CC BY
72
вреждается наружная пластинка и диплоэ в виде очаговых разрушений. При высокой пористости травматическое воздействие, в первую очередь, повреждает диплоэ и наружную компактную пластинку, далее осколки и фрагменты, смещаясь по направлению воздействия, формируют разрушение внутренней компактной пластинки. При этом разрушения наружной и внутренней компактных Литература:
1. Громов А.П. Биомеханика травмы. — М., Медицина, 1979. — 275 с.
2. Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. — М.: Фолиум, 1995. — 232 с.
3. Ппаксин В.О. Судебно-медицинская оценка механизмов множественных переломов костей свода черепа при травме тупыми пред-метами-.Автореф. дис. ... д-рамед. наук. —М., 1996.
пластинок происходят по разным механизмам, последовательно во времени, так как они отделены выраженным слоем диплоэ. В связи с этим, наблюдается несоответствие характера разрушения на наружной и внутренней поверхностях и ряд других морфологических явлений. Во всех случаях при средней и высокой пористости имеется повреждение диплоэ.
© С.В. Шигеев, 2006 УДК 615.212.7:312.2:340.67
С.В. Шигеев
ОЦЕНКА РИСКА СМЕРТИ ОТ ОТРАВЛЕНИЯ ОПИАТАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА И ВОЗРАСТА
Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — проф. В. В. Жаров) Департамента здравоохранения Москвы
Приведена токсикологическая характеристика 198 случаев острого парентерального отравления морфином и героином во всем диапазоне концентраций их метаболитов в крови и моче, встречающихся в практике. Предпринята попытка дать количественную оценку риска смерти в пределах возможных концентраций морфина в крови при остром отравлении опиатами с учетом половых и возрастных различий.
Для оценки критериев количественной токсичности опиатов был использован метод логит-регрессии и графики — «доза-эффект». Установлено, что уровень среднесмертельной концентрации морфина (ЛД50) в крови, существенно различается у лиц мужского (0,78 мкг/мл) и женского пола (0,98 мкг/мл), в возрасте — до 25 лет (0,39мкг/мл) и старше 25лет (1,50мкг/мл).
Ключевые слова: морфин, опиаты, отравление опиатами, критерии токсичности.
RISK OF DEATH FROM POISONING OPIATES IN VIEW OF SEXUAL AND AGE DISTINCTIONS
S.V. Shigeev
'Ше toxicological characteristic of 198 cases poisonings opiates is given. Attempt to state a quantitative estimation of risk of death is undertaken within the limits of possible concentration morphine in blood at sharp poisoning opiates in view of sexual and age distinctions. For an estimation of criteria of quantitative toxicity opiates the method of logit-regress and diagrams — «dose — effect» was used. It is established, that a level of average fatal concentration morphine (LD50) in blood, essentially differs at persons man’s (0,78 mkg/ml) and a female (0,98 mkg/ ml), in the age of— till 25 years (0,39 mkg/ ml) and than 25years (1,50 mkg/ml) are more senior.
Keywords: morphine, opiates, intoxication, criteria oftoxicity.
Одними из широко используемых наркотических веществ являются опиаты и их полусинтетические аналоги сходного механизма действия — опиоиды, чаще всего — героин. Данные отчетов центров лечения острых отравлений Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов свидетельствуют о значительном (в 300-500 раз) увеличении числагоспитализированныхзапоследние годы с отравлениями наркотиками группы опия [12]. При этом распространенность употребления наркотиков и психоактивных веществ в Российской Федерации характеризуется тенденциями роста числа женщин [8, 9, 10] и вовлечением в потребление наркотиков лиц молодых возрастов [6].
Известно, что функциональное состояние организма, обусловленное полом и возрастом, может усиливать, ослаблять или извращать реакцию на действие токсического вещества. Это положение подтверждается судебномедицинской и клинической практикой, лабораторными наблюдениями, показывающими, что один и тот же токсический агент при прочих равных условиях может вызывать индивидуально варьирующие реакции, так как резистентность организма к яду зависит не только от его количества (дозы) и качества, но и от различных особенностей состояния организма.
Литература, посвященная изучению интоксикаций наркотическими веществами, в основном хронических, обширна, реже встречаются работы посвященные изучению
острых, в том числе смертельных отравлений [11]. В то же время работы, посвященные проблеме объективизации выводов эксперта и интерпретации результатов судебнохимических исследований, особенно в случаях дифференцированного подхода, практически отсутствуют [15,16].
Целью нашего исследования явилось выяснение степени риска смертельного отравления опиатами раздельно в разных возрастных группах, у мужчин и женщин.
Изучены медицинские карты 198 стационарных больных, находившихся на излечении по поводу острых парентеральных отравлений опиатами в отделениях общей реанимации московских городских клинических больниц и судебно-медицинских заключений 125 (63,1% от 198) из них, погибших в последующем на госпитальном этапе, по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы. Средний возраст пострадавших был 24,5 лет (16-56 лет), большинство из них составляли мужчины (163 из 198, т.е. 82,3%). Женщин было 35, т.е. 17,7%. Учитывая высокую способность героина вызывать физическую зависимость, которая формируется в среднем через 1,5-3 месяца при внутривенном использовании [4, 7], можно утверждать, что большинство из исследованных нами лиц, являлись хроническими наркоманами. Как было показано нами ранее [17], начало употребления героина происходит до 20 летнего возраста, а наибольшая смертность от острого
отравления им отмечается в возрастной группе до 25 лет. В то же время, в старших возрастных группах, лица, употреблявшие героин, погибали через несколько лет (более 2 лет) от начала употребления [17]. В соответствии с этим все наблюдения по возрасту, разделили на две группы: до 25 лет (117 наблюдений) и свыше 25 лет (81 наблюдение).
Главным условием при изучении клинического материала была точность заключительного диагноза, основанная на определении вида и концентрации наркотического вещества и его метаболитов методом газожидкостной хроматографии в крови. Во всех случаях в крови (100%) был обнаружен морфин. Концентрацию морфина мы выражали в мкг/мл.
При описании характеристик центральных тенденций распределения использовали определение медианы (Ме) — значения, делящего распределение пополам, максимального (тах) и минимального (min) значений, представляя результаты в виде — Me (min-max). Критерии количественной токсичности — летальные дозы (ЛД25, ЛД50, ЛД75 и ЛД100), вычисляли методом наименьших квадратов с использованием пробит-анализа [3, 13]. Известно, что в фармакологических и токсикологических исследованиях в ряде случаев наиболее приемлемая количественная оценка активности вещества достигается при учете реакции на действие этого вещества в альтернативной форме. Альтернативной реакцией называется такая реакция, которая наступает или не наступает и которая может быть надежно идентифицирована исследователем, в нашем случае — это «жив» или «мертв», то есть реакция типа «все или ничего» [3,13]. При определении общей токсичности опиатов в разных возрастных группах, у мужчин и женщин строили и анализировали графики — «доза-эффект». Этот метод используется в экспериментальной и клинической токсикологии [1, 2]. Для построения этих кривых использовали статистическую процедуру
— логит-регрессию, относящуюся к методам нелинейного
оценивания, когда отклик принимает лишь два значения (0 — «жив» или 1 — «мертв»).
Во всех случаях (100%) при токсикологическом исследовании в крови госпитализированных (п=198) по поводу острого отравления был определен морфин (1,5 мкг/мл; 0,1-4,1 мкг/мл). Оценка степени токсического воздействия опиатов на организм мужчин и женщин в разных возрастных группах нами проводилась с использованием вычисленных зависимостей риска наступления смерти от концентрации морфина в крови, представленных в виде графиков (рис. 1 и 2).
По данным некоторых авторов, женщины менее устойчивы к любой химической травме [5]. Среднее содержание морфина в крови мужчин (п=163), составило 0,8 мкг/мл (0,1-3,9 мкг/мл), в крови женщин (п=35) — 0,8 мкг/мл (0,1-4,1 мкг/мл). Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что вероятность смертельного отравления опиатами у женщин, по сравнению с мужчинами ниже (рис.1). Анализ и сопоставление графиков, приведенных на рис.1, показывает, что разброс концентраций, наиболее часто встречающихся в практике у мужчин и женщин приблизительно одинаков. Изменение вероятности наступления смерти от действия опиатов с изменением концентрации их метаболитов (наклон «кривой») свидетельствует о том, что большинство пострадавших будут реагировать примерно одинаково в узком диапазоне концентраций (до 2,0 мкг/мл), однако, прогноз риска развития тяжелых осложнений и наступления смерти у мужчин значительно выше (кривая графика смещена влево). Критическая концентрация морфина в крови женщин (ЛД50) — 0,98 мкг/мл, а в крови мужчин значительно меньше (0,78 мкг/мл). Организм женщин в зоне высоких концентраций проявляет большую резистентность к действию опиатов, по мере возрастания уровня химической травмы, половые различия возможности выживания постепенно выравниваются.
Рис. 1. Вероятность наступления смерти (по оси ординат, уел. ед.) в зависимости от концентрации морфина в крови (по оси абсцисс, мкг/мл):
а)мужчины (п=163);
б) женщины (п=35).
Чувствительность организма к токсикантам на протяжении жизни различна. Это обусловлено процессами развития, созревания и дифференциации тканей, возрастными особенностями морфологии, физиологии и биохимии органов и систем организма. В различные периоды развития и жизни организма существенным изменениям подвергаются характер вазкуляризации тканей, проницаемость гистогематических и иных барьеров, функции нервной, эндокринной и иммунной систем [14]. Наши результаты свидетельствуют о том, что вероятность смертельного отравления опиатами наиболее высока у лиц, в возрасте до 25 лет (рис. 2). Среднее содержание морфина в крови пострадавших в возрасте до 25 лет (п=117), составило 0,6 мкг/мл (0,1-3,4 мкг/мл), в крови лиц, старше 25 лет (п=81) — 1,15 мкг/мл (0,1-3,9 мкг/мл).
=0,15 мкг/мл, ЛД75=0,62 мкг/мл, ЛД100=1,57 мкг/мл), в то время как исход течения отравления в возрастной группе старше 25 лет в большинстве случаев является неопределенным (до уровня морфина в крови 3,90 мкг/мл (ЛД100).
Таким образом, с помощью представленных графиков можно осуществлять ориентировочную количественную оценку риска смерти в пределах всех возможных концентраций морфина в крови с учетом пола, возраста и толерантности к опиатам. Наши данные анализа конкретного клинического материала дают основание для вывода о том, что смерть от отравления опиатами может наступить во всем диапазоне обнаруживаемых концентраций. Уровень среднесмертельной концентрации морфина (ЛД50) в крови, существенно различается у лиц мужского (0,78 мкг/мл) и женского пола (0,98 мкг/мл), в возрасте — до 25 лет (0,39 мкг/мл) и старше
Рис. 2. Вероятность наступления смерти (по оси ординат, уел. ед.) в зависимости от концентрации морфина в крови (по оси абсцисс, мкг/мл):
а) до 25 лет (п=117);
б) старше25лет (п=81).
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Как следует из приведенных графиков, токсичность опиатов при парентеральном поступлении в организм у лиц до 25 лет и старше 25 лет неравнозначна. Действие на организм токсических концентраций метаболитов опиатов зависит от возраста: чем больше возраст пострадавшего (а так как речь идет о хронических наркоманах, то и толерантность), тем выше резистентность организма к ним. Например, уровень морфина 0,5 мкг/мл является еще условно безопасным (значительно менее ЛД25) для лиц старше 25 лет, но в то же время, для лиц моложе 25 лет, он приближается к ЛД50, соответствуя критическому уровню. При сравнительной оценке представленных данных и критериев количественной токсичности следует сопоставить степень крутизны кривой графиков. Так, в возрастной группе до 25 лет график заметно сдвинут влево. Это означает, что риск смерти лиц в возрасте до 25 лет является намного большим в узком диапазоне концентраций морфина в крови (ЛД25-
3.0 3.5 4.0
25 лет (1,50 мкг/мл). Кроме этого «наклон» графиков показывает, как велико будет изменение вероятности наступления смерти от действия опиатов с изменением концентрации их метаболитов. Крутой — свидетельствует, что большинство пострадавших будут реагировать приблизительно одинаково в узком диапазоне относительно низких концентраций. Это относится к пострадавшим обоего пола в возрасте до 25 лет (ЛД50=0,39 мкг/мл, ЛД100=1,57 мкг/мл). Пологий — о существенных различиях чувствительности к концентрации токсического вещества отдельных пострадавших — это лица старше 25 лет (ЛД50=1,50 мкг/мл, ЛД100=3,90 мкг/мл).
По нашему мнению, вышеизложенное свидетельствует о необходимости критической оценки результатов положительного судебно-химического исследования как доказательства смертельного отравления опиатами, тем более в связи с отсутствием однозначных морфологических эквивалентов этой патологии.
Литература:
1. Беленький М.Л. Элементы количественной оценки фармакологического эффекта. — 2-е издание переработанное и дополненное.
— Л.: Медгиз, 1963. — 152 с.
2. Беленький М.Л. Элементы количественной оценки фармакологического эффекта. — Рига, 1963. — ИЗс.
3. Бабич П.Н., Чубенко A.B., Лапач С.Н. Применение пробит-анализа в токсикологии и фармакологии с использованием программы
MS Excel для учета фармакологической активности при альтернативной форме учета реакций. II Современные проблемы токсикологии. — 2003. — №4. — С. 81-89.
4. ВеселовскаяН.В., КовапенкоА.Е. Наркотики. — М.: «Триада-Х», 2000. — 206 с.
5. Георге Могош Острые отравления — диагноз и лечение. Бухарест: Медицинское издательство, 1984. — 579 с.
6. Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З. Наркологическая ситуация в России II Русский медицинский журнал.
— М., 1997. — С. 109-114.
7. ИванецН.Н., ВинниковаМ.А. Героиновая наркомания. М.: «Медпрактика», 2000. — 122 с.
8. Кошкина Е.А., Корчагина Г.А. Показатели потребления психоактивных веществ подростками в г. Санкт-Петербурге в 19891994 г.г. // Вопросы наркологии. — 1996. — №2. — С. 60-64.
9. Кошкина Е.А., Паронян И.Д. Распространенность употребления наркотических и токсических веществ среди подростков-уча-щихся СПТУ. //Вопросы наркологии. — 1994. — №2. — С. 79-84.
10. Лаговский А.Ю. Медико-социальная характеристика осужденных женщин больных наркоманией: Автореферат диссертации на соисканиеученой степени к.м.н.. — М. — 1993. — 32 с.
11. Мамкин А.Б. Некоторые новые данные об особенностях острой интоксикации при опийной наркомании II Проблемы наркологии. Тезисы докладов объединенной конференции психиатров. Душанбе, 1989. — С. 187-189.
12. Остапенко Ю.Н. Диагностика и неотложная помощь при отравлении наркотиками на догоспитальном этапе. //Особенности клиники, диагностики и лечения острых отравлений наркотиками. Материалы городской научно-практической конференции.
— 1999 — С. 11-15.
13. Статистические расчеты, используемые в фармакологии и токсикологии (методы альтернативного анализа) — http:llwww.stats-ojt.ru/home/portal/applications/medicine/pharma.htm.
14. ЧеркесА.И. Ореакцииорганизма налекарстваияды.Харьков:изд-воМистецтво, 1938. —52 с.
15. Шигеев С.В. Судебно-медицинская оценка острых отравлений опиатами// Проблемы экспертизы в медицине. — 2005. — № 1. — С. 25-26.
16. Шигеев С.В., Жаров В.В. Судебно-медицинское диагностическое значение содержания морфина в крови и моче II Судебно-медицинская экспертиза. — 2005. — №5. — С. 39-42.
17. Шигеев С.В. Судебно-медицинская диагностика смертельных отравлений препаратами опия (комплексное морфологическое, лабо-раторноеимедико-статистическое исследование):Автореф. дис. ... канд. мед. наук. —М. —2002. —21 с.
© А.Ю. Вавилов, А.А. Халиков, М.С. Ковалева, 2006 УДК 576.72:615.842
А.Ю. Вавилов, А.А. Халиков, М.С. Ковалева МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТКАНИ ПРИ ОЦЕНКЕ ЕЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕТОДОМ ИМПЕДАНСОМЕТРИИ
Кафедра судебной медицины (зав. — проф. В.И. Витер) ИГМА,
кафедра....
бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — В.И. Жихорев) М3 УР В статье представлены материалы по математическому моделированию элек-трических процессов, происходящих в биологической ткани при проведении импедансометрии ее повреждений. Показано схемотехническоерешение, объясняющее особенности выявляемых авторами изменений. Разработан вариант оценки результатов импедансометрии, позволяющий на макроуровне более аргументировано обосновать степень повреждения микроструктур кожи, руководствуясь величиной ее электрической емкости.
Кпючевыеспова:математическоемоделирование, импедансометрия, емкость, повреждениякожи.
MATHEMATICAL MODEL OF ELECTRIC PARAMETERS OF THE BIOLOGICAL TISSUE IN ESTIMATION
OF DAMAGES BYIMPEDANSEMETRY
A.Ju. Vavilov, A.A. Khalikov, M.S. Kovalyova 'Ше mathematical model of electric processes in damaged biological tissue carrying out by impedance measurement is submitted. It is shown a circuit decision, which explains revealed changes, 'ttiese results allow proving a damage rate of microstructures ofskin by its electric capacity.
Key words: mathematical modeling, impedance measurement, capacity, skin damages.
Моделирование, как метод познания сути процессов, происходящих в объектах материального мира, является одним из наиболее мощных инструментов научного мышления.
Благодаря использованию моделей, можно ставить гипотезы и проверять их, выявлять дефекты теорий, предсказывать новые явления.
Элементы моделирования присутствуют в любой сфере современного общества. Медицина в целом, так же пришла к математическому, кибернетическому моделированию различных состояний человека в норме и патологии. Научные перспективы, открытые перед моделированием биологических и, в частности, судебно-медицинских, закономерностей, в настоящее время широки и многообещающи.
В судебной медицине, в той или иной мере, моделированию подвергались все процессы, которые можно было выразить количественно [4, 9, 10].
Основными способами моделирования при этом являются:
— моделирование в реальном масштабе времени;
— математическое моделирование.
Метод моделирования в реальном масштабе времени был предложен П.И. Новиковым [4]. Метод отличается весьма высокой точностью диагностики и корректностью модели, но имеет ряд существенных недостатков, среди которых громоздкость, длительность исследования и большая зависимость конечного результата от комплекса трудно учитываемых факторов (погрешность изготовления физической модели, температурные зависимости параметров компонентов этой модели и т.д.).
Абстрактно-логическое представление динамического процесса с описанием его закономерностей математическим языком в виде функции, уравнения - математическое моделирование, имеет преимущество, так как, оперируя
