CC BY
39
Лекщя
Lecture
_Г- \ • ГJL'V y^Ul-b-rlsl-jl
УДК 616.988.55-036-053 ДУДА О.К., КОЛЕСНИКР.О.
Нацюнальна медична академя пслядипломноi освпи ¡м. П.Л. Шупика, кафедра нфекцйниххвороб, м. Кив
ГОСТРА EBV-НФЕЩЯ У ДОРОСЛИХ: ЕТЮЛОПЯ, ЕПДЕМЮЛОПЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛiНiКА ТА ЛАБОРАТОРНА ДiАГНОСТИКА
Резюме. Остaннiми роками значно пщвищився рiвень захворюваност на гостру ББ'^-Нфекщю, що, швидше за все, пов'язане не стльки з еп'щем'юлопчним п'щйомом, скльки з покращенням мето^в ^агностики. Полiморфнiсть клiнiчноí картини, легк та стерт форми, труднощi, що довол/ часто виникають у дiагностицi захворювання, дають пщстави вважати, що офiцiйно зареестрована захворювансть в Украíнi не вщображае ютинно'1' поширеност iнфекцií. Реакщ Пауля — Буннелля та Хоффа — Бауера, заснованi на виявленнi полiклональних гетерофльних антитл, остан^м часом розглядаються скорiше в историчному аспекп. У практичнiй медицинi використовують специфiчнi методи^агностики: полiклональнуланцюго-ву реак^ю та iмуноферментний анал'з. Як експрес-тест для дiагностики гнйно-деструктивних усклад-нень рекомендовано визначення С-реактивного блка в сироватц кров'1. Активнсть iмунопатологiчного процесу визначаеться за допомогою вмюту |32-макроглобулiну.
Ключовi слова: EБV-iнфекцiя, iнфекцiйний мононуклеоз, ет'олопя, епщемолопя, патолопчна анатомiя, клiнiчна класифiкацiя, лабораторна д1агностика.
Актуальнгсть
За даними ВООЗ, близько 90 % дорослого населен-ня шфшоваш BipyTOM Епштейна — Барр (EBV). Пер-винне шфшування призводить до довiчноl персистен-Щ1 збудника з можливою перюдичною реактиващею [1]. EBV вщграе провщну роль не ттьки в шфекцшнш, але й у невролопчнш, ревматолопчнш, онколопчнш, гематолопчнш та iмунологiчнiй патологи. Останшми роками значно шдвищилася захворювашсть на гостру EBV-шфекцш — шфекцшний мононуклеоз (1М), що, швидше за все, пов'язано не сттьки з ешдемюлопч-ним тдйомом, сктьки з покращенням методiв даа-гностики.
кторичш BiAOMOCTi
Вперше захворювання було описане Н.Ф. Фта-товим у 1885 рощ п!д назвою «щопатичне запалення шийних залоз». Пiзнiше, у 1889 рощ, шмецький вче-ний Пфайфер описав це захворювання гад назвою «за-лозиста лихоманка». У 1907 рощ Турк, а в 1909 рощ — Барнс виявили характерш змши в кровь У 1920 рощ Спрунт та Еванс описали «нове» захворювання гад
назвою «шфекцшний мононуклеоз», для якого були характерними гематолопчш змши — лейкоцитоз i3 ви-раженим лiмфоцитозом та моноцитозом. Через рш цi автори повiдомили, що 1М та залозиста лихоманка е одним захворюванням [2].
На шфекцшну природу 1М вказував ще Н.Ф. Фиатов в 1895 рощ. Як збудник захворювання описувалися найрiзноманiтнiшi мшрооргашзми (збудник дифтери, стафiлококи, стрептококк тощо). Довгий час етюлопч-ним чинником 1М вважали лiстерiю. Уперше про ви-дiлення з кровi хворого Listerella monocytogenes hominis
Адреса для листування з авторами:
Дуда Олександр Костянтинович
04112, м. Ки'1в, вул. Дорогожицька, 9, Нацюнальна медична академш шслядипломно! освгги 1меш П.Л. Шупика E-mail: duda-doc@yandex.ru Колесник Роман Олександрович E-mail: big-papa@ukr.net
© Дуда О.К., Колесник Р.О., 2014 © «Актуальна шфектолопя», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
заявив Шфельдт. Прибiчниками лютерюзно!' етiологiï були Гуйлiанеле (1939), П.П. Сахаров та I.I. Гудкова (1950). Не знайшла пiдтвердження й думка японських вчених Мюа, Кобаяшi та Широкава (1955) про рикетсь озну природу 1М [2].
Вiрусна етюлопя 1М уперше була запропонована Вiсiнгом (1939), Сохером (1948) та Летне (1962). Вт-криття вiрусу пов'язане з дослтженнями в галузi онкологи'. У 1961 роцi англшський хирург Беркiт описав онкологiчне захворювання, що зустрiчалося в деяких крашах Африки з частотою 8 випадыв на 100 тисяч населення ^мфома Беркiта). У 1964 роцi вiрусологи Майкл Епштейн та 1вонна Барр, а також спещалют з електронно!' мiкроскопiï Джефрi Ачонга з фрагмент пухлин, що були наданi Беркггом, видiлили новий вид герпесвiрусу — HHV-4. У 1968 рощ була доведена етю-лопчна роль цього вiрусу при 1М [2].
Етюлопя
EBV належить до роду Lymphocryptovirus, тдшмей-ства y-herpesviridae. Виявляе тропнють до лiмфоцитiв (В-клiтин), моноцитiв, макрофапв та епiтелiоцитiв носоглотки. Вiрус не руйнуе, а стимулюе розмноження шфшованих В-лiмфоцитiв. Розрiзняють два серотипи вiрусу — EBV-1 та EBV-2, що також позначаються як типи А та В, вони вiдрiзняються лише за характером експреси' генiв пщ час латентно!' iнфекцiï. У процеш реплiкацiï вiрусу експресуеться понад 70 специфiч-них бiлкiв, але лише чотири з них використовують для встановлення стади' iнфекцiйного процесу — раннш (EA), капсидний (VCA), ядерний (EBNA) та латентний мембранний бток (LMP). Кожен з антигенiв утворю-еться в певнiй послiдовностi та шдукуе синтез втпо-вiдних антитт. EBV нестiйкий у зовнiшньому сере-довищi та швидко гине тд дiею дезiнфектантiв [3].
Епiдемiологiя
Резервуаром та джерелом iнфекцiï е люди з маш-фестною, латентною та хрошчною iнфекцiею. У 15— 30 % хворих, яю перенесли гостру EBV-шфекщю, мож-лива реактивацiя збудника, що не супроводжуеться нi iмунологiчними, нi клiнiчними змiнами. Однак вiрус видiляеться зi слиною, i таы люди стають джерелом ш-фекци' [4].
Основний шлях передачi — повпряно-крапельний, механiзм — аерозольний. Зазвичай вiрус видiляеться зi слиною, тому можливе зараження контактним шляхом (через поцтунки, статевим шляхом, через руки, ираш-ки та предмети побуту). Також можлива передача при переливаннях кровi та новонародженому пiд час поло-гiв [4].
Сприйнятливiсть до шфекци' висока, однак пере-важають стерт та легкi форми захворювання. Вiрус поширений усюди. Зазвичай рееструються спорадичш випадки, iнодi епiдемiчнi спалахи в дитячих закритих колективах. Полiморфнiсть клшчно1 картини, легкi та стертi форми, труднощ^ що доволi часто виникають при дiагностицi захворювання, е тдставою вважати, що офiцiйно зареестрована захворюванють в Украïнi не
вiдображаe ютинно! поширеностi iнфекцii. Найчастiше хворiють шдлггки, тому iнодi 1М називають «хворобою студентав». Сезоннiсть не характерна, лише в лггш мь сяцi втзначаеться спад. Зараженню сприяють скупче-шсть, користування загальними речами особисто! гш-ени, посудом, тiснi побутовi контакти [4].
Патогенез
Думка про те, що ЕВУ-шфекщя розвиваеться лише на фош iмунодефiциту, не витримуе жодно! критики — при настiльки високш ураженостi населення (90—95 %) частота загально! варiабельноl iмунноl недостатностi в популяци в середньому становить 1 : 60 000—1 : 70 000 [5]. Вхтними воротами шфекци служить слизова обо-лонка носоглотки та верхшх дихальних шляхiв. Можна видтити чотири основнi стади патогенезу гостро! ЕВУ-iнфекцii:
1) первинний репонарний лiмфаденiт;
2) вiремiя;
3) шфекцшно-алерпчна стадiя;
4) формування iмунiтету.
Первинний регiонарний лiмфаденiт розвиваеться зазвичай у задньошийних та тдщелепних лiмфатичних вузлах, рiдше в мезентерiальних. Але описаш випадки, коли у хворих розвивалася полiаденопатiя в результатi трансмюивного зараження або при пересадцi юстково-го мозку. У випадку порушення лiмфатичного бар'ера виникають вiремiя та генерал1защя процесу. Кштина-ми-мiшенями виступають В-лiмфоцити, органами-мiшенями е лiмфоретикулярний апарат — лiмфатичнi вузли, печшка, селезiнка. Зазвичай патологiчний про-цес закшчуеться на першiй або другш стади з форму-ванням типоспецифiчного нестерильного iмунiтету, але iнодi переходить в шфекцшно-алерпчну стадiю та набувае хвилеподiбного (ациклiчного) перебiгу [6].
Патогенез ускладнень гостро!" ЕБУ-шфекдп. Причиною тромбоцитопени е вироблення антитромбо-цитарних антитт та масивний розпад тромбоцилв у збтьшенш селезiнцi. Гемолiтична анемiя розвиваеться внаслiдок утворення холодових антитт, автоантитт до еритроцитiв та трифосфат^зомерази. Обструкцiя верх-нiх дихальних шляхов е наслiдком гiпертрофii птне-бшних мигдаликiв та лiмфатичних вузлiв юльця Валь-дейера — Пирогова, а також приеднання вторинно! бактерiальноl флори (зазвичай а-гемолггачний стреп-токок групи С) [7].
Патогенез екзантеми при гострш ЕБУ-шфекдп. На сьогоднi причина розвитку екзантеми залишаеться нез'ясованою. Узагальнюючи, можна запропонувати так! три теори:
1) унаслiдок цитолп-ично! дГ! антибактер1альних препаратiв (АБП);
2) унаслiдок нашарування на вже iснуючу хронiчну алергш;
3) унаслiдок стимуляци В-лiмфоцитiв iз формуван-ням автоiмунного процесу.
Екзантему при гострш ЕВУ-шфекци зазвичай пов'язують iз прийомом антибактерiальних препаратiв пенщилшового ряду. Однак останнi данi свтчать про
те, що на фош прийому будь-яких iнших АБП i3 цито-лiтичною дieю (цефалоспорини, фторхшолони, макро-лiди, амiноглiкозиди) може розвинутися екзантема. Це можна пояснити зменшенням частоти використання пенiцилiнiв та появою нових АБП [3].
Спочатку екзантему на фош прийому АБП пеш-цилшового ряду намагалися пояснити алергеннютю самого пенiцилiну, але ця теорiя не знайшла свого пщ-твердження. Першими, хто запропонував пов'язати розвиток висипки на фош 1М та цитолггачну дiю АБП, були Берштейн (1950), Лiбрах (1951) та Хант (1954). Вони припустили, що внаслщок розпаду мiкрофлори кишечника пiд дieю АБП у кров та iншi рiдини оргашз-му потрапляе величезна кшькють гаптенiв. Це, в свою чергу, призводить до сенсибшзаци оргашзму. С.Д. Носов (1964) у робот «Руководство по инфекционным болезням» писав, що тд впливом шфекцшного агенту (ще не була доведена етюлопчна роль EBV у розвитку IM) активуються В-лiмфоцити, а отже, виробляеть-ся велика кiлькiсть антитт та формуеться автоiмунна реакцiя. Однак у 30 % пащенпв екзантему не можна пов'язати з прийомом АБП [3].
Друга теорiя також не знайшла свого шдтверджен-ня, тому що у хворих iз екзантемою рiвень IgE зали-шаеться в межах норми. Автоiмунна теорiя найбiльше пiдтверджена фактами, тому що в пащенпв з екзантемою значно частше виникають автоiмуннi уражен-ня — гепатит, гломерулонефрит, пневмошт. Останнiм часом з'являеться все бтьше даних про роль EBV у розвитку розшяного склерозу, синдрому хрошчно! втоми, системного червоного вовчака та ревматоидного артриту [7].
Патолопчна OHOTOMiq
Повiдомлення про пaтологоaнaтомiчнi дослщжен-ня при гострiй EBV-iнфекцii нечисленш, тому що ле-тaльнi випадки трапляються рiдко. Mорфологiя вивче-на в основному на бюпси оргашв — лiмфaтичнi вузли, печiнкa, селезшка.
На рaннiх стaдiях захворювання патолопчний про-цес у лiмфaтичних вузлах обмежуеться пролiферaцieю ретикулярних i лiмфоiдних клiтин з утворенням круп-них мононуклеарних форм. У перiод розпалу хвороби у зв'язку з пролiферaцieю одноядерних клiтинних еле-ментiв (велиы клiтини з широкою облямiвкою базо-фiльноi протоплазми) структура органа стае нечпхою. Одночасно з пролiферaцieю мононуклеaрiв вiдмiчaeть-ся гiперплaзiя ретикулярних клгган. У рядi випaдкiв в лiмфaтичних вузлах визначалися вогнищевi та розпо-всюдженi некрози. При повторнiй бюпси в перiодi шз-ньоi реконвалесценци структура лiмфaтичноi тканини повнiстю вщновлювалася. Пролiферaцiя мононуклеарних клiтин також вщбуваеться в перитонзилярних тканинах, глотковому кшьщ та стiнцi глотки [8].
Характерними змшами в печшщ е утворення лiм-фощноклгганних шфтьтрапв та ретикуло-ендотель альних елементiв, що розташоваш перипортально та всерединi часточок. Архггектошка печiнки, як правило, не змшюеться. А.Ф. Блюгер вiдмiчae, що при жовтуш-
них формах 1М з'являються одиничнi жовчнi тромби та вщкладення жовчного пiгменту в гепатоцитах цен-тральних зон часточок. На вщмшу вiд епiдемiчного гепатиту при 1М реакцiя мезенх1ми рiзко переважае над змiнами паренхiми. При повторних бюпшях печiнки вiдмiчаeться вщставання вiдновлення морфологiчноl структури печiнки порiвняно з вiдновленням И функ-цюнальних можливостей. У перiодi пiзньоl реконвалесценци вiдмiчаeться повне вiдновлення структури печшково! тканини [8].
Змiни за типом лiмфоlдно-клiтинноl iнфiльтра-цГ! також описаш й в iнших органах — легеш, серце, нирки, ЦНС. При меншгоенцефалггах на розтинi зна-ходили набряк головного мозку, некрози та численш iнфiльтрати. Цi спостереження свщчать про те, що в основi патологiчного процесу при 1М лежить пролiфе-рацiя лiмфоlдноl та ретикулярно! тканини [8].
Клiнiка
1нкубацшний перiод становить 4—15 днiв (у серед-ньому близько тижня). бдино! клiнiчноl класифiкацii досi не юнуе. Наводимо класифiкацiю М.А. Андрейчи-на та А.О. Руденко (2003) iз додатками:
1. Форма захворювання:
— латентна:
а) субклМчна;
б) шапарантна;
— машфестна:
а) типова;
б) атипова:
— ресшраторна;
— кишкова (у тому чи^ псевдоапендикулярна);
— токсико-алергiчна;
— змшана.
2. Ступiнь тяжкостi:
— легкий;
— середньо! тяжкостi;
— тяжкий.
3. За тривалютю перебiгу:
— гострий (до 1 мюяця);
— п1дгострий (вiд 1 до 3 мюящв);
— затяжний (вiд 3 до 6 мюящв).
4. Результат захворювання:
— одужання (формування нестерильного iмунiте-
ту);
— хронiзацiя:
а) хрошчна латентна;
б) хронiчна рецидивуюча:
— онкологiчний;
— системнi автоiмуннi захворювання.
5. Ускладнення:
— абдомiн^ьнi;
— гематолопчш;
— неврологiчнi;
— iз боку дихально! системи;
— iз боку серцево-судинно! системи;
— внаслiдок приеднання вторинно! бактерi^ьноl флори;
— нефрологiчнi.
Типова форма зус^чаеться в 56—72 % випадюв. Захворювання починаеться гостро. Хворi скаржаться на значну загальну слабкiсть, що не вщповщае даним об'ективного огляду, ломоту в тш, головний бiль, пiдвищення температури тiла, рiдше — на болi при ковтаннi та закладенiсть носа. Звертае на себе увагу характерний вид хворого — набрякш повши та над-брiвнi дуги, нашввщкритий рот, сухi та почервонiлi губи. Класична температурна крива неправильного типу, хвилеподiбна, iнодi абортивна. Тривалiсть лихоманки — 1—3 тижш. Периферичш лiмфатичнi вузли збiльшуються на 2-3-й день захворювання. Рiдко ре-еструеться стертий початок, коли першим симптомом захворювання е збiльшення шийних груп лiмфатич-них вузлiв. До кiнця першого тижня хвороби форму-еться основний симптомокомплекс: штоксикацшний синдром, тонзилiт, фаринпт, лiмфаденопатiя та гепа-тоспленомегалiя. Тонзилп" може бути катаральним, лакунарним та виразково-некротичним з утворенням нальопв, що нагадують дифтеритичнi. Лакунарна та виразково-некротична ангша е наслiдком приеднан-ня вторинно! бактерiально! флори. Унаслiдок уражен-ня слизово! оболонки заднiх хоан хворi скаржаться на закладенiсть носа без нежитю. Лiмфаденопатiя вiдзначаеться в ушх хворих. Найчастiше вражаються шдщелепш та задньошийнi лiмфовузли, рiдше — пах-виннi, паховi, кубiтальнi, як правило, симетрично. У 15-30 % пащенпв на 3—5-й день захворювання з'являеться екзантема (макулопапульозна, дрiбнопля-миста, папульозна, петехiальна). Зазвичай висипку можна пов'язати з прийомом АБП. Через 1—3 дш екзантема безслщно зникае та повторно не з'являеться. Гепатоспленомегалiя спостертаеться в бтьшосп хворих, збтьшення селезiнки завжди випереджае збшь-шення печiнки, з'являеться на 3-5-й день хвороби та збертаеться до одного мiсяця [10].
Ресшраторна форма характеризуеться стертим початком: тдвищення температури тiла рiдко досягае фебрильних цифр (тип температурно! криво! абортив-ний), хворi скаржаться на головний бть, ломоту в тш, загальну слабк1сть, першiння в горлi та закладенiсть носа. При об'ективному оглядi вiдзначаеться фарингiт, що поруч iз незначно вираженими симптомами штоксикаци може бути единим клМчним проявом ЕВУ-iнфекцií.
Кишкова форма. Зус^чаеться в 3—5 % випадюв. Пащенти скаржаться на незначне шдвищення температури тiла, рiдкi випорожнення без патолопчних до-мiшок, бурчання в живоп, зниження апетиту та загальну слабюсть. При об'ективному оглядi привертае увагу невiдповiднiсть стану хворого об'ективним даним — пащенти апатичш, сонлив^ iнодi депресивнi. Запт-озрити ЕВУ-шфекцш в таких випадках допомагають характернi змiни гемограми.
Псевдоапендикулярна форма. Характеризуеться локалiзованим ураженням лiмфатичних вузлiв апенди-кулярного вiдростка. КлМчно проявляеться симпто-мокомплексом, що характерний для гострого апенди-циту. Дiагноз встановлюеться лише лабораторно.
Токсико-алергiчна форма. Основним проявом захворювання е екзантема та автоiмуннi ураження. Зазвичай розвиваеться на фош хрошчних алергш. Характерною ознакою токсико-алерпчно! форми ЕВУ-шфекци е наростання проявiв захворювання на фош л^вання. Будь-як1 медичш препарати можуть погiршувати стан хворого.
При легких формах симптоми штоксикаци вира-женi помiрно, температура не вище 38—38,5 °С, лiм-фатичнi вузли незначно збшшеш. Носове дихання не утруднене. Гепатоспленомегалiя нерiдко вiдсутня. Показники функцюнальних проб печiнки зазвичай не змшеш.
До середньотяжких форм належать випадки з вираженими проявами штоксикаци. Температура, як правило, фебрильна. Вiдмiчаеться в'ялють, апатiя, зниження апетиту. Уш iншi симптоми гостро! ЕВУ-шфекци також вираженi значно сильшше. Тонзилiт зазвичай лакунар-ний, носове дихання утруднене.
Для тяжко! форми характерш бурхливий початок i рiзко вираженi всi клiнiчнi прояви захворювання: зна-чна iнтоксикацiя, лiтична температура тла, сильний головний бiль, млявють, адинамiя. Тонзилiт лакунар-ний або виразково-некротичний. Гепатсшенальний синдром сильно виражений, бiохiмiчнi показники значно змшеш.
Ускладнення при гострiй ЕВУ-шфекци розвивають-ся доволi рiдко, але можуть бути досить тяжкими. Реак-тивний гепатит рееструеться бтьше нiж у 90 % пащен-тiв, клМчно максимально виражений на 2-3-му тижш захворювання. У кожного другого хворого спостерь гаеться помiрна тромбоцитопенiя, що починаеться з юнця першого тижня хвороби та тривае близько 3-4 тижшв. Гемолiтична анемiя зустрiчаеться в 0,5-3 % па-цiентiв. Гемолiз зазвичай помiрний, iз максимальною виражешстю на 2-3-му тижнi захворювання. Обструкция верхнiх дихальних шляхов зазвичай зусщчаеться в дiтей [10].
Розрив селезшки (спонтанний або травматич-ний) вщзначаеться в 0,1-0,2 % хворих на гостру ЕВУ-iнфекцiю, як правило, на 2-3-му тижш захворювання. Пащенти скаржаться на помiрний або рiзкий бть у живот з iррадiацiею в лiве плече й надключичну дтян-ку. Масивна кровотеча супроводжуеться перитонеаль-ними симптомами й гiповолемiчним шоком. Симптомами, що насторожують, е тахiкардiя понад 100 уд/хв та нейтрофтьоз. Показане екстрене оперативне втру-чання [10].
Невролопчш й нефрологiчнi ускладнення та ускладнення з боку дихально! й серцево-судинно! систем при гострiй ЕВУ-шфекци розвиваються менше нiж в 1 % випадюв, але характеризуються дуже тяжким пе-ребiгом [10].
Результати захворювання залежать вiд вираже-ност iмунноí' дисфункцп та iмуногенетичноí' схиль-ностi до EBV-асоцiйованих захворювань. Одужанням при гострш EBУ-iнфекцi! прийнято вважати вщсут-нiсть клiнiчних симптомiв захворювання, зсувiв у ба-зових лабораторних показниках та виявлення ДНК
Таблиця 1. Серолопчний профль у пац1ент1в з ЕБУ-асоц1Йованими захворюваннями (Окано М. та спiвавт., 1988 [9])
Стан Антитша до Гетеро-фшьш антитiла (IgM)
VCA EA-D EA-R (IgG) EBNA (IgG)
IgM IgG igA IgG IgA
Здоров'я та бтьша частина шку-бацмного перюду - - - - - - - -
Рання стадiя первинно! iнфекцií + - ± - - - - -
Гостра EBV-iнфекцiя + ++ - + - ± - +
Нещодавня гостра iнфекцiя (< 6 мюящв) + ++ - ± - ± + ±
Перенесена EBV-iнфекцiя - + - ± - - + -
Латентна EBV-iнфекцiя + + - ± - ± - ±
Реактиващя EBV-iнфекцií ± ++ ± ++ ± ± ± ±
Лiмфома Беркiта - ++ - ± - ++ + -
Назофарингеальна карцинома - ++ + ++ + - + -
вiрусу в одиничних В^мфоцитах або ештелiальних клгганах.
Лабораторна дiагностика
У загальному аналiзi кровi зазвичай втзначаеться лейкоцитоз, лiмфоцитоз, помiрно шдвищена ШОЕ. Однак у рядi випадюв захворювання може перебiгати з нормальною i навiть зниженою кiлькiстю лейкоципв. Iнодi на початку захворювання вiдмiчаеться незначний зсув лейкоцитарно! формули влiво. Особливо велике значення для дiагностики гостро! EBV-iнфекцii мае на-явнють у периферичнiй кровi атипових мононуклеарiв. Вiроцити в бiльшостi випадкiв з'являються на першому тижнi захворювання. Однак у деяких хворих вони мо-жуть почати виявлятися лише на 2-4-му тижнi захворювання, а iнодi навiть у стада реконвалесценци. Дiа-гностичним порогом вважаеться рiвень 10 %, але, на нашу думку, для дорослих вш е дещо завищеним. При аналiзi 218 юторш хвороб лише в 68,5 % хворих рiвень вiроцитiв перевищував пороговий. Тому поява атипових мононуклеарiв у кровi в будь-якш кiлькостi дозво-ляе запiдозрити у хворих гостру EBV-iнфекцiю. Моно-нуклеарна реакцiя може зберiгатися до 3-6-го мiсяцiв.
Бiльше нiж у 80 % хворих у бiохiмiчному аналiзi кровi виявляеться тдвищення показникiв активностi печiнкових ферменпв. Пiк пiдвищення лужно! фосфа-тази, АлАТ, АсАТ та бiлiрубiну наступае на 5-14-й день, ГГТП — на 1-3-й тиждень хвороби. Iнодi рiвень ГГТП залишаеться пiдвищеним до 12 мюящв, хоча бiльшiсть печшкових тестiв нормалiзуеться протягом трьох мюящв. Рiвень бiлiрубiну, як правило, пдвищуеться в 2-3 рази, рееструеться в 45 % хворих, клшчно жовтуха виявляеться лише в 5 % пащенпв [3].
Реакци Пауля — Буннелля та Хоффа — Бауера за-снованi на виявленш полiклональних гетерофiльних антитiл. Однак останшм часом вони перестали вико-ристовуватися й розглядаються скорiше в юторичному
планi. У практичнiй медицин використовують специ-фiчнi методи дiагностики: полiмеразну ланцюгову ре-акцiю та iмуноферментний аналiз (табл. 1).
Шсля потрапляння в лiмфоцити EBV починае про-дукувати антигени в певнш послiдовностi: поверхне-вий антиген, раннш антиген, ядерний антиген, мемб-ранний антиген. У вщповщь на це оргашзм виробляе антитiла рiзних клашв, виявлення яких дозволяе не ттьки дiагностувати EBV-iнфекцiю, але й визначати строки шфкування. EA з'являються в ранню фазу ль тичного життевого циклу вiрусу (при гострiй первин-нiй iнфекцii або реактивацй' хрошчно! EBV-iнфекцii). Антитiла класу IgG до EA при гострш EBV-iнфекцii з'являються на 1—2-му тижш хвороби та зникають у середньому через 3—4, максимум через 6 мюящв. На-явнють антитiл до раннiх антигешв без анти-EBNA IgG в кровi свiдчить про первинну iнфекцiю. Iнодi антить ла до раннiх антигешв у людей, яы одужали, можуть зберiгатися протягом довгого часу. Антитта до раннiх антигенiв виявляються також при хрошчнш активнiй EBV-iнфекцii [7].
Наявнють EBNA свiдчить про присутнють у клiтинi вiрусного геному, але не дозволяе говорити про актив-ну репродукщю вiрусу. Обстеження, виконане на першому тижш, у 10—15 % хворих дае негативний результат. Антитта до ядерного антигену EBNA з'являються на 6-8-му тижш й збериаються протягом всього життя. Цей антиген можна знайти в лiмфоцитах хворих на гостру EBV-шфекщю, у клггинах лiмфоми Беркгга та на-зофарингеально! карциноми [7].
Ознакою активност вiрусноl шфекци е наявнiсть МА та VCA. VCA стимулюе вироблення специфiчних антитт класу IgM iз першого тижня захворювання, класу IgG — з третього тижня, що зберiгаються по-життево. Тому виявлення анти-VCA IgM свтчить про гостру iнфекцiю, а виявлення ттьки анти-VCA IgG — про перенесене захворювання [7].
Як експрес-тест для дiагностики гншно-деструк-тивних ускладнень при гострш EBV-iнфекцií реко-мендоване визначення С-реактивного бтка (С-РБ) у сироватцi кровь При неускладненому перебiгу шфек-цшного мононуклеозу рiвень С-РБ в кровi не переви-щуе 45 мг/л (у нормi < 10 мг/л за Н.У. Тицу) i корелюе з такими показниками, як ШОЕ та лейкоцитоз. При цьому вмют С-РБ > 100 мг/л вщзначаеться при тяжких формах захворювання, що зазвичай супроводжуеться вираженим ураженням лiмфоíдноí тканини глотки. Таким чином, при показнику С-РБ у кровi < 50 мг/л та з урахуванням кшшчного статусу слiд утримуватися вiд призначення антибактерiальноí' терапи [11].
Активнють iмунопатологiчного процесу, пов'яза-ного з EBV-шфекщею, можна визначити за допомогою вмiсту ß2-макроглобулiну в сироватщ кровi. Рекомендовано проводити дослщження перед закшченням етiотропного лiкування та/або перед випискою iз ста-цюнару. Рiвень ß2-макроглобулiну, вищий за 3,0 г/л, вказуе на наявнють запального процесу та е ознакою того, що хворi не одужали [11].
При будь-яких формах захворювання рекоменду-еться обстеження хворих на В1Л-шфекцш. Для визначення етюлопчного чинника шфекцшного мононуклеозу, окрiм обстеження на EBV, необхщно дослiдити сироватку кровi хворого на HHV-6 та HHV-7 (особливо в дiтей першого року життя для виключення екзантеми субггум), CMV. За наявностi реактивних змш у печiнцi обов'язковим е обстеження на вiруснi гепатити (IgM до HAV, HBsAg, IgM до HBcAg, сумарнi антитiла до HCV).
Висновки
1. Останнiми роками значно шдвищився рiвень за-хворюваностi на гостру EBV-шфекщю, що, скорiше за все, пов'язано не сттьки з епщемюлопчним пiдйомом, скiльки з покращенням методiв дiагностики.
2. Полiморфнiсть клМчно! картини, легкi та стерта форми, труднощi, що доволi часто виникають при дiагностицi захворювання, дають пдстави вважати, що офiцiйно зареестрована захворюванiсть в Укра'1ш не вь дображае ютинно'1 поширеностi iнфекцií.
3. Реакци Пауля — Буннелля та Хоффа — Бауера, засноваш на виявленш полiклональних гетерофiльних
антит1л, останшм часом розглядаються скор1ше в ic-торичному аcпектi. У практичнiй медициш викорис-товують cпецифiчнi методи дiагноcтики: полiмеразну ланцюгову реакцiю та iмуноферментний аналiз.
4. Як експрес-тест для дiагноcтики гншно-деструк-тивних ускладнень при гострш EBV-шфекцй рекомен-доване визначення С-РБ (бажано кшьисний) у сироватщ кровь
5. Активнють iмунопатологiчного процесу визнача-еться за допомогою вмюту ß2-макроглобулiну в сироватщ кровi.
Список лператури
1. Семейство герпесвирусов на современном этапе / Т.К. Кускова, Е.Г. Белова //Лечащий врач. — 2004. — № 5.
2. Медицинская микробиология / Под ред. В.И. Покровского. — М.: ГОЭТАР-медицина, 1998.
3. Возiанова Ж.1., Глей А.1. 1нфекцшний мононуклеоз, спричинений вiрусом Епштейна — Барр // Мистецтво лку-вання. — 2005. — № 5. — С. 8-12.
4. Казмирчук В.Е., Мальцев Д.В. Клиника, диагностика и лечение герпесвирусных инфекций человека. — К.: Феникс, 2009. — 248 с.
5. Buckley R. H. Humoral immunodeficiency// Clin. Immunol. Immunopathol. — 1986. — 40. — 13-24.
6. Дитячi iнфекцшнi хвороби (Клтчт лекцй): Шдручник / Шдред. проф. С.О. Крамарева. — К., 2003.
7. Schooley R.T. Epstein-Barr virus (infectious mononucleosis) // Mandell. Principles and Practice of Infectious Diseases. — 5th ed. — 2000. — 1599-1608.
8. Инфекционные болезни у детей: Пер. с англ. / Под ред. Д. Марри. — М.: Практика, 2006. — 928 с.
9. Краснов В. В. Инфекционный мононуклеоз. Клиника, диагностика, современные принципы лечения. — СПб.; Н. Новгород, 2003.
10. Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейн — Барра, включая инфекционный мононуклез // Внутренние болезни. Книга 4/ Под ред. Е. Браунвальда. — М.: Медицина, 1994. — С. 101-109.
11. Маврутенков В.В. Епштейна-Барр тфекця: iмунопа-тогенез, клтка, дiагностика та лкування: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — К., 2009. — 40 с.
Отримано 16.09.14 Ш
Дуда А.К., Колесник Р.А.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. В.П. Шупика, кафедра инфекционных болезней, г. Киев
ОСТРАЯ EBV-ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ: ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Резюме. За последнее время существенно повысился уровень заболеваемости острой ЕВУ-инфекцией, что, скорее всего, связано не столько с эпидемиологическим подъемом, сколько с улучшением методов диагностики. Полиморфность клинической картины, легкие и стертые формы, довольно часто возникающие трудности в диагностике заболевания дают основания считать, что официально зарегистрированная заболеваемость в
Украине не отображает истинной распространенности инфекции. Реакции Пауля — Буннелля и Хоффа — Бауэра, основанные на выявлении поликлональных гетерофильных антител, в последние годы рассматриваются в историческом аспекте. В практической медицине используются специфические методы диагностики: поликлональная цепная реакция и иммуноферментный анализ. Как эспресс-тест для диагностики гнойно-
деструктивных осложнений рекомендовано определение С-реактивного белка в сыворотке крови. Активность иммунопатологического процесса определяется с помощью концентрации |2-макроглобулина.
Ключевые слова: EBV-инфекция, инфекционный моно-нуклеоз, этиология, эпидемиология, патологическая анатомия, клиническая классификация, лабораторная диагностика.
Duda O.K., Kolesnyk R.O.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Department of Infectious Diseases, Kyiv, Ukraine
ACUTE EBV-INFECTION IN ADULTS: ETIOLOGY, EPIDEMIOLOGY, PATHOGENESIS, CLINICAL PICTURE
AND LABORATORY DIAGNOSTICS
Summary. In recent years, the incidence of acute EBV-infection significantly increased, which is, most likely, due to not so much to increased epidemiology, but to improved diagnostic methods. Polymorphic clinical picture, mild and obliterated forms, difficulties, which are quite often in the diagnosis ofdisease, give reason to believe that the incidence officially registered in Ukraine does not reflect the true spread of infection. Paul — Bunnell and Hoff — Bauer reactions, based on the identification of polyclonal heterophile antibodies, in recent years are considered rather in historical perspective. In the
practical medicine, specific diagnostic methods are being used: polyclonal chain reaction and enzyme immunoassay. As rapid test for the diagnosis of purulent-destructive complications, estimation of C-reactive protein in blood serum is recommended. Activity of immunopathological process is determined by the concentration of P2-macroglobulin.
Key words: EBV-infection, infectious mononucleosis, etiology, epidemiology, pathological anatomy, clinical classification, laboratory diagnostics.
