4 до 2,2 бала ^зниця становила 7,2 бала). Шсля прийому Шмедару штенсивнють болю за ВАШ змшилась з 9,3 до 2,2 бала, рiзниця становила 7,1 бала. За умови поеднаного прийому гранул i гелю Шмедар штенсивнють болю знизилась з 9,3 бала за ВАШ до 2,2 бала з рiзницею в 7,1 бала.
Оцшка функцюнального стану колшного суглоба за шкалою Люхольма у межах 20-денного спостереження за загальною сумою балiв i при оцшюванш показниив досягнутого результату засвщчила приблизно одна-ковий функцюнальний результат при застосуванш в пiсляоперацiйному перiодi i Нiмесилу, i Нiмедару. Так, вщразу пiсля операци середнiй рiвень функцюнально! активностi колiнного суглоба в подгруш прийому Ш-месилу становив 53,9 бала, що вщповщало задовшьнш оцiнцi. Пiсля застосування Нiмесилу рiвень функци зрiс у середньому до 89,6 бала, що водповшае доброму функщональному результату. А середнш рiвень функцюнально! активностi колiнного суглоба в тдгру-пi прийому Шмедару становив вшразу пiсля операци 54,1 бала, а через 20 дшв — 89,9 бала, що також вщпо-вщало доброму функцюнальному результату. У хворих, яи отримували Шмедар у виглядi гранул i гелю, штенсивнють функци зросла з 54,1 до 90,0 бала.
Визначення рiвня активностi хворих за шкалою Тенгера засвщчило зростання активностi хворих через 25 дiб пiсля початку л^вання з 4,6 до 9,3 бала як при застосуванш Шмесилу, так i при обох варiантах застосування Шмедару.
За суб'ективною оцшкою лшаря, через 25 дiб в дослiднiй групi хворих вщмшний клiнiчний результат був вiдмiчений у 2,4 % хворих, добрий — у 41,1 %, задовшьний — у 49,7 %, а недостатнш ефект був у 6,8 % пащенпв.
При оцшщ результата лiкування пацiентами кшь-кiсть вщмшних i добрих результатiв була дещо нижчою.
Побiчнi реакци у хворих ще! пiдгрупи також не спо-стериались.
Хворим дано! пiдгрупи вводилось менше знеболюючих препарата, у тому чи^ ошощв. Так, кшькють введень знеболюючих препаратiв у першi три днi пiсля операци становила 1,4 на добу в обох пщрупах, а кшькють введення ошощв становила 0,3 на добу на одного оперованого хворого. На той час як у хворих ретроспективно! групи кшькють введень знеболюючих становила 1,6 на добу, з них ошощв — 0,6. У жодного хворого ми не спостериали пюляоперацшного синовггу.
Оцшюючи появу небажаних поб1чних реакцш, а саме головного болю, порушення сну, безсоння, за-
туа 9,3 9,2 9,2
4,1 4,1 3,9
■ ■ ■
■ ■ ■
■ ■ ■
Ымесил | Ымедар | Ымедар | (саше) (саше та гель)
□ До л1кування Ш Шсля л1кування
Рисунок 1. Оц1нка результата л!кування хворих з остеоартрозом кол!нного суглоба 1-1 стади
8- 7- 6- I5 — 4- 3 — 2- 8.4 8,3 8,3
4 4,1 3,9
Шмесил I Ымедар (саше) 1 Ымедар 1 (саше та гель)
□ До л1кування | Шсля л1кування
Рисунок 2. Оц1нка результатв лкування хворих з остеохондрозом поперекового в!дд!лу хребта
паморочення, ввдчуття нудоти, болю й дискомфорту в етгастральнш дыянщ, метеоризму, д1аре'1, запору, алерпчних реакций, ми виявили лише один випадок появи нудоти п1сля прийому Н1медару у хворо!" першо! шдгрупи, що було скориговано прийомом препарату. Тобто частота небажаних поб1чних реакцш п1сля прийому Шмесулвду становила 0 %, а п1сля прийому Ш-медару — 0,3 %.
Висновки
Результати проведеного проспективного кшшчно-го дослщження засвiдчили ефективнiсть застосування препарату Нiмедар при лiкуваннi хворих iз остеоартрозом колiнного суглоба першо! стади й остеохондрозом поперекового вщдту хребта без неврологiчних ознак. У межах спостереження встановлено суттеве зменшен-ня больового синдрому за ВАШ. У системi мультимо-дально! анестези застосування препарату Нiмедар та-кож привело до зменшення введення анестетиыв пiсля проведення артроскопiчних втручань i позитивно! динамiки больового синдрому. Ефективнють застосування препарату Шмедар не поступалася ефективностi застосування препарату Шмесил.
Характер i частота виникнення побiчних реакцiй у групi спостереження засвщчили, що при застосуваннi
Шмедару спорадичнi випадки негативних побiчних ефекпв повнiстю усувалися корекцiею режиму застосування й дiетою i не потребували припинення лшу-вання, що тдтверджуе безпечнiсть його застосування у хворих на остеоартроз iз наявнютю коморбiдних станiв.
На пiдставi отриманих результатiв можна дiйти ви-сновку, що Нiмедар виявляе ефективну знеболюючу й протизапальну дiю, мае високий профть безпеки, добре проникае в синовiальну рiдину, чинить хондро-протекторний вплив, мае вiдносно невисоку вартють курсу лiкування, що дозволяе застосовувати його в системi л^вання й профiлактики дегенеративно-дис-трофiчних захворювань хребта й суглобiв i в системi мультимодально! анестези пiсля ендоскотчних опера-цiй на суглобах.
Застосування комплексно! терапи препаратом Ш-медар у гранулах та у формi гелю мюцево! дд! збiльшуе ефективнють лшування остеоартрозу колiнного суглоба 1-! стади, остеохондрозу поперекового вщдшу хребта без неврологiчно! симптоматики порiвняно з монотерапiею. Поеднане застосування Шмедару у ви-глядi саше й гелю також показало кращу ефективнють у хворих шсля артроскопiчно! парщально! резекци ме-дiального менiска, шж монотерапiя.
ю 8
Э 6 2
9,4
9,3
2,2
2,1
Нмесил
| НИмедар | НИмедар
(саше) (саше та гель)
□ До л!кування Щ Шсля л1кування
Рисунок 3. Оц1нка результатв лжування хворих iз парц'/альним пошкодженням заднього рогу медiального мешска, яким була проведена артроскотчна резекц!я пошкоджено/ частини менска
Я
л о. I я
1,81,61,4-
1,4
1,4
§8. 1,2—
0 §
* I
1 § 1С ю
0)
1 -0,80,60,40,20
0,3
0,3
На фон прийому ННмесилу
□ Не опгати ■ Оп!ати
1,6
0,6
На фош прийому Ымедару
Ретроспективна група
Рисунок 4. Додаткове знеболювання
у хворих, яким була проведена артроскотчна резекц!я пошкоджено/ частини мешска
Застосування препарату Нiмедар у системi мульти-модально! анестезй' пiсля iнших ортопедо-травматоло-гiчних операцiй вимагае подальших дослщжень.
Отже, отриманi нами результати демонструють переваги застосування комплексно! терапи препаратом Нiмедар у гранулах i у формi гелю мiсцево! дц в орто-педичнiй практицi, тому що комплексне застосування препарату збтьшуе ефективнiсть лiкування порiвняно з монотератею.
Конфлiкт ÍHTepecÍB. Не заявлений.
Список л^ератури
1. Kullich W.C., Niksic F., Klein G. Effect of nimesulide on metalloproteinases and matrix degradation in osteoarthritis: a pilot clinical study // Int. J. Clin. Pract. Suppl. — 2002. — 128. — 24-29.
2. Laporte J.R., Ibanez L, Vidal X. et al. Upper gastrointestinal bleedings, associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents//Drug Saf — 2004. — 27(6). — 411-420.
3. Головач 1.Ю. Ефектившсть i безпечшсть лорнокси-каму (Ксефокаму) у лжуванш ревматичних захворювань суглобiв// Травма. — 2013. — 14(2). — 90-94.
4. Bruyere O., Cooper C, Pelletier J.P. et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis — From evidence-based medicine to the real-life setting// Semin. Arthritis Rheum. — 2016 Feb. — 45 (4 Suppl.). — S3-11.
5. Pelletier J.P., Martel-Pelletier J., RannouF., Cooper C. Efficacy and safety of oral NSAIDs and analgesics in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys// Semin. Arthritis Rheum. — 2016. — 45 (Suppl. 4). — S22-27.
6. Rainsford K. and Members of the Consensus Report Group on Nimesulide. Nimesulide — a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus // Current Medical Research and Opinion. — 2006. — 22(2). — 1161-1170.
7. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Adverse drug reactions related to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from a Northern Italian area // Drug Saf. — 2001. — 24(14). — 10811090.
8. Bernareggi A. Clinical pharmacokinetics of nimesulide // Clin. Pharmacokinet. — 1998. — 35(4). — 247-274.
9. Bennet A, Villa G. Nimesulide: an NSAID that preferentially inhibits COX-2, and has various unique pharmacological activities//Exp Opin Pharmacother. — 2000. — 1. — 277-286.
10. BianchiM., Ferrario P., Balzarini P., Broggini M. Plasma and synovial fluid concentrations of nimesulide and its main metabolite after a single or repeated oral administration in patients with knee osteoarthritis // J. Int. Med. Res. — 2006. — 34. — 348-354.
11. Famaey J.P. In vitro and in vivo pharmacological evidence of selective cyclooxygenase-2 inhibition by nimesulide: an overview//Inflamm Res. — 1997. — 46. — 437-46.
12. Grossman C.J., Wiseman J., Lucas F.S. et al. Inhibition of constitutive and inducible cyclo-oxygenase activity in human
platelets and mononuclear cells by NSAIDs and COX 2 inhibitors //Inflam. Res. — 1995. — 44. — 253-7.
13. Остеоартроз: генезис, дiагностика, лжування / Бу-рянов О.О., Омельченко Т.М., MixHeeu4 O.G., 3a3ipHuü 1.М. та iH. — К.:Ленвт, 2009. — 208с.
14. Henrotin Y.E., Labasse A.H., Simonis P.E., et al. Effects of nimesulide and sodium diclofenac on interleukin-6, interleu-kin-8, proteoglycans and prostaglandin E2 production by human articular chondrocytes in vitro // Clin. Exp. Rheumatol. —
1999. — 17. — 151-160.
15. Casolaro V., Meliota S, Marino O. et al. Nimesulide, a sulfonanilide nonsteroidal anti-inflammatory drug, inhibits mediator release from human basophils and mast cells // J. Pharmacol. Exp. Ther. — 1993. — 267(3). — 1375-85.
16. Pelletier J.P., Di Battista J.A., Zhang M. et al. Effect of nimesulide on glucocorticoid receptor activity in human synovial fibroblasts // Rheumatology. — 1999. — 38 (Suppl. 1). — 11-13.
17. Bloodsworth A., O'Donnell V.B., Freeman B.A. Nitric oxide regulation of free radical and enzyme mediated lipid and lipoprotein oxidation // Aterioscler. Thromb. Vasc. Biol. —
2000. — 20(7). — 1707-1715.
18. Bevilacqua M, Devogelaer J.P., Righini V., Famaey J.P., Manicourt D.H. Effect of nimesulide on the serum levels of hy-aluronan and stromelysin-1 in patients with osteoarthritis: a pilot study // Int. J. Clin. Pract. Suppl. — 2004. — 144. — 13-19.
20. Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р., Соков Е.Л., Бармотин Т.В., Назарова Т.Б. Психологические методы количественной оценки боли // Советская медицина. — 1986. — 10. — 44-48.
20. Зазiрний 1.М., бвсеенко В.Г. Хiрургiчне лкування дефектiвхряща колшного суглоба. — К.: Здоров'я, 2010. — 176 с.
21. Rainsford K.D. Nimesulide: overview of properties and applications //Drugs of Today. — 2001. — 37 (Suppl. B). — 3-7.
22. Rainsford K.D. Relationship of nimesulide safety to its pharmacokinetics: assessment of adverse reactions // Rheuma-tol. (Oxford). — 1999. — 38 (Suppl. 1). — 4-10.
23. Rossoni G., Berti F., Buschi A. et al. New data concerning the antianaphylactic and antihistaminic activity of nimesulide // Drugs. — 1993. — 46 (Suppl. 1). — 22-28.
24. Scher J.U., Pillinger M.H., Abramson S.B. Nitric oxide synthases and osteoarthritis // Curr. Rheumatol. Rep. — 2007. — 9(1). — 9-15.
25. Moskowitz R.W. Primary osteoarthritis: epidemiology, clinical aspects and general menegement // The American Journal of Medicine. — 1987. — 83(20). — 5-10.
26. Hunter D.J., Guermazi A., Roemer F. еt al. Structural correlates of pain in joints with osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. — 2013. — 21(9). — 1170-1178.
27. Pelletier J.P., Mineau F., Fernandes J.C. et al. Two NSAIDs, nimesulide and naproxen, can reduce the synthesis of urokinase and IL-6 while increasing PAI-1, in human OA synovial fibroblasts //Clin. Exp. Rheumatol. — 1997. — 15. — 393-398.
Отримано 13.11.2018 ■
Зазирный И.М.
Клиническая больница «феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
Эффективность применения препарата Нимедар не уступает эффективности препарата Нимесил в ортопедической практике (проспективное исследование)
анестезии применение препарата Нимедар привело к уменьшению введения анестетиков после проведения артроскопи-ческих вмешательств и положительной динамике болевого синдрома. Эффективность применения препарата Нимедар не уступала эффективности применения препарата Нимесил. Ключевые слова: остеоартроз; остеохондроз; лечение; ниме-сулид
Резюме. В статье приведены результаты проспективного клинического исследования применения препаратов Ниме-дар и Нимесил в лечении больных с остеоартрозом коленного сустава первой стадии и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника без неврологических признаков. У пациентов установлено существенное уменьшение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале. В системе мультимодальной
I.M. Zazirnyi
Clinical Hospital"Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
The effectiveness of Nimedar is not inferior to the effectiveness of Nimesil in orthopedic practice
(prospective study)
Abstract. The article presents the results of a prospective clinical study on the use of Nimedar and Nimesil in the treatment of patients with the first stage of knee osteoarthritis and lumbar degenerative disc disease without any neurological signs. Patients have a significant reduction in pain syndrome on the visual analog scale. In the system
of multimodal anesthesia, application of Nimedar led to a decrease in the use of anesthetics after the arthroscopic interventions and the positive dynamics of pain syndrome. The effectiveness of Nimedar was not inferior to the effectiveness of Nimesil. Keywords: osteoarthritis; osteochondrosis; treatment; nimesulide
