CC BY
121
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Дезлоратадин (Лордес®)
как один из препаратов выбора
в контроле симптомов
^ W W
аллергических заболевании детей
Жерносек В.Ф.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Zharnasek U.F
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Desloratadine (Lordes®) as one of the drugs of choice in controlling symptoms of allergic diseases in children
Резюме. На основе обзора литературы представлены современные подходы к контролю симптомов аллергического ринита, крапивницы и атопического дерматита у детей с помощью антигистаминных препаратов второго поколения. Особое внимание уделено эффективности и безопасности препарата дезлоратадина «Лордес®». Ключевые слова: аллергические заболевания, дети, дезлоратадин, «Лордес®».
Медицинские новости. — 2016. — №10. — С. 29—34. Summary. Based on a review of literature presents modern approaches to control symptoms of allergic rhinitis, urticaria and atopic dermatitis in children with antihistamines of the second generation. Particular attention is paid to the efficacy and safety of desloratadine Lordes®. Keywords: allergic diseases, children, desloratadine, Lordes®. Meditsinskie novosti. - 2016. - N10. - P. 29-34.
Гистамин как физиологический регулятор тканевого и метаболического гомеостаза был открыт в 1910 г. [1]. Гистамин в тканях млекопитающих образуется при декарбоксилировании ферментом декарбоксилазой аминокислоты Ьгистидина. Его функции в организме весьма разнообразны. Гистамин участвует в регуляции как нормальных физиологических, так и в реализации патобиологических процессов. После образования гистамин либо депонируется, либо быстро инактивируется. Основные пути инактивации:
1) превращение в метилгистамин с участием имидазол-^метилтрансферазой, затем окисление в метилимидазолуксус-ную кислоту с участием диаминоксидазы;
2) прямое превращение гистамина в имидазолуксусную кислоту под действием гистаминазы;
3) выделение небольшого количества с мочой в неизменном виде [2].
Депонированная форма гистамина биологически неактивна, но многие стимулы могут вызывать высвобождение гистамина с последующим воздействием на окружающие ткани. Основное депо гистамина в большинстве тканей человека - тучные клетки, а в крови - базо-филы. Распределяется в тканях человека гистамин неравномерно. Его много в тканях, богатых тучными клетками (кожа, слизистые оболочки бронхов, кишечника). Во внутриклеточных депо находится в связанном виде в двух формах и не проявляет
своей физиологической активности. Одна из форм представляет лабильно связанное образование. Эта форма участвует в физиологических реакциях во многих тканях и центральной нервной системе (ЦНС): регуляция секреторной деятельности и трофики слизистой оболочки желудка, синтез белков в регенерирующей и растущей ткани, регуляция капиллярного кровотока, передача нервных импульсов в ЦНС, участие в осуществлении вестибулярных рефлексов, работе триггер-зоны рвотного центра, мобилизации симпато-адреналовой и гипофиз-адреналовой систем при стрессе, активация рецепторов боли и зуда. Вторая форма представлена относительно прочно связанным гепарин-
белковым комплексом в тучных клетках и базофилах, освобождается при их дегрануляции.
В организме существуют специфические рецепторы, с которыми связывается гистамин и через которые он опосредует свои эффекты. Выделено четыре типа гистаминовых (Н) рецепторов: Н1, Н2, Н3, Н4. Н1-гистаминовые рецепторы принимают участие в медиации реакции гиперчувствительности и аллергического ответа, а также в регуляции цикла сон/бодрствование, потребления пищи, когнитивных функций в ЦНС. Н2-гистаминовые рецепторы
стимулируют секрецию соляной кислоты в желудке. Н3-гистаминовые - принимают участие в опосредовании активности гистамина и других нейротрансмиттеров в ЦНС, оказывают влияние на цикл сон/ бодрствование, когнитивные функции и др. Они как пресинаптические рецепторы локализованы на адренергических и холинергических нервных окончаниях. Н4-гистаминовые рецепторы активируют тр4ансдукцию сигналов, ведущих к хемотаксису, аккумулированию эозинофилов и нейтрофилов в месте воспаления, активации CD4+ Т-клеток [3].
Гистамин участвует в развитии воспалительного процесса любой природы, вызывает гиперемию тканей, повышение
сосудистой проницаемости для воды, белков, нейтрофилов, образование воспалительного отека.
Гистамин является важнейшим медиатором аллергического воспаления, накапливается и содержится в тучных клетках и базофилах, отчасти в тромбоцитах. При этом содержание гистамина подвержено циркадным ритмам: наивысших величин оно достигает в утренние часы [4]. При аллергических заболеваниях взаимодействие аллергенов с молекулами иммуноглобулина Е, фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов,
Гистамин участвует в развитии воспалительного процесса любой природы, вызывает гиперемию тканей, повышение сосудистой проницаемости для воды, белков, нейтрофилов, образование воспалительного отека
П Сравнительная фармакокинетика и фармакодинамика антигистаминных препаратов II поколения [3]
Препараты Tnax' часы Начало действия, часы часы Продолжительность действия, часы Путь элиминации (почки/печень, %)
Лоратадин 1,5 1,5-2,0 11-14 24 20/40
Цетиризин 0,8 1,0-1,5 7 24 70/10
Фексофенадин 1,2 1,0-2,0 11-15 24 12/80
Левоцетиризин 0,9 1,0 8 24 85/13
Дезлоратадин 3,0 0,5-3,0 27 24 41/47
^^^^^^ Частота побочных эффектов дезлоратадина у пациентов с аллергическим ринитом в клинических исследованиях [3]
Характер побочных эффектов Дезлората-дин, % Плацебо, %
Фарингит 4,1 2,0
Сухость во рту 3,0 1,9
Миалгии 2,1 1,8
Слабость 2,1 1,2
Сонливость 2,1 1,8
приводит к их дегрануляции и высвобождению гистамина, других провоспалительных медиаторов. Через Н^гистаминовые рецепторы реализуется реакция немедленной гиперчувствительности и аллергического ответа.
Начало изучения антигистаминных препаратов было положено в конце 1930-х годов, а еще через 10 лет они стали применяться для лечения различных заболеваний. С этого времени Н1-блокаторы традиционны при лечении аллергических заболеваний. В настоящее время известно более 150 препаратов-антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов [5]. Так, в 1942 г. впервые были синтезированы антигистаминные препараты I поколения. Помимо воздействия на рецепторы Н1, они воздействуют на другие Н-рецепторы, а также на холинергические мускарино-вые рецепторы. Частично это обусловлено структурным сходством гистамина и других физиологически активных веществ, таких как адреналин, серотонин, ацетилхолин, дофамин. В силу этого некоторые из антигистаминных препаратов I поколения способны вызывать множество побочных эффектов: расстройство со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастральной области), сухость слизистых оболочек полости носа, рта, горла, расстройства мочеиспускания и зрения. Обладая
высокой липофильностью, они хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая сонливость, головокружение, нарушение координации [4]. К недостаткам большинства анти-гистаминных препаратов I поколения относится феномен тахифилаксии (снижение эффективности), требующий смены препарата каждые 7-10 дней. Несмотря на вышеперечисленные недостатки, антигистаминные препараты
I поколения занимают прочные позиции в аллергологической практике [6].
Наряду с антигистаминными препаратами I поколения за последние 20 лет широко используются препараты II поколения (лоратадин, цетиризин, эбастин) и активные метаболиты антигистамин-ных препаратов (дезлоратадин, фек-софенадин, левоцетиризин). Особенностями антигистаминных препаратов
II поколения является высокое сродство (аффинность) к Н.-рецепторам, длительность действия (до 24 часов), отсутствие блокады других типов рецепторов, низкая проходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах, отсутствие инактивации препарата пищей, отсутствие тахифилаксии. Практически данные средства не подвергаются метаболизму
с плацебо (табл. 2). В клинических и наблюдательных постмаркетинговых исследованиях характеризуется высокой эффективностью в купировании симптомов аллергического ринита и хронической крапивницы, улучшает качество жизни и хорошо переносится [3].
Дезлоратадин хорошо изучен при лечении аллергической патологии у детей. Так, недавно были опубликованы результаты проспективного рандомизированного открытого исследования в параллельных группах эффективности дезлоратадина у детей с персистирующим аллергическим ринитом в возрасте от 2 до 16 лет в течение 4 недель. Эффективность терапии оценивалась по динамике клинических симптомов и риноманометрии. Исследование показало, что дезлоратадин является эффективным препаратом для лечения персистирующего аллергического ринита у детей разных возрастных групп, хорошо контролирует назальные и неназальные симптомы аллергического ринита, способствует уменьшению заложенности носа и восстановлению носового дыхания. Наилучший эффект проявляется в отношении гистамин-индуцированных симптомов (зуд, чихание, ринорея). У детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой терапия дезлоратадином дополнительно способствует положительной динамике симптомов бронхиальной астмы. Авторы пришли к заключению, что эффективность терапии дезлоратадином у детей с изолированным аллергическим ринитом выше, чем у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой [7]. В обзоре литературы Е.А. Вишнева и соавт. [8] отмечают, что дезлоратадин является антигистамин-ным препаратом II поколения, удовлетворяющим всем современным критериям группы консенсуса по аллергическому риниту ARIA (ВОЗ) для Н1-антигистаминных
Исследование показало, что дезлоратадин является эффективным препаратом для лечения персистирующего аллергического ринита у детей разных возрастных групп, хорошо контролирует назальные и неназальные симптомы аллергического ринита, способствует уменьшению заложенности носа и восстановлению носового дыхания
в организме. Не вызывают развитие седативного эффекта. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться сонливость при их использовании [4, 6].
Из всех антигистаминных средств II поколения дезлоратадин имеет особую благоприятную фармакокинетику и наибольший период полувыведения, не вступает в лекарственные взаимодействия (табл. 1). Дезлоратадин отличается хорошей переносимостью в сравнении
препаратов, применяющихся в лечении аллергического ринита. Благодаря тройному механизму действия (антигистаминному, противоаллергическому и противовоспалительному), дезлоратадин обеспечивает эффективное облегчение назальных и неназальных симптомов аллергического ринита на протяжении 24 часов, включая утренние часы, когда эти симптомы наиболее выражены. Наряду с высокой эффективностью дезлоратадин обладает
Таблица 3 Лечение аллергического ринита у детей [17, с доп.]
Клиническая ситуация Объем лечения
Аллергический ринит легкий, среднетяжелый 1. Гипоаллергенный быт. 2. Индивидуальная гипоаллергенная диета при пыльцовой и пищевой сенсибилизации с исключением или ограничением перекрестно-реагирующих пищевых аллергенов. 3. Ступенчатая терапия в зависимости от степени тяжести: 3.1. Ступень I (легкий интермиттирующий ринит), длительность терапии подбирается индивидуально, варианты терапии на выбор: - один из интраназальных антигистаминных препаратов (азеластин, спрей назальный c 6 лет; диметинден/фенилэф-рин, капли назальные с 1 года; диметинден/фенилэфрин, спрей назальный с 6 лет); - один из антигистаминных препаратов внутрь на выбор (хифенадин с первых дней жизни, дезлоратадин (Лордес®) (или цетиризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет, фексофенадин или эбастин с 6 лет); - монтелукаст 1 раз в сутки. 3.2. Ступень II (среднетяжелый интермиттирующий, легкий персистирующий ринит). При интермиттирующем рините длительность терапии подбирается индивидуально. При персистирующем рините при улучшении в течение 2-4 недель продолжить лечение 1 месяц, при отсутствии эффекта перейти на ступень вверх. Один из вариантов терапии на выбор - один из интраназальных кортикостероидов (мометазона фуроат с 2 лет, флутиказона пропионат с 4 лет, бекломе-тазон с 6 лет), - один из интраназальных антигистаминных (азеластин, спрей назальный c 6 лет; диметинден/фенилэфрин, капли назальные с 1 года; диметинден/фенилэфрин, спрей назальный с 6 лет); - один из антигистаминных препаратов внутрь (хифенадин с первых дней жизни, дезлоратадин (Лордес®) или цети-ризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет, фексофенадин или эбастин с 6 лет); - монтелукаст 1 раз в сутки; - кромоглициловая кислота, назальный спрей 4 раза в сутки. 3.3. Ступень III (среднетяжелый персистирующий ринит). При улучшении в течение 2-4 недель ступень вниз и продолжить лечение в течение 1 месяца: 3.3.1. Препарат выбора - один из интраназальных кортикостероидов (мометазона фуроат с 2 лет, флутиказона пропионат с 4 лет, беклометазон с 6 лет). 3.3.2. Альтернативные препараты на выбор: - один из антигистаминных препаратов внутрь (хифенадин с первых дней жизни, дезлоратадин (Лордес®) или цети-ризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет, фексофенадин или эбастин с 6 лет); - монтелукаст 1 раз в сутки. 3.3.3. При отсутствии эффекта: - увеличить в 2 раза дозу интраназального кортикостероида; - при некупирующихся ринореи, зуде и чихании к топическому стероиду добавить один из антигистаминных препаратов внутрь (Лордес®); - при некупирующейся обструкции носа к топическим стероидам добавить монтелукаст. 4. Немедикаментозные методы лечения с учетом рекомендаций реабилитолога в соответствии с действующими инструкциями. 5. При выявлении причинного аллергена - аллергенспецифическая иммунотерапия в соответствии с действующими инструкциями амбулаторно под наблюдением аллерголога. 6. Обучение в аллерго-школе.
Аллергический ринит среднетяжелый непрерывно рецидивирующий, при выраженном нарушении качества жизни пациентов Дополнительно к терапии II ступени: короткий курс системных стероидов (преднизолон внутрь или парентерально 1-2 мг/кг/сутки не более 20 мг в сутки детям до 2 лет и не более 6о мг в сутки детям старше 2 лет в 2 приема 5 дней).
высокой безопасностью. Принимая во внимание тот факт, что дезлоратадин не вызывает седативный эффект, не влияет на внимание, память, координацию движения и способность к обучению, он может быть препаратом первого выбора у детей школьного возраста.
На нашем фармацевтическом рынке зарегистрирован новый лекарственный препарат дезлоратадина «Лордес®» (Но-бел, Турция). С учетом представленных в литературе данных следует констатировать, что Лордес® обладает всеми свойствами, присущими оригинальному дезлоратадину, то есть является первичным активным метаболитом лоратадина,
селективным блокатором периферических Н1-гистаминовых рецепторов. После приема дезлоратадин селективно блокирует периферические Н1-гистаминовые рецепторы, не проникает через гематоэнцефа-лический барьер. Кроме антигистаминной активности дезлоратадин оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие. Есть данные, что дезлоратадин подавляет каскад реакций, лежащих в основе развития аллергического воспаления, а именно выделение провос-палительных цитокинов, включая ИЛ-4, -6, -8, -13; выделение провоспалительных хемокинов, таких как RANTES; продукцию супероксидного аниона активированными
полиморфноядерными нейтрофилами; адгезию и хемотаксис эозинофилов; экспрессию молекул адгезии, таких как Р-селектин; 1дЕзависимое выделение гистамина, простагландина D2 и лейкотриена С4; острый аллергический2 бронхоспазм в исследованиях на животных [9].
Лордес® на нашем фармацевтическом рынке представлен в виде сиропа и таблеток. Сироп «Лордес®» в 1 мл содержит 0,5 мг дезлоратадин (флаконы по 30 и 60 мл), принимают независимо от приема пищи. Дозировочная карта сиропа:
1) дети в возрасте от 6 до 11 месяцев - по 2,0 мл сиропа (1 мг дезлоратадина) 1 раз в сутки; в возрасте от 1 до 5 лет - по
ЦабшНЕЗВ Лечение крапивницы у детей [17, с доп.]
Вариант крапивницы/ ангионевротического отека Объем лечения
Острая и хроническая спонтанная крапивница/ ангионевротический отек 1. Гипоаллергенный быт при аллергической крапивнице. 2. Индивидуальная гипоаллергенная диета при наличии пищевой гиперчувствительности. При аллергии к белкам коровьего молока грудным детям при искусственном и смешанном вскармливании - смеси на основе гидролизата белков коровьего молока высокой степени, старше года - продукты клинического питания на основе гидролизата белков коровьего молока. 3. Уменьшение воздействия триггера при физической крапивнице. 4. Неотложная помощь: 4.1. При аллергической крапивнице: прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена (при реакции на лекарственное средство, введенный парентерально, или при укусах/ужалениях насекомых в зависимости от имеющихся условий и ситуации: 1) наложить жгут выше места инъекции или укуса на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); 2) обколоть в 5-6 точках место инъекции или укуса/ужаления 0,3-0,5 мл раствора эпинефрина (1 мг/мл), разведенного в 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия; 3) к месту инъекции или укуса приложить холод на 15 мин. 4.2. При крапивнице ввести один из антигистаминных препаратов внутримышечно на выбор: 1) хлоропира-мин детям 1-12 месяцев - 2% раствора 0,25 мл; 1-6 лет - 0,5 мл; 6-14 лет - 0,5-1,0 мл; старше 14 лет - 1-2 мл; 2) дифенгидрамин в виде 1% раствора в разовых дозах детям в возрасте 7-12 месяцев 0,3-0,5 мл, 1-3 года по 0,5-1 мл, 4-6 лет по 1,0-1,5 мл, 7-14 лет по 1,5-3,0 мл, старше 14 лет по 3-4 мл; 3) клемастин в виде 0,1% раствора в разовой дозе 12,5 мкг/кг массы. 4.3. При генерализованной крапивнице/ангионевротическом отеке с локализацией в области головы и шеи один из указанных в п.п. 4 антигистаминных препаратов ввести в указанной дозе внутривенно медленно на 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия. 4.4. При генерализованной крапивнице/ангионевротическом отеке с локализацией в области головы и шеи ввести преднизолон внутривенно на 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия или внутримышечно из расчета 1-2 мг/кг массы тела не более 20 мг у детей до 2 лет и не более 60 мг у детей старше 2 лет. 5. После оказания помощи при острой спонтанной крапивнице/ангионевротическом отеке стартовая плановая терапия одним из антигистаминных препаратов на выбор (хифенадин с первых дней жизни, дезлоратадин (Лордес®) или цетиризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет, фексофенадин или эба-стин с 6 лет) до купирования симптомов. 6. При хронической спонтанной крапивнице: 6.1. Плановая терапия одним из антигистаминных препаратов на выбор (хифенадин с первых дней жизни, дезлоратадин (Лордес®) или цетиризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет, фексофена-дин или эбастин с 6 лет). 6.2. При неэффективности стартового лечения в течение 2 недель, проба смены антигистаминного препарата или добавить монтелукаст 1 раз в сутки. 6.3. При неэффективности второго антигистаминного препарата или комбинации антигистаминного препарата с монтелукастом в течение 1-4 недель перевести на терапию по одному из вариантов: - комбинация антигистаминного препарата второго поколения (дезлоратадин (Лордес®) или цетиризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет, фексофенадин или эбастин с 6 лет) с Н2-гистаминоблокатором (фамотидин 0,6 мг/кг/сутки в 2 приема 4-6 недель); - циклоспорин (2,5 мг/кг/сутки (при необходимости - до 5 мг/кг/сутки) в 2 приема 6-8 недель)*. 6.4. На любом этапе для купирования обострения преднизолон внутрь или парентерально 1-2 мг/кг/сутки не более 20 мг в сутки у детей до 2 лет и не более 60 мг в сутки у детей старше 2 лет в 2 приема 3-5 дней. 7. Обучение в аллерго-школе.
Физическая или иная крапивница/ ангионевротический отек Назначить патогенетическую терапию: - при дерматографической крапивнице - кетотифен внутрь 2 раза в сутки, эффективность оценивается через 4 недели терапии, при эффективности длительность терапии 3-6 месяцев; - при замедленной крапивнице от давления - антигистаминный препарат II поколения на выбор (дезлората-дин (Лордес®) или цетиризин с 6 месяцев жизни, лоратадин или левоцетиризин с 2 лет, фексофенадин или эбастин с 6 лет) в сочетании с монтелукастом 1 раз в сутки; - при солнечной крапивнице - PUVA-терапия; - при холинергической крапивнице при неэффективности антигистаминных препаратов - проба терапии кетотифеном внутрь 2 раза в сутки, эффективность оценивается через 4 недели терапии, при эффективности длительность терапии 3-6 месяцев; - при холодовой крапивнице при неэффективности антигистаминных препаратов - проба терапии кетотифе-ном внутрь 2 раза в сутки, эффективность оценивается через 4 недели терапии, при эффективности длительность терапии 3-6 месяцев; или монтелукастом 3 месяца.
Резистентная, часто рецидивирующая крапивница 1. При резистентной часто рецидивирующей крапивнице, частых генерализованных высыпаниях, нарушающих качество жизни - иммуноглобулин человека нормальный (0,4 г/кг массы тела на введение 1 раз в сутки, 5 дней).* 2. При холодовой, хронической и аутоиммунной крапивнице - аутосеротерапия* (Аутосеротерапия аллергических заболеваний у детей. Инструкция на метод: утв. Министерством здравоохранения Республики Беларусь 6.03.2008, регистрационный №047-0608).
Здесь и в табл. 5. *Назначается в специализированных отделениях (койках) и на специализированном приеме
ЦабшНЕЗн Лечение атопического дерматита [17, с доп.]
Клиническая ситуация Объем терапии
Атопический дерматит без инфицирования 1. Гипоаллергенный быт. 2. Индивидуальная гипоаллергенная диета при пищевой сенсибилизации. При аллергии к белкам коровьего молока при искусственном и смешанном вскармливании - смеси на основе гидролизата белков коровьего молока высокой степени, старше года - продукты клинического питания на основе гидролизата белков коровьего молока. 3. Ступенчатая местная терапия в зависимости от степени тяжести кожного процесса: - I ступень (сухость кожи): лечебно-косметический уход постоянно. Терапия первой ступени сохраняется для каждой последующей. - II ступень (начальная стадия, легкая степень): топические кортикостероиды короткими повторными курсами по 5-7 дней на выбор (мометазон с первых дней жизни, метилпреднизолона ацепонат с 4 месяцев, гидрокортизона бутират с 6 месяцев, преднизолон с 1 года, бетаметазон с 2 лет, гидрокортизон с 2 лет). При неэффективности топических стероидов, а также на лицо/шею или при наличии противопоказаний к топическим кортико-стероидам - топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, крем с 2 лет 2 раза в день повторными курсами по 3-4 недели с коррекцией длительности по динамике кожного процесса). - III ступень (средняя тяжесть, тяжелый): топические кортикостероиды короткими повторными курсами не более 7-14 дней на выбор (мометазон с первых дней жизни, метилпреднизолона ацепонат с 4 месяцев, гидрокортизона бутират с 6 месяцев, преднизолон с 1 года, бетаметазон с 2 лет, гидрокортизон с 2 лет). При неэффективности топических стероидов, а также на лицо/шею или при наличии противопоказаний к топическим кортикосте-роидам - топические ингибиторы кальциневрина (такролимус, мазь 0,03% с 2 лет по схеме, такролимус, мазь 0,1% с 16 лет по схеме). При тяжелом непрерывно рецидивирующем течении - такролимус, мазь 0,03% после основного курса и при очищении кожи в режиме профилактики обострений 2 раза в неделю (вторник, четверг) до 12 месяцев. - IV ступень (тяжелый часто рецидивирующий, не поддающийся терапии): дополнительно к местной терапии III ступени системные иммуносупрессанты (циклоспорин 2,5 мг/кг/сутки (при необходимости до 5 мг/кг/сутки) в 2 приема 6-8 недель*. 4. Системная фармакотерапия: 4.1. В период остроты клинических проявлений при выраженном кожном зуде Н^гистаминоблокаторы I поколения внутрь на выбор: хифенадин 10-15 дней, хлоропирамин 7-10 дней, клемастин, демитенден 7-14 дней. 4.2. При необходимости для длительной терапии (1-3 месяца) на выбор: дезлоратадин (Лордес®), цетири-зин, кетотифен, лоратадин, левоцетиризин, эбастин, фексофенадин. 5. Немедикаментозные методы лечения с учетом рекомендаций реабилитолога в соответствии с действующими инструкциями. 6. Обучение в аллерго-школе.
При тяжелом обострении Дополнительно к объему терапии атопический дерматита без инфицирования: 1. Системные кортикостероиды: преднизолон внутрь или парентерально 1-2 мг/кг/сутки не более 20 мг в сутки детям до 2 лет и не более 60 мг в сутки детям старше 2 лет в 2 приема 3-5 дней. 2. Н1-гистаминоблокаторы первого поколения парентерально на выбор 3-5 дней: хлоропирамин, клемастин.
При нетяжелом вторичном инфицировании (на выбор) Дополнительно к объему терапии атопический дерматита без инфицирования: 1. Комплексные мази на основе стероида, антибиотика и противогрибкового препарата (комбинация бетаме-тазона с гентамицин и клотримазол с 2 лет или комбинация гидрокортизона с неомицином и натамицином) курсом 5-10 дней. 2. Примочки с антисептиками.
При тяжелом вторичном инфицировании Дополнительно к терапии при нетяжелом вторичном инфицировании системная антибиотикотерапия: 1. При неуточненном возбудителе - стартовая эмпирическая антибиотикотерапия цефалоспоринами II-III поколений внутрь или парентерально на выбор: - цефуроксим аксетил внутрь по 125-250 мг 2 раза в сутки 7-10 дней; - цефтриаксон парентерально 1 раз в сутки в дозах в возрасте 15 дней-12 лет 20-80 мг/кг массы тела, старше 12 лет 1-2 г 7-10 дней. 2. При уточненном возбудителе - антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителя к антибактериальным средствам.
При признаках герпетической инфекции Ацикловир внутрь 5 дней: в возрасте до 2 лет по 100 мг 5 раз в сутки, с 2 лет по 200 мг 5 раз в сутки. При экземе Капоши внутривенно 5 дней: новорожденным по 10 мг/кг массы тела 3 раза в сутки, в возрасте 3 меся-ца-12 лет по 250 мг/м2 поверхности тела 3 раза в сутки, старше 12 лет по 5 мг/кг массы тела 3 раза в сутки.
2,5 мл сиропа (1,25 мг дезлоратадина) 1 раз в сутки; в возрасте от 6 до 11 лет - по 5,0 мл сиропа (2,5 мг дезлоратадина) 1 раз в сутки;
2) взрослые и подростки (>12 лет) -10,0 мл сиропа (5,0 мг дезлоратадина) 1 раз в сутки.
Таблетки «Лордес®» содержат по 5 мг дезлоратадина. Дозировочная
карта таблеток: взрослые и подростки (12 лет и старше) - по 1 таблетке 5 мг один раз в день независимо от приема пищи.
В сравнении с другими лекарственными препаратами дезлоратадина Лордес® на отечественном фармацевтическом рынке имеет выгодную невысокую цену,
что создает для него явные фармакоэко-номические преимущества.
Для назначения в клинической практике как сироп, так и таблетки Лордеса® имеют широкий перечень показаний: лечение сезонного аллергического ринита (поллиноза) (в т.ч. устранение или облегчение чиханья, выделений из носа, зуда и за-
ложенности носа, зуда и покраснения глаз, слезотечения, зуда неба, кашля); лечение круглогодичного аллергического ринита; лечение хронической идиопатической крапивницы (уменьшение и устранение кожного зуда и сыпи).
К настоящему времени накоплен большой клинической опыт применения Лордеса® как у взрослых, так и детей. К примеру, Б.М. Пухлик и соавт. [9] изучили
возможности Лордеса® при лечении полли-ноза в острый период. 55 детей и взрослых с поллинозом пролечили препаратом «Лордес®». Практически у всех обследованных выявлялась гиперчувствительность к аллергенам луговых и злаковых растений. У всех пациентов главным клиническим симптомом поллиноза был аллергический ринит. В течение месяца терапии все пациенты отмечали в той или иной степени улучшение состояния. Наиболее эффективным Лордес® оказался в отношении таких симптомов, как зуд носа, глаз (в 100% случаев). У 80,6% пациентов исчезли или уменьшились выделения из носа, у 69,2% - явления риноконъюнктивита.
Проведено клиническое испытание Лордеса® у 18 детей 12-17 лет, страдающих хронической рецидивирующей крапивницей и атопическим дерматитом. Отмечено, что появление новых высыпаний прекращается на 3-10-е, зуд - на 4-7-е сутки. Улучшается качество жизни пациентов. Непереносимости препарата и побочных реакций не отмечено [10].
Л.М.Беляевой и соавт. [11] оценена эффективность и безопасность сиропа «Лордес®» для лечения детей с атопиче-ским дерматитом. Оказалось, что сироп «Лордес®» имеет хороший клинический эффект у детей с атопическим дерматитом, что подтверждала позитивная динамика индекса SCORAD на фоне двухнедельного курса терапии. Лордес® также обладал высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Наблюдалось улучшение качества жизни пациентов, что проявлялось улучшением сна и субъективных ощущений.
Каково же место антигистаминных препаратов в контроле аллергического ринита, крапивницы и атопического дерматита в последних международных документах по лечению этих заболеваний? Так, в новой редакции американского согласительного документа по крапивнице в лечении хронической крапивницы выделено 4 ступени терапии. Эксперты
согласованной позиции считают, что на первой ступени лечения хронической крапивницы стартовым препаратом должен быть один из неседативных антигистаминных препаратов II поколения [12]. А в последнем европейском консенсусе по хронической индуцированной крапивнице для ее симптоматического лечения мишенью считаются тучные клетки путем сдерживания их активации (например,
омализумаб, циклоспорин) и блокада эффектов медиаторов тучных клеток (например, Н^гистаминоблокаторы, антагонисты лейкотриеновых рецепторов). Из антигистаминных препаратов называются, в первую очередь, неседативные анти-гистаминные препараты II поколения [13].
В последнем практическом руководстве Европейской академии аллергии и клинической иммунологии по фенотипам аллергического ринита отмечается, что антигистаминные препараты I поколения пациентам с аллергическим ринитом не должны назначаться длительно, предпочтение отдается оральным антигистамин-нам II поколения. Выделено 4 ступени терапии аллергического ринита. На первой ступени лечения оральные антигистамин-ные препараты занимают лидирующую позицию [14]. В последнем европейском фундаментальном руководстве по аллергическому риниту «Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis» [15] отмечается, что при лечении аллергического ринита предпочтение должно отдаваться антигистаминным препаратам II поколения. При ступенчатой терапии аллергического ринита у детей антигистаминные препараты внутрь и интраназальные антигиста-минные препараты рассматриваются как начальная терапия аллергического ринита.
Хотя антигистаминные препараты не играют ведущей роли в лечении атопи-ческого дерматита, их кратковременное применение полезно для контроля зуда, в том числе за счет седативного эффекта. Неседативные антигистамины имеют очень скромное значение в лечении атопическо-го дерматита. Подчеркивается необходимость изучения роли новых неседативных антигистаминных препаратов в лечении атопического дерматита [16].
Каково же место Лордеса® в последних отечественных клинических протоколах лечения аллергических заболеваний у детей, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Беларусь
в 2014 г. [17]? В соответствии с международными и европейскими согласительными документами дезлоратадин включен в клинические протокололы лечения у детей как аллергического ринита и крапивницы, так и атопического дерматита (табл. 3-5).
Таким образом, препарат дезлората-дина «Лордес®» является высокоэффективным с доказанной безопасностью анти-гистаминным препаратом II поколения, позволяющий контролировать течение как аллергического ринита и крапивницы, так и атопического дерматита в составе комплексной терапии у детей, начиная с 6 месяцев жизни. Невысокая цена, разнообразие форм выпуска позволяет рассматривать Лордес® как препарат выбора среди линейки препаратов дезлоратадина, зарегистрированных на нашем фармацевтическом рынке.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Меркулова А. // Здоровье Украины. - 2015. - №20 (369). - С.45-47.
2. Волкова М.П. // Журнал ГрГМУ. - 2006. - №1. -С.29-31.
3. Леонова М.В. // Фарматека. - 2011. - №10. -С.26-32.
4. Геппе Н.А., Снеговская М.Н., Колосова Н.Г., Быхо-вец Е.А. // Terra medica nova. - 2005. - №1. - С.2-6.
5. Пухлик С.М, Дедикова И.В. // Астма та алерпя. -
2013. - №4. - С.70-74.
6. Ревякина В.А. // Семейная медицина. - 2012. -№1. - С.76-79.
7. Петров В.И., Малюжинская Н.В., Шишимо-ров И.Н. // Саратовский науч.-мед. журнал. -2010. - Т.6, №1. - С.73-76.
8. Вишнева Е.А, Алексеева А..А., Геворкян А.К. // Педиатрическая фармакология. - 2008. - №2. -С.33-37.
9. Пухлик Б.М, Бобель О.Л., Стремедлов-ский Б.А., Чирко О.В. // 1мунолопя, аллерголопя, ифектолопя. - 2012. - №3 (Спецвыпуск). - С.1-3.
10. Корсунская И.М., Шашкова Т.В. // Рецепт. -2003. - №2. - С.86-88.
11. Беляева Л.М, Микульчик Н.В, Войтова Е.В, и др. // Мед. новости. - 2016. - №3. - С.23-26.
12. The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update // J. Allergy Clin. Immunol. -
2014. - Vol.133, N5. - P.1270-1277.
13. The definition, diagnostic testing, and management of chronic inducible urticarias - The EAACI/GA2LEN/ EDF/UNEV consensus recommendations 2016 update and revision // Allergy. - 2016. - Vol.71. - P.780-802.
14. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report // Allergy. -
2015. - Vol.70. - P.474-494.
15. Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosi-nusitis // EAACI, 2015. - 422 p.
16. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report // Allergy. - 2006. - Vol.61. - P.969-987.
17. Жерносек В.Ф., Василевский И.В, Новикова В.И, Ляликов С.А. Клинические протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей. - Минск, 2014. - 30 с.
Поступила 11.07.2016 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Хотя антигистаминные препараты не играют ведущей роли в лечении атопического дерматита, их кратковременное применение полезно для контроля зуда, в том числе за счет седативного эффекта
