CC BY
29
• риск смерти от осложнений в начале второй недели эквивалентен риску смерти от интоксикации в первые 24 часа;
• с начала третьей недели риск смерти вновь начинает расти, достигая своего максимального значения на 16-18 день, когда риск смерти составляет (0,018 ± 0,001);
• при смертельных концентрациях в крови, максимальный срок госпитализации до наступления смерти составил 3 суток, при критических - 12, а при пороговых -21,5 суток.
ВЫВОДЫ
Представленные сведения позволяют адекватно проводить судебно-медицинскую интерпретацию клинических данных в случаях «больничной» смерти при отравлении опиатами, формулируя всесторонние, мотивированные и научно обоснованные экспертные выводы.
■ К ПОСМЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ
ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ_
В. Б. Шигеев, С. В. Шигеев
ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» В докладе представлены наиболее приемлемые концентрационные диапазоны морфина в крови для посмертной диагностики отравлений опиатами. Ключевые слова: опиаты, номенклатура концентраций, диагностика
До сих пор продолжает оставаться спорным вопрос интерпретации положительного определения морфина в крови как основного аналита при судебно-химическом исследовании в связи с отравлениями опиатами.
Использование в экспертной практике не адаптированных к реальным условиям данных о параметрах токсичности морфина искажает государственную медицинскую статистику смертности как одного из наиболее надежных и достоверных показателей состояния здоровья населения.
В настоящее время в повседневной работе используются сведения из некоторых литературных источников, которые не позволяют однозначно оценивать полученные токсикологические данные, внося сумятицу в процесс посмертной судебно-медицинской диагностики интоксикаций опиатами, а если руководствоваться здравым смыслом, то нет никаких резонных оснований использовать в работе данные 20-40-летней «выдержки». Одними из наиболее часто используемых являются данные, предоставляемые Международной ассоциацией судебных токсикологов (ТЬЛБТ). Предлагаемые концентрации не только «перекрывают» значения друг друга, но и определены в плазме крови живых людей, а не в посмертной цельной крови. Более того, в преамбуле к обзору ТЬЛБТ всю ответственность за правильность использования этих данных возлагает на самих пользователей.
В настоящее время для экспертной практики наиболее аргументированной интерпретацией токсикологических данных в отношении посмертной диагностики острых интоксикаций опиатами являются результаты современного отечественного диссертационного исследования (Шиге-ев С. В. Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций опиатами: диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук.- М., 2007), в котором на основании собственных исследований с позиций доказательной медицины проведена токсикометрическая оценка тяжести химической травмы с установлением параметров токсичности морфина с учетом пола, возраста, длительности наркотизации и алкоголизации.
Взяв за основу установленные параметры токсичности, определив их терминологически и по сути, предлагаем следующую номенклатуру концентраций морфина в крови (мкг/мл = мг/л = 0,1 мг%) и дополнительные тезисы для посмертной судебно-медицинской диагностики отравлений опиатами:
• отсутствие статистически значимой достоверной корреляционной зависимости между содержанием опиатов в моче и крови означает, что результат посмертного количественного определения опиатов (морфина) только в моче можно оценивать лишь как факт употребления опиатов за какое-то время до наступления смерти и не более того;
• пороговая концентрация = не более 0,44 мкг/мл - минимально действующая, не опасная для жизни концентрация, когда величина химической травмы еще не превышает пределов физиологической защиты организма; в этих случаях версия об острой интоксикации как первоначальной причине смерти (основном заболевании) должна быть отвергнута;
• критическая концентрация = 0,45-1,10 мкг/мл - допустимый интервал концентраций в отношении токсического эффекта, выходящего за пределы физиологических приспособительных реакций организма; в этих случаях наступление смерти от острой интоксикации весьма вероятно, при этом некой отправной точкой может служить смертельная средняя концентрация;
• смертельная средняя концентрация = 0,78 мкг/мл -максимально переносимая концентрация, когда риск неблагоприятного исхода химической травмы начинает определяться индивидуальными особенностями состояния организма (пол, возраст, толерантность, алкоголизация);
• под влиянием этанола увеличивается проницаемость гемато-энцефалического барьера и замедляется метаболизм опиатов, что ведёт к повышению их концентрации в крови и возрастанию объема распределения, то есть при совместном употреблении опиатов и алкоголя вероятность наступления смертельного отравления выше, чем когда употребляются только опиаты;
• обнаруживаемая при судебно-химическом исследовании концентрация морфина в крови в случаях сочетан-ного отравления тем ниже, чем выше концентрация этилового спирта;
• смертельная концентрация = не менее 1,11 мкг/мл -наименьшая непереносимая концентрация, когда уровень химической травмы несовместим с жизнью (при отсутствии лечения); в этих случаях именно острая интоксикация должна считаться первоначальной причиной смерти независимо от других факторов и условий, и тогда все другие случаи следует признать состоянием наркотического опьянения опиатами (код по МКБ-10: Б11.0).
ВЫВОДЫ
Предложенные параметры токсичности морфина и тезисы к посмертной диагностике отравлений опиатами помогут практикующим экспертам при формулировании всесторонних, мотивированных и научно обоснованных экспертных выводов.
К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИКЕ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ У ДЕТЕЙ (КОМПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)_
Д. Н. Услонцев1, Е. М. Кильдюшов2, З. Ю. Соколова2 1ГБУ РО «Бюро СМЭ», Рязань 2ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва
Доклад посвящен диагностике давности наступления смерти у детей в раннем посмертном периоде с использованием данных динамики внутриглазного давления, трупных пятен, температуры и идиому-скулярной опухоли.
Ключевые слова: давность наступления смерти, трупные пятна, идиомускулярная опухоль, внутриглазное давление, охлаждение трупа Судебно-медицинская экспертиза постоянно совершенствует свои методы и способы исследования с целью повышения качества проводимых экспертиз, имеющих непосредственное значение для судебно-следственных органов.
Современные правовые условия ставят перед судебно-медицинским экспертом задачу не только осмысленного принятия решения по вопросам, интересующим сотрудников правоохранительных органов, но и значительно более глубокого понимания значения выполняемой им работы для уголовного судопроизводства на основе представлений об ожиданиях юристов от экспертного заключения.
Исследования, направленные на обнаружение новых фактов и явлений, связанных с посмертными изменениями различных тканей трупа, представляют значительный интерес для судебно-следственной практики.
Все вышеизложенное определило содержание работы, позволило сформулировать цель и задачи исследования.
Исследованиям по разработке критериев диагностики ДНС всегда сопутствовали работы, направленные на изучение сущности того или иного посмертного процесса.
По проблеме диагностики ДНС у детей имеются лишь единичные работы. Для диагностики ДНС у детей были предложены объективные методы, позволяющие определять морфологические, химические, физические, физико-химические, микробиологические, энтомологические и другие изменения, возникающие в процессе развития ранних и поздних трупных явлений. Такие методы не нашли широкого практического применения, поскольку их использование зависит во многом от весьма разнообразных внешних и внутренних условий и факторов. Некоторые методики и методы требовали наличия сложной аппаратуры, были трудоемкими и не отличались высокой точностью.
В связи с вышеизложенным проблема разработки объективных методов определения ДНС у детей до сих пор остается весьма актуальной.
Материал и методы исследования, используемые в данной работе, определялись ее поисковым характером. Детально была изучена динамика посмертных изменений внутриглазного давления на открытых и закрытых глазах, трупных пятен, температуры и идиомускулярной опухоли на трупах трех детей в возрасте до 14 лет.
ВЫВОДЫ
Практика судебно-медицинской экспертизы до сих пор не располагает методом объективного установления ДНС у детей, что подтверждается отсутствием каких-либо указаний и рекомендаций по исследованию особенности динамики посмертных изменений у детей в существующих нормативных документах регламентирующих деятельность судебно-медицинского эксперта при осмотре и экспертизе трупа.
В каждом изучаемом нами процессе (посмертное ВГД, трупные пятна, температура, идиомускулярная опухоль) были получены соответствующие математические зависимости, полученные на основании многократных измерений на одном и том же трупе через известные интервалы времени.
Была установлена корреляционная зависимость между временем исчезновения мышечного валика, восстановлением первоначальной интенсивности окраски трупного пятна и посмертными значениями ВГД, которая не носила линейный характер.
Динамика посмертных изменений у детей (посмертное ВГД, трупные пятна, температура, идиомускулярная опухоль) имеет свои существенные отличия от взрослых, что имеет большое теоретическое и практическое судебно-медицинское значение.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ СМЕРТНОСТИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ В 2016-2018 гг._
Н. М. Крупнов, А. В. Свинцов, Д. Н. Услонцев
ГБУ РО «Бюро СМЭ», Рязань В докладе приведен анализ статистических показателей смертности детского населения Рязанской области за прошедшие 3 года по данным учетных журналов Бюро СМЭ и частично по данным отчетов областного статуправления. Ключевые слова: детская смертность, младенческая смертность
Актуальность проблемы смертности детского населения России ни у кого не вызывает сомнений и обусловлена несколькими аспектами: демографическим, социально-экономическим и медицинским. Демографический аспект проблемы обусловлен сохраняющейся депопуляцией населения, что ставит вопрос о разумном сохранении каждого зачатия и каждой состоявшейся жизни. Социально-экономический аспект проблемы заключается в том, что потери лиц детского возраста негативно сказывается на средней продолжительности жизни, пребывании в трудоспособном возрасте, а соответственно объемах общественного производства. Медицинский аспект проблемы обусловлен качеством организации медицинской помощи беременной, матери и ребенку.
В свете означенных вопросов целью исследования являлся анализ статистических показателей смертности детского населения Рязанской области за прошедшие 3 года по данным учетных журналов Бюро СМЭ и частично по данным отчетов областного статуправления.
Для реализации поставленной цели мы проанализировали структуру смертности детского населения в возрастном интервале 0-17 лет, младенческой смертности (смерть детей от момента рождения до 1 года) и причин мертворождений по результатам исследований, проведенным в ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» и патологоанатомических отделениях медицинских учреждений Рязанской области в 2016-2018 гг.
Исследованием установлено, что смертность детей от воздействия внешних факторов составляет 54,5-64,4 % среди всех исследованных в Бюро судебно-медицинской экспертизы.
Анализ причин смертности детей, погибших от воздействия внешних факторов показал, что ведущее значение в структуре смертности имеет автотранспортная травма (30,6 %), прочие асфиксии (11,8 %), и утопления в воде (10,8 %).
Анализ умерших от воздействия внешних факторов в возрастном аспекте показал, что наибольшее число погибших детей приходится на возрастные группы 15-17 лет (23,5 %), 11-14 лет (17,9 %), а также 1-3 года (18,6 %). Возрастные группы 11-14 лет и 15-17 лет предсказуемо оказались в зоне наибольшего риска как достаточно самостоятельные и мобильные, но вместе с тем еще не вполне
