В помощь врачу
С.В. Морозова1, Л.В. Лусс2
1 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва
2 ГНЦ Институт иммунологии, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва
Хлоропирамин: современные аспекты применения
За последние десятилетия фармакотерапия аллергических заболеваний пополнилась большой группой антагонистов Н1-рецепторов, которые, проявляя выраженный ан-тигистаминный эффект, отличаются особенностями фар-мако-кинетических и фармакодинамических свойств. Несмотря на появление антигистаминных препаратов второго поколения, препараты первого поколения и впредь будут оставаться в арсенале средств для широкого применения в клинической аллергологии в связи:
• с постоянным получением новых клинических данных на основании длительного опыта использования этих препаратов и возможности дифференцированного подхода к их назначению;
• с наличием у Н1-антагонистов первого поколения некоторых фармакологических эффектов (таких, как ан-тисеротониновая активность, седативное действие, ангихолинергическое действие и др.).
Хлоропирамин является классическим антигистаминным препаратом первого поколения, обладающим выраженным антигистаминным и М-холинолитическим эффектами. В последние годы появились новые данные о механизмах действия хлоропирамина, благодаря которым он нашёл широкое применение в практике врачей различных специальностей.
Так, в 2003 г. был опубликован мета-анализ сравнительных исследований по изучению седативного действия Н1-блокаторов второго и первого поколений. По мнению авторов данной публикации, разница по частоте седативного действия между антигистаминными препаратами первого и второго поколений не является столь существенной, как предполагалось ранее [1].
Данные 18 клинических исследований показали, что результаты исследований значительно варьировали, причём уровень седации в некоторых исследованиях у препаратов первого поколения был ниже, чем в группе пациентов, принимавших плацебо, или в другой группе, где в лечении использовались антигистаминные препараты второго поколения.
Появились новые данные по фармакокинетике антигистаминных препаратов первого поколения: в частности, стало известно, что этот показатель у хлорфенирамина, бромфенирамина и гидроксизина у взрослых превышает
14-20 ч, поэтому их можно применять однократно или два раза в день без снижения эффективности и с уменьшением частоты побочных эффектов [2].
Хлоропирамин является представителем классических антигистаминных препаратов первого поколения и назначается при аллергических заболеваниях, таких, как крапивница, сывороточная болезнь, ангионевротический отёк, поллиноз (сенная лихорадка), аллергические ринопатии, аллергические конъюнктивиты, контактный дерматит, острая и хроническая экзема, лекарственные сыпи, зудящие дерматозы, зуд при укусах насекомых.
Тем не менее появились публикации об эффективности Супрастина при других патологиях: например, у лиц, страдающих аллергией, или при таких состояниях, когда назначение этого препарата является патогенетически обоснованным.
Применение хлоропирамина при ОРВИ
В отличие от Н1-блокаторов второго поколения и препаратов первого поколения, не обладающих холинолитиче-ской активностью (мебгидролин и хифенадин), механизм действия хлоропирамина связан как с его способностью блокировать Н1-гистаминовые рецепторы, так и с конкурентным антагонизмом по отношению к мускариновым рецепторам, которые опосредуют парасимпатическую стимуляцию секреции назальных желез и вазодилата-цию. Кроме того, благодаря способности проникать через гематоэнцефалический барьер, Супрастин оказывает влияние на рецепторные образования продолговатого мозга и гипоталамуса и воздействует на центр чихания, блокируя парасимпатический каскад в отношении назальных желез и сосудов. Клинически хлоропирамин при ОРВИ эффективно уменьшает такие симптомы ринита, как отёк слизистой оболочки и заложенность носа, ринорею, зуд и чихание [3].
Назначение хлоропирамина дважды в день в возрастной суточной дозе в течение пяти дней уже на второй день приёма уменьшает заложенность и выделения из носа, чихание. На четвёртые-пятые сутки лечения хлоропира-мином практически восстанавливается носовое дыхание, прекращаются выделения из носа, чихание и зуд в носу. Проведённый анализ динамики заболевания в сопо-
S.V. Morozova1, L.V. Luss2
HM. Sechenov Moscow Medical Academy
2 GSC Institute of Immunology, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
137
Chlorpyramine: modern aspects of use
ставимых по полу, возрасту и характеру патологического процесса группах показал, что у пациентов, получающих Супрастин, симптомы ринита регрессируют в 1,6-2,3 раза быстрее, по сравнению с группой пациентов, получавших витамины и растительные препараты. На фоне купирования проявлений ринита происходит улучшение общего состояния пациента, снижается интенсивность болей в горле, уменьшается выраженность кашлевого синдрома, обусловленного затеканием в гортань и трахею отделяемого из носовой полости. Кроме того, применение Супра-стина позволяет в определённых случаях избежать использования назальных сосудосуживающих препаратов, которые при продолжительном применении могут явиться причиной медикаментозного ринита. Пациентам, уже использующим назальные деконгестанты, удаётся значительно снизить кратность их применения (на 40%) [4].
Применение хлоропирамина при астме
Вопрос о возможном применении антигистаминных препаратов при бронхиальной астме (БА) возник вскоре после их внедрения в клиническую практику (1940-1950 гг.): их стали применять при любых аллергических процессах, включая БА. Однако вскоре появились работы, не только указывающие на отсутствие клинического эффекта антигистаминных препаратов при БА, но и вызывающие ухудшение состояния больных, затрудняя отделение мокроты (1950-1955 гг.). Исследования, проведённые в 1980-1990 гг. (ЗсИиПе и др.), показали, что клиническое значение антиасматического действия антигистаминных препаратов не велико, однако и информация о побочном действии не подтвердилась. Было высказано мнение, что антигистаминные препараты при бронхиальной астме назначаются в тех случаях, когда имеются симптомы других сопутствующих аллергических заболеваний.
Сегодня позиция Американской академии аллергии и иммунологии в отношении использования антигистамин ных препаратов при лечении бронхиальной астмы такова: не являясь препаратами первой линии, препараты тем не менее не противопоказаны больным с бронхиальной астмой с сопутствующими аллергическими заболеваниями (например, с аллергическим ринитом). В последние годы стало известно, что многие антигистаминные препараты, в том числе оказывающие двойное (холинолитическое и антигистаминное) действие, при применении у больных с бронхиальной астмой дают положительный эффект в связи с их бронхолитическими свойствами [5].
Кроме этого, бронхиальная астма у детей до пятилетнего возраста сопровождается гиперсекрецией мокроты, связанной с физиологическими особенностями раннего возраста. В такой ситуации многие практикующие врачи рекомендуют использовать Супрастин для уменьшения выделения мокроты.
Применение хлоропирамина для профилактики острого подскладочного ларингита («ложный круп») у детей при острых респираторных инфекциях [6]
Супрастин как антигистаминный препарат назначается при острых респираторных вирусных инфекциях, поскольку в механизме развития отёка слизистой оболочки гортани, особенно при «ложном крупе», аллергический компонент играет важную роль. Кроме того, хлоропирамин обладает М-холинолитическим эффектом, за счёт которого он также устраняет отёк слизистой оболочки. Существенно для детской практики то, что Супрастин разрешён к использованию у детей начиная с первого месяца жизни.
Неуточненная и холинергическая крапивница
При холинергической крапивнице отмечается повышенная плотность холинорецепторов в коже. При холинергической и неугочненной крапивнице Супрастин является препаратом выбора, по сравнению с препаратами второго поколения [7].
Атопический дерматит и другие зудящие аллергодерматозы (экзема, хроническая рецидивирующая крапивница и др.)
Мучительный кожный зуд, возникающий при этих заболеваниях, существенно снижает качество жизни, нередко являясь причиной бессонницы и развития невротических расстройств. В таких случаях оказывается полезным седативный эффект антигистаминных препаратов первого поколения. При лечении пациентов с данной патологией можно сочетать хлоропирамин с антигистаминными препаратами второго поколения, например с цетиризоном (Эролин, Эгис, Венгрия) [7].
Ведущий американский дерматолог, профессор Гарвардского университета Т. Фицпатрик, также рекомендует при выраженном зуде отдавать предпочтение антигистамин-ным препаратам с седативным действием [8].
По мнению французского аллерголога Алана Дидье, для лечения аллергии не только антигистаминное, но и ан-тихолинергическое действие является необходимым. Высвобождение ацетилхолина и субстанции Р из преси-наптических нервных окончаний может поддерживать реакцию аллергического воспаления на уровне холинергической нервной системы в поздней фазе анафилактической реакции. Антихолинергическое действие блокирует позднюю фазу анафилактической реакции (отсутствует у селективных антигистаминов, например у цетиризина) [9].
Премедикация перед диагностическими (рентгеноконтрастными и эндоскопическими) исследованиями и хирургическими вмешательствами
В этих случаях применение хлоропирамина основывается на его способности усиливать действие анальгетиков и оказывать противорвотный эффект. Введение хлоропирамина показано перед рентгеноконтрастными исследованиями, когда больному осуществляют инфузии высокомолекулярных йод-содержащих средств (верографин, уро-графин, изопак и др.), вызывающих развитие побочных реакций у 3-14% больных. Последние проявляются зудом и гиперемией кожи, крапивницей, отёком Квинке, отёком гортани, бронхоспазмом и анафилактоидным шоком. Они обусловлены высвобождением гистамина из тучных клеток и базофилов, а также активацией системы комплемента. Побочные явления чаще регистрируются у пациентов с аллергическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая приём р-блокаторов [7].
Применение при ЛОР-заболеваниях
При остром среднем отите хлоропирамин уменьшает отечность слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы. Благодаря холинолитическому эффекту, хлоропирамин улучшает аэрацию барабанной полости, восстанавливая функцию слуховой трубы.
При синуситах хлоропирамин улучшает дренажную функцию естественных соустий, уменьшая отёк слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (за счёт М-холинолитического механизма действия), и уменьшает воспаление (за счёт антигистаминного механизма действия).
Острые аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок)
В случаях острых аллергических реакций, когда необходимо парентеральное введение антигистаминных лекарственных препаратов, наличие инъекционной формы Супрастина определяет его выбор в качестве препарата первого ряда. При анафилактическом шоке после введения адреналина хлоропирамин вводится в/в медленно (по 1-2 мл 2% раствора), обязательным условием является контроль уровня артериального давления.
В заключение следует отметить, что при выборе антигис-таминного препарата необходимо учитывать индивидуальную переносимость и чувствительность пациента к противогистаминному действию конкретного препарата. Можно сказать, что Супрастин, благодаря большому опыту применения, имеет широкие показания для использования в различных областях практической медицины и остаётся испытанным средством для лечения аллергических и инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхательных путей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. J. Allergy Clin. Immunol. — 2003. V. Ill, № 4. — P. 770-776. Sedation and performance impairment of diphenhydramine and sec-ond-generation antihistamines: a meta-analysis. Bender B.G., BemingS., Dudden R., Milgrom H., Tran Z.V. National Jewish Medical and Research Center, Denver, CO 80206, USA.
2. «Аллергические болезни: диагностика и лечение» // Гэотар Медицина. — 2000, 80 с.
3. Muether RS., GwaltneyJ.M. Jr. Variant effect of first- and second-generation an tihistamines as clues to their mechanism of action on the sneeze reflex in the common cold.Clin Infect Dis. — 2001. — V. 33, № 9. — R 1483-1488.
4. Лечение ринита при острых респираторных вирусных инфекциях антигистаминными препаратами первого поколения. А.А. Стремоухов, Е.Б. Мищенко Московская Медицинская ака-
демия им. И.М. Сеченова) // Лечащий Врач. — 2003. — № 2,
77 с.
5. Рой Паттерсон «Аллергические болезни: диагностика и лечение» Гэотар Медицина. — 2000. — 84 с.
6. «Острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей у маленьких детей» Г.А. Самсыгина. Зав. кафедрой детских болезней № 1 РГМУ, д.м.н., профессор // Viva Vita. — 2003.
7. «Общая аллергология». Т. 1 // Под ред. Г.Б. Федосеева. С-Пе-тербург: «Нормед-Издат». — 2001, 642 с.
8. Clinical Dermatology McGraw-Hill 1999 T.B. Fitzpatrick, M.D., Ph.D., D.Sc. (Hon.) et al.
9. Alain Didier, Sandrine Doussau-Thuron, Marilene Murris-Espin Service de Pneumonologie et Allergologie, CHR Rangueil, Toulouse, France CTR. — 2000. — V. 61, №11. — R 770-780.
ФармЭксперт, Рынок антигистаминных препаратов в России, MAT 1Q2006, COMCON, R-TGI, 2006, COMCON, MEDI-Q, 2006
Реп № П№012426/01-2000
Представительство ОАО "Фармацевтический завод ЭГИС" (Венгрия) г. Москва: 123242 Москва, ул. Красная Пресня, 1-7, тел.: (495) 363-3966, факс: (495) 956-2229, http://www.egis.ru, e-mail: moscow@egis.ru Региональные представительства:
Санкт-Петербург: (812) 444-1391, Ростов-на-Дону: (8632) 63-8667