CC BY
123
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ О ПОГИБШИХ ОТ ОТРАВЛЕНИЯ ОПИАТАМИ
С.В. Шигеев
Кафедра судебной медицины Российский университет дружбы народов Ул. Михлухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Россия
Приведена токсикологическая характеристика 198 случаев острого парентерального отравления морфином и героином. Рассмотрена взаимосвязь между вероятностью наступления смерти и обнаружением в биологических средах пострадавших морфина, определены его концентрации в крови и моче, безусловно свидетельствующие о наступлении смерти от отравления. Во всех случаях (100%) при токсикологическом исследовании в крови госпитализированных (п=198) по поводу острого отравления был определен морфин (1,5 мкг/мл (0,1-4,1 мкг/мл)), у 105 пострадавших (53,0% от 198) морфин был определен также и в моче (4,6 мкг/мл (0,01-26,0 мкг/мл)). Установлено, что при концентрации морфина в крови свыше
2,4 мкг/мл, а в моче — 7,2 мкг/мл, независимо от дальнейшего возрастания концентрации, кривая графика занимает горизонтальное положение, что соответствует несовместимому с жизнью уровню отравления.
Ключевые слова: опиаты, морфин, концентрация морфина, отравления.
В крупных городах и регионах России число отравлений наркотическими веществами колеблется в пределах 8-12% и более от общего количества отравлений [4]. В последнее время речь чаще всего идет о злоупотреблениях и отравлениях героином и морфином.
Литература, посвященная изучению разных аспектов интоксикаций наркотическими веществами в судебно медицинском приложении, обширна [3; 5; 6].
Специальных судебно-медицинских работ, в которых были бы проведены параллели между наступлением смерти от интоксикации и концентрацией обнаруженных в тканях и органах продуктов метаболизма опиатов, нам обнаружить не удалось.
Современное установление причины смерти от отравления опиатами основывается на результате судебно-химического исследования, при котором практически всегда метаболиты опиатов в крови определяются качественно, а в моче количественно. При этом условно смертельной считается концентрация морфина в моче — 0,04 мг%. Однако данные литературы [7; 8; 9] и наши собственные наблюдения, свидетельствуют о том, что такой подход не во всех случаях является обоснованным. Особенно если вспомнить, что рассматриваемая в настоящее время как условно смертельная концентрация морфина в моче (0,04 мг%) ранее рассматривалась как «минимальное содержание... при смертельных отравлениях» [2]. Целью нашего исследования явилось выяснение исходов острого отравления опиатами во всем диапазоне концентрацией их метаболитов, обнаруживаемых при токсикологическом и судебнохимическом исследованиях пострадавших.
■
Изучены медицинские карты 198 стационарных больных, находившихся на излечении по поводу острых парентеральных отравлений опиатами в отделениях общей реанимации городских клинических больниц №№ 6, 7, 20, 29, 36, 64, 68 и в отделении токсикологии городской клинической больницы № 33 имени профессора A.A. Остроумова Департамента здравоохранения Москвы за 1998-2004 годы, и проведен анализ 125 (63,1% от 198) судебно-медицинских заключений больных, погибших на госпитальном этапе, по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы в этих случаях.
Во всех наблюдениях отравление опиатами было подтверждено материалами дела, клинической картиной интоксикации, прижизненным количественным обнаружением опиатов и их метаболитов в крови (100%), моче (53,0%, 105/198) и их посмертным обнаружением в моче (49,2%, 32/65).
Главным условием при изучении клинического материала была точность заключительного диагноза, основанная на определении вида и концентрации наркотического вещества и его метаболитов методом газожидкостной хроматографии.
При описании характеристик центральных тенденций распределения мы пользовались определением медианы (Ме) — значения, делящего распределение пополам, максимального (тах) и минимального (min) значений, представляя результаты в виде — Me (min-max). Определяя взаимосвязь между показателями, использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Значимым считали коэффициент корреляции, равный или больший 0,3 при достоверности 95%. При определении общей токсичности опиатов мы строили и анализировали графики, обычно называемые как — кривые «доза-эффект». Метод нашел широкое применение в экспериментальной и клинической токсикологии [1]. В нашем случае, для построения этих кривых, использовалась логит-регрессия, относящаяся к методам нелинейного оценивания, когда отклик принимает лишь два значения (0 — «жив» или 1 — «мертв»). Применения метода в нашей работе основано на предположении, что между зависимой (наступлением смерти) и независимой (концентрация метаболитов опиатов) переменными существует функциональная связь, которую мы и хотим определить. По полученным графическим данным оценивали возможность наступления смерти в различном диапазоне концентраций.
В 36,9% (73/198) случаев течение острого отравления закончилось благополучно — выздоровлением, в 63,1% (125/198) наблюдений — смертью. Большинство пострадавших (71,2%, 141/198) были мужчинами (83,8%; 166/198) в возрасте 21-30 лет.
Средний срок (Ме) наступления смерти при отравлении опиатами на госпитальном этапе равнялся 96 часам, от 25% до 75% пострадавших умерли в интервале времени от 24 до 288 часов.
Непосредственными причинами смерти в первые 72 часа были — интоксикация (44,0%; 55/125) и пневмония (3,2%; 4/125). В более отдаленные периоды смерть была связана с пневмонией (32,8%; 41/125), миокардиодистрофией (5,6%; 7/125), сепсисом (5,6%; 7/125), постгипоксической энцефалопатией (1,6%; 2/125) и острой почечной недостаточностью (7,2%; 9/125), развившейся в результате позиционной травмы.
Во всех случаях (100%) при токсикологическом исследовании в крови госпитализированных (п=198) по поводу острого отравления был определен морфин (1,5 мкг/мл (0,1-4,1 мкг/мл)), у 105 пострадавших (53,0% от 198) морфин был определен также и в моче (4,6 мкг/мл (0,01-26,0 мкг/мл)) (табл. 1). При этом между прижизненным обнаружением морфина в крови и моче существует небольшая положительная взаимосвязь (rs=0,2; р=0,02).
Таблица 1
Результат токсикологического исследования крови и мочи пострадавших от отравления опиатами
Г оспитализировано (п=198) КОНЦЕНТРАЦИЯ МОРФИНА (Ме (тах-тіп)) (мкг/мл)
прижизненно посмертно
в крови в моче в моче
Выписаны 0,6 (0,1-0,9)11=73 0,3 (0,01-0,7) п=40 -
Умерли 2,1 (0,2-4,2) п=125 11,8 (1,7-26,0) п=65 4,4 (0,06-12,0) п=32
При судебно-химическом исследовании крови, мочи и внутренних органов погибших от интоксикации (п=55) в первые 48 часов от момента госпитализации лишь в 58,2% наблюдений (32/55) обнаружен морфин, но только в моче (4,4 мкг/мл (0,06-12,0 мкг/мл)), в 23 случаях (41,8%) результат судебно-химического исследования был отрицательным, при этом какой-либо взаимосвязи между прижизненным обнаружением морфина в крови и посмертным — в моче, а также между прижизненным и посмертным обнаружением морфина в моче выявлено не было.
Оценка степени токсического воздействия опиатов на организм человека нами проводилась с использованием вычисленных зависимостей вероятности наступления смерти от концентрации морфина в крови и моче, представленных в виде графиков данных (рис. 1 и 2).
концентрация морфина в крови (мкг/мл)
Рис. 1. Вероятность наступления смерти в зависимости от концентрации морфина в крови
концентрация морфина в моче (мкг/мл)
Рис. 2. Вероятность наступления смерти в зависимости от концентрации морфина в моче
Главный вывод, который вытекает из анализа этих данных, заключается в том, что между воздействием опиатов на организм и развитием токсического процесса, существует определенная причинно-следственная связь. Так, при оценке вероятности наступления смерти по концентрации морфина в крови (рис. 1) или моче (рис. 2) график представляет собой кривую распределения, не симметричную относительно средней точки, тем самым он отличается от классического, когда имеются концентрации, не вызывающие выраженного эффекта (нижняя асимптома). То есть при отравлении опиатами во всем диапазоне встречающихся в практике концентраций метаболитов в крови и моче величина токсического воздействия превышает пределы физиологической защиты организма, и исход отравления в большинстве случаев остается неопределенным.
Анализ этих графиков показывает, что восходящий участок кривых, так называемый «основной ответ», при оценке морфина в крови колеблется от 0,1 мкг/мл до
1,4 мкг/мл, в моче — от 0,01 мкг/мл до 6 мкг/мл, в диапазоне этих концентраций исход отравления является неопределенным, а риск смерти возрастает по мере увеличения содержания токсического вещества в крови, то есть организм находится в критическом состоянии. При оценке организма в критическом состоянии целесообразно в качестве объективного критерия использовать значение среднесмертельного уровня токсического вещества, который для крови равен 0,8 мкг/мл, для мочи —
3,0 мкг/мл. При концентрации морфина в крови свыше 2,4 мкг/мл, а в моче — 7,2 мкг/мл, независимо от дальнейшего возрастания концентрации, кривая графика занимает горизонтальное положение (верхняя асимптома), что соответствует несовместимому с жизнью (необратимому) уровню отравления.
По нашему мнению, вышеизложенное свидетельствует о недопустимости однозначного толкования результатов положительного судебно-химического исследования как доказательства смертельного отравления опиатами, особенно если их метаболиты обнаружены только в моче, даже если они определены и количественно. Безусловным требованием точного установления факта смертельного отравления опиатами является количественное определение их метаболитов только в крови, а результат количественно определения опиатов в моче, когда определено менее
6,0 мкг/мл, необходимо использовать лишь для скрининга и рассматривать его как ориентировочный. Каждый случай такого положительного результата следует рассматривать лишь как факт, подгвержцающий употребление опиатов незадолго до смерти, а не безусловно свидетельствующий о наступлении смерти от отравления ими.
ЛИТЕРАТУРА
1. Голиков С.Н., Саноцкий КВ., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсического действия. — Л.: Медицина, 1986. — 279 с.
2. Крылова А.Н. Аналитическая и судебно-медицинская оценка ядов при судебно-химических исследованиях биологических объектов // Судебно-медицинская экспертиза. — 1987. — №1. — С. 41-43.
3. Мамкин А.Б. Некоторые новые данные об особенностях острой интоксикации при опийной наркомании // Проблемы наркологии. Тезисы докладов объединенной конференции психиатров. — Душанбе, 1989. — С. 187-189.
4. Томилин В.В., Соломатин Е.М. Современное состояние и перспективы развития химико-токсикологических (судебно-химических) исследований в Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. — 2001. — №3. — С. 28-33.
5. Шигеев С.В. Анализ признаков «острой» смерти на примере случаев отравления опиатами // Судебно-медицинская экспертиза отравлений наркотическими веществами, психотропными средствами и алкоголем. — Казань, 2001. — С. 31-33.
6. Шигеев С.В., Шигеев В.Б. Перспективы диагностики смертельных экзогенных интоксикаций // Альманах судебной медицины. — 2002. — №3. — С. 76-78.
7. Platt J.J. Heroin Addiction: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed. Robert E. Krieger Publishing Company. — Malabar, Florida, USA, 1986.
8. Baselt R.C. Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man, 6th ed. Biomedical Publications. — Foster City, CA, 2002.
9. Druid H., Holmgren P. A Compilation of Fatal and Control Concentrations of Drugs in Postmortem Femoral Blood // J. Forensic Science. — 1997. — №42. — P. 79-87.
MEDICOLEGAL TOXICOLOGICAL ESTIMATION ABOUT VICTIMS FROM POISONING OPIATES
S.V.Shigeev
Department of Forensic Medicine Peoples’ Friendship University of Russia Mik.lukho-Mak.laya st, 8, 117198 Moscow, Russia
The toxicological characteristic of 198 cases poisonings opiates. The interrelation between probability of death and detection in biological environments of victims morphine. It is examined, his concentration in blood and urine. Concentration morphine, testifying about a poisoning is determined.
At definition of toxicity opiates we analyzed diagrams — «dose-effect». In all cases (100 %) at toxicological research in blood hospitalized (n=198) concerning a sharp poisoning, was the certain morphine (1,5 mkg/ml (0,1-4,1 mkg/ml)), in 105 damaged (53,0 % from 198) morphine was determined also in urine (4,6 mkg/ml (0,01-26,0 mkg/ml)). The interrelation between probability of approach of death and detection in biological environments of victims morphine. It is established, that concentration morphine in blood over 2,4 mkg/ml, and in urine — 7,2 mkg/ml corresponds to a poisoning incompatible to life.
Key words: opiates, morphine, morphine concentration, poisoning.
