CC BY
30
Пюлядипломна ocbítq
Postgraduate Education
почки
НИРКИ
Спонсор проведения симпоз1уму — компашя «Бюнорика»
Симпоз1уми подан для тдготовки перед Ух проходженням в он-лайн режим! на сайтах: www.mif-ua.com або www.nephrology.kiev.ua.
Зарееструвавшись на вибраному вами сайт в режим! он-лайн, ви в1дпов1даете на запитання симпоз!уму. Вам надаються можлив! спроби для того, щоб набрати 90 % правильних в1дпов1дей. Пюля проходження симпоз1уму ви отримуете 0,4 бала, що пд тверджуеться в1дпов1дним сертификатом (www.mif-ua.com — для ДонНМУ ¡м. М. Горького, www.nephrology.kiev.ua — для НМАПО ¡м. П.Л. Шупика). Сертификат можна са-мослйно безкоштовно роздрукувати з сайта або замовити через сайт у магазинах медкниги «Буквамед».
СИМПОЗ1УМ № 172 «¡НФЕКЦП СЕЧОВИХ ШЛЯХ|В»
Проводять: кафедра нефрологи i нирково-замсноÏ терап'И НМАПО iMeHi П.Л. Шупика, Донецький нацюнальний медичний унiверситет iм. М. Горького. Рекомендовано: нефрологам, урологам, амейним лкарям.
IBAHOB Д.Д., зав. кафедри нефрологи i НЗТ НМАПО iMeHi П.Л. Шупика
IBAHOBA М.Д., к.м.н., асистент кафедри патолог'мно! анатомИ НМУ ím. О.О. Богомольця
ДОМБРОВСЬКИЙ Я.А., зав. в^ленням КЛ № 18, м. Ки!в
¡НФЕКЦП СЕЧОВИХ ШЛЯЖВ
1нфекцИ сечових шляхiв (1СШ) е одшею з най-численшших груп серед нефролопчних захворю-вань. Вони займають провщне мiсце серед iнфекцiй opraHÍ3My людини загалом. 1снують манiфестнi та малосимптомн (прихованi) варiанти iз латентним перебяюм, здатнi до машфестацИ на rai шших ш-фекцiйних захворювань.
У репродуктивному вщ1 шфекцп сечових шля-хiв переважно документуються у вигляд1 хрон1чних цистит1в (переважно в жшок) та простатоцистит1в у чолов1к1в.
Тривалий переб1г даних захворювань може при-зводити до зниження функц1й нирок за рахунок тубулоштерстищального процесу та порушень уродинам1ки, що трактуеться як хротчна хвороба нирок. Як наслщок, розвиваеться вторинно-змор-щена нирка та хрошчна ниркова недостатшсть. Таким чином, актуальнють проблеми 1нфекц1йного ураження сечових шлях1в i нирок обумовлена зна-чною поширенiстю та високим ризиком хрошзацИ процеав.
1СШ розглядаеться як мжробно-запальне ураження оргашв сечових шлях1в без уточнення тотч-ного р1вня ураження. Пiелонефрит (ПН) — неспе-цифiчне мiкробне запалення нирки з переважним вогнищевим ушкодженням тyбyлоiнтерстицiально'ï тканини, чашок та миски. Цистит — неспециф!чне
мжробне запалення MrooBoï оболонки сечового Mi-хура.
До 1СШ вщносять iнфекцïï нижнк (уретральний синдром/уретрит, цистит, простатоцистит) та верх-нiх сечових шляхiв (уретрит, шелонефрит первин-ний та вторинний, карбункул нирки, апостематоз нирки, паранефрит).
Класифжащя 1СШ (EAU, 2013) за рiвнем iнфекцïï:
— уретрит;
— цистит;
— шелонефрит;
— уросепсис.
У 2013 рош EAU (бвропейська асоцiацiя уроло-гiв) запропонувала, щоб класифiкацiя 1СШ базува-лась:
— на анатомiчному рiвнi iнфекцïï (уретрит, цистит, шелонефрит, сепсис);
— рiвнi тяжкост iнфекцïï (цистит — 1-й, тело-нефрит — 2-3-й, уросепсис — 4-6-й);
— наявностi ризик-факторiв (немае ризик-фак-торiв, ризик-фактори рецидивуючих 1СШ, екстра-урогенiтальнi ризик-фактори, нефролопчш захво-рювання, урологiчнi ризик-фактори);
© 1ванов Д.Д., 1ванова М.Д., Домбровський Я.А., 2014 © «Нирки», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
— наявносп катетера (ORENUC — ОРЕНУК);
— мжробюлопчних чинниках.
Категоризацiя ризик-факторiв 61льш детально
наведена в табл. 1.
Збудники
Найбiльш поширеними збудниками iнфекцГi се-чових шляхiв е представники грамнегативно1 флори (80 %), такi як кишкова паличка, протей, клебае-ла, ентерокок, рщше — грампозитивна, а саме ста-фшококи, що характернi для хронiчних латентних процеав. Етiологiчним чинником можуть також бути вiруси (аденовiруси, ентеровiруси, вiруси гер-петично1 групи — з 1-i по 5-ту, парагрипу), найпро-стiшi (Trichomonas vaginalis), гельмiнти, гриби, вну-трiшньоклiтиннi збудники (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis) та зоонозш шфекцп.
Д1агностичш критерм ¡нфекци сечових шлях1в
Уретральний синдром (в осiб жшочо'1 стап) та уретрит (в осiб чолов1чо1 статi) документуеться на пiдставi частих болючих сечовипускань (особливо на початку сечовипускання), дизурп, iмператив-них позивiв до сечовипускання, бактерiурii 104— 105 КУО/мл та нейтрофiльноi (понад 50 % нейтро-Ф1л1в) лейкоцитури.
У хлопчиюв уретральний синдром найчастiше виникае за наявносп ф!мозу, у пщлггковому в1ц1 —
iз початком статевого життя, у похилому вiцi — на ™ зменшення вмiсту статевих гормошв (крауроз препущально! тканини, зниження бар'ерних функ-цiй епiтелiю).
У дiвчаток найчастiше уретральний синдром зу-стрiчаeться при вульвовагiнiтi, iз початком статевого життя, а у жшок похилого вжу — за наявносп краурозу вульви при зниженому вмiстi естрогенiв. На вiдмiну вщ чоловiкiв, у ж1нок уретральний синдром упродовж годин переходить у цистит. Слщ вщзначити, що аналiз сечi, у тому числi викорис-тання методу тест-смужки, з ощнкою наявностi лейкоцитiв, еритроцитiв та визначення нiтритiв рекомендуеться як рутинний для встановлення дiа-гнозу (ступiнь рекомендацш С). Кiлькiсть колош-еутворюючих одиниць (КУО) > 104/мл е ознакою дiагностично значущо! бактерiурп (ступiнь рекомендацш С).
Цистит дiагностуеться на пiдставi частих болючих сечовипускань (особливо наприкшщ сечовипускання), дизурп, iмперативних позивiв до сечовипускання, болю внизу живота та бактерiурп понад 103 МТ/мл у середнш порцп сечi або будь-яко! бак-терiурГl, визначено! методом надлобково! пункци. Нерщко при циститi спостерiгаеться термшальна еритроцитурiя. Наявнiсть клiнiчних проявiв при меншш бактерiурп може свщчити про латентну ш-фекцiю сечових шляхiв.
Критери встановлення дiагнозу 1СШ вщповщно до протоколiв IDSA/ESCMID поданi в табл. 2.
Таблиця 1. Найбльш поширен1 ризик-фактори 1СШ
Категорiя ризик-факторiв Приклад ризик-фактора
Невщомий/асоцшований ризик-фактор Здоровi жiнки в пременопаузi
Ризик-фактори рецидиву, що не пов'язаш з несприят-ливим прогнозом Сексуальна активнiсть та методи контрацепцп, гормональний дефiцит в постменопаузi, секреторний тип деяких груп кров^ контрольований ЦД
Екстраурогеытальн ризик-фактори iз ризиком або бтьш несприятливим наслiдком Ваптнють, чоловiча стать, погано контрольований ЦД, iму-носупресiя, захворювання сполучно!' тканини, передчаснi пологи
Хронiчнi хвороби нирок iз ризиком несприятливого наслщку Ниркова недостатнють, полiкiстоз нирок
Урологiчнi ризик-фактори iз ризиком або бтьш несприятливим наслщком, що можуть бути лтвщован при проведены терапи Уретральнi обструкцií (конкременти, стриктури, тимчасовi катетери, асимптоматична бактерiурiя, контрольована дис-функцiя сечового мiхура, урологiчнi втручання)
Постiйний сечовий катетер та неусувн урологiчнi ризик-фактори iз ризиком бiльш несприятливого наслiдку Тривала терапiя за допомогою катетера, неусувна обструк^я, погано контрольований нейрогенний сечовий мiхур
Таблиця 2. Критери встановлення дагнозу 1СШ вщповщно до протокол1в IDSA/ESCMID
Нозолопя Кл^чш симптоми Лабораторшданi
Гострий цистит Дизурiя, частi болючi сечовипускання, вiдсутнiсть клiнiчних симптомiв упродовж останнього мюяця Лейкоцитурiя > 10/мм3 КУО > 103/мл
Гострий неускладнений телонефрит Гарячка, озноб, бть у животi або попере-ку за вщсутност iнших дiагнозiв та вад розвитку Лейкоцитурiя > 10/мм3 КУО > 104/мл
Ускладненi iнфекцií сечових шляхiв Рiзноманiтнi комбiнацií вищенаведених симптомiв за наявностi факторiв ризику Лейкоцитурiя > 10/мм3 КУО > 104-5/мл
Лкування ¡нфекци сечових шлях1в
Основним методом л^вання 1СШ е антимь кробна тератя. На сьогоднi немае доказових даних про ефективнють iнших методiв для одужання вiд 1СШ.
Тератю уретриту/уретрального синдрому про-водять одноразовою добовою дозою фосфомiцину (монурал) або 3-денним курсом фторхiнолону чи цефалоспорину 3-1 генерацй.
Доцiльнiсть вибору терапевтичного пiдходу ви-значаеться трьома головними факторами. Перший — наявшсть в анамнезi ознак, що вказують на зменшення захисних властивостей сечових шляхiв; другий — наявнiсть елеменпв обструкцп та вщ-окремлених вогнищ бактерiовидiлення; третiй — виявлення окремих мiкроорганiзмiв — анаеробiв, мiкроаерофiлiв, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium i hominis, Ureaplasma urealiticum, найпро-стших.
Для л^вання гострого циститу використовують 3-денний курс фторхiнолону (ципро-, левофлокса-цин) або цефалоспорину 3-1 генерацй (цефiкс) або 5-денний курс уроантисептика (фурамаг, тримето-прим/сульфаметоксазол, фурадонiн). При рецидивi циститу проводиться змiна препарату, збшьшення лiкування на 2 днi (5 дiб фторх1нолон або цефало-спорин, 7 дiб — уроантисептик), дiагностика захво-рювань, що передаються статевим шляхом, та при-значаеться профшактичне тривале л^вання.
У випадку виявлення найпростiших, мжроаеро-фiлiв, анаеробiв або збудникiв з невизначеним по-ложенням у таксономiчному ряду рацiональним е такий щдхвд: лiкування в першу чергу найпрость ших (наприклад, Trichomonas vaginalis) або клвдв, якi можуть бути факультативними господарями для iнших збудникiв, попм (або одночасно) лжуван-ня гарднерел, анаеробiв або бактерiй i в останню чергу — лiквiдацiя хламщй, уреаплазм, мiкоплазм. Таким чином, тривалють лiкування циститу збшь-шуеться до 3 тижшв; необхiдне призначення похщ-
них iмiдазолу та хiнолiнiв (метронщазол, орнiдазол, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) чи азалiду (азитромщин). Пiсля лжидацц проявiв циститу в пащенпв жшочо'1 статi доцшьно застосування для профiлактики дози уроантисептика, що становить 1/3—1/4 вщ терапевтич-но'1, на нiч протягом 1—6 мгсящв.
Для терапп статевих шфекцш препаратами пер-шого вибору в лжувант Ureapl.urealiticum е рок-ситромщин, кларитромiцин — 7—10 дiб, Chlamid. trachomatis — азитромщин, левофлоксацин — 7 даб, Mycoplasma genitalium (hominis) — рокситромщин, кларитромiцин, моксифлоксацин — 7 дiб, Trichom. vaginalis — оршдазол 5 дiб.
У жшок iз початком клiмаксу окрiм вищепере-рахованих препаратiв доцiльно використовувати замгсну мiсцеву або системну гормональну тератю (овестин, менорест, естрожель, клiмадинон та im) пiсля консультаций гiнеколога (табл. 3).
Крш^ем одужання при цистит вважаеться вщ-сутнiсть скарг та нормальш аналiзи сечi протягом одного року диспансерного спостереження.
Принципи лкування шелонефриту
Етiотропнa терапiя — призначення антибютиюв; патогенетична терап^ — дезiнтоксикaцiя; симпто-матичне лiкувaння — жaрознижуючi та профшак-тичне лжування пiсля досягнення ремгси.
Лiкувaння ПН перед бачае можливють як амбулаторного, так i стaцiонaрного лiкувaння. По-казанням для стaцiонaрного лiкувaння е необ-хiднiсть парентерально'1 (внутршньовенно!) терапп aнтибiотиком, жарознижуючим препаратом та дезштоксикацп. Слiд вiдзнaчити, що внутршньом'язове введення aнтибiотикiв сього-днi не практикуеться.
Внутршньовенна дезiнтоксикaцiя проводиться реосорбшактом (200—400 мл на добу), а в пащенпв iз кетоацидозом або цукровим дiaбетом — ксилатом 200—400 мл на добу. З метою зниження температу-
Таблиця 3. Емп1рична антибактер1альна терап1я гострого неускладненого циститу в ж1нок без ¡нших
патологй в перименопауз '1
Назва препарату Денна добова доза антибютимв Тривалють лшування
Фосфомщшу трометамол 3 г одноразово 1 день
Ытрофурантош 50 мг кожнi 6 годин 7 дшв
Ытрофурантош мтрокрист^чний 100 мг 5-7 дыв
Триметоприм/сульфаметоксазол (при piBHi резистентност < 20 %) 960 мг два рази на добу 3 дн
Альтернативнi
Ципрофлоксацин 250 мг два рази на добу 3 дн
Левофлоксацин 250 мг щодня 3 дн
Норфлоксацин 400 мг два рази на добу 3 дн
Офлоксацин 200 мг два рази на добу 3 дн
Цефподоксиму проксетил 100 мг два рази на добу 3 дн
Цефтсим 400 мг один раз добу 3 дн
ри використовують парацетамол та шмесулщ. 1снуе внутрiшньовенна форма парацетамолу — гнфулган.
У легких i помГрно! активностГ випадках гострого неускладненого пieлонефриту (нетяжкий та серед-нього ступени тяжкосп гострий неускладнений т-елонефрит) зазвичай достатньо перорально! терапГ! протягом 10—14 дшв (рiвень доказовостi 1b, стутнь рекомендацiй B).
Фторхiнолони впродовж 7—10 дшв можуть бути рекомендованi як тератя першого ряду, якщо ре-зистентнiсть E.coli до них нижча за 10 % (рiвень до-казовостi 1b, ступiнь рекомендацiй A). 1з фторхгно-лонiв найчастiше призначають ципрофлоксацин та левофлоксацин, гатифлоксацин.
Якщо використовувати шдвищену дозу фторхь нолону, лiкування може бути скорочене до 5 дшв. Наприклад, ципрофлоксацин 0,75 г двiчi або ле-вофлоксацин (лефлоцин) 0,75 г/добу (рГвень дока-зовостi 1b, стутнь рекомендацш B). Проте юнують вiдомостi про зростання резистентностi E.coli до фторхгнолошв, що обмежуе !х емпiричне викорис-тання.
Найчастiше як стартову тератю використовують цефалоспорин третьо! генераций протягом 3 дiб iз переходом на цефiксим протягом 7 дГ6 або фтор-хГнолони. Курс лГкування при неускладненому ПН тривае 10 дГ6.
Ко-амоксиклав не рекомендуеться як препарат першого вибору для емпрично! перорально! те-рапГ! гострого телонефриту (рiвень доказовостi 4, стутнь рекомендацш B). Вш призначаеться, коли пГдтверджена наявнiсть чутливого до нього грампо-зитивного збудника (рiвень доказовостк 4, ступГнь рекомендаций C).
У репонах Гз високою резистентнiстю до фторхь нолонГв i ß-лактамазпродукуючими штамами E.coli (> 10 %) початкову емтричну терапГю амшоглжо-зидом або карбапенемом слщ розглядати як прюри-тетну, доки згГдно з мжробюлопчними дослщжен-нями не будуть рекомендован до використання ГншГ пероральнГ препарати (рГвень доказовостГ 4, ступГнь рекомендацш B).
Хворих на тяжкий телонефрит, якi не можуть приймати препарати перорально за наявност сис-темних симптомiв, наприклад нудоти або блювоти, доводиться лiкувати спочатку одним iз парентераль-них антибiотикiв.
При рiвнi резистентностi E.coli, меншому за 10 %, призначають фторхiнолони (рiвень доказовост 1Ь, ступiнь рекомендацiй В) або третю генерацiю цефа-лоспоринiв ^вень доказовостi 1Ь, ступiнь рекомендацш В). У разi резистентностi Exoli понад 10 % до перелiчених антибютиюв використовують амшогль козиди або карбапенеми ^вень доказовостi 1Ь, стутнь рекомендацш В). Амшопенщилш/сульбактам призначають за наявносп грампозитивних патогенiв ^вень доказовостi 4, ступiнь рекомендацiй В).
Показаниям до госпи^зацп е неможливють лiквiдацГl ускладнень або наявнiсть клшчних симп-томiв сепсису (рiвень доказовост 4, ступiнь реко-мендацiй В). Для його верифжацп використовують тест на прокальцитонш Пiсля покращення пащент переводиться на пероральний прийом вищезазна-чених антибiотикiв, якщо виявлений мжрооргашзм чутливий до них, до завершення 1—2-тижневого курсу лiкувания (рiвень доказовост 1Ь, ступiнь ре-комендацiй В).
Рекомендоваш препарати для емшрично! терапп гострого неускладненого пiелонефриту наведенi в табл. 4.
У подальшому спостереженнi пiсля видужання пацiента з ПН за вщсутносп скарг не доведена до-цшьшсть регулярного проведення аналiзiв сечi i культуральних дослiджень сечi (рiвень доказовост 4, ступiнь рекомендацiй С). У разi вiдсутностi позитивно! динамки симптомiв протягом 3 дiб або при рецидивi захворювання протягом 2 тижшв необхщ-но провести культуральне дослiджения сечi та УЗД нирок, комп'ютерну томографiю або реносцинти-графго (рiвень доказовостi 4, ступiнь рекомендацш В). Якщо уролопчна патологiя не виявлена, слщ призначити iнший антибютик за виявленою чут-ливiстю культурального дослiдження сечi (рiвень доказовостi 4, стутнь рекомендацш В). У разi реци-
Таблиця 4. Препарати для пероральноi терапп
Антибютик Добова доза Тривалють терапп
Ципрофлоксацин1 500-750 мг двiчi 7-10 днiв
Левофлоксацин1 250-500 мг/добу 7-10дшв
Левофлоксацин 750 мг/добу 5 днiв
Альтернативно (кл^чно, але нее^валентно фторхшолонам за мшробюлопчною активнiстю)
Цефподоксиму проксетил 200 мг двiчi 10 дшв
Цефтсим 400 мг/добу 10 дшв
Тiльки при визначенiй чутливостi мжроба до цих препаратiв (не для емшрично! терапп)
Сульфаметоксазол + триметоприм 160/800 мг двiчi 14 дшв
Ко-амоксиклав2 0,5/0,125 г/добу 14 дшв
Примтка:1 — менш1 дозидослщжен1, але вищiрекомендуються спец1ал1стами;2 — застосовуеться пере-важно для грампозитивних мiкроорганiзмiв, не вивчався в монотерапИ.
диву шелонефриту iз тим самим збудником шфекци слщ провести додатковi дослщження для виявлення факторiв, що ускладнюють перебiг захворювання (рiвень доказовостi 4, стутнь рекомендацiй С).
Фiтотерапiя, о^м препаратiв iз вмiстом про-антощанщину А 35 мг, на сьогодт не мае надшно'1 доказово! бази. Проте в Укра'1т вже традищйно ви-користовуеться нiмецький рослинний препарат Ка-нефрон Н, що створений за концепщею фгтотрин-гу i мае на сьогоднi вже значний досвщ призначень рiзним вiковим групам та категор1ям пацiентiв. У складi — спецiальний екстракт BNO 1040 (саме тому Канефрон Н не може мати генериюв навиъ iз тих самих ботанiчних видiв рослин), стандартизований за вмютом бiологiчно активних речовин лiкарських рослин: трави золототисячнику, кореня любистку, листя розмарину. Крiм стандартизованого складу, що обумовлюе передбачуваний ефект лжування, важливою перевагою Канефрону Н е комплексний вплив на нирки й сечовивщт шляхи (протизапаль-на, спазмолгтична, антибактерiальна, сечогiнна та aнтипротешурiчнa дiя), а також формування доказово! бази. Так, у 2013 рощ в GSP-дослiдженнi отримаш дат щодо успiшного використання Ка-нефрону Н замють уроантисептикiв у лжувант гострого неускладненого циститу. Канефрон Н як альтернативу антибактерiальнiй терапи признача-ли протягом 7 дшв iз спостереженням до 1 мiсяця. Результати показали, що повна лiквiдацiя клiнiчних симптомiв спостерiгалась на 7-й день лжування у бiльшостi (71,2 %) пащенток. 97,6 % пацiенток не потребували лiкування антибiотиками до 7-1 доби, у жодно! не було зафжсовано рецидивiв на 37-й день дослщження. Цi результати обГрунтовують думку, Таблиця 5. Початкова терапя пр
що Канефрон Н може бути ефективним альтерна-тивним препаратом для лiкуванням неускладнених 1СШ та значущим доповненням до антибютикоте-рапп, що актуально на тлi розвитку антибютикоре-зистентность Слщ вiдзначити, що, на нашу думку, Канефрон Н у краплях виявляе бшьш виражений сечогiнний ефект. Додатковою перевагою Канеф-рону Н е aнтипротешурiчний ефект у пащенпв iз дiабетичною нефропатiею (1ванов Д.Д. iз спiвавт., 2005; Семiдоцька Ж.Д., 2012).
Антимкробна профшактика
Антимiкробнa профшактика для запобiгання рецидивуючiй 1СШ може бути рекомендована тс-ля неефективност поведшково'1 модифжацп життя (рiвень доказовост 4, ступiнь рекомендaцiй А). Перед тим як буде шщшований будь-який режим про-фшактики, слщ пiдтвердити видужання вщ 1СШ за результатами негативного культурального aнaлiзу сечi через 1—2 тижнi пiсля л^вання (рiвень дока-зовостi 4, стутнь рекомендащй А). Вибiр антибю-тика повинен спиратися на результати видшення збудника 1СШ та його чутливють до препарату i на-явшсть aлергiчних реaкцiй пaцiентa.
Особливост .д1агностики та лкування ¡СШ у д1тей
1СШ у дiтей — часта проблема, що поступаеться за своею поширешстю тiльки iнфекцiям дихальних шлях1в та кишкового тракту. Частота 1СШ залежить вiд вiку й стать У перший рж життя, переважно в першi мiсяцi, 1СШ частше зустрiчaються в хлопчи-кiв (3,7 %), шж у дiвчaток (2 %), а попм спостерпа-еться протилежне спiввiдношення: у 3 % дiвчaток i тяжкому перебгу шелонефриту
Антибютик Добова доза
Ципрофлоксацин 400 мг двiчi
Левофлоксацин1 250-500 мг/добу
Левофлоксацин 750 мг/добу
Альтернативно
Цефотаксим2 2 г тричi
Цефтрiаксон1' 4 1-2 г/добу
Цефтазидим2 1-2 г тричi
Цефетм14 1-2 г двiчi
Ко-амоксиклав2' 3 1,5 г тричi
Птерацилш + тазобактам1, 4 2,5-4,5 г тричi
Гентамщин2 5 мг/кг/добу
Амiкацин2 15 мг/кг/добу
Ертапенем4 1 г/добу
lмiпенем + циластатин4 0,5/0,5 г тричi
Меропенем4 1 г тричi
Дорипенем4 0,5 г тричi
Примтки: 1 — менш1 дози дослщжен1, але вищ1 рекомендуються спец1ал1стами; 2 — не вивчались як монотерап'я при гострому неускладненому п1елонефрит1;3 — переважно для грампозитивних патогешв; 4 — аналопчне призначення як для неускладненого, так i для ускладненого процесу.
в 1,1 % хлопчиюв. Дитячi 1СШ — найчастiша причина гарячки невщомого походження у хлопчикiв вжом до 3 рокiв. В етюлогл 1СШ E.сoli становить 90 % серед уск уропатогенiв, грампозитивнi мжро-органiзми — 5—7 %. Аномалп розвитку сечово! сис-теми створюють передумови для колошзацп сечово! системи висхвдним шляхом. Дисбактерiози, запори уможливлюють гематогенний шлях потрапляння шфекцп. Дисфункци сечового мкура сприяють по-вторним 1СШ.
Клiнiчна картина 1СШ у немовлят i новона-роджених може змiнюватись вiд гарячки до ознак гастроштестинального ураження, симптомiв ура-ження нижнiх або верхнiх сечових шляхiв. Досль
дження (мiкцiйну цистограму) треба проводити тсля двох emзодiв 1СШ у дiвчаток i першого ет-зоду 1СШ у хлопчиюв (cTyniHb рeкомeндацiй B). Мета — виключити обстрyкцiю, мкурово-сечо-вiдний рефлюкс або нейрогенну дисфyнкцiю сечового мiхyра. У дiтeй важливим фактором ризику е дисфyнкцiя сечового мiхyра та кишечника, i наяв-нють тако! дисфункцп пiдлягае виявленню та окре-мому лiкyванню.
Наявнiсть мiхyрово-сeчовiдного рефлюксу як у поеднаннi з шфекцшним агентом, так i без нього (наприклад, внyтрiшньоyтробний) може призво-дити до розвитку обструктивно! нефропатп, появи рyбцiв i вогнищ склерозу нирково! тканини.
Таблиця 6. PiBHiдоказовост (Sackett et al.)
PiBeHb Тип доказовост
1a Докази, отримаш в результат метааналiзу рандомiзованих дослiджень
1b Докази, отриманi в результат проведення хоча б одного рандомiзованого дослiдження
2a Докази, отриманi в результат проведення хоча б одного добре розробленого й контрольовано-го дослщження без рандомiзацií
2b Докази, отриманi в результат проведення хоча б одного шшого типу добре розробленого квазiекспериментального дослiдження
3 Докази, отриманi в результат проведення добре розроблених неекспериментальних дослщжень (порiвняльних, кореляцiйних, ситуативних)
4 Докази, отримаш зi звiтiв чи висновкiв експертних комтепв або на пiдставi ключного досвiду авторитетних спецiалiстiв
CTyniHb Характер рекомендацш
А На основi клiнiчних дослiджень, що вщзначаються належною якiстю та логiчною узгодженютю, обгрунтовують данi конкретнi рекомендацií та включають принаймнi одне рандомiзоване дослщження
В На основi добре розроблених кл^чних дослiджень, проте без рандомiзованих кл^чних дослiджень
С Запропонованi попри вiдсутнiсть кл^чних дослiджень належноí якостi, на як цi рекомендацií безпосередньо впливали б
Таблиця 7. CTyneHi рекомендац1й (Sackett et al.)
