CC BY
41
Лекщя
Lecture
УДК 616.9-053.2 DOI: 10.22141/2312-413x7.2.2019.161151
Виговська О.В., Юхименко Г.Г., Корбут О.В., AMmpieBü О.А., Буц О.Р. Нацональний медичний ун1верситет ¡мен10.О. Богомольця, м. КиТв, УкраТна
UmoMer^OBipycHO шфекщя у дггей: тpyднощi дiагноcтики
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2019;7(2):71-75. doi: 10.22141/2312-413x.7.2.2019.161151
Резюме. У cmammi проведено анализ даних лтератури, що стосуеться проблеми цитомегаловiрусноi тфекци у дтей. Узагальнюються сучасш уявлення про варiанmи перебщ та форми циmомегаловiрусноi тфекцй в рiзних вкових групах, а також ускладнення та на^дки хвороби. Розглядаються методи ра-цюнально'1 дiагносmики захворювання у дтей на сучасному етат. У сmаmmi описан випадки цитомега-ловiрусноi тфекци у дтей раннього вку, показан mруднощi дiагносmики в практиц лiкаря-педiаmра в зв'язку з рiзноманimmям клтчних проявiв хвороби, тяжкою фоновою паmологiею хворих. Kro40Bi слова: циmомегаловiрусна Ыфекщя; дти; клЫчт форми; дiагносmика; iмуноглобулш; ганци-кловiр
Актуальна Тнфектологш
^TOMeraiOBipycHa шфекщя (ЦМВ1) на сьогодш е од-шею з найактуальшших проблем сучасно'1 шфектологй, що зумовлено як 11 поширенням серед ycix верств насе-лення земно'' куш, так i piзномaнiтнicтю шляхов пepeдaчi та полiмоpфiзмом клiнiчниx пpоявiв i ускладнень. бвро-пейським репональним бюро Всесвггньо! оргашзацй охо-рони здоров'я (ВООЗ) ЦМВ1 включено до групи хвороб, що визначають майбутне шфекцшно' патологи [1, 2].
Цитомeгaловipyc (ЦМВ) — один iз представниюв ciмeйcтвa гepпecвipyciв (бeтa-гepпecвipyc — Humanum Herpesvirus 5) е збудником захворювань, що характеризу-ються полiмоpфiзмом клтчних пpоявiв i вapiaбeльнicтю пepeбiгy Вперше цитомeгaловipycнi клiтини були опиcaнi шмецьким патологоанатомом H. Ribert (1982) та знайдеш в тканинах нирок i ештели слинних залоз мертвонаро-джено'1 дитини. E. Goodpasture та F Talbot (1921) вста-новили cпeцифiчнicть гiгaнтоклiтинного метаморфозу та запропонували назвати захворювання цитомегашею. Збудник ЦМВ1 вперше був видтений M. Smits i W. Rowe (1956). ЦМВ1 як окрема нозолопчна одиниця була внесена до м1жнародно'1 номенклатури ВООЗ (1967) [3].
Захворювання цитомeгaловipycно1' етюлоги належать до нaйбiльш поширених i зycтpiчaютьcя у людей piзного вщу включаючи новонароджених. Результати багатьох дослщжень вказують на те, що вщ 40 до 97—100 % на-селення Зeмлi мали контакт iз ЦМВ. Частота виявлення анти-ЦМВ антитл збiльшyетьcя з вiком. Пошиpeнicть серопозитивних до ЦМВ ошб у популяци визначаеться piвнeм i способом життя населення. В Афpицi вщсоток
серопозитивних дггей дошкольного вiку сягае 95—100 %, у Великобритани та США вш менший 20 % [16].
Натепер вщомо 6 штамiв ЦМВ, яю мають власти-востi, сптьш для всiх герпесвiрусiв, але рiзняться мiж собою антигенним складом. Вiрус розвиваеться у куль-турi фiбробластiв людини, чинить цитопатогенну дiю, викликае утворення гiгантських клiтин i мютить ДНК.
Джерелом iнфекцii е хвора людина або вiрусоносiй. Iнфiкування ЦМВ1 вiдбуваеться повпряно-крапель-ним, контактно-побутовим, харчовим, парентераль-ним, трансплацентарним, iнтранатальним шляхами. Частота внутршньоутробного iнфiкування ЦМВ ко-ливаеться вiд 0,2 до 3 %. Пд час i тсля пологiв шфку-еться ще 5—30 % новонароджених [4, 5].
Причиною ЦМВ1 у новонароджених i дггей молод-шого вiку можуть бути гемотрансфузи. В крашах, де для переливання використовуеться цiльна кров, пи-тома вага донорiв у поширенш ЦМВ сягае 12 %. Саме тому в США для переливань використовують еритро-цитарну чи тромбоцитарну масу, оскшьки цитомегало-вiрус у великш кiлькостi мiститься в лейкоцитах [5, 6].
Вiрус можна видтити зi слини, сечi, кровi, грудного молока та шших секретiв, чим i пояснюеться рiзнома-нiтнiсть шлямв iнфiкування та поширенiсть вiрусiв у людськш популяци.
Цитомегаловiрус виявляе тропнють до секреторного епiтелiю слинних залоз, в яы вiн потрапляе гемато-генним шляхом внаслiдок вiрусемii. Iнфiкованi вiрусом клiтини набувають характерного патоморфолопчного
© «Актуальна шфектологй» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Aktual'naa infektologia»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцп: Виговська О.В., доктор медичних наук, професор кафедри дитячих шфекцмних хвороб, Нацюнальний медичний ушверситет iменi О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевчен-ка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: O. Vigovska, MD, PhD, Professor at the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
вигляду — пгантсьы кпiтини iз включеннями, що яв-ляють собою скупчення збудника. Репикащя вiрусу вiдбуваeться в лейкоцитах, кттинах системи монону-клеарних фагоцитiв. Процес репткаци закiнчуeться формуванням дочiрнiх вiрусних часточок, яю пiсля виходу з кттини взаeмодiють iз рецепторами сусщшх клiтин i вражають 1х. Шкубацшний перiод ЦМВ1 точно не встановлений, вш коливаеться вiд 2 тижшв до 2—3 мiсяцiв. Розрiзняють набуту та вроджену форми ЦМВ1 в дiтей. У переважнiй бтьшосп випадкiв у дiтей (80—90 %) ЦМВ1 мае безсимптомний перебiг, що надто утруднюе дiагностику хвороби.
Вроджена форма цитомегалй може мати рiзноманiт-нi прояви, яю залежать вщ строкiв iнфiкування. Доведено, що значний вщсоток випадюв самовiльних викид-нiв у вагiтних зумовлений дieю цитомегаловiрусу. ЦМВ чинить i тератогенну дю, внаслщок чого можливе на-родження дитини з такими вадами розвитку, як мк:ро-цефалiя, мiкроriрiя, гiдроцефалiя, вади серця та судин, фiброеластоз. При зараженнi плода в шзш термiни ва-гiтностi у дитини тсля народження може спостертатись жовтяниця, гепатолieнальний синдром, ураження ле-гень, геморагiчний синдром, анемия, хорюретишти, ен-цефалiти. В iнфiкованих ЦМВ дией, яю при народженнi не мали клiнiчних проявiв хвороби, через деюлька ро-юв може розвинутись розумова вiдсталiсть, проблеми з усшшнютю в школi, глухота, розлади поведшки [5, 7, 8].
Однieю з характерних ознак вроджено'1 ЦМВ1 e ш-терстицiальна пневмонiя iз залученням у патологiчний процес малих бронхiв i бронхиол та розвитком пери-бронхiту, при лiкуваннi останнього традицшш методи e малоефективними. У третини хворих уражаються нир-ки з можливим розвитком нефротичного синдрому [3].
Клшчш прояви набуто'1 ЦМВ1 залежать вщ вiку, шляху передачi вiрусу та стану iмунноl системи шфь ковано'1 дитини. У дiтей першого року життя набута ЦМВ1 здебтьшого супроводжуeться розвитком симп-томiв ресшраторного захворювання, найчастiше и дiагностують як гостру респiраторну вiрусну iнфекцiю (ГРВ1), оскiльки симптоми iнфекцií неспецифiчнi та слабко виражеш В бiльшостi випадюв хвороби спосте-рiгаeться субклiнiчна форма ЦМВ1.
У дiтей старшого вшу набута форма ЦМВ1 може мати перебй у виглядi iнфекцiйного мононуклеозу. Ця форма захворювання проявляeться лихоманкою, часто трива-лим субфебрилiтетом, можливий тонзилофарингiт або катаральний синдром, лiмфаденопатiя: частiше за iншi вражаються шийш лiмфовузли. Також може спостерта-тись набряк, болюшсть слинних залоз. У деяких хворих розвиваeться гепатит, але нерщко хвороба супроводжу-eться гепатомегалieю, що може поeднуватись зi збть-шенням селезiнки. 1нколи на шкiрi виникаe екзантема у виглядi короподiбного (плямистого) висипу. В гемогра-мi найчастiше виявляють лiмфомоноцитоз, вiроцити та шдвищену швидюсть осщання еритроцитiв (ШОЕ).
Якщо до органiзму дитини цитомегаловiрус по-трапив на фонi iмунодефiциту, то i при набутiй формi ЦМВ1 можливий розвиток енцефалiтiв, хорюретиш-тiв, езофагiтiв, пневмони та генералiзованоl форми захворювання [10, 11].
Проникнення цитомегаловiрусу в органiзм дитини завжди супроводжуeться суттeвими змшами у сис-темi iмунноí вщповщ. В основi цих порушень лежить ураження вiрусом системи iнтерлейкiнiв, CD4-клiтин i природнiх кiлерiв. Викликана ЦМВ iмунодепресiя може призвести до тяжкого переб^у бактерiальних ш-фекцiй, 1х генералiзацií [9, 13].
Сьогоднi не iснуe загальноприйнято'1 класифiкацií клiнiчних форм ЦМВ1. Найчастiше на практицi видь ляють вроджену та набуту форми захворювання з гострим, латентним i хронiчним перебiгом. Крiм того, при формулюванш дiагнозу вказують локалiзацiю про-цесу в органi-мiшенi [10, 12].
Дiагностика ЦМВ1 у дггей часто достатньо утруднена, що зумовлено високим вiдсотком субклiнiчних форм захворювання, великим розма1ттям клiнiчних форм хвороби, значним поширенням вiрусу серед на-селення, частими рецидивами шфекци, наявнiстю у дi-тей перших мюящв життя материнських антитiл.
Одним iз найпростiших i доступних методiв лабора-торно'1 дiагностики ЦМВ1 e цитологiчний метод. Цито-мегаловiрус викликаe метаморфоз нормальних клiтин у специфiчнi гiгантськi. Цi клiтини нагадують совине око i можуть бути виявленi у слинi, сечi, лiкворi. Але шфор-мативнiсть даного методу не перевищуe 50—70 % [9].
Одним iз вiрогiдних методiв дiагностики ЦМВ1 e ви-явлення ДНК цитомегаловiрусу в матерiалах, взятих вiд хворого. Золотим стандартом дiагностики e видтення вiрусу на клiтинних культурах, який, незважаючи на тривалiсть, e найбтьш чутливим та iнформативним.
У сучасних умовах для дiагностики iнфекцií най-частiше застосовують метод полiмеразно-ланцюговоl реакци (ПЛР), завдяки якому можна видтяти ДНК ЦМВ у дослiджуваному матерiалi, та iмуноферментний аналiз, що дозволяe видiляти у хворого специфiчнi ^М та IgG до цитомегаловiрусу. Вивчаючи наявнють i рi-вень ^М та IgG, строки 1х появи вщ початку клiнiчних проявiв хвороби, послщовнють появи антитiл, ступiнь авщносп IgG та порiвнюючи цi даш з наявнiстю ДНК ЦМВ, дiагностують як iнфiкованiсть ЦМВ1, так i варi-ант 11 перебiгу [11, 13].
Дiагноз вроджено! форми ЦМВ1 можливий упро-довж трьох тижшв життя немовляти, оскшьки пiзнiше досить важко буде довести саме антенатальний шлях iн-фiкування з огляду на рiвнi специфiчних iмуноглобулiнiв у кровi дитини та можливiсть постнатального зараження. Паралельно з обстеженням новонароджених проводять обстеження íхнiх матерiв для уникнення гiпердiагности-ки вроджено1 цитомегали [6, 12]. Набутi форми ЦМВ1 у дiтей, що найчастiше мають латентний перебк або мас-куються за симптомами iнших хвороб, досить важко за-пiдозрити та дiагностувати. З метою ]люстрац1х' вищеви-кладеного наводимо виписки з iсторiй хвороб.
Дитина С. вшом 1 рш 7 мiсяцiв була госпiталiзована в шфекцшне вiддiлення ДКЛ № 2 12.10.2015 р. iз дiагно-зом при направленш «ГРВ1. Гострий алергоз». 1з анамнезу в!домо, що дитина народилась вщ II ваптносп, II термiнових пологiв. Перебiг ваптноста, за словами ма-терi, без ускладнень. Маса тiла при народженш — 3300 г, зрiст — 52 см. Дитина щеплена вщповщно до вiку, за ка-
72
Aktual'naä Infektologiä, ISSN 2312-413X (print), ISSN 2312-4148 (online)
Vol. 7, No. 2, 2019
лендарем. Iз перенесених захворювань у минулому мати дитини вiдзначаe лише деюлька (3—4) ешзодав ГРВI.
На момент госпiталiзацií у дитини наявш скарги на шдвищення температури до 37,5 °С, сухий кашель, нежить, припухлiсть на шш та висипку на шырь За словами матерi, вищевказаш скарги з'явились 4.10.2015 р., за винятком екзантеми, що виникла одномоментно по всш шкiрi 6 жовтня. Дитина оглянута дтьничним пе-дiатром 5.10.2015 р., дiагностовано ГРВI, призначено грамокс, проспан, судинозвужувальнi краплi в шс, пе-роральна детоксикацiя. Стан дитини не покращувався, утримувалась субфебрильна температура тiла, припух-лiсть на шш, з'явився висип на шкiрi. Дитина повторно була проконсультована педiатром 11.10.2015 р. i направлена на стацюнарне лiкування.
При первинному оглядi в стацiонарi стан хворо1 визначено як середньотяжкий через штоксикацшний синдром. Обличчя одутле. На шкiрi голови, тулуба, рук i нiг спостерiгаeться плямисто-папульозний висип червоного кольору, мiсцями зливний. При натискуван-нi елементи висипки блiднiшають, свербiж вiдсутнiй. Носове дихання утруднене, спостертаються серозно-слизовi видтення з носових ходiв. Слизова ротоглотки гiперемована, мигдалики збiльшенi в розмiрах, наша-рування вiдсутнi. Пальпуються пiдщелепнi, потилич-ш, шийнi, пахвовi лiмфовузли дiаметром 0,9—1,5 см, м'яко-еластично1 консистенци, не спаяш м1ж собою та оточуючими тканинами. Також збтьшеш пщщелеп-нi слинш залози, безболiснi при пальпаци. Змш iнших слинних залоз не виявлено. Аускультативно в легенях жорстке дихання, хрипи вщсутш При перкуси визнача-eться ясний легеневий звук над усieю поверхнею легень. Серцевi тони звучш, ритмiчнi. Межi серця вщповщають вiковiй нормi. Живiт м'який, безболюний при пальпаци. Нижнiй край печшки пальпуeться на 2,5—3,0 см нижче вщ реберного краю, еластично1 консистенци. Селезiнка на 1,0—1,5 см виступаe з-пiд реберного краю. Дiурез достатнiй. Випорожнення оформленi, 1 раз на добу. Меншгеальш симптоми не визначаються. Вста-новлено дiагноз «Юр, перюд висипань? Iнфекцiйний мононуклеоз?». Призначеш антигiстамiннi засоби та симптоматична терапiя, лабораторнi й iнструментальнi дослiдження для встановлення ктшчного даагнозу.
В аналiзi кровi вiд 13.10.2015 р.: НЬ — 99 г/л, L — 5,0 х 109/л, ер. — 3,7 х 1012/л, тромб. — 200 х 109/л, п. — 9, е. — 2, с. — 28, л. — 63, м. — 7, пл. кл. — 1, ШОЕ — 30 мм/год. У бiохiмiчному аналiзi кровi вщхилень вiд норми не виявлено. Мазок iз носу та ротоглотки на BL негативний, при бактерюлопчному дослiдженнi мазка з ротоглотки патогенна мшрофлора не виявлена. У змивах iз носоглотки антигени вiрусiв (адено-, пара-грипу та грипу) не виявлено.
Пщ час УЗД оргашв черевно1 порожнини виявлено збтьшення печiнки переважно за рахунок право1 частки — 98 мм (норма — 80 мм), ехоструктура однорщна. Селезiнка збтьшена до 111 мм (норма — 80 мм), визначаються гшер-ехогенш включення розмiром до 4 мм (кальцинати). Змiн у нирках та пiдшлунковiй залозi не визначалось.
Пiд час ПЛР-дослiдження у слиш та кровi хворо1 виявлено ДНК ЦМВ, при !ФА-досл1дженш в кровi анти-
ЦМВ IgM не виявлено, анти-ЦМВ IgG — 204 IU/мл. Аналогiчнi обстеження на токсоплазмоз та Епштей-на — Барр Bipyray iнфекцiю були негативними.
З огляду на кпiнiчнi даш (iнтоксикацiйний, ка-таральний синдроми, лiмфаденопатiя, сiалоаденiт, екзантема, гепатолieнальний синдром, змши в гемо-грамi — лiмфомоноцитоз, збiльшення ШОЕ, анемiя; змiни в печшщ та селезiнцi виявленi при УЗД; наяв-нiсть маркерiв ЦМВ1) було встановлено дiагноз «Ци-томегаловiрусна iнфекцiя в стадй' реактивацй' (?), мо-нонуклеозоподiбний синдром».
Для визначення гостроти ЦМВ1 використовували маркери шфекци в динамiцi з визначенням авщносп IgG через 2 тижнi, iмунограму.
Вщкорегована терапия: призначено лаферобiон у ректальних супозиторгях, полiоксидонiй в/м через день № 5, амброксол, лоратадин, сорбенти. На фош тера-mi зменшився iнтоксикацiйний синдром, покращився апетит, зросла фiзична активнiсть дитини, зникла екзантема, однак зберiгався субфебрилитет, покашлюван-ня, лiмфаденопатiя, гепатолieнальний синдром, змши в загальному аналiзi кровi вщ 20.10.2015 р. посилились: Hb — 97 г/л, L — 10 х 109/л, тромб. — 100 х 109/л, п. — 5, с. — 20, е. — 2, л. — 51, м. — 8, вiроцити — 14, ШОЕ — 38 мм/год. У бiохiмiчному аналiзi кровк бшрубш загаль-ний — 18,6 мкмоль/л, АЛТ — 92 ОД/л, АСТ — 64 ОД/л, лужна фосфатаза — 170 МО/л. Призначено консультацш гематолога. Висновок гематолога вщ 28.10.2015 р.: на момент огляду онкогематолопчно! патологи не виявлено. У дитини на фош активно! ЦМВ1 скорше за все розвину-лась вторинна тромбоцитопенгя, анемия. З метою дообсте-ження рекомендовано визначити рiвень сироваткового залiза, маркери вiрусних гепатилв, iмунограму, маркери ЦМВ1 в динамщ, рентгенографiю органiв грудно! клiтки.
При дослщженш встановлено, що рiвень сироваткового залiза знижений i становив 7,1 мкмоль/л; маркери вiрусних гепатилв А, В, С негативнi. Проведено iму-нологiчне дослiдження 29.10.2015 р.: iмуноглобулiни: А — 25 г/л, G — 6,9 г/л, М — 0,7 г/л; загальш ЦИК — 385, низькомолекулярш Ц1К — 765; 1Л-2 клiтини — 27 %, HLA DR-клiтини — 25 %, В^мфоцити — 14 %. Тад ж визначенi маркери ЦМВ1 — ДНК ЦМВ виявлена i в кровi, i у слиш; при 1ФА — IgM до ЦМВ не виявлено, IgG — 690 IU/мл, шдекс авщносп IgG — 0,5. На оглядовш рентгенограмi органiв грудно! клгтки виявлено посилення легеневого рисунку та розширення кореня право! легеш Помiрна тимомегалiя. Серце в нормь В загальному аналiзi кровi вщ 29.10.2015 р.: Hb — 100 г/л, L — 9,2 х 1012/л, тромб. — 80 г/л, п. — 3, с. — 17, е. — 3, л. — 61, м. — 7, вiроцити — 9, ШОЕ — 36 мм/год.
З огляду на даш лабораторних дослщжень, появу мткоплямистих геморапчних елеменпв висипу переважно на ногах, збереження незначного нечастого продуктивного кашлю, лiмфаденопатi! та гепатолieнально-го синдрому, результати рентгенолопчного дослщження хворш призначено цефотаксим в/м, антицитомегаловь русний iмуноглобулiн по 1 дозi в/м через 48 год № 10, пробютики, iнфузiйну терапш, аeвiт, мальтафер.
На фонi терапи загальний стан дитини покращувався: зник катаральний синдром, нормалiзувались роз-
мipи пiдщeлeпниx слинних залоз, дещо зменшились у pозмipax пepифepичнi лiмфовyзли, нових eлeмeнтiв геморапчного висипу не виявлено, але не зменшились pозмipи пeчiнки та селезшки, хоча piвнi АЛТ i АСТ ноpмaлiзyвaлиcь. У загальному aнaлiзi кpовi залиша-лась пiдвищeною ШОЕ — 34 мм/год, тромбоцитопе-нiя — 110 г/л, лiмфоцитоз i aнeмiя.
18.11.2015 р. хвора була повторно оглянута гематологом. 1з дiaгноcтичною метою виконана стернальна пунк-цiя. Висновок: за результатами мiелогpaми у хворо1' немае даних за лейкоз. У мiелогpaмi достатня кшьюсть мега-кapiоцитiв, що з найбтьшою вipогiднicтю cвiдчить про aвтоiмyнний мexaнiзм тромбоцитопени. Рекомендовано призначити предшзолон per os у добовш дозi 1—1,5 мг/кг протягом 5 дшв, продовжувати тepaпiю ЦМВ1.
Внаслщок проведено'' терап!! загальний стан дитини покращився, скарги зникли, дитина стала активною. Шкь ра чиста. Периферичш л1мФовузли: шийн1, потиличн1 — зменшились до 0,5 см у д!аметр^ пахвов! не пальпуються. Пeчiнкa виступае з-пщ реберного краю на 1,0—1,5 см, се-лeзiнкa — на 0,5—1,0 см. У 6юх1м1чному ана^ кров1 зм1ни вщсутш В загальному aнaлiзi кров1 вщ 01.12.2015 p.: Hb — 106 г/л, L — 7,2 х 109/л, тромб. — 180 х 109/л, п. — 2, с. — 34, е. — 2, л. — 56, м. — 6, ШОЕ — 18 мм/год. Заключний клЫчний дагноз: «Цитомeгaловipycнa iнфeкцiя в стада реактивац!!: мононуклеоз, тpомбоцитопeнiчнa пурпура, правостороння бpонxопнeвмонiя; тяжка форма. Зaлiзодe-фщитна анемгя». Дитина виписана додому 2.12.2015 р. пщ нагляд пeдiaтpa, гематолога, iмyнологa.
Дитина О. в1ком 4,5 року гоcпiтaлiзовaнa в шфек-щйне вiддiлeння ДКЛ № 2 03.09.2018 р. 1з дiaгнозом при направленш «Хвороба Крона, цитомeгaловipycнa iнфeкцiя, дитячий церебральний пapaлiч, пpaвобiчний гемшарез». 1з анамнезу вщомо, що дитина народилася в1д II вaгiтноcтi, II патолопчних полог1в (кecapiв роз-тин). Народилась на 39-му тижш вaгiтноcтi, маса тта — 2500 г, зрют — 49 см. У мaтepi п1д час вaгiтноcтi спосте-рйались прояви дерматиту нез'ясованого генезу. Дитина перебувала на диспансерному о6л1ку у невролога з приводу дитячого церебрального пapaлiчa, пpaвобiчного ге-мшарезу. Хворобу Крона дiaгноcтовaно в жовтш 2016 р., у зв'язку з чим пащент перебував на облку у гастроенте-ролога. В 2016 р. уперше дiaгноcтовaно CMV-iнфeкцiю. З приводу хвороби Крона дитина отримувала тривалу протирецидивну тepaпiю, що включала в себе глюко-кортико'1ди, iмyноcyпpecивнi препарати. З огляду на активнють цитомeгaловipycноl шфекц!! хворий отримав курс гaнцикловipy вл1тку 2018 р. у стацюнарг
01.09.2018 р. з1 скаргами на тривале пiдвищeння температури, р!ды чacтi випорожнення, в'ял1сть, зни-ження апетиту дитина була госппатзована в шфекцш-не вiддiлeння. Дiaгноз: «Гостра кишкова шфекцш?»
На момент госпиатзац!! стан визначений як тяжкий, обумовлений супутн1ми захворюваннями, а також лихоманкою, штоксикацшним i кишковим синдромами. Дитина в'яла, апетит знижений. Катаральш прояви не виpaжeнi. Слизова ротоглотки пом1рно гiпepeмовaнa, нашарування в1дсутн1. Пальпуються пщщелепш, поти-личн1, шийн1, мхбов! л1мФовузли в дiaмeтpi 0,5—1,0 см, м'яко-еластично! консистенци, не cпaянi м1ж собою та
оточуючими тканинами. При аускулкгацй в легенях жор-стке дихання, хрипи вiдсутнi. При перкусй визначаеться ясний легеневий звук над ушею поверхнею легень. Живiт м'який, помiрно болiсний при пальпацй'. Нижнш край печiнки пальпуеться на 1,5—2,0 см нижче вiд реберного краю, еластично! консистенцй'. Селезiнка на 1,0—1,5 см виступае з-пщ реберного краю. Дiурез достатнiй. Випорожнення кашицеподiбнi з невеликою юльюстю слизу. Меншгеальш симптоми не визначаються.
Призначена пероральна регiдратацiя та симптоматична тератя, а також лабораторнi й шструментальш дослiдження для встановлення клiнiчного даагнозу.
В аналiзi кровi вiд 04.09.2018 р.: лейкопенiя, ней-трофiльоз iз паличкоядерним зсувом, значно пд-вищена ШОЕ. В бiохiмiчному аналiзi кровi висо-кi показники С-реактивного бтка. В копрограмi значна кiлькiсть слизу. CITO TEST FOB-Transferrin-Calprotectin-Lactoferrin — позитивний (наявшсть гемо-глобiну, трансферину, кальпротектину у фекалiях). Тест на В1Л негативний. При дослiдженнi кровi на стериль-нiсть виявлено St. epidermalis. Бактерюлопчне досль дження випорожнень негативне. В iмунограмi знижен-ня абсолютно! ктькосп та функцюнально! активносп вше! популяцй' лiмфоцитiв; зниження концентраци IgA, пiдвищення концентрацй' циркулюючих iмунних комплексiв. За даними iнструментальних дослщжень, при проведеннi комп'ютерно! томографй' трудно!, че-ревно! порожнин виявлено гепатоспленомегалш, ме-зентерiальний лiмфаденiт; при МРТ головного моз-ку — ознаки лейкомаляцй' в обох гемiсферах.
За весь час перебування в стацiонарi у дитини спо-стер^алась гарячка до 39 °С постiйного характеру. На основi клiнiко-лабораторних дослiджень дiагноз ГК1 був знятий. З'явилися ознаки дихально! недостатностi, внаслiдок чого була проведена рентгенографiя органiв грудно! клики. На рентгенотрамi ознаки двобiчно! по-лiсегментарно! пневмонй'. При специфiчному досль дженнi на цитомегаловiрусну iнфекцiю в ПЛР кровi було виявлено 397 574 копй'/мл. У зв'язку з цим було призначено противiрусну тератю — ганцикловiр вну-трiшньовенно в дозi 5 мг/кг 2 рази на добу протягом 14 дшв та бювен у вшовш доз^ 3 введення через день. На фош специфiчного лiкування клiнiчного i лабораторного покращення не вщзначалося. Протягом усiх днiв утримувалася лихоманка, досягаючи фебрильних цифр, розвинувся хорюретишт обох очей, нейроре-тинiт, неврит правого зорового нерва. В кровi значно зросло вiрусне навантаження — 1 913 500 котй/мл ДНК CMV. 30.09.2018 р. трапилося прогресивне попр-шення стану дитини внаслiдок дихально'! та серцево-судинно! недостатностi на фош фебрильно! лихоманки, в зв'язку з чим хворий був переведений у вщдтення реашмаци та штенсивно! терапи. З 02.10.2018 р. переведений на штучну вентиляцш легень. Стан дитини погiршувався, наростали прояви дихально! та серцево-судинно! недостатностi, полiорганно! недостатностi. 08.10.2018 р. дитина померла. За перюд перебування в сташонар^ кр!м специфiчно! против1русно! терапи, дитина одержувала шдтримуючу терапiю хвороби Крона (iмуран, салофальк, метипред), антибактерiальну тера-
74
Aktuai'naä Infektologia, ISSN 2312-413X (print), ISSN 2312-4148 (online)
Vol. 7, No. 2, 2019
пiю (цефiксим, метропл, ципринол, меронем, сульфа-метоксазол-триметоприм), протигрибкову терапiю.
Заключний дiагноз: «Цитомегаловiрусна шфекщя, генералiзована форма (з найбiльшою вiрогiднiстю вро-джена): хорiоретинiт, неврит II пари черепно-мозкових нервiв, вогнищева лейкомалящя головного мозку. Дво-бiчна полюегментарна пневмонiя, дихальна недостат-нiсть III ступеня. Серцево-судинна недостатнiсть III ступеня. Гостра ниркова недостатнють — стадiя олиу-р11. Набряк головного мозку. Правобiчний гемiпарез. Комбiнований iмунодефiцит. Хвороба Крона тонкого та товстого кишечника. Лактазна недостатнють».
Прошюстроваш виписки з юторш хвороб шдтвер-джують даш лiтератури про розма1ття клiнiчних про-явiв цитомегаловiрусноl iнфекцií у дггей. При наявнос-тi, зокрема, тривало'1 гарячки, мононуклеозоподiбного синдрому, гепатиту невстановлено'1 етiологií, тромбо-цитопени хворих дггей необхщно обстежувати, поруч iз маркерами EBV-шфекци та токсоплазмозу, на наяв-нiсть та активнiсть ЦМВ1.
Отже, цитомегаловiрусна iнфекцiя е однieю з акту-альних проблем педiатрií. За своею поширенютю, поль морфiзмом кдЩчних проявiв, тяжкютю та наслiдками ЦМВ1 е одним iз лiдерiв серед вiрусних iнфекцiй у дь тей. У iмуноскомпрометованих хворих ЦМВ1 часто мае несприятливий перебш
Конфл^ iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нють конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано1 статтi.
References
1. Krasnov VV, Obryadina AP. Clinical laboratory characteristics cytomegalovirus infection in children. Practical medicine. 2012;(62):137-139. (inRussian).
2. Mangusheva YaR, Khaertynova IM, Maltseva LI. Cytomegalovirus infection in children. Practical medicine. 2014;(83):11-16. (in Russian).
3. Kramarev SO, Hodak HA, Navjet TI. Cytomegalovirus infec-
tion in children. Pediatrija, akusherstvo taginekologija. 1998;(4):47-50. (in Ukrainian).
4. Nikonov AP, Astsaturova OR. Cytomegalovirus infection and pregnancy. Gynecology. Concilium Medicum. 2007;(1):46-49. (in Russian).
5. AdievaAA. Rol' tsitomegalovirusnoi infektsii vpatologiiploda i novorozhdennogo. Poisk novykh protivovirusnykh preparatov. Diss. kand. med. nauk [The role of cytomegalovirus infection in the pathology of the fetus and newborn. Search for new antiviral drugs. PhD diss.]. Moscow; 2009. 49p. (in Russian).
6. Alkhawaja S, Ismaeel A, Botta G, Senok AC. The prevalence of congenital and perinatal cytomegalovirus infections among newborns of seropositive mothers. J Infect Dev Ctries. 2012 May 14;6(5):410-5.
7. Griffiths PD. Strategies to prevent CMV infection in the neonate. Semin Neonatol. 2002 Aug;7(4):293-9.
8. Wen LZ, Xing W, Liu LQ, Ao LM, Chen SH, Zeng WJ. Cytomegalovirus infection in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Nov;79(2):111-6.
9. Tabolin VA, Volodin NN, Geras'kina VP, Il'ina ID. Diagnosis, clinic and treatment of cytomegalovirus infection in children. Rossiys-kiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii. 1994;39(3):16-18. (in Russian).
10. Kochkina SS, Sitnikova EP. Tsitomegalovirusnaia infektsiia u detei: klinika, diagnostika i lechenie. Uchebno-metodicheskoepo-sobie dlia studentov [Cytomegalovirus infection in children: clinic, diagnosis and treatment. Teaching and methodological guidelines for students]. Yaroslavl: Avers; 2012. 84p. (in Russian).
11. Iatsyk GV Odinaeva ND, Beliaeva IA. Cytomegalovirus infection. Praktikapediatra. Vpomoshch' vrachu. 2009;(10):5-12. (in Russain).
12. Kerimova ZhN. Klinicheskaia struktura manifestnykh form tsitomegalovirusnoiinfektsii u deteirannegovozrasta i effektivnost'pr otivovirusnoiterapii. Diss. kand. med. nauk [The clinical structure of manifest forms of cytomegalovirus infection in children of early age and the effectiveness of antiviral therapy. PhD diss.]. Saratov; 2009. 27 p. (in Russian).
13. Benedict CA, Arens R, Loewendorf A, Janssen EM. Modulation of T-Cell Mediated Immunity by Cytomegalovirus. In: Aliberti J, editor. Control of Innate and Adaptive Immune Responses during Infectious Diseases. New York, USA: Springer; 2012. 121-139 pp.
OTpuMaHO 18.02.2019 ■
Выговская О.В., Юхименко Г.Г., Корбут О.В., Дмитриева Е.А., Буц А.Р. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Цитомегаловирусная инфекция у детей: трудности диагностики
Резюме. В статье проведен анализ данных литературы, касающейся проблемы цитомегаловирусной инфекции у детей. Обобщаются современные представления о вариантах течения и формах цитомегаловирусной инфекции в разных возрастных группах, а также осложнения и исходы болезни. Рассматриваются методы рациональной диагностики заболевания у детей на современном этапе. В статье описаны слу-
чаи цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста,
показаны трудности диагностики в практике врача-педиатра
в связи с многообразием клинических проявлений болезни,
тяжелой фоновой патологией больных.
Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция; дети;
клинические формы; диагностика; иммуноглобулин; ганци-
кловир
O.V. Vigovska, G.G. Yukhymenko, O.V. Korbut, O.A. Dmitrieva, O.R. Buts Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Cytomegalovirus infection in children: diagnostic difficulties
Abstract. This article summarizes literature data about the problem of cytomegalovirus infection in children. It serves to generalize modern complications and outcomes. Article also considers the methods of rational diagnosis of this disease and describes the clinical cases of cytomegalovirus infection in young children. It
shows difficulties and challenges that are related with diagnosis of this disease, caused by its clinical diversity and severe premorbid state of patients.
Keywords: cytomegalovirus infection; children; clinical forms; diagnosis; immunoglobulin; ganciclovir
