CC BY
123
УДК 616-022.7.578.825.17]-03.616.8-07 DOI: 10.22141/2224-0713.3.97.2018.133684
Мальцев Д.В.1-2, Евтушенко С.К.3, Горбенко В.Ю.4, Бондарчук О.Л.4 11нститут экспериментальноi iклнмно!медицини НМУiMeHi О.О. Богомольця, м. Ки\в, Укра'на 2На^ональна медична академ'я пюлядипломно!освiти iмeнi П.Л. Шупика, м. Ки\в, Укра'на 3Харювська медична академ'я пюлядипломно! освти, м. Харюв, Укра'на 4Ки!вська клЫчна мюька лкарня № 4, м. Ки\в, Укра'на
Клшка, AiarnocrnKO й лкування VZV-васкулопапй
церебральних артерм
Резюме. Bipyc варицела-зостер (VZV) eidoMUÜ як збудник втряноi eicnu при первинному тфкуванш й опер1зуючого герпесу — при реактивацп вiрyсy з латентного стану. Остантм часом накопичено багато даних щодо альтернативних клтчних проявiв реактивованог тфекцй, викликаног VZV, завдяки чому значно розширилися уявлення щодо гетерогенностi матфестащ VZV-тдукованих уражень нервовог сис-теми. Встановлено, що VZV може викликати серозний лiмфоцитарний метнгт, стовбуровий енцефалт, мультифокальнийлейкоенцефалт, церебелт,рiзнiформимieлiтiв, ураження крашальнихнервiв, брахо-плексопатж i так званий абдомнальний герпес, як можуть розвиватися як у хронологiчномy зв'язку з втряною вспою або оперiзyючим герпесом, так i без попереднього перюду герпетичних висипань на шкiрi. Васкулопати церебральних судин VZV-етюлогйна сьогодтрозглядаються як поширена в популяцй, однак усе ще недооцтена тяжка патологя нервовог системи, що може стати причиною iнвалiдностi або перед-часног смертi пащента. Уданому науковому оглядi проведено анализ доступних даних щодо патогенезу, клтчних проявiв, дiагностики, лкування й профиактики VZV-васкулопатш церебральних судин у людей. Ключовi слова: васкyлопатiя; тфаркт; вiрyс варицела-зостер
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ отдд /REVIEW/
Вступ
Bipyc варицела-зостер (Varicella Zoster Virus — VZV) вщомий як збудник впряно! вюпи при первинному ш-фшуванш й опеpiзyючого герпесу — при реактивацп' вipycy з латентного стану. Останшм часом накопичено багато даних щодо альтернативних кшшчних пpоявiв реактивовано! шфекци, викликано! VZV, завдяки чому значно розширилися уявлення про гетерогеншсть ма-шфестаци VZV-шдукованих уражень нервово! системи. Встановлено, що VZV може викликати серозний лiм-фоцитарний меншпт, мультифокальний лейкоенцефа-лгг, стовбуровий енцефалп; церебелщ piзнi форми мie-лтв, ураження крашальних неpвiв, брахюплексопатш i так званий абдомшальний герпес, ят можуть розвиватися як у хронолопчному зв'язку з виряною вюпою або опеpiзyючим герпесом, так i без попереднього перюду герпетичних висипань на шкipi [4]. Васкулопатй' цере-
бральних судин VZV-етюлоri! на сьогодш розглядаються як поширена в популяцй, однак усе ще недооцшена тяжка патолопя нервово! системи, що може стати причиною швалщносп або передчасно! смерт пашента [1, 5]. У даному науковому отвд проведено аналiз доступних даних щодо патогенезу, кшшчних проявiв, даа-гностики, л^вання й профиактики VZV-васкулопатiй церебральних судин у людей.
Патогенез
Вiрус потрапляе до органiзму людини аерозольним шляхом i використовуе для проникнення в ештелюци-ти рецептор, який за природою е ферментом, що руй-нуе шсулш. Кпiнiчна картина первинно! iнфекцi! по-значаеться термшом «вггряна вюпа».
Як вщомо, шсля епiзоду первинно! iнфекцi! VZV до-вiчно зберiгаеться в латентному сташ в сенсорних ган-
© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevralogiceskij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Мальцев Дмитро Валер1йович, 1нст^тут експериментальноТ i кл1н1чно'| медицини, Нац1ональний медичний ушверситет ¡мен О.О. Богомольця, бул. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Dmytro Maltsev, Institute of Experimental and Clinical Medicine, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, Ukraine; e-mail: [email protected]
глiях периферично! нервово! системи, включаючи кра-нiальнi, паравертебральш й вегетативнi нервовi вузли. Здатнють VZV до латентностi в чутливих гангшях про-демонстрована в класичному дослiдженнi F.O. Bastian 3i сшвавт. [13]. Пiзнiше E.R. Richter 3i спiвавт. вивчили розподiл Herpes simplex virus 1 (HSV1) i VZV у сенсор-них i вегетативних гангшях голови i ши!', вивчаючи фш-сованi в парафiнi зразки тканини, отримаш при авто-пси. HSV1 i VZV були щентифтэваш в 18 i3 58 (31 %) i 16 з 58 (28 %) тршчастих ганглй'в, 23 i3 58 (40 %) i 11 i3 58 (19 %) крилошднебшних, 25 iз 60 (42 %) i 14 iз 60 (23 %) цилiарних, 25 iз 48 (52 %) i 11 iз 48 (23 %) колшчастих, 15 iз 50 (30 %) i 8 iз 50 (16 %) вушних, 14 iз 47 (30 %) i 4 iз 47 (9 %) пiдщелепних, 18 iз 58 (31 %) i 10 iз 58 (17 %) верхшх шийних, 12 iз 36 (33 %) i 1 iз 36 (3 %) нодоз-них ганглй'в вщповщно [61]. Наразi теорiя латентностi вiрусу в периферичних сенсорних нервових гангаях
76 ^v/
i Транскрнпти LAT ВЛ
^¿l.»- Пухирц!
Слило Bi О&ОЛОНКН Н( pu
Рисунок 1. Цикл в'русу простого герпесу в орган'зм'! людини (за Steiner I. 3i сп1вавт.) [70]: 1 — первинне ¡нф1кування; 2 — типовi везикули; 3, 4 — транспорт вiрусноi' часточки вздовж нервового волокна; 5 — ДНК у ядр '1 нейрона; 6 — повний цикл реплкацП'; 7 — латентний стан, який можна п'щтвердити шляхом г'1столог'1чного досл'щження (7а) або нозерн-блотингу 1 (7б); 8 — реактиваця; 9 — загострення процесу на периферй
доопрацьована й обГрунтована 1зраелем Стейнером. Вона базуеться на даних iмуногiстохiмiчного аналГзу та нозерн-блотингу, що дозволяють ГдентифГкувати вiрус всередиш нервових вузлiв протягом прихованого перь оду перебГгу шфекци (рис. 1) [70].
У сенсорних нервових ганглГях периферично! нервово! системи вiрус, на вгдмшу вiд HSV1 i HSV2, пере-бувае не в нейронах, а в сателггаих клiтинах у сташ об-межено! експресГ! геному тд тиском Гмунно! вiдповiдi з боку резидентних природних кiлерiв [7, 12], природних кГлерних Т-лiмфоцитiв [27] (рис. 2) i CD8+ цитотоксич-них Т-лГмфоцитГв [69]. Останнi обробляють шфтэваш вiрусом клiтини ганглiя альфа-, бета- i лямбда-штерфе-ронами, що чинять вiростатичну дiю й перешкоджають вгдновленню повноцiнно'í репродукцп вiрусу. Це так званий штраганглюнарний iмунiтет, що опосередко-вуе феномен тривало! латентностi вiрусу. Послаблення iнтраганглiонарного iмунiтету, що вгдзначаеться при первинних iмунодефицитах або вториннш Гмуносупре-сГ1, е причиною реактиваци VZV iз латентного стану в сателггаих клiтинах нервового вузла з поширенням на весь вузол г подальшим ураженням сенсорних нейро-шв. М. Reichelt зГ спГвавт. показали, що VZV спочатку реактивуеться Гз сателГтних клГтин вузла з подальшим формуванням багатоядерних синцитГальних комп-лексГв, утворених за рахунок злиття глГальних клГтин Г нейронГв, що дозволяе вГрусу проникнути в нервовГ
Рисунок 2. Некроз нейронiв сенсорного гангл'1я при iнокуляцii' альфа-герпесв'русу мишам, нокаутним за природними кшерними Т-л'мфоцитами (А), i збереження ц1л1сност1 гангл1я при iнфiкуваннi здорових мишей (В) (за Grubor-Bauk B. з'1 сшвавт.)
[27]
клiтини i здшснити мiграцiю до шк1ри вздовж в1дцен-трових волокон периферичних нерв1в [60]. Тому тд час реактивац!! VZV уражаеться бiльшiсть нeйpонiв ганглiя, що пояснюе поширений дерматомерний висип на в1д-MiHy вiд обмежено! екзантеми HSV1/HSV2-eтiологi!, оск1льки цi вipyси зазвичай реактивуються в одному або к1лькох сyмiжних нейронах i не передаються до iнших нервових клiтин гангл1я, оск1льки майже не залучають сателггш клiтини [70].
Натомiсть у доцентрових нервових волокнах, що прямують в1д чутливих нервових ганглив до центрально! нервово! системи (ЦНС), юнуе штранейрональ-ний природжений iмyнiтeт у виглядi каскадно! системи Toll-like 3 (TLR-3), що розшзнае двосшральну вipyснy РНК й iндyкyе при цьому синтез доiмyнних iнтepфepонiв шд час мiгpацi! реактивованого вipyсy вздовж нервового волокна у напрямку ЦНС (рис. 3). Ця вipостатична система необхщна для профшактики уражень мозку шд час peактивацi! VZV iз латентного стану в периферичних нервових гангл1ях. Пацiенти з природженим дефщитом TLR-3 або фyнкцiонально пов'язаних молекул каскаду е групою ризику щодо розвитку тяжких форм нeйpоiнфeкцiй, зумовлених альфа-гepпeсвipyсами [83].
Якщо порушення штраганглюнарного клiтинного iмyнiтeтy зумовлюе збiльшeнy частоту eпiзодiв реакти-вацй вipyсy з його вщцентровим поширенням й уражен-ням шк1ри й слизових оболонок у вигляд1 опepiзyючого
герпесу, то недостатшсть iнтранейронального TLR-3-опосередкованого природженого iMyHrreTy створюе сприятливi умови для розвитку VZV-шдукованих ме-нiнгiтiв, енцефалтв, мiелiтiв й церебральних васкуло-патш унаслiдок полегшено! доцентрово! мiграцii збуд-ника.
Власне церебральнi васкулопатп розвиваються пiд час реактивацй' VZV в гасеровому вузлi трiйчастого нерва внаслщок недостатностi механiзмiв штрагангль онарного i/або iнтранейронального захисту. До !х розвитку призводить поширення вiрусу вздовж штракрань альних гiлок трiйчастого нерва, що шнервують мозковi судини передньо! й середньо! черепних ямок [66]. При VZV-васкулопатiях спочатку уражаються перицити, що е зовшшшм шаром стшки артерй', звiдки згодом вiрус проникае до клгтин медй' та штими, де розвиваеться продуктивне запалення з вираженою лiмфоцитарною iнфiльтрацiею [79]. D. Jones зi спiвавт. в нещодавньому експериментальному дослiдженнi переконливо проде-монстрували здатнiсть VZV iндукувати прозапальну ак-тивнiсть iнфiкованих фiбробластiв адвентицй' уражено! церебрально! судини з продукцiею прозапальних цито-кiнiв 1Л-8 та 1Л-6 i подальшим поширенням запально! реакци на медiю (рис. 4) [34].
Унаслщок западення товщина медй' прогресивно збiльшуеться вогнищево або концентрично залежно вiд форми васкулопатй, що призводить спочатку до розтяг-нення, а потам — до надривiв внутршньо! еластично!
Рисунок 3. Система природженого iMyHiTery, опосередкована шаблон-розп'знавальним рецептором TLR-3, що забезпечуе контроль над альфа-герпесв1русами в орган1зм1 людей (пояснення в тексл)
Рисунок 5. Кумулятивна частота хвороби периферичних артерй у пац1ент1в з опер 'зуючим герпесом iбез нього (за Lin T.Y. 3iспвавт.) [42]
Рисунок 4.1ндукц1я синтезу прозапальних циток1н1в у судиншй стнц при iнфiкуваннi VZV фбробластВ адвентицп: А) потокова цитометр'я
експресп глкопроте/ну Е VZV; В) 1Л-8; С) 1Л-6; D) VEGF-A; E) TGF-ß; F) 1Л-15; G) 1Л-4 (за Jones D.
3i сп 'вавт.) [34]
мембрани й ендотелш, як вистилають внутршню по-верхню судини. У мюцях таких надривiв формуються тромби, що призводять до оклюзй' просвпу судини й формування iшемiчних лакунарних iнфарктiв у парен-хiмi мозку в зонi кровопостачання уражених судин. Та-кий процес вгдбуваеться переважно при запаленнi станок дрiбних церебральних артерiй. При залученш великих судин нергдко вiдбуваеться розшарування запалено! медй' з формуванням аневризм або дисекцш артерГаль-но! стiнки, що можуть зазнавати подальшого розриву пiд впливом мехашчних або гемодинамiчних чинникгв з формуванням геморапчного iнсульту, субарахно!даль-ного крововиливу або кровотечi iз судин ши!. На вГд-мiну вiд шших iнфекцiйних та автоiмунних васкулiтiв, ендотелш при VZV-васкулопатiях безпосередньо майже не уражаеться, а запалення в стгнщ артерй' розвиваеться в напрямку не iз середини назовнi, а ззовш в середину. Ця особливiсть зумовлюе вiдсутнiсть ознак системного запалення при VZV-васкулопатiях.
Генетичний дефiцит бiлка S або продукщя автоан-титiл до цього проте!ну, що зумовлюе стан гшеркоа-гуляцй' кровi, розглядаеться як чинник предиспозицГ! до формування тяжких iшемiчних уражень мозку пiд час VZV-васкулопатш [33]. За результатами останньо-го метааналiзу рандомiзованих контрольованих кль нiчних дослiджень, проведеного Y. Zhang зi спiвавт., оперiзуючий герпес е незалежним чинником високого ризику розвитку iшемiчного iнсульту або транзиторно! iшемiчно!' атаки (вiдносний ризик (RR) 1,30, 95% довГр-чий iнтервал (CI) 1,17—1,46) та шфаркту мiокарда в людей (RR = 1,18, 95% CI 1,07-1,30) [84]. Результати нещодавнього великого популяцшного кшшчного до-слгдження вказують на рiзке пiдвищення ризику розвитку iшемiчно! хвороби кшщвок внаслiдок уражень периферичних артерш пiсля епiзоду оперiзуючого герпесу (рис. 5) [42].
VZV-васкулопатй можуть формуватися як тсля вь тряно! вюпи й оперiзуючого герпесу, так i поза зв'язком iз ними. СлГд мати на увазi, що оперiзуючий герпес може мати атиповий перебГг у виглядi zoster sine herpete, що зустрiчаеться в 10-20 % випадыв [71], хоча, за дани-ми обсервацшного дослiдження M. Koskiniemi зi ств-авт., що охоплювало данi 174 пацiентiв iз невролопчни-ми ускладненнями при вiтрянiй вюш й оперiзуючому герпесi, zoster sine herpete вгдзначався щонайменше в 44 % випадыв. Донедавна не вщухали дискусГ! щодо вiдстрочення уражень судин шсля епiзодiв вiтряно! вь спи й оперiзуючого герпесу [39]. Як продемонструва-ли нещодавно, VZV здатен персистувати в лейкоцитах кровi [72], тобто мае властивють, характерну для бета- i гамма-герпесвiрусiв. Ця особливють пояснюе тривалi латентнi перiоди мiж епiзодом вiтряно! вiспи або оперь зуючого герпесу й подальшим невролопчним уражен-ням, включаючи VZV-васкулопатi!, що можуть сягати 6 мюящв i бiльше [70].
Патоморфологiя
M.A. Nagel зi спiвaвт. описали патоморфологiчнi ознаки дифузно! васкулопатГ! дрiбних церебральних судин VZV-етiологi!. Вони зазначили, що характер-ними проявами були розриви внутршньо! еластично! мембрани, гiперплaзiя iнтими за рахунок клГган, що експресують актин типу a i вaжкi ланцюги мюзину гладеньких м'язiв, однак не ендотелiaльних клiтин, що мiстять CD31, а також звуження шару гладеньких мюципв у середнш оболонцi. На початкових етапах вiрус мiстився в адвентицГ!, а згодом перемiщувaвся в середню оболонку й iнтимy Це свГдчило про реактива-цiю VZV iз гaнглiя й подальшу трансневральну мГгра-цiю до зовнiшньо! оболонки судин як мехашзм формування васкулопатГ! (рис. 6) [53]. У нещодавньому дослГдженш M.A. Nagel зГ сшвавт. показали нaявнiсть
нейтрофiлiв у адвентицп уражених судин на початко-вш стада VZV-васкулопатй', що супроводжувалося по-товщенням iнтими на ознаками запалення у зонi vaso vasorum. На шзнш стадп визначалися антигени VZV у клгганах медй' без ознак нейтрофшьно! шфшьтра-ци. Напевно, Bip^; використовуе iмунопривiлейовану медiю для захисту вщ iмунноl вiдповiдi. Т-лiмфоцити, макрофаги й меншою мipою — В-кштини спостерта-лися в адвентицй' та rnraMi як на pаннiй, так i на шзнш стадй' VZV-васкулопатй'. У контрольних зразках, отри-маних iз здорових судин, патолопчних змш виявлено не було [52].
Класифшащя
Ураження судин е унiкальною формою VZV-шфекци. Уперше васкулопатiю, викликану VZV, описали Cravioto i Feigin в 1959 рощ, хоча авторам була не вщома етюлопчна роль даного вipусу при цш патоло-rií'. 1снуе бiльше повщомлень про VZV-васкулопатiю мозкових аpтеpiй, шж судин шшо! локалiзацil. На сьогодш вiдомо, що VZV здатен уражати як дpiбнi, так сеpеднi й велик судини мозку. Частiше за все вipус розмножуеться одночасно в дpiбних i великих цере-бральних судинах, piдше — тiльки в дpiбних аpтеpiях,
i ще рщше — тiльки у великих [53]. Басейн середшх мозкових аpтеpiй уражаеться найчастше з-помiж ш-ших церебральних судинних басейнiв у зв'язку з переважною реактиващею вipусу iз гасерового вузла тpiй-частого нерва [23].
Розpiзняють таы клiнiчнi форми VZV-васкулопатií: дифузна багатовогнищева васкулопатiя дpiбних церебральних артерш, одновогнищевий гранулематозний ангит великих артерш, артерит скронево'1 артери, вас-кулопапя судин, що живлять коpiнцi крашальних не-pвiв, васкулопатiя судин очних яблук, сшнальш васку-лопатп й васкулопатп периферичних аpтеpiй. Нещо-давно описана нова форма VZV-васкулопатп — вipус-iндукований аоpтоаpтеpií'т, що нагадуе хворобу Такая-су [76]. Про генеpалiзовану форму VZV-васкулопатií говорять при ураженш кiлькох судинних басейнiв у piзних компартментах людського оpганiзму.
Якщо дифузна васкулопатiя дpiбних церебральних артерш здебшьшого розвиваеться в iмуно-скомпрометованих пацiентiв, то одновогнищевий гранулематозний ангит — переважно в iмуноком-петентних осiб. Гранулематозний ангит часпше ре-еструють у дiтей шсля епiзоду впряно! вiспи, тодi як дифузну васкулопатш дpiбних церебральних ар-
Забарвлення Артери
Норма Пац|ент 1 Пац1ент2 Пац1снт 3
Рисунок 6. Результати патоморфолопчнихдослджень ctíhok церебральних артер1й при VZV-васкулопатй', як демонструють розриви внутршньоí еластичноí мембрани, пперплаз'ю нтими з накопиченням клтин, що експресують a-SMA та SM-м'юзин, i зменшення клькост клтин гладкоí мускулатури меди (за Nagel M.A. з'1 спвавт.) [53]
терш — у дорослих шсля оперГзуючого герпесу або поза зв'язком з ним.
РГзш форми ураження судин можуть поеднуватися в одного хворого. Частше застосовують саме термш «васкулопатГя», а не «васкулп», оскшьки при цш фор-мГ шфекцГ! вГдзначаються мшмальш системш озна-ки запалення. Це створюе разючий контраст з авто-Гмунними васкулГтами церебральних артерш. Однак J. Fleming зГ сшвавт. рекомендують розрГзняти випад-ки VZV-шдуковано! васкулопатй' та VZV-васкулпу за-лежно вГд наявност або вГдсутностГ ознак системного й локального запалення, засвГдчуючи, що деяы ви-падки ураження церебральних судин вГрусно! етюлогГ! можуть нагадувати автоГмунш васкушти [22]. У нашш практищ трапився випадок поступово! трансформацй' VZV-вaскулопaтi! в змшаний розлад у зв'язку з роз-витком системного червоного вовчака з продукщею антинуклеарних автоантитш [4].
Клшчна картина
Дифузна багатовогнищева васкулопатя др'бних церебральних артерй
Ця форма шфекцГ! часто розвиваеться в Гмуно-скомпрометованих хворих. При залученш дрГбних церебральних судин вГдзначаються дифузний голов-ний бшь, прогресукш порушення пам'ят й уваги, розлади поведшки, змша особистосп, епшептичний синдром i фокальш невролопчш знаки. У термшальну стадш вГдзначаються тетрапарез, атаксГя, екстрашрамГдш прояви, псевдобульбарний синдром, деменцГя й порушення функцГ! тазових оргашв за центральним типом — синдромокомплекс, що нагадуе лакунарний статус при тяжкому атеросклерозГ церебральних судин.
Однак описаш випадки, коли вГдзначався тшьки головний бГль, що ГмГтував мГгрень [23]. Множинш, невелик за розмГром субкортикальш вогнища в бшй речовиш великих швкуль у басейш середшх мозкових артерш, що вГдзначаються на МРТ у таких випадках, е лакунарними шфарктами, пов'язаними з тромбуван-ням запалених судин мозку. Натомють глибшГ вогнища виникають у разГ додаткового ураження олиоден-дроципв з шдукшею демГелшГзацГ!, що призводить до трансформацй' VZV-нейрошфекцГ! в мультифокаль-ний лейкоенцефалГт [10].
У дгтей дифузна васкулопатГя дрГбних церебральних судин зазвичай розвиваеться шсля етзоду впряно! вюпи. СлГд враховувати, що впряна вюпа може мати безсимптомний або абортивний перебт R. Spiegel зГ сшвавт. описали VZV-васкулопатш дрГбних церебральних судин у 14-рГчно! дГвчинки через 10 рошв шсля перенесено! впряно! вюпи i через 4 роки шсля ешзоду оперГзуючого герпесу. ДНК VZV була Гден-тифшована в церебросшнальнш рГдиш (CSF) методом полГмеразно! ланцюгово! реакцГ! (ПЛР) [68]. M. Häusler описав васкулопатш дрГбних церебраль-них судин у дитини з множинними кортикальними й субкортикальними шфарктами. ДГагноз було пГд-тверджено на пГдставГ аномального шдексу сшввГд-ношення антитГл до VZV [30]. E. Chiappini зГ сшвавт.
повГдомили про васкули дрГбних судин мозку VZV-етюлогГ! у дворГчно! дитини через 20 мюяшв шсля перенесено! впряно! вюпи [19]. C.J. Selvakumar зГ сшвавт. описали васкулопатш дрГбних церебральних судин у дитини через 3 мюяш шсля перенесено! вь тряно! вюпи. АнгюграфГя демонструвала ураження гГлок як середньо!, так i задньо! церебрально! артерГ!. У лшворГ вГдзначався мононуклеарний плеоцитоз. Були пГдвищеними концентрацГ! специфГчних IgM та IgG у церебросшнальнш рГдиш [66]. T. Okanishi зГ сшвавт. повГдомили про 2 випадки васкулопатГ! в басейш середньо! мозково! артерГ! в дней шсля м'яких форм впряно! вюпи, яы, на перший погляд, харак-теризувалися сприятливим прогнозом [56]. S.L. West зГ сшвавт. описали природжену форму VZV-васкулопатГ! дрГбних церебральних судин у дитини з прогресуванням хвороби протягом 2 сумГжних рошв [79]. J.F. Caekebeke зГ сшвавт. доповГли про 2 епГзоди VZV-васкулопатГ! з розвитком ешзодГв гемшарезГв через 3 i 9 мюяшв шсля впряно! вюпи в 5-рГчного паць ента. ДГагноз пГдтвердили на пГдставГ виявлення оль гоклональних смуг IgG до VZV у церебросшнальнш рГдиш i даних ангГографГ! церебральних артерГй [15].
У дорослих дифузна васкулопапя дрГбних церебральних судин зазвичай розвиваеться шсля ешзоду оперГзуючого герпесу, у тому числГ форми ГнфекцГ! у виглядГ zoster sine herpete. O. Outteryck зГ спГвавт. описали VZV-васкулопатш дрГбних судин у 57-рГч-ного пашента з ураженням мигдалеподГбних тш i множинними субкортикальними вогнищами в бшй речовинГ пГвкуль великого мозку. Церебральна арте-рГографГя не демонструвала патолопчних змГн. ДНК VZV виявили лише в одному з трьох дослГджень це-реброспГнально! рГдини методом ПЛР. У лГкворГ вГд-значався невисокий мононуклеарний плеоцитоз Гз невеликою кшьыстю еритроцитГв [58]. J. Katchanov зГ спГвавт. описали 2 випадки VZV-васкулпу дрГб-них i середшх мозкових артерГй у дорослих. Авто-ри звернули увагу на виявлення еритроципв у лГк-ворГ в таких хворих [36]. S.D. Newsome, A. Nath зГ спГвавт. повГдомили про васкулГт церебральних судин VZV-етюлогй у В1Л-ГнфГкованого хворого, який прий-мав глюкокортико!ди для лГкування синдрому Гмунно! реконституцГ! пГсля призначення антиретровГрусно! терапГ! [54]. M.M. Hovens зГ спГвавт. доповГли про роз-виток VZV-васкулопатГ! в рецишенпв алогенно! нир-ки, якГ приймали Гмуносупресанти [32]. A. Kronenberg зГ спГвавт. виявили VZV-васкулопатш у В1Л-шфшова-ного пашента. Автори показали шформатившсть ви-вчення феномену штратекального синтезу антитГл для верифшацГ! клГнГчного дГагнозу [40]. Y. Miyazaki зГ спГвавт. повГдомили про випадок поеднання хрошчно! VZV-васкулопатГ! з гострим мГелорадикулоганглГоме-нГнгоенцефалГтом у 66-рГчно! пацГентки. Ускладнен-ням була субарахно!дальна кровотеча [49].
E. Kaphan зГ спГвавт. описали васкулГт дрГбних i се-реднГх мозкових судин VZV-етюлогГ! у 37-рГчно! пацГ-ентки з множинними лакунарними шфарктами в бшй речовиш швкуль великого мозку. АнгюграфГя демон-
струвала HepiBHOMipHicTb просвпу право! внутрiшньоi napieT^bHo'i артерй й васкулярш дефекти в правiй па-рieтaльнiй i лiвiй окципiтaльнiй дтянках. Покращання стану вiдбулося пiсля комбшованого лiкувaння аци-кловiром i предшзолоном [35]. A.N. Russman 3i сшвавт. описали вaскулопaтiю дрiбних церебральних судин VZV-етiологii з множинними iнфaрктaми мозку в паш-ента 3i склеродермieю. Дiaгноз було виставлено на шд-стaвi аномального iндексу антит1л у лiкворi й сироват-цi кровь Типових уражень шыри не вщзначалося [64]. R. Alvarez 3i ствавт. описали 3 випадки VZV-васкуло-пати дрiбних церебральних судин: два — шсля herpes zoster ophthalmicus i один — шсля дисемiновaного шырного герпесу [9]. S. Morgello 3i спiвaвт. описали вaскулiт лептоменiнгеaльних артерш VZV-етiологii в пaцieнтa 3i СН1Дом, який ускладнився мультифо-кальним лейкоенцефалпом. Тiльця Коудрi типу А були щентифшоваш навколо вогнищ демieлiнiзaцii в бшй речовинi пiвкуль. Iмуногiстохiмiчне дослщження показувало нaявнiсть aнтигенiв VZV у зонах уражень. Крiм того, були виявлеш вiруснi частинки при елек-троннiй мiкроскопii [51].
Одновогнищевий гранулематозний ангИт
Ця форма васкулопати обумовлена запаленням одного сегмента певно!' велико'! артерй з формуванням гранульоми, що обмежуe просвiт судини й супрово-джуeться формуванням вторинних тромботичних нашарувань. У клiнiцi мae мюце картина гострого iшемiчного iнсульту, який важко вiдрiзнити вiд атеро-тромботичного шфаркту мозку, особливо в ошб третьоi вiковоi групи. Здеб1льшого вiдзнaчaeться пригнiчення свiдомостi рiзноi глибини, гемшарез, гемiaнестезiя, моторна або сенсомоторна aфaзiя.
На МРТ вiдзнaчaeться поодиноке велике гшерш-тенсивне вогнище в Т2-зваженому режимi, переважно в дiлянцi базальних гaнглiiв i внутрiшньоi капсули. Ця форма шфекци часто розвивaeться в iмунокомпетент-них осiб, нерiдко — у дней невдовзi пiсля ешзоду в1-тряно!' вiспи.
У дней одновогнищевий гранулематозний ангй'т розвивaeться через кшька тижн1в або м1сяц1в шсля ешзоду впряно!' в1спи. У цтому дiaгностикa в цiei ка-тегори пaцieнтiв краща, н1ж у дорослих ос16, особливо в пaцieнтiв третьо!' в1ково!' групи, у яких прояви VZV-васкулопати плутають 1з симптомами атеросклерозу судин мозку. N. Danchaivijitr з1 спiвaвт. пов1домили про гостру внутршньочерепну кровотечу в дитини шсля перенесено!' впряно!' вюпи, що було пов'язано з розривом запалено!' мозково!' судини [20]. M. Kawatani з1 спiвaвт. описали одновогнищевий ангй'т VZV-етю-логп в дитини через 1 мюяць п1сля перенесено!' впря-но!' в1спи з формуванням iнфaркту в дтянш базальних ганглпв з картиною л1во61чного гемiпaрезу й експре-сивно!' афазй. Згодом у не!' сформувалася м1шкопод16-на аневризма в переднш сполучн1й aртерii. Втзнача-лося поступове зростання вмюту специфiчних IgG у церебросшнальнш р1дин1 (метод парних сироваток) [37]. G. Losurdo з1 сшвавт. описали ще 4 випадки одно-
вогнищевого ангй'ту VZV-етiологi'i в дггей шсля впряно! вюпи. Вщзначалися осередки стенозу або оклюзп в сегмент середньо! мозково! артерй з формуванням вогнища iшемiчного iнсульту в дтянш базальних ган-глй'в або внутршньо! капсули з картиною гемшарезу й центрального паралiчу м'язiв обличчя [44]. M. Ueno зi сшвавт. повщомили про ангй'т середньо! мозково! артерй' в 4^чно" пашентки через 6 мiсяцiв пiсля перенесеного ешзоду впряно'' вюпи. Ангiографiчна картина нагадувала хворобу мойя-мойя. Вщзначало-ся аномальне шдвищення вмiсту специфiчних IgG у лiкворi [73].
У дорослих однобiчний гранулематозний ангй'т формуеться здебтьшого пiсля епiзоду оперiзуючого герпесу, який може набувати форми zoster sine herpete. J. Mareedu зi сшвавт. описали однобiчний гранулематозний ангй'т VZV-етюлогй' в пацiента з iшемiчний iнфарктом у дiлянцi базальних ганглй'в. У кпiнiцi вщ-значалися лiвобiчний гемiпарез, центральний паралiч лицьового нерва й дизартрiя. КТ-ангiографiя показала оклюзш право'' передньо" церебрально'' артерй' з кошчною дилатацiею на и початку, а також вира-жений стеноз iз подальшою фузиформною дилаташ-ею право'' середньо'' мозково'' артерй'. Лшування в/в ацикловiром привело до усунення ознак васкулпу. Як зазначають автори, летальнiсть у випадку одно-бiчного ангй'ту VZV-етiологii без лшування становить 25 % випадкiв [45]. D. Eidelberg зi спiвавт. повтоми-ли про 3 випадки ангй'ту велико'' церебрально'' артерй' з вторинним тромбозом i формуванням шфаркту мозку. У двох померлих пашенпв VZV був щенти-фшований у середнш оболонцi судини iмуноперок-сидазним методом. Запалення в зош перебування VZV було мШмальним [21]. N.M. Ahmad, S.E. Boru-choff описали васкулопатш крупних церебральних судин у 52^чного iмунокомпетентного пацiента з бшатеральними великими вогнищами iшемiчних ш-сулкпв у гемiсферах мозку. Ментальний статус хворого покращився тiльки пiсля призначення ацикловiру [8].
1нш1 форми VZV-васкулопатй
Васкулопатся сшнальних артерiй. Васкулопатiю сшнальних артерiй слiд вiдрiзняти вiд епiзодiв мiе-лiту VZV-етiологii'. P.A. McKelvie зi спiвавт. описали оперiзуючий герпес у 67^чно" пацiентки з неходж-кiнською лiмфомою. Згодом вiдзначався розвиток симптомiв ураження спинного мозку з картиною синдрому Броун-Секара. У подальшому мали мiсце залучення головного мозку й смерть хворо''. При ав-топсп визначено некроз дрiбних судин м'яко'' мозково'' оболонки з множинними вогнищами в головному й спинному мозку. У стшках судин мали мюце ознаки запалення, вщзначалися поодинош багато-ядернi клпини Тцанка з iнтрануклеарними вклю-ченнями Коудрi типу А. Автори зазначали, що до того моменту юнувало лише 9 повщомлень про розвиток некротичного васкулпу лептоменшгеальних судин VZV-етiологii' в людей, хоча наразi накопиче-но бiльше даних iз цiеi' проблеми [47].
Васкулопатiя скронево!" артерп. Васкулопатй скроневих артерiй VZV-етiолоri! можуть нагадувати автоiмунний гiгантоклiтинний артерпт i бути причиною iшемiчно! невропати зорового нерва. R. Salazar 3i cniBaBT. описали VZV-iндуковане запалення скроне-во'1 артерй', що призвело до розвитку iшемiчно! невро-патй' зорового нерва. Антиген VZV був щентифшова-ний в адвентицп зазначено'' судини, а також уздовж уме! меди [65].
Васкулопатия артерш, що живлять кор1нц1 кра-шальних нерв1в. VZV може бути причиною розвитку васкулопатш артерш, що живлять коршщ черепно-мозкових нервiв. При цьому вщзначаеться клiнiчна картина унiлатерального множинного мононевриту крашальних нервiв iшемiчного генезу зпдно з басей-ном кровопостачання уражено! судини. M. Tecellioglu зi сшвавт. описали випадок розвитку невритiв VII, VIII, IX i X нервiв пiсля епiзоду zoster sine herpete. ДНК VZV була iдентифiкована в лiкворi методом ПЛР. Крiм того, позитивними були даш методу парних си-роваток [71].
Васкулопатiя судин очни\ яблук. Дуже рiдко фор-муеться iзольоване ураження задньо! цилiарно! артерй' або васкулопатiя хорю'дальних судин очей. У таких випадках вщзначаються патоморфологiчнi ознаки гра-нулематозного ангпту. Васкулiт ретинальних артерiй VZV-етюлогй описаний у пацiентiв пiсля спленектомп [81]. Також iснуе повiдомлення про ретинальний пе-рифлебiт як наслщок zoster sine herpete [55].
Васкулопатия периферичних артерiй. Васкулопатй' периферичних артерш VZV-етiологil слiд вiдрiзняти вiд автоiмунних васкулiтiв, проявiв атеросклерозу й облггеруючого ендартерй'ту. I. Uhoda зi сшвавт. по-вiдомили про лiмфоцитарний васкулгт VZV-етiологil з ураженням периферичних артерш у пашента, який проходив цитостатичну хiмiотерапiю з приводу лiм-фоми. Вiрус був iдентифiкований в ендотелiальних
Рисунок 7. Пстолопчна картина ураження ne4iHки в патента з генерал'зованою формою VZV-васкулопатП' (за Cheatham W.J. 3iсп'вавт.) [17]
клгганах i дендроцитах шшри [74]. W.J. Cheatham 3i сшвавт. продемонстрували Bipyc-шдуковане ураження ендотелiю периферичних судин рiзних органiв без залучення мозкових артерiй. В ендотелiоцитах ураже-них VZV вiсцеральних артерiй виявлялися характернi тiльця вiрусних включень (рис. 7). Пащент помер вiд полюрганно! недостатностi [17].
Нами також описаний випадок васкушту периферичних артерш, викликаного VZV, у молодо! паш-ентки з вибiрковим дефiцитом природних кiлерiв. На шкiрi уражених передньо! поверхнi живота (рис. 8А) i
Рисунок 8. Зм1ни на шкiрi при VZV-васкулопатп периферичних судин (власне спостереження) [5]
нижнiх кiнцiвок (рис. 8Б) вщзначалася картина ретикулярного лiведо [6].
J. Massano 3i cniBaBT. описали множиннi тромбо-зи периферичних артерш у дорослого чоловша пiсля епiзоду впряно! вiспи. Особливо тяжы оклюзй' й сте-нози розташовувалися в бaсейнi стегново! й клубово! aртерiй [46].
Комбшоват форми нейрошфекцп. VZV-нейро-iнфекцiя може рецидивувати кiлькa рaзiв, трансфор-муючись в iншi клiнiчнi форми, що часом ускладнюе дiaгностику. A. Haug 3i спiвaвт. описали 4 рецидиви протягом 11 мюящв поспiль у 45^чно! жiнки. Спо-чатку розвинувся меншгоенцефалп" з ураженням великих твкуль, потiм — вaскулопaтiя дрiбних церебраль-них судин, згодом — мiелiт, i зрештою — стовбуровий енцефалгт [29]. Ми описали трaнсформaцiю VZV-нейрошфекцп в пaцiентa з iзольовaним дефiцитом гaммa-iнтерферону. Спочатку вiдзнaчaвся фокальний грудний мiелiт, що aнaтомiчно вщповщав дерматоме-ру, у якому напередодш мав мiсце оперiзуючий герпес. Поим розвинулася васкулопатая дрiбних церебраль-них судин з множинними субкортикальними шфарк-тами бшо! речовини пiвкуль великого мозку, а потам — неврит зорового нерва. Кшшка нагадувала розшяний склероз, тiльки зi зворотною динамтэю пaтологiчного процесу [4].
Дiагностика
Для постановки ключного дiагнозу VZV-васкулопатп необхiдно здiйснити: а) виявлення ре-активованого вiрусу в ЦНС; б) нейровiзуaлiзaцiю для встановлення форми й тяжкоста хвороби; в) оцiнку iмунного статусу для з'ясування причини реактиваци опортунiстичного вiрусу iз латентного стану й тдбору iмунотерaпil.
Вериф1кац1я дiaгнозу нейрошфекцп. Iдентифiкaцiя вiрусу в ЦНС можлива на пiдстaвi результaтiв: а) ПЛР лшвору; б) вивчення шдексу спiввiдношення сироват-кових i лшворних специфiчних IgG; в) вимiрювaння вмюту специфiчних IgM до VZV у лшворц г) вивчення олiгоклонaльних смуг iмуноглобулiнiв до aнтигенiв вiрусу. Особливютю дiaгностики VZV-вaскулопaтiй е низька шформатившсть ПЛР лiквору, результати якого дозволяють виявити вiрус щонaйбiльше в 30 % випадыв, оскiльки вiрус часто не надходить до цере-бросшнально! рiдини. У той же час щентифшацш феномену iнтрaтекaльного синтезу антитт до вiрусу на пiдстaвi аномального iндексу спiввiдношення специ-фiчних IgG у кровi й лiкворi е iнформaтивною в 60— 70 % випадыв [24].
M.A. Nagel зi сшвавт. показали, що визначення аномально шдвищено! концентраци специфiчних IgG у лiкворi iнформaтивнiше, нiж ПЛР спинномоз-ково! рiдини, у пащентав iз вaскулопaтiею дрiбних церебральних судин [52]. K. Roubalova зi сшвавт. про-aнaлiзувaли дaнi 438 пащентав з неврологiчними ура-женнями, яы могли бути викликaнi герпесвiрусною шфекщею. Дiaгноз VZV-нейрошфекцй було вистав-лено на пiдстaвi феномену iнтрaтекaльного синтезу
специфiчних антитiл у 19,6 % випадыв, шдвищення вмiсту специфiчних IgM у сироватщ кровi — у 17,3 % випадыв, ПЛР лшвору — у 9,4 % випадыв [63].
Аномальне сшввщношення противiрусних IgG у сироватщ кровi й церебросшнальнш рiдинi отримало назву iндексу Delpech-Lichtblau [59]. Цей метод може бути використаний у випадку негативних результатав ПЛР, особливо в разi VZV-васкулопатш церебральних артерiй. Для цього використовують спещальш розрахунковi формули. Одна з них запропонована P.E. Klapper зi сшвавт. [38]:
Титр анти-HSV у CSF/сироватщ кровi Рiвень альбумину в CSF/сироватщ кровi
Позитивним результатом вважаеться значення ш-дексу понад 1,9. Замють альбумiну в данш формулi можна використовувати вмiст загального IgG. При-пустиме застосування спрощено'' розрахунково'' формули, яку рекомендуе експерт Israel Steiner [70]:
Сироватковий титр анти-HSV Титр анти-HSV у CSF
У такому разi позитивним результатом вважаеться значення менше шж 20 : 1. Якщо рiвень iндексу менше вiд одиницi, то результат розглядаеться як безумовно позитивний, осыльки в такому разi концентращя ан-титiл у лiкворi вища, нiж у сироватцi кровi, що не може бути пояснено дифузiею iмуноглобулiнiв через пошко-джений гематоенцефалiчний бар'ер.
Ми удосконалили методику вивчення феномену штратекально' продукцп антитiл, запропонувавши зручнiшу для клiнiчноi' практики розрахункову формулу [3]:
Титр анти-VZV у CSF/сироватщ кровi
Титр шших герпесвiрусiв у CSF/сироватцi кровi
Позитивним вважаеться результат, що перевищуе 1,9. Така формула досить зручна, коли не вщомо, який саме герпесвiрус викликав церебральне ураження в па-цiента. Визначаються антитiла принаймнi до чотирьох рiзних герпесвiрусiв. Запорукою шформативноста е наявнiсть хоча б одного негативного результату.
Виявлення олиоклональних смуг iмуноглобулiнiв у лiкворi методом iзоелектричного фокусування може бути корисним в окремих випадках VZV-васкулопа-тiй, про що е вщповщш повiдомлення в науковш лгге-ратурi [66]. M.P. Burgoon зi спiвавт. показали, що оль гоклональнi iмуноглобулiни при VZV-нейрошфекцй специфiчнi саме до антигенiв VZV на вщмшу вiд ана-лопчних смуг при розсiяному склерозi, специфiчних до антигенiв мiелiну. Цей метод може бути вельми ш-формативним також при тдгострому склерозуючому паненцефалт (рис. 9) [14].
Встановлення форми й тяжкост васкулопатл. Для нейровiзуалiзацii' може бути корисна магштно-резо-нансна томографiя (МРТ) головного мозку в конвен-цiйних режимах (Т1, Т2, FLAIR). При дифузнш васку-лопатп дрiбних церебральних артерiй МРТ головного мозку в конвенцшних режимах демонструе множинш
Рисунок 9. Ол1гоклональн1 смуги ¡муноглобул '1н '1в до антигешв VZV у л1квор1 в пац1ент1в ¡з vZv-васкулопатieю церебральних артер1й (А) порiвняно з пдгострим склерозуючим паненцефалтом коровоi етюлоги (В) (за Burgoon M.P. 3i спвавт.) [14]
гшерштенсивш в Т2-зваженому режимi невелик за po3MipoM вогнища в Kopi й субкортикальних дiлянках бто1 речовини швкуль великого мозку, здебiльшoгo в зош кровопостачання середньо1 мозково'1 артери, що за природою е лакунарними шфарктами (рис. 10А) [5]. При прогресуванш хвороби з тpансфopмацiею в мультифокальний лейкoенцефалiт VZV-етioлoгil деякi з вогнищ розширюються зi втратою чiткoстi кoнтуpiв за рахунок приеднання демГелшзацп внаслГдок про-никнення вipусу в паpенхiму мозку (рис. 10Б) [23]. Важкими для штерпретаци можуть бути МРТ-зшмки мозку при пoеднанiй патологи, наприклад при комбь наци ознак VZV-васкулопати з дисциркуляторною ен-цефалoпатiею або хворобою Бювангера в oсiб третьо1 вшово1 групи (рис. 10В) [4].
При одновогнищевому гранулематозному ангГт VZV-етюлогп данi МРТ головного мозку в конвенцш-них режимах вiдпoвiдають картиш гострого шемГчно-го iнсульту атеротромботичного генезу в церебральнш гемiсфеpi. Вгдзначаються гiпoiнтенсивнi в Т1- та гшерштенсивш в Т-зважених МРТ-режимах поодинош вогнища середнього або великого poзмipу в зош шд-кipкoвих ядер, зовшшньо'1 й внутpiшнiх капсул, тала-муса, шсулярно1 кори, що за природою е iшемiчними iнфаpктами паpенхiми головного мозку (рис. 11) [76].
Мультипланарна тримшметрова МРТ головного мозку в Т1-зваженому pежимi з контрастним шдси-ленням демонструе спочатку сегментарне гранулема-тозне потовщення, а попм аневризматичне розширен-ня й стоншення стiнoк церебральних аpтеpiй iз нако-пиченням контрасту, здебiльшoгo середньо! мозково! артери, у пацiентiв з VZV-васкулопапею у виглядi од-новогнищевого гранулематозного ангиту (рис. 12) [18].
Церебральна ангioгpафiя та МРТ-ангioгpафiя моз-кових артерш демонструють сегментарне звуження судини, яке поеднуеться з постстенотичним розши-ренням у випадку одновогнищевого гранулематозного ангиту VZV-етюлоги [52] та феномен збгднення периферично1 судинно1 спки за рахунок ампутацп гшок дрГбних церебральних артерш у pазi дифузно1 багатовогнищево1 VZV-васкулопатп церебральних су-дин [23]. 1нодГ може знадобитися панангioгpафiя для виявлення екстрацеребральних аневризм, зумовлених генеpалiзoваними формами VZV-васкулoпатiй.
При залученш великих судин голови й шш при VZV-васкулoпатiях ультразвукове дoпплеpoгpафiчне дослщження демонструе потовщення комплексу ш-тима-медiа стшки артерш в зонах ураження, що може бути корисним у дГагностищ (рис. 13) [4].
Дослщження лжвору. При дослщженш церебро-сшнально1 ргдини мае мюце помГрний лГмфоцитарний плеоцитоз, нормальний або трохи знижений рГвень глюкози, незначно шдвищений вмют бГлка [78]. Цей феномен отримав назву клггинно-бшковох дисощацп. Однак плеоцитоз вщсутнш у щонайменше третини пашенпв Гз VZV-васкулопатГею церебральних судин [23]. Чим глибший клгганний Гмунодефщит, тим мен-ша ймовГршсть виявлення лГмфоцитарного плеоцито-зу при VZV-нейpoiнфекцil.
Рисунок 10. Гетерогеншсть МРТ-картини: А) дифузна багатовогнищева VZV-васкулопа^я др1бних церебральних артерй, класична форма: 1, 2 — субкортикальн лакунарн! ¡нфаркти, 3, 5 — лейкоареоз, 4 — розширення шлуночка; квадратом позначено зону фокальноi атрофИ (власне спостереження) [5]; Б) прогред1ентна васкулопатя з трансформац1ею в мультифокальний лейкоенцефалт (за Gilden D. з '1 спвавт.) [23]; В) васкулопатя, поеднана з хворобою Бсвангера, у патента третьоi вковоi групи
(власне спостереження) [4]
Рисунок 11. МРТ-картина ¡шем1чного iнсульту в зон хвостатого ядра, таламуса, бл'щоi кул'1, внутршньоi капсули, зовншньоi капсули й нсулярноi кори, зумовленого одновогнищевим гранулематозним ангИтом каротидноi артерй vZv-етiологii (за Verma R. з! спвавт.) [76]
Оц1нка iMyHHoro статусу. Оцiнка iMyHHoro статусу e важливою для з'ясування причини реактивацй' Bipy-су з латентного стану й тдбору iMyHOTepanii'. Неpiдко можна виявити дефщит природних кiлеpiв, природних кшерних Т-лiмфоцитiв i/або CD8+ цитотоксичних Т-клггин, що зумовлюе критичне послаблення штра-ганглiонаpного контролю над VZV [6, 12]. Нещодавно продемонстровано, що генетичний дефщит фолатного циклу е поширеною причиною первинного дефщиту кiлеpних лiмфоцитiв в оpганiзмi людини [2]. Пащенти з VZV-васкyлопатiями мають проходити дослщження на В1Л.
Патоморфологiчнi дослвдження. Пгантсьи багато-ядеpнi клiтини Тцанка можна виявити в лiмфоцитаp-
них депозитах навколо лептоменшгеальних судин, а також у VZV-шдукованих зонах некрозу бiлоi речо-вини мозку [26]. Виявляються також iнтpанyклеаpнi тiльця Коyдpi типу А [62]. VZV щентиф^ють в ураже-нiй тканинi мозку або стшках церебральних судин iмy-ногiстохiмiчним методом або за допомогою пбриди-зацй' in situ [25], а також з використанням електpонноi мкроскопи [51]. D.I. Victor, W.R. Green рекомендують робити бюпсш темпоpальноi артери для iдентифiкацii вipyс-iндyкованого васкyлiтy, що е причиною вщстро-ченого гемшарезу при офтальмiчномy опеpiзyючомy геpпесi [77]. Даш патоморфолопчого аналiзy уражених стшок церебральних судин при VZV-васкyлопатiях наведеш на рис. 14 [52].
В
ж
г
Рисунок 12. Результати МРТ-досл'1дження стнок церебральних судин iз високою роздльною здатнСтю при VZV-васкулопатП'церебральних артерiй (за Cheng-Ching E. 3i спвавт.) (ураження вiдмiченi
стрлками) [18]
12 03-31 ногеа
31 ?oi? wtiuw * IP» C№tf Al Clio* Al Mo4(Kt .li J :0 1 г#8 РЧ
OtAnuslcr. e,IJi»* » VM I 0,716 iln2 ■ Vr>) ,'_Ц.ЭД uiiJ рщ
&
Рисунок 13. Потовщення комплексу iнтима-меда при ультразвуковому дослiдженнi сонноi
артерП в молодоi па^ентки з iзольованим дефцитом природних кшер1в (обведено; власне спостереження) [4]
нання в одного пащента VZV-васкулопати й системного червоного вовчака (рис. 15) [57].
J. Gutierrez, G. Ortiz провели диференщальну дГа-гностику мГж В1Л-васкулопапею й васкулпом цере-бральних судин VZV-етioлoгil. Як зазначають автори, у випадку ВШ-васкулопати формуються поодиноы велик за площею центрован вогнища шеми в швкулях великого мозку, тодГ як при дифузному багатовогни-щевому VZV-васкулт мають мюце множинш дрГбш осередки лакунарних шфаркпв переважно в субкор-тикальних дтянках бшо1 речовини гемюфер, здебГль-шого в зош кровопостачання середньо1 церебрально1 артерй [28].
У випадку легко1 дифузно1 VZV-васкулопати дрГбних церебральних судин може сформуватися по-одиноке вогнище лакунарного шфаркту, подГбне до проявГв одновогнищевого гранулематозного ашгпту VZV-етioлoгil, як це описали J. Venhovens зГ сшвавт. [75], тому часом проведення диференщально1 дГагнос-тики навпь мГж рГзними формами VZV-васкулопатш е досить складним завданням.
Диференцiальна дiагностика
У молодих пащенпв може знадобитися проведення диференщально1 дГагностики VZV-васкулопати Гз роз-шяним склерозом, а в ошб третього вшу — з дисцирку-ляторною енцефалопапею атеросклеротичного генезу.
ВГдсутшсть перивентрикулярних, субшальних i субепендимальних вогнищ при дифузнш багато-вогнищевш VZV-васкулопати дрГбних церебральних артерш допомагае в диференшальнш дГагностиш з розсГяним склерозом. У разГ нейрошфекци вогнища лакунарних шфаркпв, на вщмшу вГд перивентрику-лярно локалГзованих осередыв демГелшзаци при роз-шяному склероз^ тяжшть до кори, розташовуючись переважно субкортикально, рГдше — штракортикаль-но. КрГм того, вогнища в бшй речовиш швкуль при VZV-васкулопати не накопичують контраст, за винят-ком прогредГентних форм Гз трансформашею в муль-тифокальний лейкоенцефалп [51].
При лакунарному статуш атеротромботичного генезу шемГчш осередки шфаркпв локалГзуються в дь лянш базальних ганглив i внутршньо1 капсули, зонах сумГжного кровопостачання судинних басейшв або дГ-лянках кровопостачання артерш, уражених оклюзш-ним атеросклерозом. Важливими для диференщально1 дГагностики е вГзуалГзащя церебральних судин, Гденти-фшашя й оцшка розмГру атеросклеротичних бляшок, встановлення гемодинамГчно1 значимост виявлених атеросклеротичних уражень, а також зютавлення ло-калГзаци шфаркпв i зон судинно1 оклюзи [4].
Важкою може бути диференщальна дГагностика вГрусно1 васкулопати й васкулпу церебральнх судин при системному червоному вовчаку. При автоГмуннш хворобГ зазвичай е позитивними маркери системного запалення й специфГчш серолопчш тести, наприклад антинуклеарш автоантитта й автоантитша до двосш-рально1 ДНК. S. Osiro, N. Salomon доповши про поед-
Ускладнення
Типовим ускладненням одновогнищевого ангиту великих церебральних артерш VZV-етioлoгil е анев-ризми й дисекци каротидних артерш, що можуть ста-вати причиною геморапчних уражень (рис. 16) [41]. При дифузнш васкулопати дрГбних артерш мозку
Рисунок 14. Дан/ патоморфолопчного анал'зу стшок церебральних артерй при VZV-васкулопатИ' (за Nagel M.A., Gilden D.) [52]: А) багатоядерш пгантсью клтини в стшЦ уражено/ артерй; В) множинШ в/рюни в/русу в спиц/ уражено/ артерй; С) ДНК в/русу в заднй церебральнй i базилярнй артерiях; D) антиген VZV (позначений червоним) у ст/иц/ уражено/ церебрально/ артерй
Рисунок 15. Комп'ютерно-томограф'тна картина VZV-васкулопатП' церебральних артерй у патента ¡з системним червоним вовчаком (за Osiro S., Salomon N.) [57]
неодноразово описаш випадки тромбозу венозних си-нушв мозку (рис. 17) [33]. в!дом! також випадки роз-витку автоiмунних демieлiнiзуючих уражень у виглядi розсiяного склерозу або розсiяного енцефаломieлiту пiсля епiзоду VZV-нейрошфекщ'. Такi ускладнен-ня слiд вiдрiзняти вiд випадыв прогресування VZV-васкулопатп до багатовогнищевого лейкоенцефалiту VZV-етiологil [51].
Акування
Запорукою запобiгання розвитку VZV-васку-лопатiй e правильне й своечасне лiкування вггряно! вiспи й оперiзуючого герпесу. Важливою е щенти-фiкацiя й компенсащя iмунодефiцитних хвороб, що дозволяе покращити iмунний нагляд за ендогенним вiрусом.
Доказова база противiрусних хiмiопрепаратiв з гру-пи ациклiчних аналогiв гуанозину, насамперед аци-кловiру як препарату першо! лши терапи, у комбшаци з глюкокортикостеро'дами при VZV-васкулопатiях базуеться на результатах невеликих кшшчних досль джень i повiдомлень про клшчш випадки (рiвень до-
Рисунок 16. Дан МРТ-анпографП, що демонструють 9 аневризм церебральних судин як ускладнення VZV-васкулопатП' (за Liberman A.L. 3i ствавт.) [41]
казовост С). Хоча в цтому при альфа-герпесвiрусних шфекщях доказовють призначення ацикловiру вища й сягае рiвня В.
D. Gilden зi спiвавт. рекомендують застосування ацикловiру в/в в дозi 10—15 мг/кг 3 рази на добу про-тягом 14 дiб поряд iз предшзолоном у дозi 1 мг/кг про-тягом 5 дiб при VZV-васкулопатй в людей. Пiсля цього доцтьною е пероральна терапiя валацикловiром у дозi 3 г/добу протягом 1—2 мюящв пiд клшшо-шстру-ментальним контролем [23]. Зпдно з повiдомленням R. Spiegel зi спiвавт., терапiя за допомогою ацикловiру й високо'' дози метилпредшзолону призвела до част-кового позитивного ефекту при тяжкш, загрозливш для життя VZV-васкулопатii' дрiбних церебральних судин у дитини [68]. C. Yasuda зi спiвавт. з усшхом ви-користали терапiю ацикловiром в/в в дозi 750 мг/день протягом 14 дiб iз подальшим мюячним курсом вала-цикловiру в дозi 3 мг/добу per os при VZV-васкулопатй', що проявлялася у виглядi iшемiчного iнфаркту мозку в зош право'' внутрiшньоi' капсули та штракрашально" аневризми, у молодого пацiента зi СН1Дом, кiлькiсть CD4+ T-лiмфоцитiв у кровi якого була нижчою вщ 200/М1 [82].
У випадку резистентносп до ацикловiру можуть бути застосоваш ганцикловiр, фоскарнет або цидофо-вiр як противiруснi хiмiопрепарати друго'' лшп тера-пй'. У пацiентiв з тяжкою iмуносупресiею слiд уникати призначення глюкокортикостерощв у високiй дозi, осктьки тi можуть поглибити iмунодефiцит [23].
Результати щонайменше 5 подвiйних слших пла-цебо-контрольованих рандомiзованих клiнiчних дослщжень вказують на ефективнiсть i безпечшсть препаратiв природних, лiмфобластоi'дних i рекомбь нантних альфа2а- i альфа-2b-iнтерферонiв людини в дозi вiд 1 до 5 млн МО в/м або шдшшрно через день № 10—30 при реактивованих альфа-герпесвiрусних шфекщях [11, 43, 48, 50, 80]. Щ даш, а також сучасш уявлення щодо ключово'' ролi альфа-iнтерферонiв у реалiзацii' механiзмiв iнтраганглiонарного й штра-
Рисунок 17. Тромбоз венозного синуса мозку (позначено стрлками) як ускладнення церебральноi' васкулопатП' VZV-етюлопi' пд час первично/ VZV-iнфекцii в дорослого патента (за Imam S.F. зi спiвавт.) [33]
нейронального iмунiтету проти латентного VZV мо-жуть бути використанi для обГрунтування призна-чення препаратiв альфа-штерферошв у складi комплексно! терапп VZV-васкулопатiй у людей. Доказова база для призначення альфа-штерферошв зростае при виявленш дефщиту природних кiлерiв, при-родних кiлерних Т-л!мфоципв i/або цитотоксичних CD8+ Т-кштин у пацieнта з VZV-васкулопатieю, оскшьки ш iмунотерапевтичнi препарати продемон-стрували ефектившсть при зазначених !мунних дис-функшях у невеликих контрольованих досл!дженнях i пов!домленнях про клшчш випадки [6]. Натомють у раз! гуморальних !мунодефщипв, включаючи за-гальний вар!абельний !мунодефщит, може знадоби-тися додаткове призначення 5% або 10% препарапв нормального в/в !муноглобулшу людини в мюячнш доз! в!д 200 до 800 мг/кг маси тша для замщення дефщиту ендогенних !муноглобулшв.
Пашенти з! СН1Дом В1Л-етюлоги потребують ви-сокоактивно! антиретров!русно! терапп, а особи з ме-дикамент-шдукованою вторинною !муносупрешею — заход!в з рацюнал!заш! !муносупресивних л!кувальних втручань.
У раз! коморб!дного дефщиту бтка S необх!дно за-стосовувати в гострий перюд VZV-васкулопатп гепарин, а поим продовжувати проводити профшактику тромбоутворення непрямими антикоагулянтами [33].
Профмактика
Своечасне виявлення й лшування первинних i вторинних !мунодефщипв може забезпечити запо-бнання випадкам тяжких форм VZV-нейроiнфекцiй в !муноскомпрометованих ошб, що мае бути основою неспециф!чно! профшактики VZV-васкулопатш у людей.
Розроблеш жив! атенуйоваш вакцини проти VZV, що можуть бути використаш для планово! активно! !мушзаци людей. Упровадження програми загальнонащонально! активно! !мушзаци проти VZV у США дозволило р!зко скоротити кшькють невролопчних ускладнень, спричинених цим уб!к-впарним в!русом, у тому числ! VZV-васкулопатш церебральних артерш.
Пасивна !мушзащя при VZV-шфекцп проводиться препаратами 10% нормального !муноглобулшу для в/м введення, який мютить достатню кшьысть ан-титт до VZV !з кров! здорових донор!в, i специф!ч-ними гшер!мунними !муноглобулшами проти VZV для в/м i в/в введень. Centers for Disease Control and Prevention пов!домляють, що з 2011 року дозволено використовувати нормальний або специф!чний анти-VZV-iмуноглобулiн людини пащентам з групи висо-кого ризику протягом перших 10 д!б шсля ймов!рного шфкування для екстрено! постконтактно! пасивно! профшактики VZV-iнфекцi! [16].
Конфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про в!д-сутшсть конфлшту штереав при шдготовщ дано! статл.
Список лiтератyри
1. Евтушенко С.К. Герпесвирусные церебральные васкулиты в генезе нарушений мозгового кровообращения у детей // Неврология раннего детского возраста. — К., 2016. — С. 158-184.
2. Мальцев Д.В. Оценка иммунного статуса у детей с расстройствами аутистического спектра, ассоциированными с генетическим дефицитом фолатного цикла // Клтчна iмунологiя, алергологiя, iнфектологiя. — 2016. — № 5(94). — С. 23-28.
3. Мальцев Д.В., Казмiрчук В.Е. Модифжована методика порiвняльних серологiчних до^джень для дiагностики персистуючоi герпесвiрусноi нейроiнфекцíi // Лабораторна диагностика. — 2011. — № 3(57). — С. 24-30.
4. Мальцев Д.В., Климчук В.В. Труднощi у дiагносmицi неврологiчних ускладнень VZV-iнфекцli: випадки з клiнiчноi практики // Укратський медичний часопис. — 2011. — 5(85). — С. 122-127.
5. Мальцев Д.В., Казмiрчук В.Е., Евтушенко С.К. До питан-ня сучасноi клiнiко-вiрусологiчноi класифжаци герпесвiрусних нейротфекцш//Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2012. — № 2(48). — С. 14-28.
6. Мальцев Д.В., Недопако Я.Я. Дефщит природних кiлерiв: гетерогентсть, клтка, дiагносmика, лжування, клтчт при-клади // Укратський медичний часопис. — 2013. — № 2(94). — С. 129-142.
7. Adler H, Beland J.L., Del-Pan N.C., Kobzik L. et al. In the absence of T cells, natural killer cells protect from mortality due to HSV-1 encephalitis// J. Neuroimmunol. — 1999. — Vol. 93(1—2). — P. 208-213.
8. Ahmad N.M., Boruchoff S.E. Multiple cerebral infarcts due to varicella-zoster virus large-vessel vasculopathy in an immunocompetent adult without skin involvement // Clin. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 37(1). — e16-18.
9. Alvarez R., Graus F, Abos J. et al. Postherpetic vasculopathy. A study of 3 cases in immunosuppressed patients // Med. Clin. (Barc.). — 1990. — Vol. 95(20). — P. 782-724.
10. Amlie-Lefond C, Kleinschmidt-DeMasters B.K., Mahalin-gam R. et al. The vasculopathy of varicella-zoster virus encephalitis // Ann. Neurol. — 1995. — Vol. 37(6). — P. 784-790.
11. Arvin A.M., Kushner J.H., Feldman S. et al. Human leukocyte interferon for the treatment of varicella in children with cancer // N. Eng. J. Med. — 1982. — Vol. 306(13). — P. 761-765.
12. Backstrom E, Chambers B.J, Kristensson K, Ljunggren H.G. Direct NK cell-mediated lysis of syngenic dorsal root ganglia neurons in vitro// J. Immunol. — 2000. — Vol. 165(9). — P. 4895-4900.
13. Bastian F.O., Rabson A.S., Yee C.L., Tralka T.S. Herpesvirus hominis: isolation from human trigeminal ganglion // Science. — 1972. — Vol. 178(4058). — P. 306-307.
14. Burgoon M.P., HammackB.N., Owens G.P. et al. Oligoclonal immunoglobulins in cerebrospinal fluid during varicella zoster virus (VZV) vasculopathy are directed against VZV// Ann. Neurol. — 2003. — Vol. 54(4). — P. 459-463.
15. Caekebeke J.F, PetersA.C., VandvikB. et al. Cerebral vasculopathy associated with primary varicella infection //Arch. Neurol. — 1990. — Vol. 47(9). — P. 1033-1035.
16. Centers for Disease Control and Prevention. Closure of varicella-zoster virus-containing vaccines pregnancy registry — United States, 2013 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. — 2014. — Vol. 63(33). — P. 732-733.
17. Cheatham W.J, Dolan T.F. Jr, Dower J.C., Weller T.H. Varicella: report of two fatal cases with necropsy, virus isolation, and serologic studies //Am. J. Pathol. - 1956. - Vol. 32(5). - P 1015-1035.
18. Cheng-Ching E., Jones S., Hui F.K. et al. High-resolution MRI vessel wall imaging in varicella zoster virus vasculopathy // J. Neurol. Sci. - 2015. - Vol. 351(1-2). - P. 168-173.
19. Chiappini E., Calabri G., Galli L. et al. Varicella-zoster virus acquired at 4 months of age reactivates at 24 months and causes encephalitis // J. Pediatr. - 2002. - Vol. 140(2). - P. 250-251.
20. Danchaivijitr N., Miravet E., Saunders D.E. et al. Post-varicella intracranial haemorrhage in a child // Dev. Med. Child. Neurol. - 2006. - Vol. 48(2). - P. 139-142.
21. Eidelberg D., Sotrel A., Horoupian D.S. et al. Thrombotic cerebral vasculopathy associated with herpes zoster//Ann. Neurol. -1986. - Vol. 19(1). - P. 7-14.
22. Fleming J., Fogo A., Haider S. Varicella zoster virus brachio-plexitis associated with granulomatous vasculopathy // Clin. Exp. Dermatol. - 2013. - Vol. 38(4). - P. 378-381.
23. Gilden D., Nagel M.A., Cohrs R.J., Mahalingam R. et al. The variegate neurological manifestations of varicella zoster virus infection // Curr. Neurol. Neurosci Rep. - 2013. - Vol. 13(9). - P. 374.
24. Gilden D.H., Bennett J.L., Kleinschmidt-DeMasters B.K. et al. The value of cerebrospinal fluid antiviral antibody in the diagnosis of neurologic disease produced by varicella zoster virus // J. Neurol. Sci. - 1998. - Vol. 159(2). - P. 140-144.
25. Gray F., Bélec L., Lescs M.C., Chrétien F. et al. Varicellazoster virus infection of the central nervous system in the acquired immune deficiency syndrome // Brain. - 1994. - Vol. 117 (Pt 5). -P. 987-999.
26. Gray F., Mohr M., Rozenberg F., Belec L. et al. Varicella-zoster virus encephalitis in acquired immunodeficiency syndrome: report of four cases // Neuropathol. Appl. Neurobiol. - 1992. -Vol. 18(5). - P. 502-514.
27. Grubor-Bauk B., Simmons A., Mayrhofer G., Speck P.G. Impaired clearance of herpes simplex virus type 1 from mice lacking CD1d or NKTcells expressing the semivariant V alpha 14-Jalpha 281 TCR// J. Immunol. - 2003. - Vol. 170(3). - P. 1430-1434.
28. Gutierrez, J., Ortiz, G. HIV/AIDS patients with HIVvasculopa-thy and VZV vasculitis: a case series// Clin. Neuroradiol. - 2011. -Vol. 21(3). - P. 145-151.
29. Haug A., Mahalingam R., Cohrs R.J. et al. Recurrentpoly-morphonuclear pleocytosis with increased red blood cells caused by varicella zoster virus infection of the central nervous system: Case report and review of the literature // J. Neurol. Sci. - 2010. -Vol. 292(1-2). - P. 85-88.
30. Häusler M., Schaade L., Kemény S. et al. Encephalitis related to primary varicella-zoster virus infection in immunocompetent children // J. Neurol. Sci. - 2002. - Vol. 195(2). - P. 111-116.
31. Henin D., Gervaz E, Seilhean D. et al. Pathologic anatomy of cytomegalovirus encephalomyelitis and varicella-zona virus encephalomyelitis // J. Neuroradiol. - 1995. - Vol. 22(3). - P. 180-183.
32. HovensM.M., Vaessen N., Sijpkens Y.W., deFijter J.W. Unusual presentation of central nervous system manifestations of Varicella zoster virus vasculopathy in renal transplant recipients// Transpl. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 9(3). - P. 237-240.
33. Imam S.F., Lodhi O.U.H., Fatima Z. et al. A Unique Case of Acute Cerebral Venous Sinus Thrombosis Secondary to Primary Varicella Zoster Virus Infection // Cureus. - 2017. - Vol. 9(9). -e1693.
34. Jones D, Neff C.P., Palmer B.E. et al. Varicella zoster virus-infected cerebrovascular cells produce a proinflammatory environment // Neurol. Neuroimmunol. Neuroinflamm. — 2017. — Vol. 4(5). — e382.
35. Kaphan E, Witjas T, Feuillet L. et al. Multiple strokes after chickenpox primo-infection in an adult // Rev. Neurol. (Paris). — 2005. — Vol. 161(8-9). — P. 840-843.
36. Katchanov J., Siebert E, Klingebiel R, Endres M. Infectious vasculopathy of intracranial large- and medium-sized vessels in neurological intensive care unit: a clinico-radiological study//Neurocrit. Care. — 2010. — Vol. 12(3). — P. 369-374.
37. Kawatani M, Nakai A., Okuno T. et al. A case of intracranial saccular aneurysm after primary varicella zoster virus infection // Brain Dev. — 2012. — Vol. 34(1). — P. 80-82.
38. Klapper P.E., Bailey A.S., Longson M. et al. Meningo-encepha-litis caused by Coxsackievirus group B type 2. Diagnosis confirmed by measuring intrathecal antibody // J. Infect. — 1984. — Vol. 8(3). — P. 227-231.
39. Koskiniemi M, Piiparinen H, Rantalaiho T. et al. Acute central nervous system complications in varicella zoster virus infections// J. Clin. Virol. — 2002. — Vol. 25(3). — P. 293-301.
40. Kronenberg A., Schupbach R., Schuknecht B. et al. Multifocal vasculopathy due to Varicella-Zoster Virus (VZV): serial analysis of VZV DNA and intrathecal synthesis of VZV antibody in cerebrospinal fluid// Clin. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 35(3). — P. 330333.
41. Liberman A.L., Nagel M.A., Hurley M.C. et al. Rapid development of 9 cerebral aneurysms in varicella-zoster virus vasculopathy // Neurology. — 2014. — Vol. 82(23). — P. 2139-2141.
42. Lin T.Y, Yang F.C., Lin C.L. et al. Herpes zoster infection increases the risk of peripheral arterial disease: A nationwide cohort study//Medicine (Baltimore). — 2016. — Vol. 95(35). — e4480.
43. Liu Y, Wang J., Li S. Clinical trial of recombinant alpha-2a interferon in the treatment of herpes zoster//Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. — 1998. — Vol. 20(4). — P. 264-266.
44. Losurdo G, Bertoluzzo L, Canale F. et al. Varicella and its complications as cause of hospitalization // Infez. Med. — 2005. — Vol. 13(4). — P. 229-234.
45. Mareedu J., Hanumaiah R.G., Hale E, Habte-Gabr E. Varicella zoster vasculopathy // J. Int. Assoc. Physicians AIDS Care (Chic.). — 2011. — Vol. 10(3). — P. 144-145.
46. Massano J., Ferreira D, Toledo T. et al. Stroke and multiple peripheral thrombotic events in an adult with varicella//Eur. J. Neu-rol. — 2008. — Vol. 15(10). — e90-91.
47. McKelvie P.A, Collins S, Thyagarajan D. et al. Meningoen-cephalomyelitis with vasculitis due to varicella zoster virus: a case report and review of the literature // Pathology. — 2002. — Vol. 34(1). — P. 88-93.
48. Merigan T.C, Rand K.H, Pollard R.B. et al. Human leukocyte interferon for the treatment of herpes zoster in patients with cancer //N. Engl. J. Med. — 1978. — Vol. 298(18). — P. 981-987.
49. Miyazaki Y, Riku Y, Goto Y.. VZV vasculopathy associated with myelo-radiculoganglio-meningo-encephalitis: an autopsy case of an immunocompetent 66-year-old male// J. Neurol. Sci. — 2008. — Vol. 275(1-2). — P. 42-45.
50. Montero Mora P., Colin D, Gonzalez Espinosa A., Almeida Arvizu V. Interferon alpha 2b in pain caused by herpes zoster. Preliminary report // Rev. Alerg. Mex. — 1996. — Vol. 43(6). — P. 148-151.
51. Morgello S., Block G.A., Price R.W, Petito C.K.. et al. Varicella-zoster virus leukoencephalitis and cerebral vasculopathy //Arch. Pathol. Lab. Med. — 1988. — Vol. 112(2). — P. 173-177.
52. Nagel M.A., Gilden D. Complications of varicella zoster virus reactivation // Curr. Treat. Options Neurol. — 2013. — Vol. 15(4). — P. 439-453.
53. Nagel M.A., Traktinskiy I., Azarkh Y. et al. Varicella zoster virus vasculopathy: analysis of virus-infected arteries // Neurology. — 2011. — Vol. 77(4). — P. 364-370.
54. Newsome S.D., Nath A. Varicella-zoster virus vasculopathy and central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome with human immunodeficiency virus infection treated with steroids // J. Neurovirol. — 2009. — Vol. 15(3). — P. 288-291.
55. Noda Y., Nakazawa M, Takahashi D. et al. Retinal periphlebitis as zoster sine herpete // Arch. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 119(10). — P. 1550-1552.
56. Okanishi T., Kondo A., Inoue T. et al. Bilateral middle cerebral artery infarctions following mild varicella infection: a case report //Brain Dev. — 2009. — Vol. 31(1). — P. 86-89.
57. Osiro S, Salomon N. Varicella-zoster virus (VZV) multifo-cal vasculopathy in a patient with systemic lupus erythematosus — a diagnostic and treatment dilemma // IDCases. — 2017. — Vol. 8. — P. 81-83.
58. Outteryck O, Sénéchal O, Berteloot D. et al. Cerebral vasculitis secondary to Varicella-Zoster virus infection // Rev. Neurol. (Paris). — 2005. — Vol. 161(8-9). — P. 836-839.
59. Parisi G, Squadrone N.P., Rojo S. Herpes simplex virus infection in pregnancy: epidemiologic, diagnostic and therapeutic data. An unusual case of HSV-1 in monozygotic twins // Minerva Pediatr. — 1992. — Vol. 44(10). — P. 459-467.
60. Reichelt M., Zerboni L, Arvin A.M. Mechanisms of varicella-zoster virus neuropathogenesis in human dorsal root ganglia // J. Virol. — 2008. — Vol. 82(8). — P. 3971-3983.
61. Richter E.R., Dias J.K., Gilbert J.E. 2nd, Atherton S.S. Distribution of herpes simplex virus type 1 and varicella zoster virus in ganglia of the human head and neck // J. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 200(12). — P. 1901-1906.
62. Rosenblum M.K. Bulbar encephalitis complicating trigeminal zoster in the acquired immune deficiency syndrome//Hum. Pathol. — 1989. — Vol. 20(3). — P. 292-295.
63. Roubalovâ K., Suchânkovâ A., Bojar M. et al. Detection of active varicella-zoster virus (VZV) infection in patients with neurological complications // Klin. Mikrobiol. Infekc. Lek. — 2007. — Vol. 13(3). — P. 109-114.
64. Russman A.N., Lederman RJ, Calabrese L.H. et al. Multifocal varicella-zoster virus vasculopathy without rash // Arch. Neurol. — 2003. — Vol. 60(11). — P. 1607-1609.
65. Salazar R., Russman A.N., Nagel M.A. et al. Varicella zoster virus ischemic optic neuropathy and subclinical temporal artery involvement // Arch. Neurol. — 2011. — Vol. 68(4). — P. 517520.
66. Selvakumar C.J, Justin C., Gnaneswaran T.R., Chandrase-karan M. Post varicella angiopathy // J. Assoc. Physicians India. — 2010. — Vol. 58. — P. 572-574.
67. Shiihara H. Neurological complications of varicella-zoster virus (VZV) infection // No To Hattatsu. — 1993. — Vol. 25(2). — P. 128-134.
68. Spiegel R., Miron D., Lumelsky D., Horovitz, Y. Severe meningoencephalitis due to late reactivation of Varicella-Zoster virus in an
immunocompetent child// J. Child. Neurol. — 2010. — Vol. 25(1). — P. 87-90.
69. Steain M, Sutherland J.P., Rodriguez M. et al. Analysis of T cell responses during active varicella-zoster virus reactivation in human ganglia// J. Virol. — 2014. — Vol. 88(5). — P. 2704-2716.
70. Steiner I., Kennedy P.G, Pachner A.R. The neurotropic herpes viruses: herpes simplex and varicella-zoster// Lancet Neurol. — 2007. — Vol. 6(11). — P. 1015-1028.
71. Tecellioglu M, Kamisli S, Erbay M.F. et al. A Rare Presentation of Cranial Polyneuropathy Without Rash Caused by Varicella Zoster Virus//Med. Arch. — 2017. — Vol. 71(4). — P. 293-295.
72. Terada K, Niizuma T, Kawano S. et al. Detection of varicella-zoster virus DNA in peripheral mononuclear cells from patients with Ramsay Hunt syndrome or zoster sine herpete // J. Med. Virol. — 1998. — Vol. 56(4). — P. 359-363.
73. Ueno M, Oka A., Koeda T. et al. Unilateral occlusion of the middle cerebral artery after varicella-zoster virus infection // Brain Dev. — 2002. — Vol. 24(2). — P. 106-108.
74. Uhoda I., Pierard-Franchimont C., Pierard G.E. Varicella-zoster virus vasculitis: a case of recurrent varicella without epidermal involvement// Dermatology. — 2000. — Vol. 200(2). — P. 173-175.
75. Venhovens J., Stelten B, Feyen B.F. et al. Ischemic Stroke as a Complication of Varicella Zoster Encephalitis: A Case Report With Detailed EEG Discussion // Clin. EEG Neurosci. — 2014. — Vol. 45(4). — P. 310-314.
76. Verma R., Lalla R, Patil T.B. Extensive extracranial and intracranial Varicella zoster vasculopathy //BMJ Case Rep. — 2012. — Vol. 2012. — pii: bcr2012006845.
77. Victor D.I., Green W.R. Temporal artery biopsy in herpes zoster ophthalmicus with delayed arteritis // Am. J. Ophthalmol. — 1976. — Vol. 82(4). — P. 628-630.
78. Weerkamp N.J., Keizer K., Boel C.H., de Rijk M.C. et al. Meningoencephalitis caused by varicella zoster virus//Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2010. — Vol. 154. — A1575.
79. West S.L., Newton R.W., Baildam E.M. et al. Recurrent hemiplegia associated with cerebral vasculopathy following third trimester maternal herpes zoster infection // Dev. Med. Child Neurol. — 2006. — Vol. 48(12). — P. 991-993.
80. Winston D.J., Eron L.J., Ho M., Pazin G., Kessler H., Pottage J.C., Gallagher J., Sartiano G, Ho W.G., Champlin R.E. Recombinant interferon alpha-2a for treatment of herpes zoster in immunosuppressed patients with cancer // Am. J. Med. — 1988. — Vol. 85(2). — P. 147-151.
81. Wolf A.H, Thurau S.R., Kook D., Haritoglou C. Ocular manifestation of primary VZV infection in a splenectomizedpatient// Ocul. Immunol. Inflamm. — 2008. — Vol. 16(4). — P. 199-201.
82. Yasuda C., Okada K., Ohnari N. et al. Cerebral infarction and intracranial aneurysm related to the reactivation of varicella zoster virus in a Japanese acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) patient//Rinsho Shinkeigaku. — 2013. — Vol. 53(9). — P. 701-705.
83. Zhang S.Y., Jouanguy E., Ugolini S. et al. TLR3 deficiency in patients with herpes simplex encephalitis // Science. — 2007. — Vol. 317(5844). — P. 1522-527.
84. Zhang Y, Luo G., Huang Y. et al. Risk of Stroke/Transient Ischemic Attack or Myocardial Infarction with Herpes Zoster: A Systematic Review and Meta-Analysis // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. — 2017. — Vol. 26(8). — P. 1807-1816.
OTpuMaHO 12.03.2018 ■
Мальцев Д.В.1,2, Евтушенко С.К.3, Горбенко ВЮ.4, БондарчукО.Л.4
1Институт экспериментальной и клинической медицины НМУ имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина 3Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина 4Киевская клиническая городская больница № 4, г. Киев, Украина
Клиника, диагностика и лечение VZV-
Резюме. Вирус варицелла-зостер (УХУ) известен как возбудитель ветряной оспы при первичном инфицировании и опоясывающего герпеса — при реактивации вируса из латентного состояния. В последнее время накоплено много данных об альтернативных клинических проявлениях реактивированной инфекции, вызванной УХУ, благодаря чему значительно расширились представления о гетерогенности манифестации УХУ-индуцированных поражений нервной системы. Установлено, что УХУ может вызвать серозный лимфоцитарный менингит, стволовой энцефалит, мультифокальный лейкоэн-цефалит, церебелит, различные формы миелитов, поражение краниальных нервов, брахиоплексопатию и так называемый абдоминальный герпес, которые могут развиваться как в хро-
васкулопатий церебральных артерий
нологической связи с ветряной оспой или опоясывающим герпесом, так и без предсуществующего периода герпетических высыпаний на коже. Васкулопатии церебральных сосудов УХУ-этиологии сейчас рассматриваются как распространенная в популяции, однако все еще недооцененная тяжелая патология нервной системы, которая может стать причиной инвалидности или преждевременной смерти пациента. В данном научном обзоре проведен анализ доступных данных о патогенезе, клинических проявлениях, диагностике, лечении и профилактике УХУ-васкулопатий церебральных сосудов у людей.
Ключевые слова: васкулопатия; инфаркт; вирус варицелла-зостер
D.V. Maltsev1-2, S.K. Yevtushenko3, V.Yu. Gorbenko4, O.L. Bondarchuk4
1Institute of Experimental and Clinical Medicine of Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
2Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
3Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
4Kyiv Clinical Municipal Hospital 4, Kyiv, Ukraine
Clinical picture, diagnosis and treatment
Abstract. Varicella-zoster virus (VZV) is known as an etiologic factor of chicken pox in primary infections and herpes zoster when the virus is reactivated from the latent state. Recently, many data have been accumulated on alternative clinical manifestations of reactivated infection caused by VZV, which greatly widened the concept of heterogeneity in the manifestation of VZV-induced damage to the nervous system. It was found that VZV can cause aseptic lymphocytic meningitis, brainstem encephalitis, multifocal leukoencephalitis, cerebellitis, various forms of myelitis, lesions of the cranial nerves, brachioplexopathy and so-called abdominal her-
of VZV-vasculopathy of cerebral arteries
pes, which can develop in chronological relation with the chicken pox or herpes zoster, and without any preexisting period of herpetic rashes on the skin. Vasculopathies of cerebral vessels caused by VZV are currently considered to be widespread in the population, but severe pathology of the nervous system is still underestimated that can cause disability or premature death of the patient. In this scientific review, an analysis of available data on the pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, treatment and prevention of VZV-vasculopathies of cerebral arteries in humans has been carried out. Keywords: vasculopathy; infarction; varicella-zoster virus
