CC BY
10
62
ТЕЗИСЫ КОНФЕРЕНЦИИ: ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
• риск смерти от осложнений в начале второй недели эквивалентен риску смерти от интоксикации в первые 24 часа;
• с начала третьей недели риск смерти вновь начинает расти, достигая своего максимального значения на 16-18 день, когда риск смерти составляет (0,018 ± 0,001);
• при смертельных концентрациях в крови, максимальный срок госпитализации до наступления смерти составил 3 суток, при критических - 12, а при пороговых -21,5 суток.
ВЫВОДЫ
Представленные сведения позволяют адекватно проводить судебно-медицинскую интерпретацию клинических данных в случаях «больничной» смерти при отравлении опиатами, формулируя всесторонние, мотивированные и научно обоснованные экспертные выводы.
■ К ПОСМЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ
ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ_
В. Б. Шигеев, С. В. Шигеев
ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» В докладе представлены наиболее приемлемые концентрационные диапазоны морфина в крови для посмертной диагностики отравлений опиатами. Ключевые слова: опиаты, номенклатура концентраций, диагностика
До сих пор продолжает оставаться спорным вопрос интерпретации положительного определения морфина в крови как основного аналита при судебно-химическом исследовании в связи с отравлениями опиатами.
Использование в экспертной практике не адаптированных к реальным условиям данных о параметрах токсичности морфина искажает государственную медицинскую статистику смертности как одного из наиболее надежных и достоверных показателей состояния здоровья населения.
В настоящее время в повседневной работе используются сведения из некоторых литературных источников, которые не позволяют однозначно оценивать полученные токсикологические данные, внося сумятицу в процесс посмертной судебно-медицинской диагностики интоксикаций опиатами, а если руководствоваться здравым смыслом, то нет никаких резонных оснований использовать в работе данные 20-40-летней «выдержки». Одними из наиболее часто используемых являются данные, предоставляемые Международной ассоциацией судебных токсикологов (ТЬЛБТ). Предлагаемые концентрации не только «перекрывают» значения друг друга, но и определены в плазме крови живых людей, а не в посмертной цельной крови. Более того, в преамбуле к обзору ТЬЛБТ всю ответственность за правильность использования этих данных возлагает на самих пользователей.
В настоящее время для экспертной практики наиболее аргументированной интерпретацией токсикологических данных в отношении посмертной диагностики острых интоксикаций опиатами являются результаты современного отечественного диссертационного исследования (Шиге-ев С. В. Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций опиатами: диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук.- М., 2007), в котором на основании собственных исследований с позиций доказательной медицины проведена токсикометрическая оценка тяжести химической травмы с установлением параметров токсичности морфина с учетом пола, возраста, длительности наркотизации и алкоголизации.
Взяв за основу установленные параметры токсичности, определив их терминологически и по сути, предлагаем следующую номенклатуру концентраций морфина в крови (мкг/мл = мг/л = 0,1 мг%) и дополнительные тезисы для посмертной судебно-медицинской диагностики отравлений опиатами:
• отсутствие статистически значимой достоверной корреляционной зависимости между содержанием опиатов в моче и крови означает, что результат посмертного количественного определения опиатов (морфина) только в моче можно оценивать лишь как факт употребления опиатов за какое-то время до наступления смерти и не более того;
• пороговая концентрация = не более 0,44 мкг/мл - минимально действующая, не опасная для жизни концентрация, когда величина химической травмы еще не превышает пределов физиологической защиты организма; в этих случаях версия об острой интоксикации как первоначальной причине смерти (основном заболевании) должна быть отвергнута;
• критическая концентрация = 0,45-1,10 мкг/мл - допустимый интервал концентраций в отношении токсического эффекта, выходящего за пределы физиологических приспособительных реакций организма; в этих случаях наступление смерти от острой интоксикации весьма вероятно, при этом некой отправной точкой может служить смертельная средняя концентрация;
• смертельная средняя концентрация = 0,78 мкг/мл -максимально переносимая концентрация, когда риск неблагоприятного исхода химической травмы начинает определяться индивидуальными особенностями состояния организма (пол, возраст, толерантность, алкоголизация);
• под влиянием этанола увеличивается проницаемость гемато-энцефалического барьера и замедляется метаболизм опиатов, что ведёт к повышению их концентрации в крови и возрастанию объема распределения, то есть при совместном употреблении опиатов и алкоголя вероятность наступления смертельного отравления выше, чем когда употребляются только опиаты;
• обнаруживаемая при судебно-химическом исследовании концентрация морфина в крови в случаях сочетан-ного отравления тем ниже, чем выше концентрация этилового спирта;
• смертельная концентрация = не менее 1,11 мкг/мл -наименьшая непереносимая концентрация, когда уровень химической травмы несовместим с жизнью (при отсутствии лечения); в этих случаях именно острая интоксикация должна считаться первоначальной причиной смерти независимо от других факторов и условий, и тогда все другие случаи следует признать состоянием наркотического опьянения опиатами (код по МКБ-10: Б11.0).
ВЫВОДЫ
Предложенные параметры токсичности морфина и тезисы к посмертной диагностике отравлений опиатами помогут практикующим экспертам при формулировании всесторонних, мотивированных и научно обоснованных экспертных выводов.
К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИКЕ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ У ДЕТЕЙ (КОМПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)_
Д. Н. Услонцев1, Е. М. Кильдюшов2, З. Ю. Соколова2 1ГБУ РО «Бюро СМЭ», Рязань 2ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва
журнал СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА наука | практика | образование
www.cудебная-медицина.рф • том 5 приложение, апрель 2019
