CC BY
28
i^áT/ребёнка
Пгслядипломна oceiTa / Postgraduate Education
СИМПОЗ|УМ «¡МУННА ТРОМБОЦИТОПЕЫЯ В ДПЕЙ»
Проводить: Донецький нацюнальний медичний уыверситет ¡м. М. Горького; Льввський нацюнальний медичний уыверситет ¡мен¡ Данила Галицького; Заx¡дноукраíнський дитячий спец¡ал¡зований медичний центр, м. Львв; ДУ «1нститут патолог¡í кров¡ ¡ трансфуз¡йноí медицини НАМН Украíни», м. Львв Рекомендовано: пед¡атрам, дитячим гематологам, лмкарям швидкоí медичноí допомоги, амейним л¡карям.
АУБЕЙЛ.Я., ТРОЯНОВСЬКА О.О., ЦИМБАЛЮК 1.П., АОРОШ О.1, АУБЕЙ Н.В., САПУЖАКМ.В. Льв/вський нац/ональний медичний ун/верситет/мен/ Аанила Галицького; Зах/дноукра1нсы<ий дитячий спец/ал/зований медичний центр, м. Льв/в; АУ «1нститут патолог/! кров/ / трансфуз/йно! медицини НАМН Укра!ни», м. Льв/в
¡МУННА ТРОМБОЦИТОПЕЫЯ В ДПЕЙ
Актуальнють теми
Серед важливих проблем практичного лжаря одне з провщних мюць займае питання кровотечi в дгтей рiзного вiку, зумовлено! дефiцитом кров'яних пластинок. Симпозiум присвячений сучасним аспектам етюлогп, патофiзюлоrii та класифжаци тромбоцитопенiй у дiтей, а також принципам кль шчно! та лабораторно! дiагностики й лiкування iмунноi тромбоцитопенп.
Загальна мета — удосконалити знання з питань дiагностики та надання невщкладно! медично! допомоги дггям з iмунною тромбоцитопенiею.
Конкретна мета — на основi клшко-анамнестич-них даних, а також параклiнiчних показниюв (ощн-ка перифершно! кровi, коагулограми, морфологи кiсткового мозку) визначити ознаки i причини ви-никнення iмунноi тромбоцитопенп в дiтей, надати медичну допомогу при виникненнi геморагiчного синдрому, спричиненого iмунною тромбоцитопе-нiею.
Змгст навчання Теоретичн/ питання
1. Визначення тромбоцитопенп та характеристика основних патофiзiологiчних шляхiв и виникнен-ня в дiтей.
2. Класифжац1я тромбоцитопенiй в дiтей.
3. Визначення iмунноi тромбоцитопенп в дiтей, особливост клiнiчного перебiгу гостро! та хрошчно! !! форми.
4. Патофiзiологiя iмунноi тромбоцитопенп в да-тей.
5. Геморагiчнi прояви iмунноi тромбоцитопенп в дiтей.
6. Лабораторш ознаки iмунноi тромбоцитопенп.
7. Диференщальна дiагностика ÍMyHHo'i тромбоцитопенп в дгтей.
8. Лiкyвання rocTpoi та xpoHÍ4Hoi форм iMyHHoi тромбоцитопенп в дгтей.
Ор1ентовна основа д1яльносп
Пд час пiдготовки до заняття необхвдно ознайо-митися з основними теоретичними питаннями, ви-користовуючи запропонованi джерела лiтератyри.
Тромбоцитопен1я визначаеться як недостатня кiлькiсть тромбоцитiв у циркyлюючiй кровь Вона е найбшьш поширеною причиною патолопчних кро-вотеч. Незважаючи на знач^ кiлькiсть i розма'тсть етюлопчних чинникiв, тромбоцитопенiя е рез^ль-татом чотирьох патофiзiологiчних процесiв:
— несправжня тромбоцитопенiя;
— зниження продукцп тромбоципв;
— пiдвищена дестрyкцiя тромбоцитiв;
— патолопчний розподiл i депонyвання тромбо-цитiв в органiзмi.
Класиф '1кац '1я тромбоцитопенп
1. Псевдотромбоцитарна тромбоцитопен1я, спричинена наявшстю антикоагyлянтзалежних ан-титiл.
2. Тромбоцитопенiя внаслiдок yтворення згyстка ex vivo.
3. Тромбоцитопен1я внаслщок гiгантських к форм.
4. Тромбоцитопен1я внаслщок гшоплазп мегака-рiоцитарного апаратy.
© Дyбей Л.Я., Трояновська О.О., Цимбалюк 1.П., Дорош О.1, Дyбей Н.В., Сапyжак М.В., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
5. Тромбоцитопенiя внаслщок неефективного тромбопоезу.
6. Тромбоцитопен1я внаслщок дисрегуляцп фак-торiв контролю тромбопоезу.
7. Тромбоцитопенiя, спричинена iмунними про-цесами:
1) автоiмунна тромбоцитопенiя:
— iдiопатична тромбоцитопетя;
— вторинна тромбоцитопетя (тфекци, вагт-тсть, колагеноз, лiмфопролiферативнi захворювання, медикаментозт засоби, зокрема гепарин);
— неонатальна тромбоцитопетя;
2) алоiмунна тромбоцитопенiя:
— неонатальна тромбоцитопетя;
— посттрансфузшна тромбоцитопетя.
8. Тромбоцитопенiя, спричинена неiмунними процесами:
1) тромботичш мжроангюпатичш тромбоцито-пенп:
— дисемтоване внутршньосудинне згортання кровц
— тромботична тромбоцитопетчна пурпура;
— гемолiтико-уремiчний синдром;
2) пошкодження тромбоципв патолопчно змше-ною судинною стiнкою;
3) рiзне:
— тфекщя;
— масивна трансфузiя кровi.
9. Тромбоцитопенiя внаслiдок хвороб селезшки (неоплазiя, iнфiльтрацiя, тромбоз, iнфекцiя, невщо-мi причини).
10. Тромбоцитопенiя внаслiдок ппотермп.
11. Тромбоцитопенiя, спричинена розведенням тром6оцит1в унаслщок масивних трансфузш.
Необхiдно зазначити, що серед уах тромбоцито-пенiй найчастiше в дггей зустрiчаeться iмунна тром-боцитопенiя (1ТП), яка виникае тод1, коли вщбува-еться передчасна деструкцiя тром6оцит1в унаслщок вщкладання на поверхнi ЗСх мембрани комплекав ав-тоантитiл або !мунних комплекав. Мiсцем деструк-цц кров'яних пластинок зазвичай е система моно-нуклеарних фагоцитiв селезiнки, рiдше — печшки.
розр1зняють гостру та хрошчну форми iмунно'i тромбоцитопенп (табл. 1). Вони принципово вщ-
рiзняються частотою, прогнозом хвороби та ii ль куванням. Донедавна вважалося, що при гострш формi 1ТП кiлькiсть тромбоципв у периферичнiй кровi нормалiзуeться протягом 6 мгсящв. Однак бiльшiсть дитячих гематолопв Захщно! бвропи та Ывшчно! Америки не погоджуються з щею думкою, оскiльки у значно! кiлькостi дiтей з 1ТП вщ-новлення тромбоцитiв вiдбуваeться у пром1жку вiд 6 до 12 мгсящв. Саме тому, за рекомендацieю International Childhood ITP Study Grup, для визна-чення хрошчно! форми 1ТП приймаеться ii трива-лiсть понад 12 мгсящв.
Найчастiше гостра 1ТП трапляеться в дiтей вiком вщ 2 до 6 рокiв. Хлопчики та дiвчатка хворiють з од-наковою частотою. Пiк розвитку хвороби припадае на зимово-весняний перiод, якому передуе ргст за-хворюваностi на вiруснi шфекци. У 20 % випадюв гостро! 1ТП у дггей розвиваеться хронiчна форма, що трапляеться переважно в пiдлiтковому вiцi та за-лежить вiд статi ^вчатка/хлопчики 2—3 : 1). Бiльше нгж у третини дiтей iз хрошчною 1ТП можуть ви-никати спонтанш ремгсп, а в 5 % iз них — рецидиви хвороби з штермиуючими епiзодами тромбоцитопенп.
ПатофЫолопя ¡мунноТ тромбоцитопенп
Пiдвищена кшькгсть специфiчного IgG на по-верхш мембрани тромбоцитiв пропорцiйна ступе-ню деструкцп тромбоцитiв при 1ТП. Автоантитша часто визначаються у плазмi кровi чи видiляються iз тромбоцитiв у хворих на активну форму 1ТП i рiдко — у перюд ремгсп. Зниження титру автоан-титш корелюе зi зростанням кiлькостi тромбоци-тiв у периферичнiй кровi. Тромбоцит-асоцшоваш автоантитiла визначаються в 75 % дiтей, хворих на 1ТП. Сироватковий антитромбоцитарний IgG трапляеться в 50—85 % пащенпв, а IgA — у поло-вини хворих. У незначно! кшькост хворих визна-чаеться IgM, однак у поеднанш з iншими iмуно-глобулiнами.
Тривалiсть життя тромбоцитiв при 1ТП е скоро-ченою i коливаеться вiд 2—3 днiв до кшькох хвилин. У дiтей iз легким i середнiм ступенем тромбоцито-
Ознаки Гостра 1ТП XpoHi4Ha 1ТП
BiK Дiти 2-6 рошв Пiдлiтки 14-17 рошв
Залежнють вщ CTaTi Немае Дiвчатка/хлопчики 3 : 1
Попереднш iнфекцiйний анамнез Зазвичай 1-3 тижнi до початку хвороби Не характерно
Ce30HHicTb Весняний перюд Немае
Початок виникнення хвороби Раптовий Поступовий
Кшьшсть тромбоцитiв Менше 20 Г/л 30-80 Г/л
Еозинофiлiя i лiмфоцитоз Часто Рщко
Поеднання з автоiмунними захворю-ваннями Рщко Часто
Тривалiсть nepe6iry хвороби 2-6 тижшв, рiдко бiльш тривало Мюяц^ роки
Прогноз Спонтанн ремiсií у 80 % випадшв Хроычний рецидивуючий перебiг
Таблиця 1. Особливост гостроУ та хрон1чно/ 1ТП удтей
пени тривалiсть життя тромбоцитiв е бГльшою по-рiвняно з тими, у яких спостерГгаеться тяжка ii форма. Селезшкова секвестрацгя пояснюе скорочення тривалостi життя тромбоцитiв у бшьшосп хворих дь тей. Однак печшка i навiть ретикуло-ендотелiальнi клiтини юсткового мозку можуть вiдiгравати значну роль у секвестраций навантажених антитiлами тром-боцитiв, особливо у хворих з дуже низьким рiвнем тромбоцитiв чи з тривалою тромбоцитопенieю пiсля спленектоми.
Селезiнка е також мiсцем утворення антитiл. У дiтей з 1ТП, резистентних до гормонотерапи, спо-стериаеться зменшення маси селезiнки, вторинне збГльшення кiлькостi лГмфощних фолiкулiв, тнис-тих макрофагiв та екстрамедулярного мегакарюци-тарного гемопоезу. Щ патологiчнi змiни вщобража-ють двi патогенетичнi функцй селезшки: продукцiю антитромбоцитарних автоантитiл i макрофагальну деструкцго тромбоцитiв.
Також вiдомо, що антитромбоцитарнi автоанти-тша можуть також зв'язуватись iз попередниками мегакарiоцитiв у юстковому мозку i таким чином обмежувати мегакарiоцитопоез i вторинно вплива-ти на продукцiю тромбоцитiв.
Клшчна характеристика ímyhho'í тромбоцитопени
Гостра i.мунна тромбоцитопеня
У хворих на гостру 1ТП початок захворювання е раптовим. Приблизно у 84 % випадюв за 3 тижш до початку хвороби спостерiгаються iнфекцiйнi стани. НайбГльш поширеними серед них е юр, краснуха, вiтряна вiспа, кашлюк, епiдемiчний паротит, рест-раторнi вiруснi захворювання, герпетична iнфекцiя (herpes zoster), Epstein — Батт-вГрусна iнфекцiя. Гостра 1ТП також може розвиватися тсля проведен-ня вакцинаци (наприклад, введення живо^ вакцини проти натуральное вiспи чи кору). Необхщно зазна-чити, що навiть якщо тромбоцитопенiя при гострiй 1ТП у дГтей е тяжкою, манiфестацiя кровотеч у них зазвичай незначна, а крововиливи в головний мо-зок спостериаються менше нiж в 1 % хворих. Рщко трапляеться гостра 1ТП у дiтей пiдлiткового вiку, проте у них також можуть спостериатися кровотеч^ а перебiг хвороби може мати фульмшантний характер. Гостра 1ТП у дiтей зазвичай не е загрозливою для життя. Спонтанш ремгси спостерiгаються в 90 % хворих. Тривалгсть хвороби коливаеться вщ кiлькох днiв до кiлькох мгсящв, у середньому 4—6 тижнiв. Сприятливий прогноз гостро^ 1ТП у дггей вщобра-жае перевагу гостро^ форми хвороби у цш вжовш груш. У дггей, хворих на гостру 1ТП, може бути не-значний субфебрилггет, край селезiнки пальпуеться в 10 % хворих.
Хрончна iMyíHa тромбоцитопеня
Початок хрошчно^ 1ТП поступовий. Характер-ний тривалий анамнез геморапчних проявГв легкого i середнього ступеня тяжкосп. Попереднiй шфек-цшний анамнез, наявшсть гарячки чи збГльшення
селезшки вщсутш. д1ти, хвор1 на хрошчну форму 1ТП, зазвичай мають нестшкий характер перебiгу захворювання. еп1зоди кровотеч можуть тривати в1д к1лькох дшв до к1лькох тижн1в. Спонтаннi ре-мгси е р1дк1сним явищем, а якщо 1 е, то неповш. У деяких випадках рецидиви хвороби асоцгоються з проведенням вакцинаци. Дуже рщко перебiг хвороби може бути неоч1кувано сприятливим. В окремих випадках хрошчна 1ТП може асощюватися з деяки-ми автоiмунними захворюваннями або фоновими станами, як1 призводять до розвитку автоiмунних розладiв.
Стани, як найбыъше пов'язат з хротчною 1ТП у дтей
1. 1мунодефщит:
— гiпогаммаглобулiнемiя;
— загальний вар1абельний Гмунодефщит.
2. Лiмфопролiферативнi захворювання:
— авто1мунний лiмфопролiферативний синдром;
— л1мфома Годжкiна;
— негоджкiнська л1мфома;
— гостра лiмфобластна лейкемiя.
3. Системш васкулiти:
— системний червоний вовчак.
4. 1нфекци:
— в1рус iмунодефiциту людини.
Геморапчш прояви ¡мунно! тромбоцитопени
Геморапчш машфестаци 1ТП у дiтей мають м1-кроциркуляторний (пурпурний) характер. Коли спостерiгаються лише екх1мозш та петехiальнi ви-сипання, таку пурпуру називають сухою. Вологою пурпура вважаеться тод1, коли наявнi кровотеч! в поеднанш з1 шк1рними геморапчними проявами. При волог1й форм1 1ТП зазвичай к1льк1сть тром-6оцит1в е зниженою, спостерiгаеться висока частота ускладнень хвороби. У 82 % хворих перева-жають шк1рн1 прояви геморагiчного синдрому, у 43 % дiвчаток пщлггкового в1ку — менометрораги. Кровотеча тсля травми за в1дсутност1 спонтанних кровотеч бувае у дггей, як1 мають ыльюсть тром-6оцит1в понад 50 Г/л. Тромбоцитопенiя з к!ль-юстю кров'яних пластинок у периферичнiй кров1 10—50 Г/л, спричиняе спонтаннi кровотечi р1зного ступеня тяжкост1. Пацiенти, яю мають к1льк1сть тром6оцит1в менше 10 Г/л, зазвичай належать до групи високого ризику щодо тяжкого перебяу г летального завершення хвороби.
Спонтанн1 шк1рн1 геморапчш висипання при 1ТП проявляються у вигляд1 др1бноточкових пе-тех1й р1зних розм1р1в в1д червоного до пурпурного кольору, як1 при натисканн1 не зникають. Передуем петех1альн1 висипання спостер1гаються на пе-редн1й поверхш нижн1х к1нц1вок та над юстковими виступами (ребра, лопатки, плеч1, гомглки, д1лянка лона), м1сцях стискання поясом, шкарпетками чи бюстгальтером. Гемораг1чн1 висипання на голо-
вi та ши! спостерiгаються рiдше. Велию пурпурнi поверхневi екх1мози можуть бути в дшянщ стегон i спини. Е^мози можуть також виникати тсля ве-непункцп, однак кровотечi з цих мюць не е харак-терними. Е^мози при 1ТП можуть з'являтися на будь-якш дiлянцi шюри. Вони рiдко поеднуються з пщшюрними крововиливами та не поширюються у сусщш анатомiчнi структури, якi лежать глибше. Слiд вiдзначити, що при 1ТП у дiтей часто спо-стерiгаються прояви геморагiчного синдрому на слизових, особливо ротово! та носово! порожнин. 1х наявнiсть зазвичай свщчить про тяжку гостру тромбоцитопенiю. У багатьох випадках мюце кро-вотечi може не визначатися. Гематурiя свщчить про кровотечу зi сечовидшьно! системи, а саме: нирок, сечового мiхура, уретри. Кровотечi з паренхiми нирки трапляються рiдко. Менорагiя може бути единим симптомом при 1ТП i вперше проявлятись у пубертатному вшд. Гастроiнтестинальнi кровоте-чi зазвичай машфестують меленою або рщше блю-ванням кров'ю. Досить рщко бувають кровотечi в кон'юнктиву й сiткiвку ока.
Крововиливи в головний мозок (зазвичай суб-арахнощальш) е найбiльш серйозним ускладнен-ням при 1ТП у дгтей рiзного вiку. Вони трапляються рщко — приблизно вiд 0,5 до 1 % випадюв тяжко! тромбоцитопенп. Найбшьший ризик виникнен-ня iнтракранiальних крововиливiв у дiтей з 1ТП спостерiгаеться при кiлькостi тромбоципв менше 20 Г/л у поеднанш з такими додатковими факторами ризику, як травма голови, вживання дезагреган-тiв, артерiовенознi мальформацп. Отже, сама кшь-кiсть тромбоцитiв у периферичнш кровi не може виступати предиктором розвитку симптомiв тяжко! кровотечь
Епiзоди геморагiчного синдрому при 1ТП можуть виникати пiсля травматичних ушкоджень, екстракцп зуба, тонзилектоми i т.п. Описанi випад-ки спонтанного гемартрозу, що виник унаслщок коагулопатп в поеднаннi з тромбоцитопенiею.
Лабораторш ознаки ¡мунноТ тромбоцитопенп'
Характеристика периферично'1 кров/
При ощнщ мазка периферично! кровi найчас-тiше спостерiгаються тромбоцити рiзних розмь рiв. Можуть виявлятись як патологiчно великi, 3—4 мкм у дiаметрi, тромбоцити, так i патологiчно малi форми кров'яних пластинок та !х фрагменти, що е^валентно мiкросфероцитозу й шизоцитозу. Зазначимо, що у мазку периферично! кровi в по-одиноких випадках та в дуже незначнiй кiлькостi можуть траплятися фрагменти мегакарюципв. Середнiй об'ем тромбоцш1в i середнiй !х розмiр за даними автоматичного гемоаналiзатора можуть бути допомiжними для встановлення 1ТП у дь тей. Наявнiсть велико! юлькосп мегатромбоцитiв у периферичнiй кровi призводить до збшьшення середнього об'ему тромбоципв. Показники роз-подiлу ширини тромбоципв також е високими,
що свщчить про ашзоцитоз кров'яних пластинок. Вважаеться, що присутнiсть фрагментiв мегакарь оципв у пepифepичнiй кpовi зумовлена нaдмipною пpодукцiею тpомбоцитiв у вiдповiдь на !х деструк-цiю при 1ТП. Сepeднiй об'ем тpомбоцитiв при 1ТП нeлiнiйно та iнвepсiйно корелюе з юльюстю тpомбоцитiв, однак його показники залишаються нормальними нaвiть при тяжкш тромбоцитопенп!. Показник середнього об'ему тромбоци^в е зна-чно нижчим при тромбоцитопенп, асоцшованш iз синдромом збшьшено! сeлeзiнки, деякими мiе-лопpолiфepaтивними захворюваннями, прийомом цитостатичних сepeдникiв, септичними станами. Лабораторш ознаки анемп вiдповiдaють ступеню пpоявiв гeмоpaгiчного синдрому, що зазвичай мае нормоцитарний нормохромний характер. Якщо кpовотeчi е масивними i тривалими, то внаслщок втрати зaлiзa aнeмiя матиме мiкpоцитapний ri-похромний характер. Шсля кpовотeчi може спо-стерпатися ретикулоцитоз. Загальна кiлькiсть лeйкоцитiв i лейкоцитарна формула зазвичай е нормальними. Вона може змшюватись унaслiдок гостро! кpовотeчi та проявлятися помipним ней-тpофiльозом iз незначним омолодженням нейтро-фiльного ряду. Описaнi випадки еозинофшп при 1ТП. Лiмфоцитоз i наявшсть iнших клiтин л1м-фо!дно-моноцитарного походження свiдчaть про вipусну причину виникнення тромбоцитопенп, часто спричинену вipусом Epstein — Barr (шфек-цiйний мононуклеоз).
Характеристика гемостазу
При оцiнцi системи згортання кpовi виявляють-ся порушення тромбоцитарно! ланки: подовже-ний час кровотеч^ неповна чи вiдсутня peтpaкцiя кров'яного згустка. Показники коaгуляцiйного гемостазу, включаючи пpотpомбiновий час, парщаль-ний тромбопластиновий час i фiбpиногeн, в межах норми в дгтей iз неускладненою формою 1ТП. У плaзмi хворих може бути незначне зростання про-дукпв деградацп ф16риногсну, пщвищений piвeнь окремих субодиниць тромбоцитарного мембранного глжопротешу Ib, нормальний або незначно пщ-вищений piвeнь тромбопоетину.
Характеристика ксткового мозку
Змши у к1стковому мозку при 1ТП у дiтeй зазвичай е мшмальними й обмежуються мегакарю-цитарним ростком. к1льк1сть мeгaкapiоцитiв може бути пом!рно збшьшеною, великих розм!р!в. Поряд 1з великими трапляються молод! форми мегакарю-цит1в з одшею нуклеолою, малою цитоплазмою i незначною юльюстю гранул. 1мов1рно, тaкi морфо-лог1чн1 зм1ни характеризують нaдмipну продукцго тром6оцит1в у в1дпов1дь на !х дeстpукцiю. Внаслщок кpовотeчi може бути нормобластна гiпepплaзiя ери-тропоезу. Гранулоцитарний паросток штактний. В окремих випадках спостерпаеться eозинофiлiя, л1м-фоцитоз. Морфолопчш зм1ни к1сткового мозку при гострш i хрон1чн1й 1ТП е щентичними. За резуль-
татами дослщження к1сткового мозку неможливо спрогнозувати переб1г хвороби.
Необх1дно в1дзначити, що одним з1 сп1рних питань е таке: чи виконувати пункцго юсткового мозку з д1агностичною метою при тдозр1 на 1ТП у дгтей перед початком глюкокортикохдно! тера-пп? Хоча д1агноз лейкемп е малоймов1рним, коли анамнез хвороби, ф1зикальне обстеження й даш оц1нки мазка периферично! кров1 характерн1 для 1ТП, переважна б1льш1сть кл1н1цист1в рутинно ви-конують асшращю к1сткового мозку перед шщаль-ною гормонотерап1ею. Численн1 ретроспективн1 дослщження наводять на думку, що така маншуля-цш не е необхщною. Досл1дження к1сткового мозку виправдане в тому випадку, коли в дгтей знижена к1льк1сть тромбоцит1в поеднуеться з атиповими ла-бораторними ознаками й коли шщальна терап1я не дае бажаного терапевтичного ефекту. Отже, оцшка юсткового мозку б1льше допомагае для встановлен-ня шших форм тромбоцитопенш, як1 не можна кла-сиф1кувати в 1ТП.
Диференцюльна дюгностика ¡мунноТ тромбоцитопени
Першим кроком у виявленн1 1ТП у д1тей е до-сл1дження периферично1 кров1 з пщтвердженням зниженого р1вня тромбоцит1в. Тромбоцитопенш може бути несправжньою за рахунок скупчення тромбоцит1в при забор1 периферично1 кров1, спри-чиненого наявн1стю тромбоцитарних аглютин1н1в, або тромбоцити можуть зв'язуватись !з деякими субстанцшми на поверхн1 лейкоцит1в при забор1 кров1 з вени. 1ТП у д1тей зазвичай встановлюеть-ся на п1дстав1 тромбоцитопени в периферичнш кров1, анамнезу, ф1зикальних даних, а також роз-ширеного досл1дження кров1, що п1дтверджуе 1нш1 причини виникнення тромбоцитопени. У 10 % д1-тей з 1ТП може бути незначна спленомегалш. Од-нак виражена спленомегалш наводить на думку про тромбоцитопенш, спричинену гшерсплешз-мом, пов'язаним !з наявшстю шших хвороб, асо-ц1йованих з1 зб1льшенням селез1нки. Початков! прояви гостро1 лейкемп, м1елодиспластичного
синдрому, мieлофтиз, апластична анемiя можуть iMiryBa™ 1ТП. При таких захворюваннях спосте-рiгаeться нормохромна анемiя i змши в лейко-цитарнiй формyлi, що не вщповщають нi крово-втрап, нi iнфекцiйним ускладненням. Для 1ТП не характернi змiни в юстковому мозку. Однак його дослiдження необхщно здiйснювати для проведен-ня диференцшного пошуку причини виникнення тромбоцитопени. Наявшсть шизоцитiв при до-слiдженнi мазка периферично! кровi наводить на думку, що тромбоцитопенiя може асоцiюватись i3 мiкроангiопатieю. При тромботичнiй тромбоци-топешчнш пyрпyрi (ТТП) чи гемолiтико-yремiч-ному синдромi (ГУС) тромбоцитопенiя пов'язана i3 лабораторними манiфестацiями гемолiзy, вклю-чаючи пiдвищений рiвень лактатдегiдрогенази та непрямого бЫрубшу. Дiти, хворi на ТТП, можуть мати транзиторш мyльтифокальнi невролопчш ознаки, а при ГУС — нефропатш. Наявнiсть мь кросфероцитiв та коагуляцшних розладiв може також бути результатом дисемшованого внутрш-ньосудинного згортання кровь
Наступним кроком е диференщальна дiагности-ка м1ж 1ТП та вторинними формами автоiмyнних тромбоцитопенiй. Наприклад, вiрyс iмyнодефiци-ту людини, гепатит С, iнфекцiя Helicobacter pylori, системш васкyлiти, лiмфопролiферативнi захво-рювання, отруення медикаментозними чи iншими токсичними середниками. Важливою е ретельна iдентифiкацiя токсичного агента, його доза та екс-позицiя. Необх1дно пам'ятати, що тромбоцитопе-н1я може iндyкyватися призначенням гепарину. Описаш випадки, коли тромбоцитопенiя виникала внаслiдок тривалого утримання венозного катетера з промиванням його гепарином. 1зольоваш тромбо-цитопеш! виникають при синдромi антифосфоль пiдних антитш, який може асощюватись iз проява-ми тромбоемболи, наявнiстю антикардiолiпiнових антитiл, iнгiбiторами згортання кровi (вовчаковий антикоагулянт).
Лiкyвaння гостроТ iMyHHoi тpoмбoцитoпeнií (табл. 2)
№шчш прояви 1ТП Тактика лiкування
Асимптомний nepe6ir Спостереження
ММмальш прояви пурпури Внутршньовенний iмуноглобулiн (1 г/кг 1 день), пероральн глюкокортикощи (преднiзолон 1-2 мг/кг/добу)
Kp0B0Te4i 3i слизових, якi потребують негайно!' допо-моги Внутршньовенний iмуноглобулiн (1 г/кг 1 день), пероральн глюкокортикощи (преднiзолон 1-2 мг/кг/добу) або внутршньовенний iмуноглобулiн (2 г/кг за 2-5 дшв), висош дози оральних глюкокортикоíдiв
Тяжкi кровотечi, загрозливi для життя Внутрiшньовенний iмуноглобулiн (1 г/кг 1 день), висош дози парентеральних глюкокортикощв або внутршньовенний iмуноглобулiн (2 г/кг за 2-5 дшв), висош дози пероральних глюкокортикощв
Таблиця 2. РекомендацГУ щодо л1кування гостроУ форми 1ТП у д 'пей ¡з р1внем тромбоцитв менше 20 Г/л
Лкування хрошчно'' iMyHHo'i тромбоцитопенй'
Терапевтична тактика при хрошчнш 1ТП у дгтей полягае в тому, щоб запоботи кровотечi. Золотим правилом лiкування хрошчно! 1ТП у дiтей е: збере-ження кiлькостi тромбоцитiв; вiдмова вщ намаган-ня нормалiзувати ix рiвень; позицiя спостереження, особливо стосовно тих дгтей, у яких симптоми 1ТП е мiнiмальними.
Оскiльки селезiнка е первинним мюцем продукций антитш та елiмiнацii тромбоцитiв i3 цир-куляторного русла, то логiчною е необхщнють ii видалення. Спленектомiя виконуеться вщносно рiдко, оскiльки широко використовують стерощ-нi середники та внутршньовенний iмуноглобу-лiн. Через 4—5 роюв хвороби можливе самостiйне одужання, тому спленектомiя при 1ТП у дгтей повинна розглядатись як остання лiнiя терапп. За-галом спленектомш виконують у тому випадку, коли спостерпаеться персистування 1ТП щонай-менше 12 мiсяцiв, наявнiсть симптомiв кровотечi та кiлькостi тромбоцитiв менше 10 Г/л при неефек-тивностi консервативних методiв лiкування. При травмах може бути проведена рання спленектомiя. У дгтей i3 xронiчною 1ТП видалення селезшки виконують традицiйним лапароскотчним методом. Його перевагою е менший пiсляоперацiйний бiль, швидке вiдновлення гастроштестинально^ функ-цп, зменшення кiлькостi дшв перебування у ста-цiонарi, швидше вiдновлення активностi дитини, незначнi розрiзи. Для забезпечення адекватного гемостазу кшькють тромбоцитiв до операцп пщ-шмають глюкокортикощами, внутрiшньовенним iмуноглобулiном. Зазначимо, що профiлактичнi трансфузп тромбоцитiв не виправдаш Натомiсть ЗСх застосування виправдане тд час виникнен-ня iнтраоперацiйниx кровотеч. Бажано видаляти селезшку при юлькост! тромбоцитiв 50—100 Г/л. Час вщ часу здiйснюеться вiдкрита лапаротомiя з обов'язковою ревiзiею черевно^ порожнини на предмет додаткових часточок селезшки, яю також шдлягають видаленню. Перiоперацiйна смертнють становить менше 1 %. Тривала ремiсiя пiсля сплен-ектомп спостерпаеться у 70—80% хворих. Шсля операцшного лiкування кiлькiсть тромбоцитiв у периферичнш кровi може зростати швидко, за-звичай упродовж 24—48 годин, гшертромбоцитоз може сягати 1 Т/л i утримуватись до 10 днiв. Не-обxiдно пам'ятати, що селезiнка е потужним iму-нокомпетентним органом i що ii видалення може спричинити розвиток тяжких постспленектомiч-них iнфекцiйниx ускладнень. Саме тому за 2 тижш до плановое спленектомп слiд провести вакцина-цiю кон'югованою вакциною Haemophilus influenza типу В, полiвалентною пневмококовою вакциною та чотиривалентною метнгококовою полкахаридною вакциною. У шсляоперацшному перiодi застосову-ють довготривалу профiлактику антибактерiйними засобами (пероральний пенщилш або паренте-ральний ß-лактамний пенiцилiн типу G пролон-
говано! дп — ретарпен) упродовж 3—5 роюв. Не-бажано проводити спленектомш у дiтей до 5 роюв у зв'язку з розвитком тяжких гiпоiмунних станiв. Смертнiсть пiсля оперативного видалення селезшки становить менше 1 %, перюперативш кровотечi спостерпаються рiдко. Якщо видалення селезiнки не дало суттевого ефекту або виник рецидив хвороби шсля первинно! вщповщ на спленектомш, можна затдозрити наявнiсть додатково! дольки селезiнки, що спостерпаеться в 15—20 % хворих дь тей.
Альтернативт методи л^вання хротчног 1ТП у дтей
1. 1муносупресивш метаболгти:
— азатюприн у дозi 50—200 мг/м2/добу перораль-но чи внутршньовенно упродовж 4—6 мiсяцiв;
— циклоспорин А у дозi 5 мг/кг/добу перораль-но, у разi вiдсутностi вiдповiдi на лiкування через 4 тижш вщмшяеться;
— такролiмус iз розрахунку 0,15—0,3 мг/кг/добу перорально.
2. Природш та синтетичнi протипухлиннi пре-парати:
— циклофосфамщ у дозi 2 мг/кг/добу перорально або 1—1,5 г/м2 внутрiшньовенно 2—4 рази на мюяць;
— вiнкристин у дозi 1,5 мг/м2 (максимум 2 мг) внутршньовенно один раз на тиждень упродовж 1 мюяця;
— вiнбластин у дозi 6 мг/м2 (максимум 10 мг) внутршньовенно один раз на тиждень упродовж 1 мюяця.
3. 1муномодулятори:
— штерферон а у дозi 3 мiльйони Од/м2 щдшюр-но тричi на тиждень упродовж 4 тижшв;
— мiкофенолату мофетил у дозi 250 мг перорально двiчi на день з поступовим зростанням дози до 1 г двiчi на день за три тижш
4. Статевi стеро!ди:
— даназол у дозi 300—400 мг/м2/добу перорально упродовж 2 мюящв.
5. Моноклональнi антитiла:
— ритуксимаб у дозi 375 мг/м2/тиждень внутрш-ньовенно 4 рази.
6. Стимулятори тромбопоезу:
— AMG 531 (рекомбiнантний проте!н) призна-чаеться пiдшкiрно з розрахунку 1—3 мкм/кг один раз на тиждень;
— ельтромбопаг даеться у дозi 50—75 мг перорально один раз на добу.
Список лператури
1. Виговська Я.1. Геморагiчнi захворювання. — Львiв: Бiбльос, 1999. — 240 с.
2. Виговська Я.1. Дисемшоване внутршньосудинне задан-ня кровi (аспекти патогенезу та лжувальног тактики) // Укр. жур. гемат. i трансф. — 2006. — 33. — 12-18.
3. Петч Б., Мадленер К., Сушко Е. Гемостазиология. Рациональная диагностика и терапия. — К. : Здоров 'я, 2006. — 288 с.
4. Тромбоцитопенй в дтей: Навчальний поабник / За ред. ДубеяЛ.Я. — Л.: Лка-Прес, 2010. — 143 с. □
