CC BY
25
Орипнальш AOOAiAKeHHq
Original Researches
JtXI"!* Jsl'JIbsIsl
1нфектологш
УДК 616.91-053.20-75 DOI: 10.22141/2312-413x6.22018.131094
Сорокман Т.В.1, Попелюк Н.О.1, Швигар Л.В.2
1 ВДНЗ УкраТни «Буковинський державний медичний ун1верситет», м. Черн1вц1, УкраТна
2 КМУ «М1ська дитяча пол1кл1нЬ<а», м. Черн1вц1, УкраТна
ArnnoBi форми гостроТ Епштейна —
■Ш Ш ■■ ■ ■ ■■■ ■ W
Барр-BipycHOi iнфекцil в дггей
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2018;6(2):83-86. doi: 10.22141/2312-413x.6.2.2018.131094
Резюме. Актуальшсть. Сьогодн спостеркаеться тенденщя до зростання захворюваност1 на Епштейна — Барр^русну тфекщю (ЕБВ1) у дтей. Мета дослгдження: виявити частоту та особливост1 ати-пових форм гострог ЕБВ1 в дтей. Матергали та методи. Проанал1зовано результати обстеження 28 дтей вжом вгд 6 мюящв до 18роюв, як перенесли ЕБВ1 та перебували nid спостереженням у дитячт полклшщ. Визначали актившсть алантамшотрансферази, асnартатамiнотрансферази, лужног фос-фатази, гаммаглутамлтранспептидази, рiвень бiлiрубiну, маркери вiрусних геnатитiв. Проводили уль-тразвукову дiагностику, iмуноферментний анал1з 1з визначенням у кровi маркерiв ЕБВ (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, ДНК-ЕБВ) методом nолiмеразноiланцюговог реакцИ Дат оброблет методами статистичного анал1зу з використанням прикладног програми Statistica 6. Результати. У 71,4 % випад^в ЕБВ1 перебрала в типовт формi i-з середтм ступенем тяжкостi. Атиповий перебк ЕБВ1 спостеркався у 28,5 % випад^в. Клiнiчно атиnовi форми розпочиналися переважно з ознак гострог ресшраторног вiрусноi Ы-фекци з наступним ураженням внутршшх оргашв (печнки i серця), зокрема в дтей до 1 року, та змна-ми функщональних проб печнки. Висновки. Частота атипових форм гострог ЕБВ1 становить 28,5 %. Атиnовi форми гострог ЕБВ1 частше трапляються в дтей грудного вту та тдлт^в i перебкають з ураженням внутршшх оргашв (печнка та серце).
Kro40Bi слова: Епштейна — Барр^русна тфекщя; атипова форма; дти
Вступ
За визначенням, шфекцшний мононуклеоз (1М) — гостре вiрусне захворювання, що характеризуемся лихоманкою, збтьшенням лiмфатичних вузлiв, тон-зилггом, гепато- i спленомегатею, появою в перифе-ричнш кровi атипових мононуклеарiв i гетерофтьних антитт. Провщний збудник 1М — вiрус Епштейна — Барр (ВЕБ), представник шмейства герпесвiрусiв. Крiм того, розвиток 1М пов'язують iз шфшуванням цитомегаловiрусом (ЦМВ) i вiрусом герпесу людини 6-го типу (ВГЛ-6) [1, 2]. Видтяють також мононукле-озоподiбний синдром, який може спостертатися при В1Л-шфекци, аденовiруснiй та стрептококовш шфек-ци, ВГЛ-4, -5, токсоплазмоз^ краснуш, вiрусi гепатиту А [3, 4]. Зпдно з мiжнародною статистичною класифь кацiею хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), за етюло-пчною ознакою видiляють: В27.0 — 1М, спричинений ВЕБ; В27.1 — 1М, спричинений ЦМВ; В27.8 — шший 1М; В27.9 — 1М неуточнений.
Основним шляхом передачi ВЕБ е контактний (про-вiдний фактор передачi — слина), що визначило одну з назв ще! iнфекцii — «хвороба пощлунтв». Рiдше — по-вiтряно-крапельний шлях. Допускаеться можливiсть шф^вання при переливаннi кровi та трансплантаци органiв [5], грудному вигодовуваннi [6].
На цю патологiю в рiзних регiонах свiту щорiчно хворiють вщ 16 до 800 осiб на 100 тис. населення, при-чому понад 90 % ошб шфшэваш цим вiрусом, бiльшiсть i3 них е безсимптомними ношями, особливо немовлята та дати до 6-рiчного вку [7, 8].
До атипових форм Епштейна — Барр^русно! ш-фекци (ЕБВ1) вiдносять стертi, безсимптомнi та вюце-ральнi форми хвороби. Безсимптомш та субклiнiчнi форми практично не дiагностуються, а вiсцеральна форма належить до тяжких i характеризуеться ураженням серцево-судинно! системи, нирок, надниркових залоз, печiнки та iнших оргашв. На пiдставi термiну появи рiзних антигенiв та антитiл до них дiагностуеть-
© «Актуальна шфектологи» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» (Äual'naä Infektologiä»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Сорокман Тамiла Васшвна, доктор медичних наук, професор, кафедра педiатрii та медичноТ генетики, Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Буковинський державний медичний ушверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвц, 58002, УкраТна; е-mail: t.sorokman@gmail.com
For correspondence: Tamila V. Sorokman, MD, PhD, Professor, Department of pediatrics and medical genetics, State Higher Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University', Theatralna sq., 2, Chernivtsi, 58002, Ukraine; е-mail: t.sorokman@gmail.com
ся гостра, латентна i хрошчна форми ЕБВ1 [9, 10]. Частота атипових форм ЕБВ1 не визначена, а особливост дiагностики та nepe6iry вивченi недостатньо.
Мета дослщження: дослщити частоту та особливос-тi nepe6iry атипових форм гостро! ЕБВ1 в дггей.
Матерiали та методи
Проанатзоваш результати обстеження 28 дiтей втэм вiд 6 мiсяцiв до 18 роыв, якi перенесли гостру ЕБВ1 та перебували пiд спостереженням у дитячш по-лiкпiнiцi. Критери виключення: 1М неуточнено! еть ологи; наявшсть мiкст-iнфекцiй (гострi кишковi ш-фекцп, вiруснi гепатити, скарлатина, коклюш тощо); наявнiсть у хворих тяжких соматичних захворювань, вад розвитку i запальних захворювань гепатобшарно! системи. Всiм хворим проводилося загальне кшшчно-лабораторне дослщження, а також бiохiмiчнi аналiзи кровi (визначення активностi аланшамшотрансфера-зи (АЛТ) та аспартатамiнотрансферази (АСТ), рiвня загального бiлiрубiну i його фракцiй, лужно! фосфа-тази (ЛФ), гаммаглутамiлтранспептидази (ГГТ)), визначення маркерiв вiрусних гепатипв, ультразвуковi дослiдження (УЗД) внутрiшнiх оргашв. Серологiчна дiагностика здiйснювалася методом 1ФА з визначен-ням у кровi маркерiв ВЕБ: IgM VCA, IgG EA, IgG VCA (стандартнi тест-системи фiрми Sanofi Diagnostic Pasteur, Франщя). Вiрусологiчна дiагностика — iз ви-значенням ДНК-ВЕБ методом полiмеразноi ланцю-гово! реакцп (ПЛР). Отриманi цифровi данi обробленi за допомогою методiв статистичного аналiзу з вико-ристанням прикладно! програми Statistica 6 (параме-тричнi з визначенням середнiх величин показниыв, стандартних помилок середнiх величин цих показниыв, вiрогiдностi вщмшностей середнiх значень по-казникiв iз використанням t-критерiю Стьюдента i непараметричш, в тому числi метод кореляцп рангiв К. Спiрмена).
При виконанш роботи чiтко дотримувались осно-вних положень мiжнародних стандартiв етичних норм, якост наукових дослiджень та належно! клiнiчноi практики GCP (Good Clinical Practice, 1996), засад Конвенци Ради бвропи про права людини та бюме-дицину вiд 4 квггая 1997 року, Гельсiнськоi деклараци Всесвггаьо! медично! асоцiацii про етичнi принципи
проведення наукових медичних дослщжень за участю людини (1964-2000), Наказу МОЗ Укра!ни № 281 вiд 01.11.2000 р., етичного кодексу вченого Укра!ни (2009) та основних принцитв бюетики.
Результати та обговорення
Анамнестично встановлено, що у 20 iз 28 дослщже-них випадкiв (71,4 % ошб) гостра ЕБВ1 перебiгала в типовш формi iз середнiм ступенем тяжкость У 80 % пащенпв iз типовою формою захворювання почина-лося гостро з лихоманки i появи симптомiв штокси-каци, у 20 % випадыв вiдмiчався поступовий початок захворювання з продромальними симптомами. Збть-шення розмiрiв лiмфовузлiв зазначалося в 95 % хворих, тонзилгг за типом лакунарно! ангiни — у 55 %, гепато-мегалгя — у 70 %, спленомегалгя — у 30 %, утруднення носового дихання — у 45 %.
Атиповий перебiг ЕБВ1 спостерiгався у 8 дггей (28,5 %). Вшова характеристика дослщжуваних дiтей подана в табл. 1.
Основну категорш дiтей з атиповою формою ЕБВ1 становили пацiенти вiком до 1 року та 14-18 роыв. У дггей грудного вку хвороба розпочиналася гостро: п-перемiя зiва, закладенють носових ходiв, слизистi видь лення з носових ходiв, субфебрильна температура тта, що трималася на таких показниках упродовж 1-2 дiб. Такий стан вiдзначено в 3 дггей та розцшений дтьнич-ним педiатром як гостра респiраторна вiрусна шфекщя. Через 3-4 доби у двох iз них з'явилися ознаки афтозно-го стоматиту, в одного пащента, окрiм цього, — шыр-ний висип у виглядi дрiбнокрапкових плям у дiлянцi тулуба, верхнгх та нижшх кiнцiвок, що стало приводом до госппатзаци. Двое пацiентiв ще! вiковоi групи були госпiталiзованi в стацюнар у 1-шу добу: один iз дiагно-зом «гострий вiрусний гепатит» (жовтяниця шкiри — з 1-! доби захворювання, гепатоспленомегалiя — на 3-тю — 4-ту добу), другий з ознаками гостро! серцево! недостатносп (задишка, тахiкардiя, приглушенiсть сер-цевих тонiв, розширення меж серця).
У вшх хворих вiковоi групи до 1 року печшка i се-лезiнка при пальпаци щтьш, безболiснi, на 2-4 см i бiльше виступали з-пiд краю реберно! дуги. Розмiри цих органiв досягали максимуму через 10-14 дшв вщ початку захворювання. Край печiнки бтьш щiльний,
Таблиця 1. Вкова характеристика дтей, як перенесли гостру ЕБВ1
BiK, роки Абсолютне число % Типова форма (n = 20) % Атипова форма (n = 8) %
6-11 Mic. 5 17,8 - - 5 62,5
1-3 7 25 7 35 - -
4-6 3 10,7 3 15 - -
7-10 3 10,7 3 15 - -
11-13 2 7,1 2 10 - -
14-18 8 28,5 5 25 3 37,5
Усього 28 100 20 100 8 100
84
Aktual'naa Infektologia, ISSN 2312-413X (print), ISSN 2312-4148 (online)
Vol. 6, No. 2, 2018
гострий, iнодi заокруглений. При пальпаци iнодi вщ-значалася легка болючiсть. Типова лiмфаденопатiя ви-значалася тльки в одного пащента, який був госшталь зований i3 дiагнозом гострого Bip^^^re гепатиту.
Гепатоспленомегалiя пiдтвеpджувалася при УЗД, ^м того, дане дослiдження допомогло виявити випад-ки спленомегали, не дiагностованi за допомогою фiзи-кальних клiнiчних методiв. Проведене УЗД виявило дифузне тдвищення ехогенностi печiнки та селезшки.
На 11,0 ± 1,3 дня вщ початку захворювання вщ-значалося пiдвищення piвня тpансамiназ. Лаборатор-нi ознаки слабкого цитолiзу у витвд 1,5-2-кратного пiдвищення piвня трансамшаз вiдмiчалися у двох ви-падках виявлено! гшерферментеми, помipного цито-лiзу у виглядi 2-5-кратного пiдвищення piвня транса-мiназ — у двох пащенпв, ознаки вираженого цитолiзу у виглядi 5-10-кратного пiдвищення зазначених фер-ментiв спостеpiгалися в одного пащента. При цьому у вшх випадках шдвищеною була тiльки АЛТ при нормальному piвнi АСТ. Рiвень АЛТ у середньому становив 142,8 ± 6,8 Од/л.
Пiдвищення piвня загального бiлipубiну в piзних хворих коливалося вiд 28,4 до 44,8 мкмоль/л, у середньому доpiвнювало 32,0 ± 0,3 мкмоль/л i було корот-кочасним, збеpiгалося не бтьше 10 днiв. У 3 випадках паралельно пiдвищенню piвня бшрубшу зазначало-ся 2-3-кратне пiдвищення в кpовi ЛФ i ГГТ. До двох тижшв перебування в стацiонаpi пiдвищенi показники АЛТ i бшрубшу ноpмалiзувалися у всiх пацiентiв.
Переважно незначне пдвищення активностi фер-ментав (АЛТ, ГГТ, ЛФ) та вмюту бiлipубiну свiдчить про деяке минуще порушення функщонально! здатностi печiнки при гострш ЕБВ1. Розвиток тяжких форм гепатиту з високою активнютю ми не спостеpiгали. Па-ралельне пiдвищення piвня бiлipубiну та 2-3-кратне пдвищення у кpовi ЛФ i ГГТ вказують на приеднання до паpенхiматозного генезу гшербшрубшеми холеста-тичного компонента.
У гострий перюд ЕБВ1 у жодного хворого не зарее-стpованi атиповi мононуклеари, у зв'язку з чим дiагноз 1М не був виставлений, однак при проведенш ретель-ного вipусологiчного та iмунологiчного дослiджень ретроспективно пщтверджений дiагноз ЕБВ1. Так, у вшх хворих виявлено IgM VCA i IgG VCA за вщсутносп EBNA, а також ДНК ВЕБ у плазмi кpовi.
У двох пащентав старшо! вшово! групи з атиповою формою гостро! ЕБВ1 зареестроваш такi дiагнози: ГРВ1; гострий гайморит та ГРВ1; флегмона слiзного мшка. Один хворий госпiталiзований iз мюкардитом. У всiх трьох дiтей захворювання розпочалося з високо! температури (> 38 °C), на 3-тю — 4-ту добу вiд початку захворювання з'явилася жовтяниця, що стало приводом для проведення бiохiмiчного (пдвищення piвня тpансамiназ та бiлipубiну), iмунологiчного (позитив-нi тести на IgM VCA i IgG VCA за вщсутносл EBNA), вipусологiчного обстеження (виявлено ДНК ВЕБ методом ПЛР, негативш результати на вipуси гепатиту, цитомегаловipус, ВЕБ, вipуси герпесу 4-6-го типу), дослiдження на токсоплазмоз (негативний результат).
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Жо J?
# А ^ А« #
-7
До 1 року
14-18 poKiB
Рисунок 1. Частота клЫчних симптом'/в у пац'1ент'1в з атиповою формою гостро)' ЕБВ1
Частота клшчних симптомiв у пащенпв з атиповою формою гостро! ЕБВ1 подана на рис. 1.
Для оцшки сили кореляци при вивченш уражен-ня печiнки залежно вщ етiологi! захворювання, вiку та стат пацiентiв використовували метод кореляци рангiв К. Спiрмена. Установлено, що мiж ЕБВ1 i розвитком гепатиту юнуе кореляцiя середньо! сили (ге = 0,60 ± 0,07); мiж етiологiею захворювання та рiвнем АЛТ — також кореляцшний зв'язок середньо! сили (ге = 0,50 ± 0,06). Мiж вiком i розвитком гепатиту при гострiй ЕБВ1, а також мiж вiком i рiв-нем трансамiназно! активностi е середня корелящя (rs = 0,40 ± 0,07). Висока кореляцiя встановлена мiж статтю пацiента (жiноча стать) i ознаками гепатиту (rs = 0,80 ± 0,07).
Отже, збтьшення печiнки i селезiнки — один iз кардинальних синдромiв ЕБВ1. Нашi данi п^дтверджу-ють думку ряду авторiв про те, що гепатомегалiя в па-цiентiв iз гострою ЕБВ1 е найбiльш вираженою в дггей раннього вiку, зокрема в дггей до 1 року. Разом iз цим при ЕБВ1 спостеркаються змiни функцiональних проб печiнки i розвиток цитолiтичного синдрому.
Висновки
1. Отриманi данi свiдчать про труднощi клiнiчно! дiагностики атипових форм гостро! ЕБВ1 на догост-тальному етат.
2. Атипова форма гостро! ЕБВ1 трапляеться у 28,5 %, частше в дiтей грудного вiку та шдлптав iз ура-женням внутршшх органiв (печiнка та серце).
3. Кшшчна симптоматика атипово! форми гостро! ЕБВ1 рiзниться залежно вiд вшу.
Конфлшт iнтересiв. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при тдготовщ дано! статтi.
Referenees
1. Nikolskiy MA, Sokolova ED, Lioznov DA. The misdiagnosis of infectious mononucleosis in children. Consilium Medicum. Pedi-atriia. 2016;(3):24-28. (inRussian).
2. Lavrentyeva IN, Finogenova NA, Mamedova EA, et al. Peculiarities of diagnosis and clinical course of herpes infections caused by Epstein-Barr virus and human herpes virus type 6 at neutropenia in infants. Detskie Infekcii. 2011;10(3):11-15. (in Russian).
3. Taila AK, Hingwe AS, Johnson LE. Toxoplasmosis in a patient who was immunocompetent: a case report. J Med Case Rep. 2011 Jan 18;5:16. doi: 10.1186/1752-1947-5-16.
4. Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. Am J Med. 2007 0ct;120(10):911.e1-8. doi: 10.1016/j. amjmed.2006.12.011.
5. Allen UD, Preiksaitis JK; AST Infectious Diseases Community of Practice. Epstein-Barr virus and posttransplant lymphoprolifera-tive disorder in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013 Mar;13(Suppl 4):107-120. doi: 10.1111/ajt.12104.
6. Sanosyan A, Rutagwera DG, Moles J-P, et al. Increased Ep-
stein-Barr virus in breast milk occurs with .subclinical mastitis and HIV shedding. Medicine (Baltimore). 2016 Jul;95(27):e4005. doi: 10.1097/MD.0000000000004005.
7. Belan YuB, Mikhajlova ТА. Modern aspects of diagnostic infectious mononucleosis for children. Pediatr. 2010; 1(2):19-25. (in Russian).
8. Gao LW, Xie ZD, Liu YY, Wang Y, Shen KL. Epidemiologic and clinical characteristics of infectious mononucleosis associated with Epstein-Barr virus infection in children in Beijing, China. World J Pediatr. 2011 Feb;7(1):45-9. doi: 10.1007/s12519-011-0244-1.
9. Crowley A, Connell J, Schaffer K, Hall W, Hassan J. Is there diagnostic value in detection of immunoglobulin g antibodies to the epstein-barr virus early antigen? Biores Open Access. 2012 Dec;1(6):291-6. doi: 10.1089/biores.2012.0274.
10. Ning S. Innate immune modulation in EBV infection. Herpes-viridae. 2011;(2):1. doi:10.1186/2042-4280-2-1.
OTpuMaHO 25.01.2018 ■
Сорокман Т.В.1, ПопелюкH.A.1, Швыгар Л.В.2
1 ВГУЗ Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
2 КГУ «Городская детская поликлиника», г. Черновцы, Украина
Атипичные формы острой Эпштейна — Барр-вирусной инфекции у детей
Резюме. Актуальность. В настоящее время наблюдается тенденция к росту Эпштейна — Барр-вирусной инфекции (ЭБВИ) у детей. Цель исследования: выявить частоту и особенности атипичных форм острой ЭБВИ у детей. Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования 28 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, перенесших ЭБВИ, которые находились под наблюдением в детской поликлинике. Определяли активность аланина-минотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, уровень билирубина, маркеры вирусных гепатитов. Проводили ультразвуковую диагностику, иммуноферментный анализ с определением в крови маркеров ЭБВИ (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, ДНК-ЭБВ) методом полимеразной цепной реакции. Данные обработаны методами статистического ана-
лиза с использованием прикладной программы Stаtisticа 6. Результаты. В 71,4 % случаев ЭБВИ протекла в типичной форме со средней степенью тяжести. Атипичное течение ЭБВИ наблюдалось в 28,5 % случаев. Клинически атипичные формы начинались преимущественно с признаков острой респираторной вирусной инфекции с последующим поражением внутренних органов (печени и сердца), в частности у детей до 1 года, и изменениями функциональных проб печени. Выводы. Частота атипичных форм острой ЭБВИ составляет 28,5 %. Атипичные формы ЭБВИ чаще встречаются у детей грудного возраста и подростков и протекают с поражением внутренних органов (печень и сердце).
Ключевые слова: Эпштейна — Барр-вирусная инфекция; атипичная форма; дети
T.V. Sorokman1, N.A. Popelyuk1, L.V. Shvygar2
1 State Higher Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University", Chernivtsi, Ukraine
2 Municipal Children's Polyclinic, Chernivtsi, Ukraine
Atypical forms of acute Epstein-Barr virus infection in children
Abstract. Background. Today, there is a tendency to increase in Epstein-Barr virus infection (EBVI) morbidity. The purpose of the study was to identify the incidence and features of atypical forms of acute EBVI in children. Material and methods. We have examined 28 children aged 6 months to 18 years with EBVI who were monitored in pediatric polyclinic. The activity of alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase, levels of bilirubin, alkaline phosphatase, gamma-glutamyl transpeptidase, markers of viral hepatitis were evaluated. Enzyme-linked im-munosorbent assay was performed with determination of blood markers of EBV (immunoglobulin (Ig) M viral capsid antigen (VCA), IgG early antigen, IgG VCA, avidity) and cytomegalovirus (CMV) (IgM, IgG, avidity), EBV deoxyribonucleic acid
(DNA), CMV DNA; polymerase chain reaction was used for serological diagnosis. The data were processed by statistical analysis using Statistica 6 program. Results. In 71.4 % of cases, EBVI had usual course and moderate severity. The atypical forms of acute EBVI were observed in 28.5 % of cases. Clinically atypical forms began mainly from signs of acute respiratory infections followed by lesions of the internal organs (liver and heart), in particular, in children under 1 year of age, and changes in liver functional tests. Conclusions. The incidence of atypical forms of EBVI is 28.5 %. Atypical forms of EBVI are more common in infants and adolescents and associated with the damage to the internal organs (liver and heart).
Keywords: Epstein-Barr virus infection; atypical form; children
86 Aktual'naâ Infektologiâ, ISSN 2312-413X (print), ISSN 2312-4148 (online) Vol. 6, No. 2, 2018
