CC BY
49
Орипнальж дослiдження
Original Researches
УДК 616.8:616.98:578.825.13-07
КОЛОСКОВА О.К., 1ВАНОВА Л.А., БСЛАШОВА О.В., МАРУСИК У.1., Б1ЛЕЙЧУКР.Ю. Буковинський державний медичний унверситет, м. 4epHiBц
ОСОБЛИВОСТ СУЧАСНОГО ПЕРЕБ^У ЕНЦЕФАЛПВ
У ДПЕЙ (огляд клшчних випадкiв)
Резюме. У стат висвiтленi основн питання сучасного перебiгу в'русного енцефал¡ту у дтей, особливо V, що стосуються клiнiчно-дiагностичного пошуку та лiкування захворювання. Подано огляд трьох клiнiчних випадюв в'русного енцефал¡ту у дтей. За нашими спостереженнями, для сучасного перебiгу в'русного енцефал¡ту у дтей характерна клiнiчна \ параклiнiчна нетиповсть, що вимагае комплексного та колепального ^агностичного тдходу. Своечасне призначення противрусно¡' терапи шляхом введення ацикловру в доз'1 10 мг/кг трич'1 на добу сприяе зниженню летальност та зменшенню несприятливих не-вролопчних результат'1в, а також полiпшенню якост життя та со^ально!адаптаци дтей. Ключовi слова: в':русний енцефалт, герпесврусна iнфекцiя, ацикловiр, дти.
Енцефалп" — це гострий, зазвичай дифузний за-пальний процес, що виникае у головному мозку. Серед причин розвитку енцефалтв можуть бути шфекщйш ^руси, бактери та iншi мкрооргашзми) та нешфек-цшш чинники (системш захворювання, синдром Рея, субарахно!дальш, субдуральш крововиливи, пухли-ни головного мозку, метастази, токсичш, метаболiчнi енцефалопати та iн.), що здатш викликати запальний процес у головному мозку. Також вирiзняють енцефа-лiт, спричинений дисфункцiею iмунноl системи тсля попередньо! вiрусноl iнфекцií чи вакцинацй (гострий розсiяний енцефаломiелiт) [1, 3, 5]. Саме шфекцшне ураження центрально! нервово! системи (ЦНС) також школи складно вiдрiзнити вiд енцефалопатй дисмета-болiчного походження. Вiруснi енцефалии (ВЕ) у дiтей належать не лише до життево небезпечних захворювань, але й мають важливе сощальне значення, осюльки по-значаються на подальшому розвитку дитини та и соць альнiй адаптаци. У структурi iнфекцiйних захворювань нервово! системи ВЕ сягають 25—38 %. Багато з них характеризуются тяжким перебiгом, високою ймовiр-нiстю розвитку тяжкого резидуального ураження ЦНС i значною летальнютю. У першу чергу це стосуеться гер-петичного енцефалiту (ГЕ), при якому летальнють сягае 70 % (Щденко 6.П., 1998). До застосування специфiчно-го лiкування (ацикловiр) летальнють при герпетичному енцефалт становила 55—76 %. Енцефалп" проявляеться синдромом невролопчних дисфункцiй, що спричиня-ються запаленням паренх^ми мозку.
Провiдне мiсце серед вiрусних чинниюв посiдають вiрус простого герпесу 1-го або 2-го типу (ВПГ-1 або ВПГ-2) [10—12, 14]. До шших збудниюв енцефалiтiв у дней належать вiрус впряно! вюпи, цитомегаловь рус, вiрус Епштейна — Барр, вiрус герпесу людини 6,
аденовiруси, Bipyc грипу A, ентеровГруси, Bipyc полю-мieлiту, вiруси кору, епгдемГчного паротиту, краснухи, Bipyc сказу, арбовiруси та iH. Численнi молекулярш до-cлiдження, пpоведеннi в США та Великобританец свгд-чать про те, що ГЕ у дггей може бути наслгдком пер-винного шфкування, реактиваци латентного ВПГ чи повторного шфкування шшим штамом останнього [2, 12, 14].
До сьогодш не юнуе вГропдних даних офщшно! статистики щодо пошиpеноcтi енцефалтв, спричинених конкретними вipycами, хоча юнують приблизш оцш-ки. Наприклад, за даними деяких автоpiв, ведомо, що енцефалп" герпесвГрусно! етюлоги, що шддаеться лку-ванню, трапляеться з частотою приблизно 1 випадок на 1 млн населення на рк:. У США щорГчно виникають 2000 таких ситуацш. Близько 90 % ГЕ викликаш ВПГ-1, приблизно 10 % — ВПГ-2, причому останнш найчас-тiше уражае ошб Гз глибокою iмyноcyпpеcieю i ново-народжених. Як зазначае R. Kneen et al., у промислово розвинених кра!нах найчастшою причиною енцефаль пв у дней е вГрус простого герпесу [14, 16, 17]. СвиовГ даш щорГчного звГту Гз захворюваносп на гострий енцефалп" коливаються в дГапазош вед 3,5 до 7,4/100 000 населення в целому, серед дитячого населення цей по-казник сягае 16 на 100 000 [11, 17]. У Великобритани вгддгл охорони здоров'я визначив рГчний показник —
Адреса для листування з авторами: Белашова О.В.
E-mail: [email protected]
© Колоскова О.К., 1ванова Л.А., Белашова О.В.,
Марусик У.1., Бглейчук Р.Ю., 2015 © «Актуальна шфектологш», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
1,5 випадку ГЕ на 100 000 населення в цiлому та 2,8 на 100 000 дггей, i3 найбiльшою частотою в дiтей вшом до 1 року — 8,7 випадку на 100 000 [10, 12], рiзницi за стат-тю при розвитку гострого енцефалiту при цьому не вщ-мiчаeться (2,9 хлопчика на противагу 2,8 дiвчинки на 100 000 населення) [19, 20].
Наведеш вище цифри щодо поширеностi ГЕ e, мабуть, заниженими, про що можна судити з досвщу рiзних неврологiчних клiнiк i детальних дослiджень iз використанням полiмеразно! ланцюгово! реакци (ПЛР). Так, застосування даного методу у малих гру-пах пац1ент1в дозволило встановити, що до 20 % хворих на ГЕ мають легк1 чи атипов1 форми хвороби, спричи-нен1 ВПГ-1 або ВПГ-2, та поширен1 переважно в ос1б з1 значною 1мунною недостатн1стю, наприклад у В1Л-шфшованих [4, 13, 18]. В шших досл1дженнях, прове-дених нещодавно у Фшлянди, для виявлення р1зних в1-рус1в зд1йснювали ПЛР л1квору у понад 3000 пащенпв 1з р1зними 1нфекц1йними процесами ЦНС, включаючи енцефалп; мен1нг1т i м1ел1т [15, 16]. Показано, що в1рус впряно! в1спи виявляли найчаст1ше (у 29 % хворих), ВПГ i ентеров1руси — кожен в 11 % хворих i в1рус грипу А — у 7 % випадюв [16, 17].
Первинне шф!кування ВПГ виникае в слизовш о6олонц1 рота, тсля чого в1рус потрапляе до тршчасто-го нерва, виникае розвиток латентно! шфекци. Як ука-зують J. Chataway et al., приблизно у 70 % хворих на ГЕ наявш презентуют антитiла, що вказуе на реактивацш в1русу [3, 20]. Бтьшють науковцiв схиляються до думки, що в дггей розвиток ГЕ вщбуваеться при первиннш шфекци [2, 6, 12]. Генетичш дослщження, проведенi у Франци та Великобритании показали наявнiсть у дiтей двох мутацш, що призводять до порушення продукци iнтерферону а та тдвищують схильн1сть до ГЕ [11]. 1н-шим важливим шляхом потрапляння в!русу в нервову систему п1сля в!реми е проникнення через гематоен-
цефалiчний бар'ер. 1снуе припущення, що д1я ВПГ у першу чергу нацтена на паренхиму скроневих дiлянок головного мозку, iнодi iз залученням фронтально! або пм'яно! частки [17, 19].
1снуе багато патологiчних станiв, що супроводжу-ються енцефалопатичним синдромом, який може нагадувати ВЕ. Як зазначають D. Tiege й а1., класич-на картина ГЕ у дггей у наш час е застаршою [19]. Разом iз тим е чимало ознак, як вказують на те, що хворий, iмовiрнiше за все, мае ВЕ, шж «нев1русну» енцефалопатiю. Найважливiшi з них подано в табли-цi 1. 1х слiд розглядати не iзольовано, а в комплекс^ оскiльки не вс вони будуть наявнi в одного i того самого пащента.
У бiльшостi випадюв захворювання починаеться гостро, з виражених загальношфекцшних симптомiв iз високою температурою тiла i загальномозковими симптомами, серед яких домшують розлади свiдомостi. Герпетичне висипання на шкiрi та слизових у гострий перiод е необов'язковим. Своерiднiсть вогнищево! симптоматики пов'язана з переважною локалiзацiею патологiчних вогнищ у лобнiй та скроневш частках. У хворо! дитини виникають фокальнi та генералiзованi судоми, яким можуть передувати розлади мовлення, пам'яп, поведiнки, можливi й руховi порушення. При неврологiчному обстеженнi виявляють ознаки вогни-щевого ураження нервово! системи, наприклад син-дроми лобно! чи скронево! часток, афазiю, змши осо-бистостi, фокальнi судоми, типовi для ГЕ, але подiбна фокалiзацiя може бути мiнiмальною при гострому ВЕ та не мае дiагностично! цшноста для з'ясування причинного збудника [12, 14]. Ниш визнають, що приблизно 20 % випадыв ГЕ е вщносно доброяысш й ати-повi, без класичних симптомiв вогнищевостi [16, 17]. 1нколи трапляеться пiдвищення внутрiшньочерепного тиску, зазвичай на початкових стадиях хвороби.
Таблиця 1. Диференц1йн1 ознаки енцефалопатй та енцефалту (Solomon T., Whitley R., 2004; Solomon T., 2009 [17])
Ознаки Енцефалопаля Енцефалп
Кл1н1чн1 прояви
Гарячка Нетипова Типова
Бть голови Нетиповий Типовий
Стан свщомост Поступове попршення Може копиватися
Вогнищевi невролопчы симптоми Нетиповi Типовi
Типи судомних нападiв Генератзоваы Генералiзованi або фокальн
Данi паракл1н1чних обстежень
Кров Лейкоцитоз нетиповий Лейкоцитоз типовий
СМР Плеоцитоз нетиповий Плеоцитоз типовий
ЕЕГ Дифузне сповтьнення хвипь Дифузне сповтьнення хвиль i во-гнищевi змЫи
МРТ Часто нормальна Вогнищевi змiни
Примтки: СМР — спинномозкова рдина; ЕЕГ — електроенцефалограф1я; МРТ — магнтно-резонансна томограф'я. Ц ознаки е лише директивними для л'кар'в при po3pi3HeHHi двох станв. У конкретного патента виявляють р'зш ix поеднання.
Зпдно з Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy Immunology and Infection Group National Guidelines, yciM пашентам i3 шдозрою на енцефалгт пiсля госпiталiзаш'i n0Tpi6H0 якомо-га ранiше провести спинномозкову пункцш [19]. У спинномозковiй рiдинi пащенпв i3 ГЕ зазвичай ви-значають помiрний лiмфоцитарний плеоцитоз, по-Mip^ пiдвищення концентрацй' бiлка та нормальний або дещо пiдвищений рiвень глюкози. Згiдно зi ста-тистичними даними, близько 5 % пащенпв iз ГЕ ма-ють нормальнi показники СМР [9, 10, 13].
Додатковi шструментальш дослiдження при енце-фалггах включають нейровiзуалiзацiю за допомогою комп'ютерно'1 (КТ) чи магнiтно-резонансноï томо-графи' (МРТ), для виключення наявностi внутрш-ньочерепно'1 пухлини або абсцесу, а також отриман-ня специфiчноï дiагностичноï шформацй'. Головний мозок на КТ при ГЕ може мати нормальний вигляд, особливо на початку хвороби, а в типових випадках демонструе гiперденснi зони в однш чи обох скроне-вих частках. МРТ чутлива на початкових фазах ГЕ, хоч школи при цьому розладi демонструе нормальну картину [1, 4, 10]. Типовими МРТ-ознаками при ГЕ е наявшсть дшянок локального набряку в скроне-вих частках, орбгтальних зонах лобних часток, корi ос^вця i кутово'1 закрутки, особливо при шдсилен-нi гадолiнiем. При вираженому набряку головного мозку трапляеться змщення серединних структур останнього. Функцюнальна нейровiзуалiзацiя, у разi можливостi ïï проведення, дае додаткову шформацш при ВЕ — наприклад, наявшсть гшоперфузи' скро-нево'1 частки при ГЕ. Електроенцефалографш слiд проводити в усiх випадках енцефалпу, вона особливо корисна для диференщацй' мiж енцефалiтом i дисме-таболiчною енцефалопатiею. На нiй виявляють пато-логiчнi змiни при ГЕ, зокрема ранне неспецифiчне сповiльнення або перюдичш латералiзованi епшеп-тоформнi розряди, хоча вони i не е патогномошчни-ми [4, 19].
Установлення дiагнозу ВЕ набагато полегшилось з упровадженням у клiнiчну практику визначення вь русу методом ПЛР у лшворь Зазвичай ПЛР на ДНК ВПГ е позитивною приблизно у 95 % випадыв про-тягом першого тижня захворювання, причому хибно-негативш результати найчастше трапляються у першi 24—48 годин хвороби i тсля 10—14 днiв лiкування [18, 20]. Специфiчнiсть методу становить понад 95 %, його також застосовують для дiагностики ВЕ iншоï етюло-riï. Проте в цих випадках цшшсть ПЛР мае невелике значення в лшуванш гостро'1 фази внаслiдок тзнього отримання результатiв. Пiсля запровадження в лшу-ваннi ГЕ ацикловiру, а в дiагностицi — ПЛР лшвору бiопсiю головного мозку нинi проводять дуже р1дко, хоч iнколи ïï слiд розглядати при вагомих дiагностич-них сумнiвах щодо причини захворювання [6, 7].
Етютропним лiкуванням ГЕ е внутршньовенне введення ацикловiру, що специфiчно дiе на клiтини, шфшоваш вiрусом, чим пояснюеться його безпеч-нiсть та низька токсичнiсть. За вщсутносп проти-
вiрусноï терапй' при ГЕ помирае понад 70 % хворих [17, 19]. Цей препарат зробив революцш в лшуван-ш та прогнозi ГЕ. Якщо е пдозра, що у дитини ГЕ, ацикловiр слiд розпочинати вводити якнайшвидше в такому дозуваннi: дiтям в1д 3 мiсяцiв до 12 роыв — по 500 мг/м2 через кожш 8 годин, дiтям старше 12 роыв — 10 мг/кг тричi на день [5, 6, 12]. У пашенпв iз нирковою недостатшстю доза ацикловiру повинна бути зменшена (згiдно з рекомендашями Бри-тансько'1 асоцiацiï неврологiв) [12, 19]. Якщо дiагноз ГЕ пщтверджено запропонованою ПЛР СМР i/або МРТ, курс лшування препаратом становить 14 дшв. Протягом цього перiоду слщ ретельно контролювати функцiю нирок, осыльки iнколи терапiя ацикловi-ром супроводжуеться нирковою недостатшстю, тому доза ацикловiру повинна бути зменшена. Препарат потрiбно припинити застосовувати лише тод^ коли встановлено чикий альтернативний дiагноз, шакше клiнiчне погiршення пiсля припинення лшування буде складно iнтерпретувати i ще складнiше лiкувати. Схема базисного лшування при пiдозрi на ГЕ подана на рис. 1.
Нижче наводимо результати власних спостере-жень.
Кл1н1чний випадок 1
Дитина А., хлопчик 11 роыв, доставлений до вщддлення штенсивно'1 терапй' та реашмаци' Облас-но'1 дитячо'1 клiнiчноï лшарш (ОДКЛ) м. Чернiвцiв 29.01.2015 р. у супроводi реанiмацiйноï бригади зi скаргами на виражений головний бшь у лобнiй дi-лянцi, пдвищення температури тiла до 38,8 °С, судоми, втрату свiдомостi. З анамнезу захворювання вщомо, що хлопець захворiв гостро, коли повернувся зi школи, почав скаржитись на головний бшь. По-ступово стан дитини попршився, у зв'язку з чим був госпiталiзований до Центрально! районно! лiкарнi. Дiагноз при госпiталiзацiï — «гострий менiнгоен-цефалiт нез'ясовано'1 етюлогй'». Пiд час лiкування дитинi призначено: цефтрiаксон, пенiцилiн, декса-метазон, лазикс, анальгш. Однак стан дитини не по-кращився, посилився головний бть, хлопець втратив свiдомiсть. У зв'язку з попршенням стану та для по-дальшого лiкування дитина переведена до вщдшення iнтенсивноï терапй' та реашмаци' ОДКЛ. При над-ходженш стан хворого тяжкий внаслiдок невроло-гiчно'i симптоматики — вербальному контакту недо-ступний, свiдомiсть сплутана, мовлення незрозумше, очi закритi, реагуе на больовi подразники. Ригiднiсть м'язiв потилиш сумнiвна, реакцiя зiниць на свило в'яла. Шкiрнi покриви блiдi, видимi слизовi оболон-ки рожевi, волоп, температура тiла 38,5 °С. Тони сер-ця ритмiчнi, дещо ослаблеш, ЧСС 108 уд/хв, дихання самостшне, аускультативно в легенях хрипи не ви-слуховуються. Попереднiй дiагноз — «судомний синдром. Енцефалiт?». Призначено додатыга параклi-нiчнi дослiдження: загальнокшшчш, аналiз СМР, КТ головного мозку. Консульташя невролога, офтальмолога, отоларинголога. Результати аналiзiв: загаль-
Пщозра на ГЕ ▼
КТ/МРТ -
Немае плюс-процесу, але наявний серйозний набряк головного мозку
ГЕ шдтвер-джений, 14-денний курс
Ациклов1р
ГЕ можливий, 10-денний курс
1нший fliamo3, прийом ациклов1ру припиняють
Немае плюс-процесу або серйозного набряку головного мозку
Використання маштолу та/або стерощю
Люмбальна пункц1я
Пщтримуюче л1кування або розгляд альтернативного дгагнозу
Впливае на три шляхи дм, подаш вище, плюс iHiui доступы дат
Рисунок 1. Схема базисного лiкування в раз! пдозри на ГЕ (Kneen R. et al.) [12]
ний ан^з KpoBi (29.01.2015): еритроцити — 4,4 Т/л, гемоглобш — 136 Г/л, кольоровий показник — 0,91, лейкоцити — 11,2 Г/л, сегментоядерш — 58 %, палич-коядерш — 29 %, лiмфоцити — 1 %, моноцити — 1 %, еозинофши — 1 %, швидысть осщання еритроципв (ШОЕ) — 4 мм/год. Аналiз СМР: колiр — безбарв-ний, рщина прозора, рiвень бiлка в норм^ еритроцити поодинокi, цитоз — 8/3, глюкоза — 3,2 ммоль/л. Бiохiмiчний аналiз кровi, загальний аналiз сечi — без патолопчних змiн. Консультацiя офтальмолога: на даний момент без видимих патолопчних змш. Ви-сновок отоларинголога: гострий фаринпт. Висновок невролога: гострий енцефалiт. З огляду на вищена-веденi результати кшшчного i параклiнiчного обсте-ження та неможливють на даному еташ виключити енцефалiт нез'ясовано! етюлогп у дитини з нейро-циркуляторною дистошею, церебрастенiчним синдромом консилiумом у складi професорiв кафедри педiатрil та дитячих шфекцшних хвороб Буковин-ського державного медичного ушверситету (БДМУ) i провiдних фахiвцiв ОДКЛ вирiшено провести дооб-стеження з використанням методiв нейровiзуалiзацil (МРТ) та етiологiчноl дiагностики (визначення IgM до збудника ГЕ), розпочавши лiкування ацикловiром у дозi 10 мг/кг через 8 годин. Результати призначених додаткових дослщжень виявились такими: антитша (IgM) до вiрусу простого герпесу I—II типiв — 1,32 (позитивний). Даш МРТ — патолопчних змш не ви-явлено. На основi результапв проведених дослщжень встановлено заключний клiнiчний дiагноз — «гер-петичний енцефалiт середнього ступеня тяжкосп».
Призначення ацикловiру у першу добу госпiталiзацil призвело до того, що стан хворого стабiлiзувався та покращився, тому вiн був переведений для подаль-шого лiкування у вщдшення краплинних iнфекцiй, де продовжував отримувати базисне противiрусне лi-кування впродовж 14 дiб. При виписш стан дитини задовiльний, порушень свщомосп немае, залишковi неврологiчнi явища вщсутш. Отже, при надходжен-нi дней iз пiдозрою на енцефалiт слщ призначати ацикловiр у першi години госпiталiзацil, тому що герпесвiрусна шфекшя займае провiдне мiсце серед етюлопчних чинникiв захворювання, а ефект вщ лi-кування тим кращий, чим рашше призначено етiо-тропне лшування. При цьому нетиповим для ГЕ у даному випадку були вщсутшсть патолопчних змш при проведенш МРТ головного мозку, нормальш показ-ники СМР.
Кл1н1чний випадок 2
Дитина Б., хлопчик 5 роыв, надшшов до дитя-чого невролопчного вiддiлення ОДКЛ м. Чернiвцiв 10.11.2014 р. зi скаргами на обмеження рухiв у правих кiнцiвках, порушення ходи, мовлення, координацГ! уваги, виникнення нав'язливих рухiв. З анамнезу захворювання вщомо, що дитина захворша гостро iз появи судом, короткотривало! втрати свiдомостi. З анамнезу життя з'ясовано, що до цього часу дитина у психомоторному розвитку вщ однолптав не вiд-ставала. Об'ективне обстеження при надходженнк стан дитини ближчий до тяжкого внаслщок невро-логiчноl симптоматики, температура тiла 38,5 °С,
ЧСС — 88 уд/хв, ЧД — 24 дихальних рухи за хвилину. Гемодинамша стабшьна. Невролопчний статус: зь ницi D = S, фотореакцй' жвавi, слух збережений, вщ-значаеться обмеження рухiв у правих кшшвках, по-зитивний рефлекс Бабинського, меншгеальш ознаки негативнi. Попереднiй дiагноз — «гострий енцефалгт нез'ясовано!' етiологiï, тяжкий перебш Правобiчний гемiпарез. Симптоматична епшепшя». Призначено лiкування: бiовен (IgG), антиконвульсанти, цере-бропротектори, антипiретики. Протягом доби стан дитини попршився через наростання невролопчно! симптоматики: почастiшали судоми, некоординова-нi рухи, мовлення стало незрозумшим, дитина млява, вiд ïxi та пиття вщмовляеться. Вiтальнi ознаки ста-бiльнi. У зв'язку з попршенням стану хлопчика переведено у вщдшення iнтенсивноï терапй' та реанiмацiï. З дiагностичною метою проведено спинномозкову пункцш. Протягом доби у дитини мали мiсце склад-нi парщальш судоми, що резистентнi до вальпроапв, депакiну, бензодiазепiму. З огляду на високий ризик персистенцп' герпетично1 шфекцй' призначено аци-кловiр у дозi 10 мг/кг кожнi 8 годин. Рекомендовано додаткове обстеження: КТ головного мозку, ПЛР лшвору на ВПГ. Огляд окушста: помiрнi ознаки шд-вищення внутрiшньочерепного тиску. Результати додаткових дослщжень: загальний аналiз кровк ери-троцити — 3,7 Т/л, гемоглобш — 110 Г/л, кольоровий показник — 0,89, лейкоцити — 5,9 Г/л, сегментоядер-ш — 48 %, паличкоядерш — 1 %, лiмфоцити — 43 %, моноцити — 7 %, еозинофши — 1 %, ШОЕ — 5 мм/год. Аналiз СМР — без патолопчних змш. КТ головного мозку (14.11.2014) — картина енцефалпу лiвоï ге-мюфери головного мозку з ознаками прогресування процесу. Результати iмунологiчного дослщження: рiвень антитш (IgM, IgG) до Borelia burgdorferi не пщвищений. Результати повторно!' КТ (20.11.2014): вщзначаеться негативна динамiка — зниження ди-ференцiацiï бiлоï та шро1 речовини. Рекомендовано продовжувати курс ацикловiру, провести ПЛР лш-вору на ВПГ I i II тишв. Результат ПЛР на ВПГ I i II тишв негативний. Шд час лшування у вщдшення реанiмацiï та iнтенсивноï терапй' (з 12.11.2014 р. по 06.01.2015 р.) у дитини неодноразово спостер^алася втрата свщомость Протягом лшування багаторазово проводились консилiуми iз залученням професорiв кафедри педiатрiï та дитячих iнфекцiйних хвороб БДМУ, головних невролопв, реанiматологiв та про-вiдних фахiвцiв ОДКЛ. З огляду на даш об'ективного динамiчного спостереження та додаткових паракль шчних й iнструментальних дослiджень встановлений заключний клiнiчний дiагноз — «гострий вiрусний (клiнiчно герпетичний) енцефалiт, тяжкий переб^ (кома), з грубими неврологiчними дефектами, симптоматична епшепшя». У результат проведеного лшу-вання стан дитини стабшзувався i за наполяганням батьыв дитина виписана додому для подальшого ре-абiлiтацiйного лiкування пiд наглядом дитячого невролога та педiатра. Особливостями даного випадку е тяжкий переб^ захворювання, швидкий розвиток
некротичних змш у речовиш головного мозку, наяв-нiсть асептичного лiквору, негативно!' ПЛР лшвору на виявлення ВПГ (негативний результат не виключае герпесвiрусну етюлогш захворювання), вiдстрочене призначення ацикловiру (на 4-й день госпiталiзацiï), що могло вплинути на результат лiкування. Зважаючи на те, що прогноз та результат переб^у ГЕ пов'язанi з термшами проведення противiрусноï терапй', необ-хiдно негайне призначення ацикловiру при наймен-шiй пiдозрi на герпетичну природу захворювання (Whitley R., Lakeman F., 1995; Сорокiна М.Н. та ш, 2001).
Кл'!шчний випадок 3
Дитина Я., дiвчинка 5 роив. Надшшла до при-ймального вщдшення ОДКЛ м. Черншщв 15.01.2015 р. зi скаргами матерi на пщвищення температури тiла до 39—40 °С, виражений головний бiль, судоми, втрату свiдомостi. З анамнезу вiдомо, що дитина захворша го-стро. За 2 дш до цього вiдмiчались катаральнi явища з боку верхшх дихальних шляхiв, помiрний бiль у горль Об'ективно при надходженнi стан дитини оцшено як тяжкий внаслщок неврологiчноï симптоматики. Свь домiсть вщсутня, вiдзначаеться гiперестезiя. Зiницi: D = S, фотореакцй' млявь Менiнгеальнi ознаки негативна Гемодинамiка стабiльна. Свiдомiсть збережена. З огляду на даш анамнезу та об'ективного обстеження для подальшо! дiагностики та лкування дитину госшта-лiзовано у вiддiлення iнтенсивноï терапй' та реашмаци. Попереднiй дiагноз — «гострий енцефалгт нез'ясовано!' етiологiï». Призначено лкування: ацикловiр — 10 мг/кг кожш 8 годин, цефтрiаксон, дексаметазон, лазикс, ш-фузiйна терапия глюкозо-сольовими розчинами 1:1, симптоматична терашя.
Призначено додаткове обстеження: загальнокль нiчне, КТ головного мозку, дослщження СМР, ПЛР СМР на наявшсть ВПГ I i II тишв, консульташя невролога, офтальмолога, отоларинголога. Огляд невролога (15.01.2015), перша доба госпiталiзацiï: стан тяжкий, дiвчинка без свщомосп, на огляд реагуе зна-чним збудженням. Встае з лiжка, плаче, вербальному контакту недоступна. Сухожилковi рефлекси пщси-ленi. Вогнищево! патологй' на цей час немае. Рекомендовано продовжити базисне лшування. Огляд наступно! доби (16.01.2015): дитина кричить та плаче без ^з, очi не вщкривае, контакт вiдсутнiй. Дь вчинка агресивна, гшерактивна. Вiд '¿ж та пиття вщ-мовляеться (годуеться через зонд). Рекомендована консульташя дитячого психiатра. Результати огляду дитячого психiатра (16.01.2015): дiвчинка очi не вщ-кривае, кричить без ^з, на запитання не вщповщае. Зi злiстю вщштовхуе руки матерi та лiкаря. Висновок: психомоторне збудження. Введено 2 мл 0,5% сибазо-ну. Консульташя офтальмолога: на очному дш видимо!' патологй' не виявлено. Результати проведено!' КТ головного мозку: картина помiрно виражено! лшвор-но1 дисциркуляцп'. Аналiз СМР (15.02.2015): рiдина прозора, цитоз 7/3, бшок — 0,0330/00, глюкоза — 3,3 ммоль/л, Cl — 110,0 ммоль/л. !мунолопчне досль
дження (15.01.2015) на визначення антитгл (IgM) до ВПГ I i II тишв виявилось позитивним (1,18). Результати загального аналiзу кровi: еритроцити — 2,8 Т/л, гемоглобш — 88 Г/л, кольоровий показник — 0,9, лейкоцити — 19,3 Г/л, сегментоядерш — 56 %, палич-коядерш — 30%, лiмфоцити — 12 %, моноцити — 1 %, еозинофши — 1 %, ШОЕ — 5 мм/год. Отже, був вста-новлений заключний клшчний дiагноз — «гострий герпетичний енцефалгт середнього ступеня тяжкостi. Полiдефiцитна анемiя легкого ступеня». Дiвчинка перебувала у вщдтенш iнтенсивноï терапй' та реашмаци' протягом 4 дГб. На фош проведеного лiкування стан дитини покращився, вiдновилася свтомють, не-вролопчна симптоматика значно зменшилась. 1з позитивною динамшою для подальшого лшування хвора переведена до вщдшення краплинних iнфекцiй. Консультацiя невролога в шфекцшному вiддiленнi (18.02.2015): стан дГвчинки з покращенням. Скарг на головний бть немае. Дитина у свтомосп, вербальному контакту доступна. Прояви агресй' втсутш. Результат повторного проведення спинномозково'1' пункцй': рiдина прозора, цитоз — 12/3, бшок — у нор-мГ, глюкоза — 1,5 ммоль/л (у кровГ — 2,9 ммоль/л). Стан гшоглшеми' та вгдносно1 гшоглшорахи' розцше-но як прояв виснаження дитини, яка протягом пере-бування на лшуванш вгдмовлялась вгд ïxi та пиття. У зв'язку з цим комГсшно у складГ провгдних фахГвшв кафедри педГатри' та дитячих шфекцшних хвороб БДМУ та ОДКЛ виршено провести хворш шфузш-ну терапш Гз 40% глюкозою. Шсля лшування рГвень глюкози в кровГ нормалГзувався. ДГвчинка виписана додому пГд нагляд дгльничного педГатра та невролога шсля 14-денного курсу лшування з одужанням без за-лишкових невролопчних явищ. Отже, можна зробити висновок, що ранне (в першГ години госшталГзацй') призначення ацикловГру в дозГ 10 мг/кг через кож-ш 8 годин прискорюе одужання дггей та позитивно впливае на прогноз захворювання. Нетиповими для ГЕ у даному випадку слгд вважати значно виражене психомоторне збудження дитини з проявами агресй' на початку лшування та категоричну вгдмову вгд 1ж1 та пиття, що на фош полтефщитно1 анеми' призвели до виснаження оргашзму, в результат чого в СМР ви-явили нетипово низький для ГЕ вмют глюкози.
Висновки
1. Особливостями сучасного перебГгу ВЕ у дггей е клшчна i паракшшчна нетиповють перебпу, що вимагае комплексного та колепального даагностичного пщходу.
2. Своечасна диагностика та специфГчна тератя ВЕ у дь тей, що включае проведення противГрусно!' терапй' шляхом внутршньовенного введення ацикловГру в дозГ 10 мг/кг тричГ на добу, сприяють зниженню летальносп та зменшен-ню несприятливих невролог1чних результат, а також по-л1пшенню якосп життя та сощально!' адаптацй' дитини.
3. ВЕ у дггей, незважаючи на вщповГдну терапш, продовжують асоцшвати з несприятливим невролопч-ним результатом, що диктуе необхщшсть пошуку нових птходГв до дГагностики та лкування дано1 патологи.
Список лператури
1. Деконенко Е.П. Дилемма: опухоль головного мозга или хронический вялотекущий герпетический энцефалит лобной локализации? / Е.П. Деконенко, Т.Н. Панина // Невролог. журн. - 2008. - № 1. - С. 27-30.
2. Деконенко Е.П. Характер нейропсихологических изменений при герпетическом энцефалите. / Е.П. Деконенко, Ю.Ю. Рудометова, Ю.П. Рудометов и др. // Невролог. журн. -2007. - № 5. - С. 15-21.
3. Идрисова Ж.Р. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза вирусных энцефалитов. /Ж.Р. Идрисова, Н.И. Воробьева, В.Б. Гервазиева, А.С. Петрухин // Медицинская иммунология. - 2001. - Т. 3, № 4. - C. 541-545.
4. Идрисова Ж.Р. Острые нейроинфекции в детском воз-дасте: Уч. пособие. — Алматы, 2008. — 198 с.
5. Карамышев Р.А. Случай хирургического лечения некротической формы герпетического энцефалита / Р.А. Карамышев, И.В. Корыпаева, Г.А. Нефедова // Нейрохирургия.--
2000. - № 1. - С. 42-47.
6. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. — М.: Медицина, 1990. — 253 с.
7. Петрухин А.С. Детская неврология: Уч. пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1. - 272 с.
8. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2004. - C. 260-305.
9. Шишов А.С. Цитология спинномозговой жидкости — ключевой фактор диагностики острых нейроинфекций / А.С. Шишов, У.Б. Григоревская, Ю.П. Рудометов и др. // Журн. неврол. и психиат. — 2007. — № 7. — С. 65-71.
10. Bell D.J. Management of suspected herpes simplex virus encephalitis in adults in a UK teaching hospital / D.J. Bell, R. Suckling, M.M. Rothburn, T. Blanchard, D. Stoeter, B.D. Michael et al. // Clin. Med. - 2009. - № 9. - P. 231-235.
11. Boss J. Viral encephalitis in humans/ J. Boss, M.M. Esiri// The New England Journal of Medicine. — 2004. — Vol. 350. — № 1266. - P. 277-279.
12. Kneen R. The management of infants and children treated with acyclovir for suspected viral encephalitis / R. Kneen, S. Jakka, R. Mithyantha, A. Riordan, T. Solomon // Arch. Dis. Child. — 2010. - № 5. - P. 95-100.
13. Lebas A. Expanding spectrum of encephalitis with NMDA receptor antibodies in young children / A. Lebas, B. Husson, A. Didelot, J. Honnorat, M. Tardieu//J. Child. Neurol. — 2010. — № 25. - P. 742-745.
14. Lifferty W.E. The chaning epidemiology of HSV-1 and HSV-2 and implications for serological testing. / W.E. Lifferty // Herpes. - 2002. - № 9. - Р 51-55.
15. Pelligra G. Brainstem involment in neonatal herpes simplex virus type 2 encephalitis. / G. Pelligra, N. Lynch, S.P. Miller et al. //Pediatrics. — 2007. — № 2. — Р 442-446.
16. Seo H.E. Clinical spectrum and prognostic factors of acute necrotizing encephalopathy in children. /H.E. Seo, S.K Hwang, B.H. Choe et al. // J. Korean. Med. Sci. - 2010. - № 25. - Р. 449-453.
17. Solomon T. Arboviruses. In: Gill G.V., Beeching N.J., editors. Lecture notes: tropical medicine. 6th ed. Oxford: Wiley-Blackwell Publishing. — 2009. — P. 287[chapter 40].
18. Suleiman J. VGKC antibodies in pediatric encephalitis presenting with status epilepticus/ J. Suleiman, T. Brenner, D. Gill,
F. Brilot, J. Antony, A. Vincent et al. // Neurol. — 2011. — №76. — P. 1252-1258.
19. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America// Clin. Infect. Dis. — 2008. — P. 303.
20. TunkelA.R. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America/A.R. Tunkel, C.A. Glaser, K.C. Bloch, J.J. Sejvar, C.M. Marra, K.L. Roos et al. // Clin. Infect. Dis. - 2008. - № 47. - P. 303-306.
OmpuMaHO 12.05.15 M
Колоскова Е.К., Иванова Л.А., Белашова О.В., Марусик У.И., БилейчукР.Ю.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ЭНЦЕФАЛИТОВ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ)
Резюме. В статье освещены основные вопросы современного течения вирусных энцефалитов у детей, особенно те, которые касаются клинико-диагностического поиска и лечения заболевания. Представлен обзор трех клинических случаев вирусных энцефалитов у детей. По нашим наблюдениям, для современного течения вирусных энцефалитов у детей характерна клиническая и параклиническая нетипичность, что требует комплексного и коллегиального диагностического подхода. Своевременное назначение противовирусной терапии путем введения ацикловира в дозе 10 мг/кг три раза в сутки способствует снижению летальности и уменьшению неблагоприятных неврологических результатов, а также улучшению качества жизни и социальной адаптации детей.
Ключевые слова: вирусный энцефалит, герпесвирусная инфекция, ацикловир, дети.
Koloskova Ye.K., IvanovL.A., Belashova O.V.,
Marusyk U.I., Bileichuk R.Yu.
Bucovinean State Medical University, Chernivtsi,
Ukraine
FEATURES OF ENCEPHALITIS MANIFESTATION IN CHILDREN NOWADAYS (REVIEW OF CLINICAL CASES)
Summary. The article deals with the key issues ofviral encephalitis manifestation in children nowadays, particularly those ones related to clinical and diagnostic search and treatment of the disease. Three clinical cases of viral encephalitis in children are described. According to our observations nowadays viral encephalitis in children is characterized by clinical and paraclinical atypical course that requires a comprehensive and collegial diagnostic approach. Timely administration of antiviral therapy with acyclovir dosed 10 mg/kg three times a day provides reduction of mortality and adverse neurological outcomes, as well as improves the quality of life and social adaptation of children.
Key words: viral encephalitis, herpes viral infection, acyclovir, children.
