CC BY
16
Орипнальш AOOAiAKeHHq . JT—1'I'Jl JslJIJullsl
Original Researches 1нфектологш
УДК 616.831-002-022.7:578]-053.2 DOI: 10.22141/2312-413X.5.5.2017.121634
Виговська О.В., Ковалюх 1.Ю.
Нацональний медичний университет ¡мен1О.О. Богомольця, м. Кив, Украна
Особливост вiрусних енцефалтв у д^ей
■ ш ■■ ■■ ■ ■■ ■■ ■ ■ ■■
за даними КИ1ВСЬК01 MiCbKOI ДИТЯЧ01 KAiHi4HOI
iнфекцiйноí AiKapHi з 2011 по 2016 piK
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2017;5(5):228-232. doi: 10.22141/2312-413x.5.5.2017.121634
Резюме. Проведеноретроспективний анал1з 46 icmopiü хвороби dimeü, як знаходилися на стационарному лкуванш в Кшвськш MicbKiü дитячш клтчнш тфекцшнш лжарт з 2011 по 2016рж. Було проаналi-зовано етюлогт енцефалту у дiтей залежно вiд вжу та виявлено, що в етюлогп вiруcного енцефалту у дтеш перших 3ротв життя переважав цитомегаловiруc та асоцаця Епштешна — Барр вiруcу (EBV) i цитомегаловiруcу — по 25 %. Упдлттв в етюлогп превалювали EBV— 31 % та герпеcвiруc (HHV) 6-го типу — 31 %. Удтеш вжом 3—6 ротв в етюлогп переважав EBV— 30 %, у дтеш 6—12ротв — HHV 6-го типу та EBV— по 27 %. У клшчнш картит енцефалту у тдлт^в переважав загальномозковиш синдром, а у дiтей перших 3роюв життя — загальноiнфекцшний. Вогнищева неврологiчна симптоматика спостеркалась у хворих уах вкових груп. У дтеш старшого вжу початковими проявами захворювання були головниш бль, нездужання, нудота, блювання, у дтеш перших трьох ротв життя — сонливють, роздратування та вiдмова вiд 1ж. Нашчастшими вогнищевими симптомами у дтеш були афазiя, атак-ая, парези, паралiчi, моклонп.
Kro40Bi слова: вiруcний енцефалт; вк; дти; етютропна тератя; ентеровiруc; вiруc повтряно'( вi-спи; Епштешна — Барр вiруc; цитомегаловiруc; герпеcвiруc 1/2-го типу; герпеcвiруc 6-го типу
Актуальнгсть
На сьогодш частота поширеносп BipycHoro енцефалпу досягае 3,5—7 на 100 тис. населення на piK, найчастше зустрГчаеться у дней, людей похило-го BiKy та iмуноскомпpометованих ошб. Найбшьша кшьысть випадыв енцефалпу рееструеться у дггей першого року життя — 17 на 100 тис. i знижуеться з вГком [1]. За даними останшх дослГджень, серед ушх вГрусних енцефалтв у дггей на першому мю-щ за частотою знаходиться герпетичний енцефалп (20—40 %), друге мюце посГдае вГрус впряно! вюпи (VZV) (10—20 %) [2]. ДослГдження етюлогп' енцефаль ту, проведет нещодавно у Великобритании вказують на переважну частоту цих збуднишв (вГрус простого герпесу (HSV) — 19 %, вГрус впряно! вюпи — оперГзу-ючого герпесу — 5 %) серед шших причин енцефалпу [3]. ПровГдна роль герпетичних вГрушв в етюлогп' енцефалпу шдтверджена також дослГдженнями у Фран-цГ! (HSV — 42 %,VZV — 5 %), у Фшляндп провГдною причиною енцефалпу у дГтей е вГрус VZV [11, 19]. До-сить поширений ендемГчний збудник енцефалпу в
европейських крашах — вiрус клiщового енцефалiту, в США — вiрус лихоманки Захiдного Нiлу, в крашах Ази — вiрус японського енцефалпу [4].
Мета дослщження: провести ретроспективний ана-лiз iсторiй хвороби дней, яю знаходились з приводу вiрусного енцефалiту на стацiонарному л^ванш в Кшвськш мiськiй дитячiй ктшчнш iнфекцiйнiй лшар-нi — базi кафедри дитячих iнфекцiйних хвороб НМУ iменi О.О. Богомольця в 2011—2016 роках. Дослщити особливостi вiрусних енцефалтв у дней залежно вщ вшу та етюлогп.
Матерiали та методи
1стори хвороби 46 дiтей вшом вiд народження до 18 роив, хворих на вiрусний енцефалiт, яы перебува-ли на стацiонарному лшуванш в клiнiцi кафедри дитячих шфекцшних хвороб НМУ iменi О.О. Богомольця — Кшвськш мюькш дитячiй клiнiчнiй iнфекцiйнiй лiкарнi за перюд 2011—2016 роив. Використовувалися статистичш, клiнiчнi та клiнiко-лабораторнi методи дослщження.
© «Актуальна шфектолопя», 2017 © «Actual Infectology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Виговська О.В., Нацiональний медичний уыверситет iMeHi О.О. Богомольця, бул. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, Украша; e-mail: [email protected]
For correspondence: O.V. Vygovska, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
Результати та обговорення
У гендернш структурi хворих на вiрусний енцефа-лгг спостерiгалось незначне переважання хлопчиыв — 53 % (24 хвор^, дiвчаток — 47 % (22 пащенти), що наведено на рис. 1.
У вшовш структурi превалювали пiдлiтки — 28 % (13 хворих) та дни перших 3 роыв життя — 26 % (12 ошб). Категорiя хворих 3—6 роыв становила 22 % (10 пащенпв), дти 6—12 рокiв — 24 % (11 хворих) (рис. 2).
В етюлопчнш структурi вiрусного енцефалiту мало мiсце виявлення як етюлопчного чинника: Епштей-на — Барр вiрусу (ЕВУ) — 22 % (10 хворих), герпес-вiрусу людини (ННУ) 6-го типу — 22 % (10 хворих), цитомегаловiрусу (ЦМВ, СМУ) — 11 % (5 пащенпв), вiрусу впряно! вюпи — оперiзуючого герпесу — 8 % (4 особи), ентеровiрусу — 7 % (3 хвор^, вiрусу гри-пу — 2 % (1 дитина), у 8 % (4 хвор^ спостериалась асоцiацiя Епштейна — Барр вiрусу та цитомегаловь русу (рис. 3). У 20 % (9 пащенпв) етiологiю не було встановлено.
В етюлоги вiрусного енцефалiту у дiтей перших 3 роыв життя переважав цитомегаловiрус — 25 % (3 хво-р^, а також асоцiацiя Епштейна — Барр вiрусу та цито-мегаловiрусу — 25 % (3 пащенти). У тако! ж ылькосп хворих етюлогш встановити не вдалось. Частка ННУ 6-го типу, У/У та ентеровiрусу становить по 8 % кожна (рис. 4).
У тдлптав в етюлоги вiрусного енцефалiту превалювали ЕВУ — 31 % (4 хвор^ та ННУ 6-го типу — 31 % (4 пащента). У 15 % хворих (2 особи) був виявлений СМУ, серед 23 % хворих (3 пащенти) етюлогш не було щентифшэвано (рис. 5).
У дггей вшом 3—6 роыв в етюлоги вiрусного енце-фалпу переважав ЕВУ — 30 % (3 хвор^. Частка ННУ 6-го типу, У/У в етюлоги захворювання становила по 20 % кожна. У одного хворого дано! втэво! категори було щентифшовано ентеровiрусну природу захворю-вання (рис. 6).
У структурi вiрусного енцефалiту у дггей 6—12 роыв переважав ННУ 6-го типу — 27 % (3 хвор^ та ЕВУ — 27 % (3 пащенти) (рис. 7).
Стутнь тяжкост вiрусного енцефалпу у 74 % (34 хвор^ розцiнювався як тяжкий, а у 26 % (12 пащен-пв) — середньотяжкий (рис. 8).
Клiнiчна картина i тяжысть енцефалiту залежали вщ вку хворого, стану реактивностi органiзму та етюлоги. Шдлпхам був бiльш притаманний загальномозковий синдром, а датям перших 3 роыв життя — загальношфек-щйний. Вогнищева неврологiчна симптоматика спосте-рiгалась у хворих усiх вюэвих груп. У дiтей старшого вшу початковими проявами захворювання були головний бiль, нездужання, нудота, блювання, у дггей перших трьох роыв життя — сонливють, роздратування та вщ-мова вiд 1ж1. Найчастiшими вогнищевими симптомами у дiтей були афазия, атаксия, парези, паралiчi, мюклонй.
Рисунок 1. Статева структура дтей, хворих на в'русний енцефалт
ЕБВ + ЦМВ
8 %
Вiрус грипу
2 %
Ентеровiрус
7 % Вiрус впряно'|' вiспи ___
8 %
Рисунок 3. Етюлопчна структура в'русного енцефалту у дтей
Рисунок 2. Розподл дтей, хворих на в'русний енцефалт, за вком
Герпесвiрус 6-го типу
8 %
Вiрус впряно'|' вюпи 8 %
нтеровiрус
8 %
Рисунок 4. Етюлопчна структура в'русного енцефалту у дтей перших 3 роюв життя
Епштейна Барр Bipyc 30 %
repnecBipyc 6-го типу
Рисунок 6. Етюлопчна структура BipycHoro енцефалту у дтей 3-6 роюв
Етюлопю не виявлено 10 %
ЕБВ + ЦМВ
9 %
Bipyc в^ряно! вюпи
9 %
Рисунок 7. Етюлопчна структура в'русного енцефапту у дтей 6-12 роюв
Середньотяжкий 26 %
Тяжкий 74 %
Рисунок 5. Ет'олопчна структура в'русного енцефалту у тдптюв
У дггей з ентеровiрусним енцефалиом спостериа-лось ураження черепно-мозкових HepBiB XII пари. У хворих з VZV-енцефалггом у кшшчнш картиш на перший план виступали судоми за вщсутносп лихоманки (рис. 9).
Л^вання вiрусного енцефалпу у дггей проводилось зпдно з протоколом МОЗ Укра!ни № 354 «Протокол дiагностики та лшування вiрусних енцефалтв у дней». Своечасне призначення адекватного лшування дозволило суттево зменшити ильисть вщдалених на-слiдкiв та ускладнень захворювання. Лiкування включало патогенетичну, симптоматичну та етютропну терапiю окремих форм енцефалпу (табл. 1). Патоге-нетична терашя включала iнтенсивну тератю набряку мозку, полiпшення мозкового кровообиу, нормалiза-цiю метаболiзму мозку та проведення рестраторно! пiдтримки за показаннями.
Для тюстраци матерiалу наводимо клшчний ви-падок вiрусного енцефалiту, викликаного HSV 1/2-го типу (вiрусом простого герпесу 1/2-го типу) у дитини 2 роыв.
Клшчний випадок. Дитина Л., 2 роки, переведена до Кшвсько! мюько! дитячо! шфекцшно! лшарш з Дитячо! обласно! ктшчно! лiкарнi м. Полтави у супровод1 реашмащйно! бригади з дiагнозом «гострий вiрусний енцефалiт. Герпес I тип. Правостороннш центральний гемiпарез. Набряк головного мозку (НГМ). Анемiя I ступеня».
Рисунок 8. Розподп частоти випадкв врусного енцефапту за ступенем тяжкост
Загальномозковий синдром ■ Загальношфекцмний синдром ■ Вогнищева невpологiчна симптоматика
Рисунок 9. Особпивост кпiнiчнo'l картини вiруснoro енцефапту у дтей запежно вщ етюлоги
Анамнез хвороби: хлопчик 3axBopiB гостро 18.05.2015, коли з'явилися судоми та асиметрiя обличчя. Вiдразу був госпiталiзований швидкою допомогою у вiддiлення штенсивно! терапи дитячо! мюько! лiкарнi м. Полтави.
Таблиця 1. Етютропне лкування BipycHoro енцефалту у дтей залежно вд етюлогп
Етюлопя Препарат вибору
VZV, EBV, HSV 1/2-го типу Ацикловiр
CMV, HHV 6-го типу Ганцикловiр
Bipyc грипу А, В Озельтамiвiр
Рисунок 10. Результати електроенцефалограф'й у дитини 2 рок1в iз д1агнозом «в1русний енцефалт, викликаний HSV 1/2-го типу»
Рисунок 11. Результати МРТ-досл1дження у дитини 2 рок1в iз д1агнозом «врусний енцефалт, викликаний HSV 1/2-го типу»
Анамнез життя: дитина вщ II фiзiологiчних поло-пв, ваптнють у матерi перебрала без ускладнень. Маса при народжент — 3100 г, довжина тта — 52 см. Оцшка за шкалою Апгар — 9—10 бал!в. Виписаний з пологово-го будинку на 3-тю добу. До 2 роив не хворiв. Щепле-ний за втэм. Спадковий та алергологiчний анамнез не обтяжений.
Об'ективно: стан хворого тяжкий. Переведений до вщдтення штенсивно'! терапи через постiйнi судомн1 напади. Рiвень свiдомостi за шкалою FOUR (E3, M2, B4, R4) — 13 балiв. Зшищ D = S, фотореакщя жива. Кпонiчнi судоми кисп, передплiччя, гомшковостоп-ного суглоба. Рипдшсть м'язiв потилицi виражена. Епiзодичнi перюди збудження у виглядi монотонного плачу. Шырш покриви блiдi, видимi слизовi оболон-ки рожевi, вологi, чиста, температура тта 37,7 °С. Аус-культативно: дихання везикулярне, симетричне з обох сторш. Частота дихання — 22/хв. Тони серця звучнi, ршшчш, частота серцевих скорочень — 115 уд/хв, артерiальний тиск — 100/65 мм рт.ст. Гемодинамша стабiльна: Sa02 — 99 % при шгаляц!! 100% киснем. Дь урез достатнш. Хворому проведено лабораторне та шструментальне обстеження. Загальний аналiз кро-вк еритроцити — 9,2 • 1012/л, Hb — 140 г/л, КП — 0,9, тромбоцити — 235 • 109/л, лейкоцити — 7,4 • 109/л, е. — 2 %, п. — 11 %, с. — 48 %, л. — 33 %, м. — 6 %, швидюсть ошдання еритроцилв — 4 мм/год. Бюх!м!ч-ний аналiз кровк бшрубш загальний — 14,6 ммоль/л, прямий — 0, непрямий — 14,6 ммоль/л, аланшамшо-трансфераза — 0,140 ммоль/л, глюкоза — 4,3 ммоль/л, калш — 4,99 ммоль/л, натрш — 138,2 ммоль/л, хлори-ди — 99,8 ммоль/л. Експрес-тест дослщження носо-глоткового змиву, фекалш, згусткiв кровi на ентеровь руси: iзольованих форм не виявлено (—). Товста крапля кровi на МК: менiнгококи не виявлено (—).
Посiв iз носоглотки на патогенну мкрофлору: глотка — Str.pyogenes 103, нiс — S.aureus 104. Дослщження спинномозково! рщини: кол!р — безбарвний, рщина про-зора, бток — 0,20 г/л, цитоз — 10 • 106 клиин в полi зору, всi лiмфоцити, цукор — 2,5 мм/л. Binax NоW та латекс-аглютинацiя на меншгококи та стрептококи (результат негативний). 1муноферментний аналiз у сироватцi кровк титр антипл IgG, IgM до HSV 1/2-го типу позитивний. Електроенцефалограф1я: наявнють вогнища патолопчно! активностi в лiвiй пiвкулi, iррадiюючого в правi централь-нi тiм'яно-потиличнi вщдти, ознаки подразнення даен-цефальних структур, наявшсть локально! мiжпiвкульно! асиметр!! в лобно-виличних вщдтах (D < S). Магштно-резонансна томограф!я (МРТ): МРТ-картина змш в!д-повщае перенесеному енцефалпу. Наявш вогнища пе-ренесеного петех!ального крововиливу в парениму л!во! там'яно! дшянки. Консультащя невролога: стан тяжкий, постшш мик^онч^ та то^чн судоми; часто — клошчш, бтатеральш, уах юнщвок, часто — асиметричш, часто — мюклонй м'яз!в обличчя. Свщомють близька до стану апал!чного синдрому. Черепно-мозковий нерв: непостш-на зб!жна косооюсть, непостшний горизонтальний ню-тагм. Бульбарш групи не уражеш Бабшський — позитивний з обох сторш. Черевний та кремастерний рефлекси
вщсутш Виражена ригiднiсть м'язiв потилицi. Iншi реф-лекси перевiрити неможливо у зв'язку з постiйними су-домами. Виражена гiперестезiя.
Лiкування: противiрусна терапия ганцикловiром по 65 мл .n^i на день парентерально протягом 14 дшв. Протисудомна терапiя: вальпроева кислота 80 мг вну-трiшньовенно 4 рази на добу протягом 7 дшв. Стартова антибактерiальна терапiя: цефтазидим по 650 мг 2 рази на день протягом 7 дшв. Шсля призначеного лкуван-ня у пащента спостериалася позитивна динамiка. На третьому тижнi стацiонарного лiкування у стабтьному станi пiсля повторних клЫчних дослiджень хлопчик ia заключним дагнозом «вiрусний енцефалiт, викликаний HSV 1/2-го типу, тяжкий переби. Правобiчний спастич-ний гемiпарез. Симптоматична епiлепсiя. Синдром по-рушення когнiтивних функцiй» виписаний додому для подальшо! реабштащйно! терапи пщ наглядом дтьнич-ного педiатра, невропатолога та фiзичного реабiлiтолога.
Висновки
Особливютю вiрусних енцефалiтiв у дней м. Киева 2011—2016 рокiв е переважання рiзноl етюлоги у рiзних вiкових групах (у дiтей перших 3 роив життя — CMV, у шдлптав — EBV та HHV 6-го типу).
Розвиток вщдалених наслщыв залежить вiд вiку хворого, етюлоги енцефалпу, тяжкост перебiгу захво-рювання.
Своечасна дiагностика та специфiчна тератя вклю-чають проведення противiрусноi терапй' залежно вiд етiологii, що сприяе зменшенню несприятливих не-врологiчних результат, а також полiпшенню якост1 життя та подальшо'1 сощально'1 адаптацй' дитини.
Конфл^ iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано1 статтi.
References
1. Sharland M, chief editor. Manual of childhood infections. The Blue Book. 3d ed. Oxford, UK: Oxford University Press; 2011. 881p.
2. Cherry JD, Shields WD, Bronstein DE. Encephalitis and meningoencephalitis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, editors. Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed. Philadelphia, USA: Saunders; 2009. p.504-518.
3. Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute necrotizing encepha-lopathy. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, editors. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3nd ed. New York, USA: Churchill Livingstone, 2009. p.310-318.
4. Mailles A, Stahl JP, Steering Committee and Investigators Group. Infectious encephalitis in France in 2007: a national prospec tive study. Clin Infect Dis. 2009 Dec 15;49(12):1838-47. doi: 10.1086/648419.
Отримано 01.11.2017 ■
Виговская О.В., Ковалюх И.Ю.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Особенности вирусных энцефалитов у детей по данным Киевской городской детской клинической инфекционной больницы с 2011 по 2016 год
Резюме. Проведен ретроспективный анализ 46 историй болезни детей, находившихся на стационарном лечении в Киевской городской детской клинической инфекционной больнице с 2011 по 2016 год. Была проанализирована этиология энцефалита у детей в зависимости от возраста и выявлено, что в этиологии вирусного энцефалита у детей первых 3 лет жизни преобладали цитомегаловирус и ассоциация Эпштейна — Барр вируса (EBV) с цитомегаловирусом — по 25 %. У подростков в этиологии превалировали EBV — 31 % и герпесвирус (HHV) 6-го типа — 31 %. У детей в возрасте 3—6 лет в этиологии преобладал EBV — 30 %, у детей 6—12 лет — HHV 6-го типа и EBV — по 27 %. В клинической картине энцефалита у
подростков преобладал общемозговой синдром, а у детей первых 3 лет жизни — общеинфекционный. Очаговая неврологическая симптоматика отмечалась у больных всех возрастных групп. У детей старшего возраста начальными проявлениями заболевания были головная боль, недомогание, тошнота, рвота, у детей первых трех лет жизни — сонливость, раздражительность и отказ от еды. Частыми очаговыми симптомами у детей были афазия, атаксия, парезы, параличи, миоклонии. Ключевые слова: вирусный энцефалит; возраст; дети; этио-тропная терапия; энтеровирус; вирус ветряной оспы; Эпштейна — Барр вирус; цитомегаловирус; герпесвирус 1/2-го типа; герпесвирус 6-го типа
O.V. Vygovska, I.Yu. Kovalyukh
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Features of viral encephalitis in children according to the data of Kyiv Municipal Children's Clinical Infectious Diseases Hospital in 2011-2016
Abstract. A retrospective analysis of 46 cases of children who were hospitalized in Kyiv Municipal Children's Clinical Infectious Diseases Hospital from 2011 to 2016 was carried out. The origin of encephalitis in children was analyzed depending on the age, and it was revealed that cytomegalovirus and the Epstein-Barr virus (EBV) association with cytomegalovirus prevailed in the etiology of viral encephalitis in children of the first 3 years of life, 25 % each. In adolescents, the prevalence of EBV was 31 % and of human herpesvirus (HHV) type 6 — 31 %. In children aged 3—6 years, EBV prevailed in etiology — 30 %, in children aged 6—12 years — HHV type 6 and EBV, 27 % each. The clinical
picture of encephalitis in adolescents was dominated by cerebral syndrome, and in children of the first 3 years of life — the general infection. Focal neurological symptoms were noted in patients of all age groups. In older children, the initial manifestations of the disease were: headache, malaise, nausea, vomiting. In children of the first three years of life — drowsiness, irritability and refusal to eat. The most frequent focal symptoms in children were aphasia, ataxia, paresis, paralysis, myoclonus.
Keywords: viral encephalitis; age; children; etiotropic therapy; enterovirus; varicella zoster virus; Epstein-Barr virus; cytomegalo-virus; herpes simplex virus type 1/2; human herpesvirus type 6
