CC BY
220
VSP 2
88
Є
_coll .qxd 10.04.2007 23:39 Page 88 q э—
Обмен опытом
И.И. Балаболкин, Л.Д. Ксензова, Л.А. Разина, О.Б. Соснина, В.С. Реутова, Е.А. Цветкова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Применение антигистаминных препаратов при пищевой аллергии у детей
В СТАТЬЕ ПРИВОДЯТСЯ РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА ЗИРТЕК (ЦЕТИРИЗИН) У 27 ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ И У 40 ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, СВЯЗАННЫМИ С ПИЩЕВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ПРЕПАРАТА ДОСТИГНУТ У 92,5% ПАЦИЕНТОВ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ И 87,5% ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ. ОТМЕЧЕНЫ УЛУЧШЕНИЕ ЛЁГОЧНЫХ ФУНКЦИЙ, СНИЖЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, УМЕНЬШЕНИЕ ЗУДА И ВОСПАЛЕНИЯ КОЖИ У БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ, ЛЕЧЁННЫХ ЦЕТИРИЗИНОМ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ, АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ЦЕТИРИЗИН.
Контактная информация:
Балаболкин Иван Иванович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий 1-м аллергологическим отделением Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 134-14-77 Статья поступила 06.09.2006 г., принята к печати 10.03.2007 г.
Пищевая аллергия — распространённое патологическое состояние у детей. Аллергические реакции на пищевые продукты выявляются у 20-30% детей раннего возраста и 10-15% подростков [1]. Патогенетическую основу пищевой аллергии составляют иммунопатологические реакции, развивающиеся в организме после поступления пищевых антигенов в пищеварительный тракт. Фактором, способствующим возникновению пищевых аллергических реакций, является наследственное предрасположение к аллергическим болезням и заболеваниям пищеварительного тракта. Причиной развития пищевой аллергии может явиться любой пищевой продукт. У детей её возникновение чаще всего связано с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, куриного яйца, рыбы, ракообразных, цыплят, к продуктам растительного происхождения (бобовых — зеленого горошка, фасоли; земляных орехов — арахиса; сои; зёрен злаков — пшеницы, ржи, ячменя, овса; томатов; лесных орехов; цитрусовых; тропических фруктов — киви, манго, папайи, кокосового ореха; пряностей и приправ).
У детей раннего возраста снижению толерантности к пищевым антигенам способствуют функциональная незрелость пищеварительного тракта, уменьшение активности пищеварительных ферментов, иммуносупрессорное воздействие вирусных и бактериальных инфекций, дефицит секреторных CD8+ Т-клеток.
У детей аллергические реакции на пищевые антигены в большинстве случаев являются ^Е-опосредуемыми [2]. Возникновение их обусловлено изменением под воздействием пищевых аллергенов соотношения ТИ1/ТИ2-лимфо-цитов в сторону преобладания активности ТИ2-клеток, проявляемого повышением синтеза ^-4 и снижением продукции ^-7. Увеличение продукции ^-4 и 1Ь-13 вызывает гиперпродукцию общего и аллергенспецифических ^Е. Взаимодействие пищевых аллергенов с фиксированными на поверхности тучных клеток базофилов аллергических ^Е, приводящее к секреции медиаторов аллергии, провоспалительных цитокинов и развитию аллергических реакций немедленного типа. ^Е-опосредуемые аллергические реакции составляют патогенетическую основу большинства клинических проявлений пищевой
I.I. Balabolkin, L.D. Ksenzova, L.A. Razina,
O.B. Sosnina, V.S. Reutova, E.A. Tcvetkova
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Efficacy of H1 antihistamines in children with food allergy
THE AUTORS ASSESED A CLINICAL EFFICACY OF ZIRTEK (CETIRIZIN) IN 27 CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS AND 40 CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA, ASSOCIATED WITH FOOD SENSITIZATION. POSITIVE THERAPEUTIC EFFECT WAS ACHIEVED IN 92,5% PATIENTS WITH ATOPIC DERMATITIS AND 87,5% CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA. THE IMPROVEMENT OF LUNG FUNCTIONS, DECREASING BRONCHIAL HYPERREACTIVITY IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA AND OF ITCH AND SKIN'S INFLAMMATION IN PATIENTS WITH ATOPIC DERMATITIS ARE ACHIEVED.
KEY WORDS: FOOD ALLERGY, H1 ANTIHISTAMINES, CETIRIZINE.
-e-
e
аллергии в детском возрасте. К ним относятся рецидивирующая крапивница и отёк Квинке, атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма, дермореспираторный и офарингеальный синдромы гастроинтестинальной аллергии. У многих больных пищевой аллергией детей аллергическая гиперчувствительность к пищевым аллергенам связана с атопией (генетически детерминированной продукцией ^Е). Сравнительно редко пищевая аллергическая гиперчувствительность у детей обусловливается другими типами иммунопатологических реакций (цитотоксическими, иммунокомплексными, клеточно-опо-средуемыми).
Современные подходы к лечению детей, страдающих пищевой аллергией, базируются на элиминации причиннозначимых пищевых аллергенов и проведении фармакотерапии, направленной на устранение острых проявлений пищевой аллергии и предупреждение возникновения её рецидивов.
В лечении детей с пищевой аллергией широкое применение находят антигистаминные препараты. Выделяемые в раннюю фазу аллергического ответа тучными клетками гистамин вызывает бронхоспазм, расширение сосудов, зуд слизистых оболочек и кожи, гиперреактивность слизистых оболочек носа, кожи, бронхов. Антигистаминные препараты применяются в лечении крапивницы и отёков Квинке, атопического дерматита, дермореспираторного синдрома, бронхиальной астмы, аллергического ринита, гастроинтестинальной аллергии, орофаренгиального синдрома, анафилактического шока, аллергического конъюнктивита.
Европейская Академия аллергологии и иммунологии в 2003 г. предложила классифицировать все антигистаминные препараты на препараты старого и нового поколений. К антигистаминным препаратам старого поколения относят клемастин (Тавегил), хлоропирамин (Супрастин), ци-прогептадин (Перитол), дифенгидрамин (Димедрол), хифе-надины (Фенкарол, Бикарфен), диметинден (Фенистил). Эти препараты характеризуются кратковременностью терапевтического эффекта, невысокой специфичностью по отношению к ^-рецепторам, высокой проходимостью через гематоэнцефалический барьер и связанный с нею седативным действием, проявляемым возникновением сонливости после приёма препаратов, нарушением концентрации внимания, снижением способности к обучению. Антигистаминные препараты старого поколения могут вызывать также антихолинергическое действие (сухость во рту, задержку мочеиспускания, нарушение зрения). После их приёма могут возникать побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, болей в животе, диареи, запоров, при наличии нарушения функции печени увеличивается риск передозировки данной группы антигистаминных препаратов. Возможно развитие тахифилаксии к ним при длительном применении и снижение терапевтической эффективности. У детей назначение антигистаминных препаратов старого поколения может быть причиной возникновения выраженного возбуждения.
Антигистаминные препараты старого поколения в педиатрической практике наиболее часто используются при обострении атопического дерматита, нередко вызываемого пищевыми аллергенами. При этом наиболее часто используется клемастин, хлоропирамин, хифенадин, ципро-гептадин. Назначение антигистаминных препаратов старого поколения в течение 1,5-2 нед в таких случаях способствует уменьшению зуда кожи, эритемы, отёчности кожи. У больных с тяжёлым обострением атопического дерматита, проявляемым большой площадью поражения,
воспалительным процессом кожи (преобладанием экссудативного компонента воспаления, выраженным зудом кожных покровов) может быть использовано парентеральное введение клемастина или хлоропирамина. В таких случаях они вводятся внутримышечно 2 раза в день до стихания воспалительного процесса. Наиболее эффективно при обострении атопического дерматита сочетанное применение антигистаминных препаратов и наружной глюкокортикостероидной или нестероидной противовоспалительной терапии.
Антигистаминные препараты старого поколения широко используются также в целях купирования острых проявлений крапивницы и отеков Квинке. Поскольку возникновение их в значительной мере связано с выделением тучными клетками и базофилами больших количеств гистамина, введение таким больным клемастина или хлоропирамина (при нетяжёлых проявления per os, а в случаях распространённых проявлений — парентерально) является первоочередной мерой при проведении неотложной терапии. При развитии аллергического отёка гортани осуществляется комбинированная терапия парентеральным введением антигистаминных препаратов (хлоропирамина или клемастина), адреналина и глюкокортикостероидов.
При аллергических ринитах, обусловленных пищевой сенсибилизацией, антигистаминные препараты старого поколения могут быть использованы лишь в случаях тяжёлых обострений аллергических ринитов с развитием выраженного затруднения носового дыхания, ринореи, чихания. При этом чаще всего (обычно перорально) назначаются клемастин или хлоропирамин. У многих детей достигается уменьшение симптомов аллергического ринита и восстановление назальной проходимости.
Применение антигистаминных препаратов старого поколения достаточно эффективно при полиморфных сыпях пищевого происхождения.
Назначение антигистаминных препаратов старого поколения является обязательным в случаях возникновения системных аллергических реакций на пищевые продукты. Описаны случаи возникновения анафилактического шока в связи с развитием сенсибилизации к таким пищевым продуктам, как коровье молоко, рыба, яйца, орехи, морепродукты (креветки, крабы, мидии). При проведении противошоковых терапевтических мероприятий таким больным, помимо парентерального введения адреналина и глюкокортикоидов, для предупреждения дальнейшего негативного влияния на ткани гистамина внутримышечно или внутривенно вводят клемастин или хлоропирамин. После выведения из анафилактического шока курс лечения хлоропирамином или клемастином продолжают в течение 1,5-2 нед.
Помимо хлоропирамина и клемастина, в лечении аллергических болезней кожи, связанных с пищевой сенсибилизацией (атопического дерматита, крапивницы, отеков Квинке, экзантем), используются и другие антигистаминные препараты старого поколения: ципрогептадин, хифе-надины, фенистил, дифенгидрамин, диазолин.
За последние годы в лечении аллергических болезней у детей значительное распространение получили антигистаминные препараты нового поколения: эбастин (Кестин), лоратадин (Кларитин, Кларотадин, Ломилан), цетиризин (Зиртек, Цетрин, Аллертек, Зодак), меквитазин (Прима-лан), фексофенадин (Телфаст), дезлоратадин (Эриус), левоцетиризин (Ксизал), акривастин (Семпрекс). Антигистаминные препараты нового поколения характеризуются высоким сродством к ^-рецепторам, развитием быстрого и продолжительного эффекта, низкой прохо-
<о
5
О
о
о
CN
Q.
5
S
3
ш
ш
Q.
Ой
О
О
2
о
о
Q.
С
О
со
-е
89
О
Щ
s
VS
о
димостью через гематоэнцефалический барьер, практически отсутствием тахифилаксии и связи с приёмом пищи, высоким профилем безопасности (отсутствием седативного действия, опасных для здоровья пациента взаимодействий с другими фармакологическими препаратами, побочного воздействия на сердечно-сосудистую систему), удобной для больного схемой приёма препарата (1 раз в сут). Антигистаминные препараты нового поколения не подвергаются метаболизму в печени под воздействием цитохрома Р 450. Препараты этого ряда ингибируют высвобождение провоспалительных цитокинов (IL-5, IL-8, GM-CSF, TNFa. Применение этих антигистаминных препаратов способствует повышению качества жизни больных с атопическими заболеваниями.
Антигистаминные препараты нового поколения по своей структуре представляют собой фармакологически активные метаболиты, практически лишенные побочных эффектов, свойственных антигистаминным препаратам старого поколения. Терапевтический эффект антигистаминных препаратов нового поколения проявляется менее чем через 1 ч после их приёма и сохраняется в течение 24 ч. Препараты этого ряда не обладают антихолинерги-ческим действием.
Антигистаминные препараты нового поколения наиболее широко используются в лечении аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, крапивницы и отёков Квинке, поллинозов, а также находят применение в лечении бронхиальной астмы и атопического дерматита. Антигистаминные препараты нового поколения составляют основу терапевтических программ при аллергических ринитах и аллергических конъюнктивитах. За счёт быстрого начала действия и наличия выраженной противоаллергической активности они способствуют значительному уменьшению симптомов аллергического ринита и аллергического конъюнктивита. В случаях аллергических ринитов, крапивницы и отёков Квинке, вызванных у детей экспозицией к пищевым аллергенам, достаточно эффективны такие препараты, как цетиризин (Зиртек), лоратадин (Кларитин, Кларотадин), дезлоратадин (Эриус), эбастин (Кестин), фексофенадин (Телфаст), левоцетири-зин (Ксизал), азеластин (Аллергодил).
В детской аллергологической практике в последние годы наиболее широко используется Зиртек (цетиризин). Он является наиболее безопасным препаратом, быстро всасывается, не метаболизируется в печени, при длительном применении не оказывает влияния на интервал PQ. Цетиризин обладает значительной противовоспалительной активностью за счёт присущей ему способности тормозить синтез провоспали-тельных цитокинов и адгезивных молекул, а также процесс миграции эозинофилов в шоковый орган [3-5].
Нами проведено изучение терапевтической эффективности зиртека у 27 детей с атопическим дерматитом в стадии
обострения, связанным с пищевой сенсибилизацией. Возраст больных: от 1 года до 15 лет. Цетиризин назначали в дозе 0,25 мг/кг в сут, продолжительность лечения колебалась от 2 до 6 нед. Анализ результатов наблюдения за больными, получавшими лечение этим препаратом, показал, что под влиянием лечения цетиризином у 8 (29,6%) детей с атопическим дерматитом была достигнута клиническая ремиссия болезни. У 18 (62,9%) терапевтический эффект проявился уменьшением зуда и воспалительных изменений на коже. Лечение цетиризином было неэффективным только у 1 ребёнка с диссеминированным кожным воспалительным процессом. Достигаемая под влиянием лечения ремиссия болезни по продолжительности колебалась от 2 до 2,5 мес.
Результаты наших исследований свидетельствуют о терапевтической эффективности цетиризина у детей с бронхиальной астмой, связанной с пищевой сенсибилизацией. Под наблюдением находилось 40 детей, страдающих бронхиальной астмой, у которых по данным аллергологического обследования имела место связь обострений болезни с пищевой сенсибилизацией. Контрольную группу составили 10 детей, получавших плацебо. Возраст детей был от 6 до 16 лет. Больным бронхиальной астмой детям цетиризин назначали в дозе 10 мг 1 раз в сут, продолжительность лечения составляла 4 нед. В качестве плацебо применялась глюкоза в дозе 1 г в сут. В опытной группе лёгкое течение бронхиальной астмы имело место у 24 (61%), среднетяжёлое — у 16 (39%) детей; в контрольной группе — легкое течение болезни было у 6 (60%), среднетяжёлое — у 4 (40%) детей.
На 3-й день от начала лечения цетиризином у детей с бронхиальной астмой, имевших обострение болезни в связи с экспозиций к пищевым аллергенам, наблюдалось существенное улучшение бронхиальной проходимости с наибольшим приростом показателей ОФВ1, МОС50, МОС75/85, Пл. ФЖЕЛ. Приём плацебо не оказывал существенного влияния на показатели кривой поток-объём. На 3-й день лечения цетиризином у больных основной группы отмечалось снижение чувствительности бронхов к гистамину, проявляемое снижением падения ОФВ1 на дозированные ингаляции гистамина по сравнению с уровнем снижения падения его до начала лечения в 3,5 раз (р < 0,01).
Пороговая доза гистамина ПД20 после приёма цетиризина была достоверно выше (р < 0,01), чем после приёма плацебо (2114 ± 94,5 мкг и 382,6 ± 25,5 мкг соответственно).
В процессе лечения зиртеком, начиная с 14-го дня терапии, наблюдалось снижение числа приступов бронхиальной астмы и в том числе ночных приступов и числа ингаляций бронхоспазмолитиков с достижением максимального эффекта к 28-му дню лечения (табл.).
Проведение курса лечения цетиризином в течение 4 нед способствовало улучшению бронхиальной прохо-
Таблица. Влияние цетиризина на течение бронхиальной астмы у детей
90
Показатели (M±m) До начала лечения 7-й день лечения 14-й день лечения 21-й день лечения 28-й день лечения
Частота приступов (в сут) 0,62 ± 0,4 0,50 ± 0,34 0,58 ± 0,24 0,45 ± 0,34 0,40 ± 0,23* 0,50 ± 0,28 0,24 ± 0,10* 0,56 ± 0,31 0,20 ± 0,10* 0,43 ± 0,34
Частота ночных приступов 0,42 ± 0,21 0,46 ± 0,30 0,38 ± 0,3 0,40 ± 0,24 0,22 ± 0,20* 0,45 ± 0,34 0,16 ± 0,10* 0,42 ± 0,30 0,00 ± 0,00* 0,35 ± 0,24
Число ингаляций симпатомиметиков (в сут) 0,36 ± 0,24 0,40 ± 0,30 0,38 ± 0,20 0,42 ± 0,25 0,20 ± 0,20* 0,45 ± 0,34 0,18 ± 0,10* 0,43 ± 0,34 0,10 ± 0,05* 0,36 ± 0,22
Примечание:
в числителе приведены показатели больных, получавших цетиризин, в знаменателе — плацебо; * — р < 0,05.
VSP
Є
Абсолютный
контроль
над аллергией
1 Высокая эффективность 1 Широкий спектр показаний 1 Действует в течении 24 часов 1 Разрешен у детей с 6 месяцев и взрослых 1 Безопасно сочитается с терапией антибиотиками
иртек
Зиртек8
SOLVAY
SOLVAY
PHARMA
Рис. Влияние 4-х недельного курса лечения цетиризином на проходимость бронхов у детей с бронхиальной астмой, имеющих пищевую сенсибилизацию
ФЖЕЛ ОФВ,
ПОС МОС25 МОСбо МОС75 COCtwbs Пл. ФЖЕЛ ■ До лечения Е После лечения
Примечание:
по оси ординат — % от должного значения, * — p < 0,05, ** — p < 0,01.
димости на уровне крупных, средних и мелких бронхов (р < 0,05) (рис.).
Приём плацебо в течение 4-х нед не оказывал влияния на бронхиальную проходимость у детей контрольной группы. В процессе терапии зиртеком у детей обострений бронхиальной астмы не отмечалось. Положительный клинический эффект и улучшение бронхиальной проходимости при лечении цетиризином были достигнуты у 35 (87,5%) детей с бронхиальной астмой. Под влиянием препарата у 90% детей обеспечивалось купирование или уменьшение симптомов гастроинтестинальной аллергии. Переносимость цетиризина у всех лечённых им детей была хорошей.
У больных бронхиальной астмой детей, у которых обострение её было связано с пищевой сенсибилизацией, при лечении цетиризином наблюдалось уменьшение эозинофи-лии в периферической крови (0,35 ± 0,04х109/л до лечения и 0,12 ± 0,02х109/л после лечения, р < 0,05).
Таким образом, применение Зиртека способствует повышению эффективности лечения атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей с пищевой сенсибилизацией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Magnan A., Verloet D., Natural history of atopy // Rev. Mai. Respirat. — 2000. — V. 17. — R 235-244.
2. Dupont Ch. Mecanismes physiopathologiques de I'allergie alimentary // Med. Et Hyg. — 1993. — V. 51. — R 871-874.
3. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. — М, Медицина. — 1999. — 237 с.
4. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. — М, Медицина. — 2003. — 319 с.
5. Балаболкин И.И., Ксензова Л.Д., Цветкова Е.А., Разина Л.А. и др. Применение зиртека в лечении аллергических заболеваний у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2, прил. 3. — 27 с.
119334, Москва, ул. Вавилова, 24, этаж 5 Тел.: (495) 411-69-11, факс: (495) 411-69-10 E-mail: info@solvay-pharma.ru Http://www.solvay-pharma.ru http://www.allergosite.ru
О
