CC BY
461
Лекщя
Lecture
УДК 616.8310002.954/9570053.2:616.988 DOI: 10.22141/2312-413x.4.13.2016.91448
ЗАКОРДОНЕЦЬЛ.В.1, ЛИТВИНЕНКО Н.Г.1, КРАМАРЬОВ С.О.1, НЕСХОДОВСЬКА О.В.1, КОРОЛЬ Б.Р.1, ПАНЧЕНКО В.С.1, НЕБАСУЙ В.В.1, ЧЕМЬОРКНА Н.В.2, АЙРЯНЦ I.A.2
1 Нац1ональний медичний университет ¡мен1 О.О. Богомольця, м. Кив, Украна
2 Ки1вська м1ська дитяча 1л1н1чна нфекц/йна л1карня, м. Кив, Укра'на
ГЕРПЕТИЧНИЙ ЕНЦЕФАЛ1Т У Д1ТЕЙ
Мнфектология
Резюме. В cmammi описан еmiологiя, патогенез, клтжа, дiагностика та лкування герпетичних енце-фалМв. Наведет даш власних спостережень за дтьми з герпетичним енцефалтом. Рання дiагносmика захворювання з використанням ацикловiру значно покращуе перебк хвороби та знижуе летальшсть. Kro40Bi слова: енцефалт; HSV 1/2; ацикловiр; дти
Герпетичний енцефалГт (ГЕ) становить 10—42 % вгд загально! ктькосл вГрусних енцефалтв з частотою захворюваност до 0,8 на 100 тис. населення [1—4]. У новонароджених ГЕ виникае у 2—3 випадках на 10 000 новонароджених дггей [1]. Летальшсть при ГЕ без застосування противiрусного лГкування становить 60—70 %, при використанш ацикловiру знижуеться до 15-20 % [3].
1нфекщя виникае в ушх вГкових групах, причому одна третина вшх випадкiв припадае на дiтей i пилп"-кiв. Близько 90 % випадив ГЕ викликае HSV 1-го типу. HSV 2-го типу викликае ураження нервово! системи, частше у новонароджених (як один iз проявiв генера-лГзовано! герпетично! шфекци) та в ошб з Гмунодефь цитними станами (В1Л-шфшэваш, реципiенти нирок тощо) [5].
Джерелом герпетично! шфекци е людина. 1нфшу-вання вiдбуваеться переважно контактним або повь тряно-крапельним шляхом. Вертикальний шлях пере-дачi здшснюеться трансплацентарно або постнатально. Найбiльш сприйнятливi до шфекци дiти раннього вшу. Захворювання не мае чгтко виражено! сезонностi.
Вхгдними воротами шфекци е слизовi оболонки або шкiра, де вгдбуваеться первинна реплiкацiя вiрусу. На-далi HSV проникае в чутливi та вегетативнi нервовi за-кшчення i транспортуеться по аксону до тгла нервово! клiтини в черепних i спинальних ганглiях. Проникнен-ня HSV у гшальш клiтини й нейрони головного мозку вгдбуваеться гематогенно (шд час вiрусемi!) i ретроак-сонально (з ганглй'в черепних нервiв: трiйчастого, ню-
хового, язико-глоткового та ш). В уражених клiтинах розвиваються запальш змiни, що сприяе набряку-на-буханню головного мозку, швидкому формуванню да-лянок некрозу з вогнищевим випадiнням функцй' i на-ростанням невролопчно! симптоматики.
Пiсля первинного шфшування HSV довiчно персистуе в нервових ганглГях. Спонтанно або пiд впливом провокуючих факторiв (стрес, травма, Гму-носупресiя, iнсоляцiя, переохолодження, радiацiя) можлива реактивацiя латентно! герпетично! iнфекцi! з розвитком енцефалпу. Цiкаво, що лише у 25 % хво-рих на ГЕ були етзоди герпетично! шфекци шкiри в анамнезi, що сшвпадае з даними у популяци в цiлому [5]. У дггей ГЕ розвиваеться переважно при первиннш шфекци [6].
ГЕ — це некротичний енцефалiт. РозрГзняють два типи ураження речовини мозку: осередкове i дифузне. При осередковому процеш визначають один або илька вогнищ некрозу. При дифузному виявляють поширене ураження речовини головного мозку, що характерно для генералiзованоl герпетично! шфекци у новонароджених i дггей раннього вшу.
При гострому розвитку енцефалпу формуються вогнища некрозу в корГ головного мозку Гз захоплен-ням прилегло! бгло! речовини, переважно в лобних, скроневих, там'яних, ргдше — потиличних дглянках. При тдгострому i хрошчному перебиу енцефалпу по-ряд зГ свГжими вогнищами некрозу виявляються ысти, глюз, а також мононуклеарш запальш шфтьтрати з перифокальною i периваскулярною локалГзашею.
© «Актуальна шфектолопя», 2016 © «Actual Infectology», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Закордонець Людмила Владиславiвна, к.м.н., асистент кафедри дитячих ^фекцшних хвороб, Нацiональний медичний унiверситет iMeHi О.О. Богомольця, вул. Дегтярiвська, 23а, м. Кив, Украша; e-mail: lzakordonets@mail.ru
For correspondence: Lyudmila V. Zakordonets, PhD, assistant of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, Degtyarevskaya st., 23a, Kyiv, Ukraine; e-mail: lzakordonets@mail.ru
Iнкубацiйний перiод при первинному ГЕ стано-вить в1д 2 до 26 днiв, у середньому 9—14 дшв. Захворю-вання розпочинаеться, як правило, гостро, з гшертер-мп, загальних або локальних судом, втрати свiдомостi. Часто проявам енцефалпу передують ГРВ1, стоматит, типовi герпетичнi висипання на шкiрi та слизових оболонках. В 1/3 випадыв в1дзначаеться бiльш посту-повий розвиток хвороби: лихоманка до 39,0 °С i вище мае постiйний характер, головний бть наростаючий, дифузного характеру або з локал1зац1ею в лобово-скроневiй дiлянцi, повторна блювота, не пов'язана з прийомом 1'ж1. На 2-гу — 4-ту добу з'являються симп-томи набряку головного мозку: порушення свiдомостi у виглядi сплутаноста, вiдсутностi орiентацií в часi та простора
Iнодi хворi стають агресивними, з'являються зо-ровi або слуховi галюцинаци, делiрiй або порушення св1домост1, розвиваються вогнищевi або генерал1зо-ваш судоми. Часто виникають джексонiвськi напади (перюдичш клонiчнi посмикування в одшй половинi тiла з подальшою генералiзацiею судом). Виявляються вогнищевi симптоми у виглядi спастичних моно- або гемiпарезiв, парестези в кiнцiвках, порушення вищих кiркових функцiй (афазiя, апраксiя, агнозiя), розлади координаци руху, статична атакс1я.
Прогресуючий набряк i некротичнi змши в головному мозку обумовлюють розвиток стовбурово'1 симптоматики: подальший розлад свщомосп аж до коми, почаст1шання епiлептичних нападiв з переходом в ешстатус, порушення вiтальних функцш, вираженi вогнищевi симптоми (гемi- або тетрапа-рез, гiперкiнези), поява нейротрофiчних порушень. Можливий розвиток дислокацiйного синдрому, що призводить до зупинки дихання та серцево1 дiяльностi.
Зворотний розвиток симптомiв захворювання по-чинаеться з 3-4-го тижня хвороби i тривае протягом 3—6 мю. Вiдбуваеться поступове вiдновлення в1таль-них функцiй, знижуеться температура тша, в1днов-люеться свiдомiсть. Дуже повшьно нормалiзуються гностичнi функцп, мова, з'являються емоцшно-по-ведiнковi реакцп. У перюд ранньо'1 реконвалесценци на перший план виступають порушення псих1ч-но'1 дiяльностi, часто зi змiною поведшки, втратою навичок.
Пiсля перенесеного ГЕ до 60 % пащентав мають р1з-номанiтнi неврологiчнi порушення: парези (паралiчi), гiперкiнези, епiсиндром, епiлепсiя тощо [3].
При найбтьш типовому перебiгу ГЕ видтяють 5 перiодiв: загальноiнфекцiйний, енцефалiчний, енце-фалiтичний (коматозний), ранньо'1 реконвалесценци, залишкових явищ.
Загальноiнфекцiйний перiод енцефалiту тривае в!д 1 до 21 дня й супроводжуеться катаром верхшх дихальних шляхiв, пiдвищенням температури тiла до 38—40 °С, iнтенсивним головним болем, блю-ванням. Можливе пухирцеве висипання на шкiрi та слизових оболонках, але герпетичне висипання не е обов'язковим.
В енцефалiчний перiод наростае головний бть, посилюеться блювання, виникае психомоторне збу-дження. У частини дгтей захворювання перебiгае за типом шфекцшного психозу з мареннями, галюци-нац1ями. У 3/4 дiтей вiдмiчаються кiрковi порушення, що проявляються як сенсорна афаз1я, апраксiя (втрата набутих навичок), агноз1я (не впiзнае оточу-юче середовище, батькiв), пiрамiднi розлади, гшер-кiнези (тремор, стереотипнi рухи), пiдвищення тонусу м'язiв. Цей перюд тривае 1—10 дшв. Наявнють у 70—75 % хворих на ГЕ характерних ыркових розладiв дае можливють запiдозрити його до розвитку коми i максимально рано розпочати специфiчну етiотропну терапiю.
Протягом подальших 2—10 днiв з'являються легкi розлади св1домост1 — вiд психiчного збудження до легкого сопора, генералiзованi клошко-тошчш судоми, менiнгеальнi симптоми. У частини хворих енцефал1ч-ний перюд може бути вщсутнш, захворювання почи-наеться одразу з появи загальномозкових i вогнищевих симптомiв.
Енцефалiтичний (коматозний) перюд характеризуемся розладами св1домост1 рiзного ступеня. Одними з перших симптомiв ГЕ можуть бути генералiзованi судоми чи мюритми (ритм1чн1 скорочення дрiбних м'язiв навколо рота чи ока). Також з'являються вогнищев1 симптоми: парези, переважно спастичного характеру, ураження черепних нерв1в, переважно VII пари, розлади дихання, бульбарш порушення. Своер1днють вогнищево1 симптоматики пов'язана з переважною ло-калiзацiею патологiчних вогнищ у ло6н1й i скроневiй частках. Цей перюд може продовжуватись в1д деыль-кох дн1в до двох мюящв.
У д1тей п1сля виходу з енцефал1тичного пер1оду в1д-значають адинам1ю, що чергуеться з перюдами збудження, а також ретроградну 1 ф1ксац1йну амнез1ю, апракс1ю, агноз1ю. Спостер1гаеться втрата набутих навичок, регрес у ф1зичному розвитку. Цей перюд ранньо'1 реконвалесценци тривае протягом 1—12 мюящв.
Шсля перенесеного захворювання впродовж м1-сяц1в або рок1в можуть залишатися псих1чн1 розлади, гшерынези, парези к1нц1вок та шш1 невролог1чн1 симптоми [7].
Шсля перенесеного ГЕ у 5—10 % випадыв можли-в1 рецидиви, як1 виникають протягом трьох м1сяц1в
[3, 6].
Можливий так званий псевдотуморозний вар1ант ГЕ, коли при нормальнш чи субфебрильнш температур! т1ла поступово протягом дек1лькох тижн1в нарос-тають симптоми ураження центрально1 нервово1 сис-теми (ЦНС), ознаки внутр1шньочерепно'1 гшертензи, з'являються зм1ни на очному дн1.
Поряд з описаними формами ГЕ видтяють шсуль-топод1бний, стовбуровий, енцефалом1ел1тичний та де-як1 1нш1 вар1анти.
При поеднанн1 ураження мозку 1 мозкових обо-лонок у ктшчнш картин1 захворювання в1дм1чаеться виражений меншгеальний синдром, а в л1квор1 визна-чають запальн1 зм1ни.
Хронiчний nepe6ir ГЕ часпше cnocTepiraeTbCH у до-рослих. Лише 38 % хворих шсля перенесеного ГЕ по-вертаються до нормального життя, 9 % хворих мають помiрнi порушення життевих функцш, в1д 50 до 70 % хворих мають гру61 порушення, що призводять до ш-валiдизацiï. Наслщки захворювання залежать вiд його тяжкосп, термiну призначення специфiчноï терапй', вку пацieнта. Прогноз суттево погiршуeться при сумi балiв за шкалою коми Глазго 6 та менше, при ранньому вщ пацieнта, при затримщ з призначенням специфiч-но'1 противiрусноï терапй' [8, 9].
Згiдно з рекомендащями Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy Immunology and Infection Group National Guidelines, ушм пащентам iз пiдозрою на енцефалгг пiсля госппатзацй' потр16-но якомога рашше провести спинномозкову пункцш [10]. Однак за наявностi вираженого набряку головного мозку, змщення серединних структур цю процедуру проводять пiсля зниження внутрiшньочерепного тиску з метою запобиання ускладненням. У спинномозковш рiдинi пацieнтiв iз ГЕ зазвичай визначають помiрний лiмфоцитарний плеоцитоз, помiрне пiдвищення концентраций бiлка та нормальний або дещо пiдвищений рiвень глюкози. До 5—10 % m^em^ iз ГЕ мають нор-мальш показники лiквору.
Додатковi шструментальш дослщження при ен-цефалиах включають комп'ютерну томографш (КТ) або магнiтно-резонансну томографш (МРТ) для отримання специфiчноï дiагностичноï iнформацü' та виключення наявностi внутршньочерепно! пухлини або абсцесу.
На КТ при ГЕ в типових випадках головний мозок маe гiперехогеннi зони в однш чи обох скроневих част-ках, але може мати й нормальний вигляд, особливо на початку хвороби. Чутливють i специфiчнiсть МРТ кра-ща, нiж КТ, особливо на раншх стадiях захворювання. МРТ з контрастом може допомогти виявити дрiбнi в1дхилення в структур! головного мозку й тд-твердити ГЕ. МРТ чут-лива на початкових фазах ГЕ, хоч школи при цьому розладi теж демонструe нормаль-ну картину. Типовими МРТ-ознаками при ГЕ e наявнiсть дiлянок локального набряку в скроневих частках, ор-бгтальних зонах лобних часток, корi острiвця й кутово'1 закрутки з пiд-силенням сигналу на FLAIR i Т2-зважених режимах (рис. 1).
При вираженому на-бряку головного мозку трапляеться змщення
серединних структур Рисунок 1. Дан! МРТ головного мозку у хворого на герпетичний енцефалт
останнього. Однофотонна емюшна комп'ютерна то-мограф1я у разi можливосп il проведення даe додаткову шформацш при ГЕ, наприклад, наявшсть гiпоперфузiï скронево'1 частки головного мозку.
Бюпсш головного мозку сьогодн1 проводять дуже р1дко, хоч 1нколи ïï застосовують при вагомих дiагнос-тичних сумшвах щодо причин захворювання.
Електроенцефалографш (ЕЕГ) сл1д проводити в ушх випадках енцефалiту, вона особливо корисна для диференщацй' м1ж енцефалiтом i дисметабол!чною ен-^фалом^ю. На ЕЕГ виявляють патолопчш зм1ни при ГЕ, зокрема ранш неспецифiчне сповiльнення або перюдичш латерал!зоваш епiлептиформнi розряди, хоча вони i не e патогномошчними. Даш ЕЕГ корисш для контролю ефективносп протисудомних препаратiв у перюд! реконвалесценци.
Встановлення дiагнозу ГЕ набагато полегшилось з упровадженням у клшчну практику визначення ДНК в1русу методом полiмеразноï ланцюгово'1 реакцй' (ПЛР) у лшворь Зазвичай ПЛР на ДНК HSV e позитивною приблизно у 95 % випадыв протягом першого тижня захворювання. Чутливють методу ПЛР для визначення ДНК HSV у л1квор1 при ГЕ становить 96 %, сшциф1ч-нють — 99 % [11]. Результат ПЛР на наявшсть ДНК HSV може бути негативним у шрш1 2—3 дш захворювання та шсля 10—14 дшв хвороби [1]. Також сл1д пам'ятати, що результати дослщження залежать в1д методики визначення ПЛР i застосованих праймерiв. Наприклад, замша лише одного нуклеотиду в дшянщ ДНК в1русу, комплементарнш застосовуваному праймеру, призво-дить до псевдонегативного результату ПЛР, а застосу-вання праймера шшого виробника, що комплементар-ний до шшо'1 консервативно! д1лянки в1русного геному, яка не зазнала мутацй' в даного штаму збудника, може допомогти встановити етюлогш захворювання [12]. A real-time ПЛР дозволяe точно шдрахувати к1льк1сть в1русних часток, однак може давати псевдонегативш
результати при низькому BipycHOMy навантаженнi, хоча мала кшьысть BipycHOi ДНК може бути виявлена при застосуванш конвенцшно1 методики ПЛР з пдрахун-ком результату наприкшщ постановки [12]. Залежноcтi мiж кшьтстю копiй вipycy в лiквоpi та наслщками за-хворювання не виявлено [13].
1нформативним е визначення cпецифiчних iмyно-глобyлiнiв у лiквоpi. Молекули iмyноглобyлiнy (Ig) М мають винятково штратекальне походження, тому що на вщмшу вiд IgG вони не проникають через гемато-енцефалiчний бар'ер. Найбтьш активно IgM виро-бляються з 5-о1 по 14-ту добу гострого шфекцшного процесу. Хибнонегативнi результати можуть бути зу-мовленi передчасним або запiзнiлим тестуванням i на-явнicтю вибipкового дефiцитy IgM у пащента [12]. IgG у лiквоpi збеpiгаютьcя бiльш тривало (пеpiод ix нашв-розпаду становить 21—23 дш), що дозволяе пiдтвеpдити етiологiю захворювання через 1—2 мicяцi пicля елiмiна-цй' вipycy. Хибнонегативнi результати можуть бути зу-мовленi гуморальними iмyнодефiцитами, зокрема iзо-льованими дефiцитами субклашв IgG [12].
Специфiчним методом лшування ГЕ е внутршньо-венне введення ацикловipy, який cпецифiчно дiе проти клггин, iнфiкованиx вipycом. Лiкyвання ацикловipом покращуе наcлiдки ГЕ i дозволяе знизити летальнють з 70 до 20 % [3, 10]. За даними NIAID CASG, летальнють при л^ванш ацикловipом становила 19 %, а вщарабь ном — 55 % [14].
При rnin^pi на ГЕ ацикловip cлiд призначати як-найшвидше в дозi 10—15 мг/кг тpичi на день, при неонатальнш геpпетичнiй шфекци — 20 мг/кг/добу. Затримка терапй' на 3 дш та бiльше призводить до не-сприятливих наcлiдкiв.
Якщо дiагноз ГЕ шдтверджено позитивною ПЛР лiквоpy i/або виявляють xаpактеpнi змiни на МРТ, курс лшування препаратом становить 14—21 день. Наприкшщ лшування повторюють ПЛР лiквоpy на HSV. При вщ'емному pезyльтатi переходять на 90-денний курс перорального застосування ацикловipy один раз
Таблиця 1. Прояви ГЕ в гострому перюд1 захворювання
Симптом Кiлькiсть хворих, абс.(%)
Ппертермт 7 (100,0)
Порушення свiдомостi 7 (100,0)
Вогнищевi судоми 7 (100,0)
Монопарез 3 (42,9)
Гемтарез 1 (14,3)
Амнезiя 2 (28,6)
Сенсорна афазiя 1 (14,3)
Дизартрiя 1 (12,5)
Однобiчний птоз 1 (14,3)
Енурез, нецукровий дiабет 1 (14,3)
Менiнгеальнi симптоми 2 (28,6)
на день або валациклов1ру для запобиання рецидиву хвороби. При неонатальних ГЕ продовження вжи-вання ацикловipy до 6 мюящв пicля одужання супро-воджувалося вiдновленням фyнкцiй ЦНС у 60 % да-тей [14].
У pазi пiдозpи на ГЕ i негативних результатах ПЛР лшвору лiкyвання ацикловipом проводять протягом 10 дшв [1]. Якщо ПЛР на ДНК вipycy простого герпесу негативна тсля третього дня вiд початку захворювання i клiнiчнi ознаки малохарактерш для ГЕ, ацикловip можна вщмшити [1].
Резиcтентнicть до ацикловipy виявляють в 0,1— 0,7 % випадив герпетично'' шфекци, а серед iмyно-компpомicниx пацiентiв цей показник може зростати до 10 % [8]. В pазi резистентност HSV до ацикловь ру призначають фоскарнет у дозi 40 мг/кг 3 рази на добу [10]. У лiтеpатypi е даш про випадок, коли, по-чинаючи з 4-го тижня застосування ацикловipy для лшування неонатального ГЕ, кiлькicть HSV-1 в лш-воpi стала збiльшyватиcя, i додавання вiдаpабiнy в дозi 15 мг/кг/добу сприяло ерадикаци збудника [15]. У цього хворого була виявлена нуклеотидна мутащя G375T у HSV-1 TK геш, що призвела до розвитку ре-зиcтентноcтi до ацикловipy. При ГЕ, викликаних HSV з дефищтом тимiдинкiнази, ефективним може бути збтьшення дози ацикловipy [10].
Ефективнють застосування глюкокортикостеро'д-них пpепаpатiв при л^ванш ГЕ не доведена.
За останш два роки у вщдшенш нейpоiнфекцiй Ки1всько1 мюько1 дитячо'1 кшшчно! шфекцшно1 ль каpнi (КМДК1Л) було пролшовано 7 дiтей iз ГЕ. Серед них було 3 (42,9 %) дней вшом вщ 17 днiв до 1 року життя, 3 (42,9 %) дией — вщ 6 до 7 роив i 1 (14,3 %) дитина 12 роив. В одше! 8-мюячно1 дитини (14,3 %) захворювання було викликано геpпеcвipycом 2-го типу, у решти дiтей — геpпеcвipycом 1-го типу. Серед хворих було 6 (85,7 %) дiвчаток i 1 хлопчик (14,3 %). У вшх хворих захворювання розпочиналось гостро, з пpоявiв загальношфекцшного та загальномозко-вого cиндpомiв (пiдвищення температури вщ 38,4 до 40,0 °С, слабкють, млявicть, вiдмова вiд 1ж, сильний головний бшь, порушення cвiдомоcтi). У вшх дiтей старше 6 роив життя на початку захворювання спо-стериались емоцiйна лабiльнicть, апатiя, загальмо-ванicть. У 3 (42,9 %) дней за 5—8 днiв до початку ГЕ були прояви гострого рестраторного захворювання: шдвищення температури, кашель, нежить. При госш-талiзацil в ушх хворих мали мicце прояви загальнош-фекцiйного, загальномозкового cиндpомiв i вогнище-вi симптоми (табл. 1).
Рiвень порушення cвiдомоcтi коливався вщ сопору до коми I ступеня. Пicля вiдновлення cвiдомоcтi 2 (28,6 %) дней були дезоpiентованi, протягом 5—7 днiв збеpiгалаcь амнезiя. В одше1 дитини у rop^i ранньо! реконвалесценци з'явились енурез, нецукровий дiабет, вiдcyтнicть короткочасно! пам'ятi. Меншгеальш симптоми збериались 5—7 дшв.
При дослщженш лiквоpy у 2 (28,6 %) дней було виявлено незначне шдвищення piвня бтка (вiд 0,4 до
0,62 г/л), у 3 (42,9 %) дГгей — лiмфоцитарний плеоци-тоз (в1д 68 до 240 кл/мкл). При проведенш МРТ головного мозку в ycix хворих виявлялись типовi вогнищевi змiни в скроневих дiлянках, окрГм цього у 2 (28,6 %) хворих були вогнищевi змiни в пм'яних i лобних дГ-лянках. На контрольних МРТ через 1—3 мюящ в цих дтянках формувалися вогнища некрозГв i атрофГчних змш. Поступово невролопчш дефекти вГдновлюва-лись: на момент виписки прояви енурезу та нецукро-вого дГабету зберГгались в одше! дитини, гемшарезу — в одше! дитини, церебрастешчний синдром — у 4 дггей. Летальних випадкгв не було.
Вш хворГ на ГЕ з першого дня госшталГзаци отри-мували ацикловГр парентерально протягом 3 тижшв з подальшим переходом на пероральний прийом у разГ необхтностг
Наводимо приклад ефективно'1 терапГ1 ГЕ. Дити-на П., 6 рокГв, захворГла 05.08.2014 р., коли раптово шдвищилась температура тГла до 38,4 °С, з'явились головний бГль i блювання. Оглянута педГатром, дГа-гностовано гостру респГраторно-вГрусну шфекцш, призначено симптоматичне лГкування. 08.08.2014 р. на фош високо1 температури з'явились клошко-тонГчнГ судоми, сопор. Дитина госшталГзована в КМДК1Л. При оглядк сопор, вираженГ менГнгеальнГ симптоми, девГацГя язика вправо. Порушення свГдо-мосп, менГнгеальнГ симптоми, судоми зберГгалися протягом 3 дшв, у цей термш з'явились ознаки пра-вобГчного верхнього монопарезу за центральним типом, сенсорно1 афазГ1. ПГсля вГдновлення свГдомостГ дитина протягом 5 дшв була дезорГентована, сенсорна афазГя зберГгалась протягом 2 тижшв, порушення функцш право1 руки — 4 тижнГ. При надходженнГ в лГкворГ бГлок — 0,3 г/л, цитоз — 68 клгган у мкл (90 % лГмфоцитГв), методом ПЛР виявлено ДНК HSV 1-го типу. В кровГ в цей час IgM та G до HSV 1/2 вГд-сутнГ При МРТ головного мозку виявлеш дрГбнГ вогнища некрозу в скроневш та тГм'янГй дтянках злГва. Був встановлений дГагноз: ГЕ, викликаний HSV 1-го типу, тяжкий стушнь. Дитина отримувала лГкування: ацикловГр у дозГ 10 мг/кг маси тГла кожнГ 8 годин вну-трГшньовенно крапельно протягом 3 тижшв, бювен. Паралельно призначали комплексну патогенетичну та протисудомну терапш. На 21-й день терапп ДНК HSV 1-го типу в лГкворГ не виявлено, бГлок — 0,25 г/л, цитоз — 4 кл/мкл. Дитина виписана додому в задо-вГльному сташ, протягом 2 рокГв перебувала шд на-глядом невролога. При контрольнш МРТ головного мозку через 3 мюящ в скронево-тГм'яних дГлянках злГва виявлено кистозно-глюзш змГни. При цьому патолопчш змГни з боку нервово'1 системи, окрГм це-ребрастенп, не виявлялись. Шд контролем ЕЕГ поступово через 12 мюящв вщмшили протисудомну терапш, прояви церебрастешчного синдрому зберь галися до 6 мГсяцГв.
Також наводимо приклад неефективно1 терапп ГЕ внаслГдок шзнього призначення специфГчно1 противГрусно1 терапп. Дитина Ф., 10 мГс., захворГла 6.01.2010 р. з пГдвищення температури до 38,5 °С,
загально'1 в'ялостi. До лiкарiв батьки не звертались, лшували жарознижуючими засобами. 8.01.2010 р. з'явились клошко-тошчш судоми, через що була викликана карета швидко1 допомоги, яка доставила дитину до лшарш Була проведена дiагностична люмбальна пункщя для виключення менiнгiту. Дiа-гноз не шдтвердився. Дитину залишили в стацiонарi для спостереження та подальшого обстеження. Але батько дитини не дозволяв проводити хворш медич-ш дл для подальшого обстеження та лшування. На-ступного дня у дитини повторився напад судом, почала попршуватись св1домють. Був зашдозрений ГЕ, призначено внутрiшньовенне введення ацикловiру, вiд чого батько дитини категорично втмовився. Спе-цифiчне обстеження та лшування ацикповiром змо-гли почати ттьки 10.01.2010 р., коли дитина була вже в коматозному сташ. Дiагноз ГЕ був шдтверджений позитивною ПЛР лшвору на HSV-1 та даними МРТ головного мозку, де були виявлеш ознаки запальних змш у лобно-скронево-пм'янш дтянщ злiва. Проводилось лкування ацикповiром внутрiшньовенно в дозi 15 мг/кг тричi на добу протягом 21 дня, патоге-нетична терашя. Але вираженого позитивного ефекту в1д лiкування добитися не вдалось. Через мюяць вiд початку захворювання дитина не впiзнавала сво1х батькiв, не могла тримати в руках прашки, зберпа-лись явища правостороннього спастичного гемша-резу, ешсиндром. На контрольному МРТ головного мозку вiдмiчено ознаки кистозно1 дегенерацп лiвоl лобно-скронево-тiм'яно1' дiлянки як наслiдок пере-несеного ГЕ. Дитина була переведена до невролопч-ного вiддiлення для реабштацшного лiкування.
Отже, ГЕ у дггей — це тяжке шфекцшне захворювання центрально!' нервово'1 системи з високими по-казниками ускладнень та смертностi. Рання дiагности-ка захворювання з використанням ацикловiру значно покращуе перебiг хвороби та знижуе летальнiсть.
Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про в1дсут-нiсть конфлiкту штерешв.
Список лператури
1. Волоха А.П. Bipyeni енцефалти у дтей (лекщя) // Современная педиатрия. — 2013. — № 8. — С. 139-144.
2. Granerod J., Ambrose H.E., Davies N.W., Clewley J.P., Walsh A.L., Morgan D., Cunningham R., Zuckerman M., Mutton K.J., Solomon T., Ward K.N., Lunn M.P., Irani S.R., Vincent A., Brown D.W., Crowcroft N.S. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, po-pulation-basedprospective study //Lancet Infect. Dis. — 2010. — Vol. 10(12). — P. 835-844. [PMID: 20952256] [doi: 10.1016/ S1473-3099(10)70222-X].
3. Kaeley N., Bansal S., Bhatia R., Ahmad S. Herpes Simplex Encephalitis: An Uncommon Presentation // J. Clin. Diagn Res. — 2016. — Vol. 10(5). — P. 25-26. [doi: 10.7860/ JCDR/2016/19040.7801. Epub 2016May 1]
4. Mailles A. Infectious encephalitis in France in 2007: a national prospective study // Clinical Infectious Diseases. — 2009. — Vol. 49. — P. 1838-1847. [doi: 10.1086/648419][PMID: 19929384]
5. Kennedy P.G.E. Herpes simplex encephalitis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2002. — Vol. 73. — P. 237-238. [doi: 10.1136/jnnp.73.3.237]
6. Cherry J.D. Encephalitis and meningoencephalitis // Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases. — 6th ed. / Feigin R.D., Cherry J.D, Demmler' Harrison G.J, Kaplan S.L. (Eds). — Saunders, Philadelphia, 2009. — P. 504-518.
7. Gnann J.W., Sköldenberg B, Hart J. et al. Herpes Simplex Encephalitis: Lack of Clinical Benefit of Long-term Valacy-clovir Therapy // Clin. Infect. Dis. — 2015. — Vol. 1, № 61(5). — P. 683-691. [doi: 10.1093/cid/civ369. Epub 2015 May 8] [PMID: 25956891].
8. Tunkel A.R., Glaser C.A., Bloch K.C. et al. The Management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases. — 2008. — Vol. 47. — P. 303-327. [PMID 18582201]
9. Whitley R., Lakeman A.D., Nahmias A. et al. DNA restriction enzyme analysis of herpes simplex virus isolates obtained from patients with encephalitis//N. Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 307. — P 10601062. [PMID: 6289100] [doi: 10.1056/NEJM198210213071706]
10. Mandell G.L., Dolin R., Bennett J.E. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. — 2014. — P. 1729.
11. Shoji H. Japanese guidelines for the management of herpes simplex encephalitis; comparison with those from the International Management Herpes Forum // Rinsho Shinkeigaku. — 2006. — Vol. 46(11). — P. 955-957. [PMID: 17432231].
12. Мальцев Д.В., Евтушенко С.К. Сучаст тдходи до дiаг-ностики герпесвiрусних нейротфекцш (науковий огляд)//Международный неврологический журнал. — 2016. — № 3(81). — С. 32-45.
13. Poissy J., Champenois K., Dewilde A. et al. Impact of Herpes simplex virus load and red blood cells in cerebrospinal fluid upon herpes simplex meningo-encephalitis outcome//BMC Infectious Diseases. — 2012. — Vol. 12. — P. 356. [doi: 10.1186/14712334-12-356].
14. Scheld W.M., Whitley R.J., Marra C.M. Infections of the Central Nervous System, 3rd edition. — Philadelphia: Lippincott Williams, 2014. — 928р.
15. Kakiuchi S., Nonoyama S., Wakamatsu H. et al. Neonatal herpes encephalitis caused by a virologically confirmed acyclovir-re-sistant herpes simplex virus 1 strain // J. Clin. Microbiol. — 2013. — Vol. 51(1). — P. 356-359. [PMID: 23100343 PMCID] [doi: 10.1128/ JCM.02247-12].
Отримано 15.11.2016 ■
Закордонец Л.В.1, Литвиненко Н.Г.1, Крамарев С.А.1, Несходовская О.В.1, Король Б.Р.1, Панченко В.С.1, Небасуй В.В.1, Чемеркина Н.В.2, Айриянц И.А.2
1 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
2 Киевская городская детская клиническая инфекционная больница, г. Киев, Украина
ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье описаны этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение герпетических энцефалитов. Приведены данные собственных наблюдений за детьми с герпетическими энцефалитами. Ранняя диагностика заболевания с использованием ацикловира существенно улучшает течение заболевания и снижает летальность. Ключевые слова: энцефалит; HSV 1/2; ацикловир; дети
Zakordonets L.V.1, Lytvynenko N.G.1, KramarovS.O.1, Neskhodovska O.V.1, KorolB.R.1, Panchenko V.S.1, Nebasuy V.V.1, ChemerkinaN.V.2, Ayriyants I.A.2
1 Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
2 Kyiv Municipal Clinical Hospital of Pediatric Infectious Diseases, Kyiv, Ukraine
HERPES SIMPLEX ENCEPHALITIS IN CHILDREN
Abstract. The article describes the etiology, pathogenesis, clinical features, diagnosis and treatment of herpes simplex encephalitis. The data of own observations of the children with herpes encephalitis are presented. The early diagnosis of the disease with acyclovir use significantly improves the course of the disease and reduces mortality.
Keywords: encephalitis; HSV 1/2; acyclovir; children
