CC BY
10
■ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ
В ПРАКТИКЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА
Е. М. Кильдюшов1, Н. В. Боломатов2
'ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
2ФГБУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ, Москва
Доклад посвящен возможным типам внутрисо-судистых имплантов, процессов эндотелизации и описанию принципиальных моментов в хирургической тактике, сложностям судебно-медицинской диагностики при наличии имплантов, которые используют в рентгенэндоваскулярной хирургии, и путям решения этой проблемы. Ключевые слова: имплант, стент, рентгеноэндова-скулярная хирургия, судебно-медицинская диагностика
Эндоваскулярная операция представляет собой хирургическое вмешательство, при котором в кровеносный сосуд (артерия или вена) под рентгеновским контролем проводят катетер для введения рентгенконтрастного вещества и установки различных устройств (имплантов, стентов).
В качестве способа доступа к артериям используют пункции бедренной, лучевой, реже плечевой артерий. Для венозного доступа применяют бедренные, яремные, подключичные и вены руки. После проведения операции остается надрез или прокол в месте пункции сосуда, возможно образование гематом, иногда в дальнейшем образуется заметный рубец.
Рентгенэндоваскулярные методики позволяют эффективно лечить такие патологии, как ишемическая болезнь сердца и острый инфаркт миокарда, острый инсульт, нарушение ритма сердца, патология сосудов головного мозга и заболевание периферических кровеносных сосудов. Малая травматичность технологии позволяет быстро реабилитировать больных, а также оперировать пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
Принимая во внимание, что рентгенэндоваскулярные операции сопровождаются имплантацией различных устройств, все чаще в судебно-медицинской практике при исследовании тел умерших можно обнаружить эти предметы. Сложность обнаружения этих имплантов связано с их малыми размерами и врастанием (эндотелизацией) в стенку кровеносного сосуда.
ВЫВОДЫ
С целью повышения качества проводимых исследований судебно-медицинские эксперты должны знать:
- цели установки имплантов и стентов рентгенэндова-скулярным методом;
- терминологию, используемую в описании имплан-тов и стентов рентгенэндоваскулярным методом;
- какие импланты, стенты и технологии используют при рентгенэндоваскулярном методе;
- возможные места установки имплантов и стентов рентгенэндоваскулярным методом.
■ ПЕРИОДИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ_
С. В. Шигеев, В. Б. Шигеев
ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» Доклад посвящен периодам клинического течения отравлений опиатами, установленным при изучении практического материала современными методами статистического анализа.
Ключевые слова: опиаты, периодизация, вероятность выживания
Случаи «больничной» смерти, когда пострадавшие, течение отравления у которых не закончилось смертью на месте происшествия и которые погибают в условиях стационара в различные сроки после приема токсиканта, требуют особого внимания с точки зрения экспертной оценки.
В результате анализа 198 случаев выживших и погибших от отравления опиатами установлено, что в основном течение отравления опиатами имеет несколько периодов, клиническая картина которых достаточно четко дифференцируются и статистически достоверно зависит от уровня химической агрессии. Условно период наблюдения составил 516 часов, в течение которых исход отравления у всех пострадавших был определен:
• I период (в пределах 24 часов) - период непосредственного токсического действия опиатов (соответствует периоду резорбции токсикогенной стадии отравления), характеризуется угнетением деятельности ЦНС, дыхательного и сосудодвигательного центров, максимальной выраженностью функциональных расстройств циркуля-торных механизмов; смерть наступает от острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности (при поступлении в стационар отмечены смертельные концентрации морфина в крови);
• II период (в пределах 25-120 часов) - период ранних осложнений (соответствует периоду элиминации токси-когенной стадии отравления), характеризуется лабильностью циркуляторных механизмов, смерть наступает от отека-набухания головного мозга, острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности (при поступлении в стационар в крови обнаружены пороговые и смертельные концентрации морфина);
• III период (в пределах 121-312 часов) - период поздних осложнений (соответствует началу соматогенной стадии отравления), сопровождается развитием таких осложнений, как пневмония и энцефалопатия (на момент смерти в крови не содержится токсичных веществ, но при госпитализации концентрация морфина была на уровне пороговых и критических значений);
• IV период (в пределах 313-516 часов) - период генерализации осложнений, смерть наступает от генерализованной инфекции или осложнений хронической экзогенной интоксикации (на момент смерти в крови не содержится токсичных веществ, но при госпитализации концентрация морфина была на уровне пороговых значений).
Как видно, одной из важных характеристик предложенной периодизации является продолжительность жизни пострадавших с момента поступления в стационар и начала детоксикационной терапии до выписки из него или наступления смерти. С целью установления вероятности выживания нами также были построены «таблицы времен жизни». Полученные данные можно изложить в виде следующих тезисов:
• 25 % всех пострадавших от отравления опиатами умирают в течение 48 часов после госпитализации, наиболее опасными в отношении наступления летального исхода являются первые 24 часа, когда риск смерти составляет (0,006 ± 0,001);
• пострадавшие с пороговой и критической концентрациями морфина в крови имеют больше шансов выживания в течение первых суток;
• на 2-3 сутки риск смерти убывает, 50 % всех пострадавших живут дольше 8 суток;
• с начала второй недели риск смерти начинает возрастать и достигает своего максимума на 10-11 день, только 25 % всех пострадавших живут дольше 11 суток;
• риск смерти от осложнений в начале второй недели эквивалентен риску смерти от интоксикации в первые 24 часа;
• с начала третьей недели риск смерти вновь начинает расти, достигая своего максимального значения на 16-18 день, когда риск смерти составляет (0,018 ± 0,001);
• при смертельных концентрациях в крови, максимальный срок госпитализации до наступления смерти составил 3 суток, при критических - 12, а при пороговых -21,5 суток.
ВЫВОДЫ
Представленные сведения позволяют адекватно проводить судебно-медицинскую интерпретацию клинических данных в случаях «больничной» смерти при отравлении опиатами, формулируя всесторонние, мотивированные и научно обоснованные экспертные выводы.
■ К ПОСМЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ
ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ_
В. Б. Шигеев, С. В. Шигеев
ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» В докладе представлены наиболее приемлемые концентрационные диапазоны морфина в крови для посмертной диагностики отравлений опиатами. Ключевые слова: опиаты, номенклатура концентраций, диагностика
До сих пор продолжает оставаться спорным вопрос интерпретации положительного определения морфина в крови как основного аналита при судебно-химическом исследовании в связи с отравлениями опиатами.
Использование в экспертной практике не адаптированных к реальным условиям данных о параметрах токсичности морфина искажает государственную медицинскую статистику смертности как одного из наиболее надежных и достоверных показателей состояния здоровья населения.
В настоящее время в повседневной работе используются сведения из некоторых литературных источников, которые не позволяют однозначно оценивать полученные токсикологические данные, внося сумятицу в процесс посмертной судебно-медицинской диагностики интоксикаций опиатами, а если руководствоваться здравым смыслом, то нет никаких резонных оснований использовать в работе данные 20-40-летней «выдержки». Одними из наиболее часто используемых являются данные, предоставляемые Международной ассоциацией судебных токсикологов (ТЬЛБТ). Предлагаемые концентрации не только «перекрывают» значения друг друга, но и определены в плазме крови живых людей, а не в посмертной цельной крови. Более того, в преамбуле к обзору ТЬЛБТ всю ответственность за правильность использования этих данных возлагает на самих пользователей.
В настоящее время для экспертной практики наиболее аргументированной интерпретацией токсикологических данных в отношении посмертной диагностики острых интоксикаций опиатами являются результаты современного отечественного диссертационного исследования (Шиге-ев С. В. Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций опиатами: диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук.- М., 2007), в котором на основании собственных исследований с позиций доказательной медицины проведена токсикометрическая оценка тяжести химической травмы с установлением параметров токсичности морфина с учетом пола, возраста, длительности наркотизации и алкоголизации.
Взяв за основу установленные параметры токсичности, определив их терминологически и по сути, предлагаем следующую номенклатуру концентраций морфина в крови (мкг/мл = мг/л = 0,1 мг%) и дополнительные тезисы для посмертной судебно-медицинской диагностики отравлений опиатами:
• отсутствие статистически значимой достоверной корреляционной зависимости между содержанием опиатов в моче и крови означает, что результат посмертного количественного определения опиатов (морфина) только в моче можно оценивать лишь как факт употребления опиатов за какое-то время до наступления смерти и не более того;
• пороговая концентрация = не более 0,44 мкг/мл - минимально действующая, не опасная для жизни концентрация, когда величина химической травмы еще не превышает пределов физиологической защиты организма; в этих случаях версия об острой интоксикации как первоначальной причине смерти (основном заболевании) должна быть отвергнута;
• критическая концентрация = 0,45-1,10 мкг/мл - допустимый интервал концентраций в отношении токсического эффекта, выходящего за пределы физиологических приспособительных реакций организма; в этих случаях наступление смерти от острой интоксикации весьма вероятно, при этом некой отправной точкой может служить смертельная средняя концентрация;
• смертельная средняя концентрация = 0,78 мкг/мл -максимально переносимая концентрация, когда риск неблагоприятного исхода химической травмы начинает определяться индивидуальными особенностями состояния организма (пол, возраст, толерантность, алкоголизация);
• под влиянием этанола увеличивается проницаемость гемато-энцефалического барьера и замедляется метаболизм опиатов, что ведёт к повышению их концентрации в крови и возрастанию объема распределения, то есть при совместном употреблении опиатов и алкоголя вероятность наступления смертельного отравления выше, чем когда употребляются только опиаты;
• обнаруживаемая при судебно-химическом исследовании концентрация морфина в крови в случаях сочетан-ного отравления тем ниже, чем выше концентрация этилового спирта;
• смертельная концентрация = не менее 1,11 мкг/мл -наименьшая непереносимая концентрация, когда уровень химической травмы несовместим с жизнью (при отсутствии лечения); в этих случаях именно острая интоксикация должна считаться первоначальной причиной смерти независимо от других факторов и условий, и тогда все другие случаи следует признать состоянием наркотического опьянения опиатами (код по МКБ-10: Б11.0).
ВЫВОДЫ
Предложенные параметры токсичности морфина и тезисы к посмертной диагностике отравлений опиатами помогут практикующим экспертам при формулировании всесторонних, мотивированных и научно обоснованных экспертных выводов.
К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИКЕ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ У ДЕТЕЙ (КОМПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)_
Д. Н. Услонцев1, Е. М. Кильдюшов2, З. Ю. Соколова2 1ГБУ РО «Бюро СМЭ», Рязань 2ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва
