CC BY
54
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ ГЕРОИНОМ
С.В. Шигеев
Кафедра судебной медицины Российский университет дружбы народов Ул. Михлухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Россия
Были изучены данные анамнеза жизни, сведения, изложенные в бланках констатации смерти, протоколах осмотра места происшествия, направлениях или в постановлениях о проведении судебно-медицинских исследований. Было установлено, что все 109 погибших от отравления опиатами при жизни, по данным анамнестического исследования, употребляли героин. В крови, моче и внутренних органах были обнаружены морфин, морфин и кодеин, морфин и 6-моноацетилморфин. Смертельные отравления типичны для лиц мужского пола в возрасте 27 лет (19-46 лет), употреблявших его в течение двух и более лет, при этом 27,5% из них пережили как минимум одно острое отравление, а 22,0% пытались излечиться от наркомании.
Установлено, что обстоятельства смерти и сведения о погибших в большинстве случаев помогают предположить возможную причину наступления смерти, предопределяя ход секционного исследования трупа и выбор необходимого рационального комплекса диагностических средств.
Ключевые слова\ героин, морфин, опиаты, отравление опиатами.
Ведущая роль в судебно-медицинской диагностике отравления наркотическими веществами принадлежит результатам аутопсии, микроскопического и судебнохимического исследования, тогда как значение предварительной следственной информации, осмотра места происшествия и трупа остаются в этом аспекте малоизученными. Целью нашего исследования явилось выявление и систематизирование характерных особенностей обстоятельств и условий наступления смерти при отравлении опиатами на основе анализа и обобщения данных экспертной документации и анамнестических сведений о погибших.
Изучено 158 случаев смерти людей, подозрительных на отравление наркотическими веществами. Сбор сведений о погибших проводился при помощи специально разработанной карты-анкеты — «Карта сведений о погибших от отравления опиатами», в основном от родственников и знакомых, иногда при ретроспективном изучении представленных медицинских документов. Анкета включала в себя сведения, касающиеся анамнеза жизни и болезни: возраста, пола, семейного положения, токсикоманических пристрастий, периодичности и давности употребления наркотических и других токсических веществ, перенесенных заболеваний и имеющейся соматической патологии, социальных пристрастиях, наличия или отсутствия психической и физической зависимости, толерантности, а также сведения о попытках излечения от наркомании, случаях перенесенных острых интоксикаций, длительности ремиссий, психических расстройствах (всего 19 позиций). Полными считались анкеты заполненные на 80%.
Данные об обстоятельствах смерти основывались на изучении сопроводительных документов: бланка констатации смерти Станции скорой и неотложной медицинской помощи, протокола осмотра места происшествия, направления на судебно-медицинское исследование или постановления о проведении судебно-медицинской экспертизы. Отмечали место, дату и время обнаружения трупа, присутствие на месте происшествия других людей и проводимые медицинские мероприятия, время между инъекцией наркотического вещества и смертью.
Информация относительно содержания токсикологически важных веществ в средах погибших была получена из заключений судебно-химических исследований крови, мочи и внутренних органов, взятых во время исследования трупов.
При описании тенденций распределения мы определяли медиану (Ме) — значение, делящее распределение пополам, максимальное (шах) и минимальное (min) значения. Взаимосвязь между показателями изучали, используя коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs), строили и анализировали таблицы сопряженности частот. Значимым считали коэффициент корреляции, равный или больший 0,3 при достоверности 95%. Для статистических вычислений выбрана интегрированная система анализа и обработки данных — Statistica 6.0 [1; 3],
Из изученных нами 158 случаев, подозрительных на смертельное отравление наркотическими веществами, последующим судебно-химическим исследованием подтвердились как отравления опиатами 119 (75,3%), в 10 случаях из них не удалось собрать полноценных анамнестических сведений, то есть 49 наблюдений были исключены из дальнейшего изучения. Группу нашего исследования, таким образом, составило 109 (69,0%) наблюдений острого смертельного отравления опиатами, подтвержденных судебно-химическим исследованием. Большинство пострадавших (93,6%, 102/109) были мужчинами, в возрасте 27 лет (19-46 лет) и являлись безработными (44,9%, 49/109) или непостоянно работающими на подсобных работах (22,0%, 24/109) (табл. 1).
Таблица 1
Социальная и демографическая характеристика погибших от отравления опиатами (п=109)
Показатель Мужчины Женщины ВСЕГО
Число случаев 102 7 109
Средний возраст 27 22 24,5
Семейное положение (%)
Холост 61,5 2,7 64,2
Женат 32,1 3,7 35,8
Образование (%)
Среднее 24,8 1,8 26,6
Специальное 20,2 0,9 21,1
Высшее 3,7 0 3,7
Учащиеся 44,9 3,7 48,6
Социальное положение (%)
Не работающие 40,4 4,6 45,0
Разнорабочие 22,0 0 22,0
Служащие 11,0 1,8 12,8
Рабочие 20,2 0 1 20,2
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что во всех изученных нами случаях погибшие использовали героин внутривенно, в 30 случаях (27,5%) было сообщено также о курении героина, причем эти случаи относятся к погибшим в возрасте до 24 лет. Большинство — 61 (56,%) богибших употребляли героин в пределах двух лет, отдавая предпочтение парентеральному пути введения наркотического вещества.
Принимая во внимание высокую способность героина вызывать физическую зависимость, которая формируется в среднем через 1,5-3 месяца при внутривенном использовании [2; 4; 6], можно с определенной долей уверенности утверждать, что большинство погибших из исследованной нами группы относились к хроническим наркоманам.
Проведенное сопоставление длительности использования героина с возрастом погибших свидетельствует о том, что начало употребления героина происходит до 20-летнего возраста, а наибольшая смертность от острого отравления им отмечается в возрастной группе до 25 лет при длительности использования в пределах года, в то время как в более старших возрастных группах погибают через несколько лет (более 2 лет) от начала употребления. Таким образом, использование героина в большинстве случаев не превышает года, а чаше заканчивается смертью значительно раньше. Длительность использования героина в один год можно считать, с вероятностью 95%, наиболее критическим периодом в отношении развития острого отравления. Об этом свидетельствуют и данные, согласно которым 30 погибших (27,5%), со слов родственников, пережили как минимум одно острое отравление героином, срок его использования в этих случаях составлял более года (табл. 2).
Согласно данным опроса все погибшие мужчины при жизни довольно часто употребляли алкоголь, преимущественно — пиво, реже водку, часто сочетая их с героином. Родственники пяти (из 7) умерших лиц женского пола отрицали употребление последними алкоголя, однако при судебно-химическом исследовании в крови трех из них был определен этиловый спирт, в концентрации 1,3%о, 0,1%с и
0,6%о. В 18 случаях (16,5%) погибшие, со слов родственников, допускали использование таблетированных лекарственных препаратов — «таблеток», фармакологического названия которых родственники не знали.
По данным литературы для нормальной жизнедеятельности человеку, зависимому от наркотиков, необходимо постоянно быть в состоянии интоксикации [5; 7]. Мы выяснили частоту употребления героина погибшими. Установлено, что 28,4% погибших (31/109) употребляли героин несколько раз в день.
Сопоставление данных, касающихся периодичности и давности использования героина, позволило выявить закономерность, заключающуюся в том, что наибольшая частота (периодичность) связана с небольшим периодом времени использования героина — «стажем», в то время как погибшие со «стажем» употребления героина более года использовали его реже (г5=0,7, р<0,01).
Следует отметить, что по данным родственников и знакомых 22,0% погибших (24/109) при жизни проходили курс лечения от наркомании, в большинстве случаев неоднократно, однако срок воздержания у них составил от 3 до 6 месяцев; 27,5% погибших (30/109) за время употребления героина были госпитализированы по поводу острого отравления им. Достоверных данных относительно наличия у погибших прижизненно диагностированной тяжелой соматической патологии нам получить не удалось, однако большинство из них обычно жаловались на здоровье (табл. 2).
Таблица 2
Общие сведения о погибших от отравления опиатами (п=109)
ПОКАЗАТЕЛЬ ВСЕГО
абс. отн.
Длительность употребления героина
Менее года 34 31,2
Около года 27 24,8
Два года и более (2 - 18; 3 - 13; 4 - 12; 5 и более - 5) 48 44,0
Периодичность потребления героина
1-2 раза в день 31 28,5
1-2 раза в неделю 43 39,4
Изредка 35 32,1
Лечение
Лечение от наркомании 24 22,0
Острое отравление 30 27,5
Жалобы на здоровье
Боли в области сердца 92 84,4
Головные боли 27 24,8
Нарушение сна 77 70,6
Смена настроения 16 17,4
Простудные заболевания 36 33,0
Кашель 85 78,0
В течение суток острые смертельные отравления опиатами возникают неравномерно, с резким увеличением в вечерние часы (18-24) — 40,4% наблюдений (44/109) (табл. 3). При сопоставлении данных, касающихся времени суток и возраста погибших, выявляется ряд закономерностей. В возрастной группе 14-19 лет достоверно чаще погибают в вечернее время с 21 до 24 часов (р<0,05). Наибольшее число погибших в возрастной группе 20-24 года обнаружено в интервале с 18 до 9 часов с некоторым преобладанием ночного времени (с 24 до 6 часов); аналогичная ситуация наблюдается и в возрастной группе 25-29 лет, с преобладанием в вечерние часы (с 18 до 24). Интересные данные получены нами при исследовании недельной периодичности отравлений опиатами. Среднеарифметическое число отравлений максимально в пятницу и субботу, а также в официальные праздничные дни. Наиболее редко отравления отмечаются в воскресенье, а в течение понедельника — четверга количество их практически одинаково.
Осмотр места обнаружения трупа во всех изученных нами случаях (109 наблюдений) был проведен участковым инспектором или инспектором патрульно-постовой службы, специалисты в области судебной медицины и криминалисты к осмотру ни в одном случае привлечены не были. В 95% в протоколе осмотра трупа на месте обнаружения было указано, что признаков насильственной смерти при осмотре не обнаружено. Несмотря на это, в 48 случаях (44,0% от 109) было отмечено наличие следов инъекций разных локализаций. Во всех этих случаях предположительной причиной смерти погибших, изложенной в бланке констатации смерти скорой и неотложной медицинской помощи, было отравление наркотическим веществом (записанное как: «отравление героином», «отравление опиатами», «отравление морфином» или просто «отравление наркотиками»), В 11 наблюдениях (10,1% от 109) предполагаемой причиной смерти была острая сердечно-сосудистая
недостаточность, а в остальных 50 случаях (45,9% от 109) о возможной причине смерти указано не было.
В большинстве случаев (71,6%, 78/109) трупы погибших от отравления опиатами были обнаружены в квартирах жилых домов, по месту жительства или у друзей (табл. 3).
Таблица 3
Обстоятельства наступления смерти при отравлении опиатами (п=109)
ПОКАЗАТЕЛЬ ВСЕГО
абс. отн.
Время наступления смерти
24-6 27 24,8
6-12 17 15,6
12-18 20 18,3
18-24 44 40,4
Место обнаружения трупа
Квартира 78 71,6
Подъезд 18 16,5
Другие места 13 11,9
Возможность обнаружения «атрибутов» наркомана
Инъекционные приспособления 21 19,3
Наркотические вещества 6 5,5
Обращает на себя внимание частота обнаружения средств для инъекций и наркотических веществ при осмотре трупа на месте его обнаружения. Так, в протоколе осмотра трупа было отмечено, что обнаружены инъекционные приспособления (шприцы, медицинские иглы, жгуты, закопченные чайные и столовые ложки) в 14 случаях (12,8% от 109), а в 4 случаях (3,7% от 109) было сказано, что обнаружен «серый порошок», «героин», «наркотик». При исследовании одежды, снятой с трупов в морге, шприцы и инъекционные приспособления были обнаружены еще в 7 случаях (6,4% от 109), а наркотические вещества в 2 случаях (1,8% от 109) (табл. 3). Сопоставляя эти сведения с данными относительно места обнаружения погибших, можно утверждать, что возможность обнаружить предметы, ориентирующие на пристрастие погибшего к наркотическим веществам, связана с характеристикой места происшествия (г8=0,86, р<0,01). При обнаружении погибших в подъездах жилых домов такие предметы были обнаружены в 67,3% случаев, в то время как при обнаружении погибших в квартирах лишь в 10,4%.
Наши данные наглядно свидетельствуют, что основным современным наркотическим веществом является героин. Все 109 погибших от отравления опиатами при жизни, по данным анамнестического исследования, употребляли героин. В крови, моче и внутренних органах были обнаружены морфин, морфин и кодеин, морфин и 6-моноацетилморфин. Смертельные отравления типичны для лиц мужского пола в возрасте 27 лет (19-46 лет), употреблявших его в течении двух лет и более, при этом 27,5% из них пережили как минимум одно острое отравление, а 22,0% пытались излечиться от наркомании. Наиболее часто в случаях смертельного отравления героином место обнаружения погибшего является и местом наступления смерти, в связи с чем полноценный осмотр трупа на месте его обнаружения и максимально подробный сбор сведений о погибшем приобретает особую важность. Получение сведений о жизни умершего в случаях подозрения на отравление наркоти-
ческими веществами весьма целесообразно и несет важный диагностический смысл, свидетельствуя о пристрастии погибшего к наркотическим веществам. Очевидно, что анализ данных своевременно, подробно, грамотно проведенного осмотра трупа и места его обнаружения с обязательным опросом родственников погибшего и иных лиц — свидетелей происшедшего, позволяет врачу — судебно-медицинскому эксперту высказать мотивированное предварительное суждение о возможной причине смерти погибшего и целенаправленно определить необходимые дополнительные и лабораторные методы исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica — статистический анализ и обработка данных в среде Windows. — М.: «Филинъ», 1998. — 600 с.
2. Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. — М.: «Триада-Х», 2000. — 206 с.
3. Гланц Стентон. Медико-биологическая статистика. — М.: «Практика», 1999.-449 с.
4. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания. — М.: «Медпракти-ка», 2000. — 122 с.
5. Погосов А.В., Мустафетова П.К. Опийные наркомании. — М.: «Белые аль-вы», 1998. — 192 с,
6. Соломзес Д.А., Чеурсон В., Соколовский Г. Наркотики и общество. — М.: «Иллойн», 1998.
7. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. — СПб.: «Лань», 1999. — 352 с.
MEDICOLEGAL ESTIMATION OF CIRCUMSTANCES OF DEATH FROM THE POISONING WITH HEROIN
S.V.Shigeev
Department of Forensic Medicine Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya st, 8, 117198 Moscow, Russia
Features and circumstances of death of 109 victims from a sharp poisoning to heroin in a stage of pre-hospital - are investigated and systematized. It is found out, that at survey of a corpse on a place of his detection it is possible to collect data approaches testifying to circumstances and the probable reason of death. It is established, that circumstances and data on victims in most cases help to assume the possible reason of approach of death, predetermining a course of section research of a corpse and a choice of a necessary rational complex of diagnostic means.
The given life given, the establishments of death declared in forms, messages of the review of a place of incident, directions on researches were investigated. The information be relative the maintenance toxicological the important substances in environments of corpses was received from the conclusions judicial - chemical the researches accepted during research of corpses. All was established, 109 victims from a poisoning opiates, at life used heroin. In blood, urine and internal bodies were found морфин, morphine and codeine, morphine and 6-MAM. Fatal poisonings are typical for people of the man in the age of 27 years (19-46 years) which used it within two and more years, 27,5% from them have gone through one sharp poisoning as a minimum, 22,0% tried to be treated for a narcotism.
Key words’, heroin, morphine, opiates, poisoning opiates.
