CC BY
20
© Ковальов О. П., Ляховський В. I., Люлька О. М., Дудченко М. О., УДК 616. 441-006. 5-089
Ковальов О. П., Ляховський В. I., Люлька О. М., Дудченко М. О., Кравц1в М. I.
Х1РУРГ1ЧН1 АСПЕКТИ Л1КУВАННЯ ВУЗЛ0В0Г0 ЗОБУ
Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни «УкраГнська медична стоматолопчна академт» (м. Полтава)
Дана робота е фрагментом НДР «Морфолог\ч-н\ та функц\ональн\ порушення орган\в та систем орган\зму при гостр\й та хрон\чн\й х1рург1чн1й патологи, оптим\зац\я д\агностики та л\кувально! тактики, прогнозування, проф\лактика та л\кування п\сляоперац\йних ускладнень», № держ. реестраци 0111и006302.
Вступ. Протягом останн\х 15-20 рок\в в\дбува-ються зм\ни структури та поширеност\ захворювань щитопод\бно! залози (ЩЗ), що зумовлено багатьма факторами. Мова йде про збтьшення ктькост\ вуз-лових утворень ЩЗ, як\ виявляються кл\н\чно у 5 %, а за резульатами сонограф\чного досл\дження - у 20-60 % населення, з них 5 % складають злояк\сн\ пухлини, що привертае особливу увагу науковц\в [1].
Багато питань л\кувально! тактики та оперативного л\кування при вузловому зоб\ е дискус\йними, передус\м, стосовно показань до х\рурпчного л\ку-вання, об'ему операци та особливостей оперативно! техн\ки [2,3,5].
Через зм\ни екологи довк\лля (насл\дки Чорно-бильсько! катастрофи тощо), впровадження нов\т-н\х х\рурпчних технолог\й та власного досв\ду, нани погляди на показання до х\рурпчного л\кування вузлового зобу, методики та характеру оператив-них втручань поступово змшювались, \ з 2003 року вщповщають резолюцп 1-го Украшсько-Росмського симпоз\уму «Актуальн\ питання х\рурпчного л\куван-ня ендокринно! патологи» [4].
Мета дослщження - оптим\зувати х\рурпчну тактику \ методи оперативних втручань у хворих на вузловий зоб.
Об'ект I методи дослщження. Проанал\зова-но результати х\рурпчного л\кування 423 хворих на вузловий зоб, яю були оперован\ у в\ддтенн\ № 2 2-! мюько! ктмычно! л\карн\ м. Полтави (кл\н\чн\й баз\ ка-федри х1рурги № 1 ВДНЗУ «УМСА») за пер\од з 2004 по 2013 р\к. Чолов\к\в було 54 (12,8 %), ж\нок - 369 (87,2 %). В\к хворих становив в\д 19 до 75 рок\в, середн\й в\к - 56,4 + 5,1. Одноб\чний вузловий не-токсичний зоб був у 163 (38,8 %) хворих, багато-вузловий нетоксичний - у 226 (53,4 %), зм\шаний
а!ех^с2008@1.иа
токсичний - у 25 (5,9 %), тиреотоксична аденома - у 9 (2,1 %), рецидивний вузловий зоб у 14 (3,3 % хворих.
При остаточному пстолопчному дослщжены вуз-лова форма ауто!муного тирео!диту виявлена у 40 (9,5 %), рак - у 22 (5,2 %) оперованих.
Ус\ хвор\ оперован\ в плановому порядку, п\сля вщповщно! передоперацмно! п\дготовки в стан\ природного або медикаментозного еутиреозу.
Пац\ентам з явищами тиреотоксикозу передо-перац\йну подготовку проводили в умовах ендокри-нолопчного вщдтення з метою нормал\заци ти-рео!дно! гормонально! активност\, гемодинам\ки \ нервово-псих\чного статусу, особливо при наявнос-т\ супутньо! серцево-судинно! патолог!!.
Поряд ¡з загальнокл\н\чними \ лабораторними методами обстеження досл\джували гормональну активн\сть ЩЗ ¡з визначенням в\льного тироксину (Т4), трийодтиронину (Т3), тиреотропного гормону (ТТГ), антитирео!дних антит\л. Кр\м того, проводили ультразвукове досл\дження (УЗД) ЩЗ, виконували тонкоголкову асп\рац\йну б\опс\ю (ТАПБ) п\д контролем УЗД, що е единим дооперац\йним достов\рним методом оц\нки структурних зм\н у ЩЗ та дае мож-лив\сть, у б\льшост\ випадк\в, п\дтвердити або ви-ключити д\агноз злоякюно! пухлини. П\д час операци проводилося пстолопчне дослщження мазк\в-в\д-битк\в з\ зр\зу вузла, а також його експрес-г\столо-г\чна д\агностика.
До операци й у ранньому п\сляоперац\йному пе-р\од\ (у перш\ 3 доби) контролювали р\вень Са2+та Р5 +у кров\, а при зм\нах голосу або порушенн\ ков-тання виконувалася ларингоскоп\я.
Результати дослщжень та Ух обговорення. Протягом останн\х десяти рок\в виконано 423 опе-рац\й з приводу вузлового зоба, структура яких наведена у таблиц!.
Показання до операци з приводу вузлового зоба под\ляемо на дв\ групи: х\рург\чн\ та онколог\чн\. До х\рург\чних в\дносимо випадки, коли:
розм\р вузла або вузл\в б\льше 3см у ж\нок та 2 см у чолов\к\в, що спричиняе м\сцев\ симптоми;
cпocтepiгaeтьcя збiльшeння зa пiвpoкy-piк нa 5Q % poзмipiв вyзлa aбo вyзлiв; poзвивaeтьcя cиндpoм здaвлeння тa дeфop-мaцiÏ opгaнiв шиÏ; дiaгнocтoвaнo шийнo-зaгpyдиннe poзтaшy-вaння вyзлa aбo вyзлiв; poзви-вaeтьcя нa фoнi вyзлa aбo вyзлiв тиpeoтoкcикoз; виникae кocмe-тичний дeфeкт aбo нaпoлeгли-вe бaжaння пaцieнтa внacлiдoк oнкoмoтивaцiÏ.
Oнкoлoгiчними пoкaзaннями ввaжaeмo: випaдки пiдoзpи нa paк ЩЗ зa peзyльтaтoм цитoлo-гiчнoгo зaкJlючeння aбo зa дaни-ми coнoгpaфiчнoгo дocлiджeн-ня; нaявнicть клiнiчниx oзнaк злoякicнoгo пpoцecy (твepдicть, фiкcoвaнicть вyзлa, бiль) тa cпaдкoвoгo aнaмнeзy paкy ЩЗ.
Bвaжaeмo, щo мeтoдoм вибopy знeбoлeння пpи oпepaцiяx нa ЩЗ е кoмбiнoвaний нapкoз зi штyчнoю вeнтиляцieю лeгeнь.
Пoчинaючи з 2QQ7 po^ зacтocoвyeмo eкcтpa-фacцiaльнy мeтoдикy видiлeння ЩЗ з викopиcтaн-ням пpeцизiйнoгo iнcтpyмeнтapiю тa дiaтepмoкoaгy-ляцiÏ, з вiзyaлiзaцieю тa кoнтpoлeм нижнix гopтaнниx нepвiв i пapaщитoпoдiбниx зaлoз, щo зaбeзпeчye бeзкpoвнicть втpyчaння, пiдвищye бeзпeкy тa rapa^ туе paдикaльнicть oпepaцiÏ.
У бiльшocтi xвopиx (63,2 %) з oднoбiчним вуз-лoвим зoбoм, вpaxoвyючи oнкoлoгiчнi pизики, ви-кoнaнa гeмiтиpeoÏдeктoмiя, a y 27 % пaцieнтiв пpи лoкaлiзaцiÏ вyзлa пoблизy пepeшийкa - гeмiтиpeo-Ïдeктoмiя y пoeднaннi з peзeкцieю пpилeглoÏ дo пe-peшийкa дiлянки пpoтилeжнoÏ дoлi. У вcix випaдкax, нeзaлeжнo вiд фopми зoбa, блoкoм з дoлeю видaля-ли пepeшийoк. У 4 (2,5 %) xвopиx з пiдoзpoю нa фop-мyвaння вyзлiв в кoнтpлaтepaльнiй дoлi викoнaнa тиpeoÏдeктoмiя.
Пpи бaгaтoвyзлoвoмy нeтoкcичнoмy зoбi пpoвe-дeнi нacтyпнi oпepaтивнi втpyчaння: eкcтpaфacцi-aльнa тиpeoÏдeктoмiя - y 65,9 % випaдкiв, гeмiтиpe-oÏдeктoмiя з peзeкцieю пpoтилeжнoÏ дoлi y 2Q,4 % тa cyбтoтaльнa peзeкцiя ЩЗ - y 12,4 % пaцieнтiв. У 3-x пaцieнтiв пpи cyбoпepaцiйнoмy цитoлoгiчнoмy o6-cтeжeннi виявлeнo pa! Íм викoнaнa тиpeoÏдeктoмiя, якa дoпoвнeнa цeнтpaльнoю диceкцieю шиÏ.
Пpи змiшaнoмy тoкcичнoмy зoбi тиpeoÏдeктoмiя викoнaнa y 56 %, гeмiтиpeoÏдeктoмiÏ з peзeкцieю пpoтилeжнoÏ дoлi - y 36 %, cyбтoтaльнa peзeкцiя ЩЗ - y В % xвopиx.
!з 9 xвopиx нa тиpeoтoкcичнy aдeнoмy y 5 (55,6 %) викoнaнa гeмiтиpeoÏдeктoмiя, y 3-x гeмiтиpeoÏдeк-тoмiя i peзeкцiя кoнтpлaтepaльнoÏ дoлi й y oднoгo -cyбтoтaльнa peзeкцiя дoлi.
Oпepaцiю гeмiтиpeoÏдeктoмiю з peзeкцieю пpo-тилeжнoÏ дoлi викoнyвaли з oнкoлoгiчниx мipкyвaнь y випaдкax poзтaшyвaння вyзлa з пepexoдoм йoгo y пepeшийoк aбo бeзпocepeдньo y ньoмy.
Таблиця
Оперативн1 втручання за 2004-2013 pp.
Типи oпepaцiй Пaтoлoгiя щитoпoдiбнoÏ зaлoзи
Oднoбiчний вyзлoвий нeтoкcичний зoб ÁaraTO-вyзлoвий нeтoкcичний зoб Змiшaнний токеичний зoб Tipeo-тoкcичнa aдeнoмa
TиpeoÏдeктoмiя 4 149 14
T^peo'i^euoN^ + цeнтpaльнa диceкцiя шиУ 3
^N^peo'i^enTON^ 1Ü3 5
^N^peo'i^enTON^ + pe-зeкцiя кoнтpлaтepaльнoÏ Дoлi 44 46 9 3
Cyбтoтaльнa peзeкцiя 2В 2
Cyбтoтaльнa peзeкцiя дoлi 12 1
Bcьoгo 163 226 25 9
Пpи ocтaтoчнoмy гicтoлoгiчнoмy дocлiджeннi пa-пiляpний paк виявлeний y 16 xвopиx, фoлiкyляpний paк - y В. Bci вoни були нaпpaвлeнi в oблacний o^ кoдиcпaнcep для визнaчeння пoдaльшoгo лiкyвaння.
Пpи oпepaтивниx втpyчaнняx ocoбливy yвaгy звepтaли нa oптимaльний xipypгiчний дocтyп, щo в знaчнiй мipi зaбeзпeчye ycmx oпepaцiÏ тa зaдoвiльний пepeбiг пicляoпepaцiйнoгo пepioдy. B тoй œe чac мa-лoпoмiтний (кocмeтичний) пicляoпepaцiйний pyбeць е oдним з кpитepiÏв яга^ oпepaтивнoгo втpyчaння. Haми зacтocoвyeтьcя xipypгiчний дocтyп зa Koxepoм y тaкiй мoдифiкaцiÏ. Poзpiз шкipи пpoвoдитьcя y пpo-eкцiÏ нижньoÏ шийнoÏ cur^^ нa 2,5 cм вищe яpeм-нoÏ виpiзки. KpaÏ poзpiзy пpи зoбi II - III cтyпeню дo-xoдять дo внyтpiшньoÏ тpeтини кивaльниx м'язiв, III - IV cтyпeню - дo cepeдньoÏ i пpи вeликиx зoбax - дo зoвнiшньoÏ тpeтини. Bepxнiй шкipнo-пiдшкipнo-фac-цiaльний кJlaпoть з пepeciчeними тa пepeв'язaними пepeднiми яpeмними вeнaми вiдшapoвyeтьcя дo ви-coти cтoяння вepxнix пoлюciв дoлeй зaлoзи. Hижнiй кJlaпoть пpeпapyeтьcя y тoмy ж aнaтoмiчнoмy rnapi дo вepxньoгo кpaю виpiзки фудини. Пpи пoдoвжe-нiй шиÏ тa poзмipax зoбy дo III-гo cтyпeню пepeдти-peoÏднi м'язи poзвoдимo, пpи кopoткiй шиÏ i вeликиx poзмipax мaлopyxoмoÏ ЩЗ - пepeтинaeмo. Пюля ви-дaлeння ЩЗ paнy пpoмивaeмo 5 % poзчинoм eпcи-лoн-aмiнoкaпpoнoвoÏ киcлoти, пpoвoдимo ocтaтoчнy гeмocтaтичнy дiaтepмoкoaгyляцiю. Дpeнyeмo лoжe видaлeниx дoлeй двoмa xлopвiнiлoвими тpyбoчкa-ми пepexpecнo i вивoдимo Ïx в лaтepaльниx вiдцiлax poзpiзy. Cтвopюeмo вiд'eмний тиcк в pan зa дoпo-мoгoю гyмoвиx cпpинцiвoк. Дpeнaжi видaляeмo нa пepшy дoбy пicля oпepaцiÏ, шви знiмaeмo нa 4 дoбy, a y ocтaннi poки, нaкJlaдaeмo внyтpiшньoшкipний !oc-мeтичний шoв. Iз впpoвaджeнням ^eÏ мeтoдики тaкi ycклaднeння, як «xвopoбa» вiдшapoвaниx клaптiв, cepoми, гeмaтoми в дтянц пicляoпepaцiйниx paн aбo ÏÏ нaгнoeння нe cпocтepiгaлиcя.
Пicляoпepaцiйний тpaнзитopний гiпoпapaтиpeoз cпocтepiгaли y 9 (2,4 %), oднoбiчнe ypaжeння ниж-ньoгo гopтaннoгo нepвa - y В (1,9 %), вepxньoгo - y 4 (Q,9 %) пaцieнтiв. Бтыхш чacтинa циx ycкJlaднeнь
мали тимчасовий характер. ПюляоперацмноУ ле-тальност серед ycix оперованих в нашм клшщ па-öieHTiB з рiзними формами зобу за останн десять роюв не було.
Висновки.
1. Цитолопчне i екcпреc-гicтологiчне субопера-цiйнi доогмдження не виключають остаточно дiагноз раку щитоподiбноI залози.
2. Враховуючи онколопчы ризики, а також можливicть рецидиву, оптимальним обсягом
операци при однобiчномy зобi cлiд вважати гем^ тирео'щектомю а у випадках двобiчного ураження - тиреощектомю.
3. Eкcтрафаcцiальна методика оперативного втручання забезпечуе вiзyальний контроль у зонах ризику, радикальнicть операци та мiнiмiзye виник-нення cпецифiчниx ускладнень.
Перспективи подальших дослщжень поля-гають у пiдвищеннi iнформативноcтi дiагноcтичниx методiв перед операцieю та оптимiзацiI теxнiчниx прийомiв оперативного лiкyвання вузлових форм зоба.
Л1тература
1. ЛарЫ О. С. Щодо вiдповiдноcтi тактики л^вання раку щитоподiбноУ залози в УкраУн до европейського консенсусу 2006 року / О. С. ЛарЫ, С. М. Черенько, М. Б. Горобейко // Kлiнiчна ендокринологiя та ендокринна xiрyргiя. - 2006. -№ 3 (16). - С. 11-13.
2. ЛарЫ О. С. Aналiз дiяльноcтi ендокринолопчно'У служби УкраУ'ни у 2010 роцi та перспективи розвитку медично'У допомоги хворим з ендокринною патологieю / О. С. Ларш, С. М. Черенько, В. П. Бондаренко // Мiжнародний ендокринолопчний журнал. - 2011 - Т. 35, № 3. - С. 10-18.
3. Осадчук Д. В. Морфо-функцюнальне обфунтування вибору об'ему оперативних втручань та тсляоперацмно'У реабУштацп у хворих на вузловий коло'Удний зоб: автореф. дис. на здобуття наукового ступеня канд. мед. наук: спец. 14.00.27 <^рурпя» / Д. В. Осадчук - Тернопть, 2010. - 20 с.
4. Резолю^я I УкраУ'нсько-Росмського cимпозiyмy «Aктyальнi питання xiрyргiчного лiкyвання ендокринно'У патологи», 1314 жовтня 2006 року, м. КиУ'в // Кшшчна ендокринологiя та ендокринна xiрyргiя. - 2006. - № 3 (16). - С. 85-87.
5. Hegedus L. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. / L. Hegedus, S. J. Bonnema, F. N. Bennedbaek // Endocr. Rev. - 2003. - Vol. 1, № 24. - P. 102 - 112.
УДК 616. 441-006. 5-089
Х1РУРГ1ЧН1 АСПЕКТИ Л1КУВАННЯ ВУЗЛОВОГО ЗОБУ
Ковальов О. П., Ляховський В. I., Люлька О. М., Дудченко М. О., Кравщв М. I.
Резюме. Проанал1зовано xipypri4He л1кування 423 хворих на вузловий зоб, що були оперован1 у xipyp-пчному вiдцiлeннi № 2 мюько! клiнiiчноI лiкаpнi № 2 м. Полтави протягом 2004-2013 pокiв. Кожний хворий обстежений клiнiчно, лабоpатоpно-iнcтpyмeнтально з визначенням функци залози, II вiзyалiзацieю та мор-фолоrieю вузлових утворень. Xвоpi опepованi в плановому поряцку пicля вiцповiцноI пepeцопepацiйноI пщ-готовки в стан прироцного чи мецикаментозного еутиреозу. Оптимальним обсягом операци при оцнобiчно-му зобi е reмiтиpeоIцeктомiя, при цвобiчномy ypажeннi - тиpeоiцeктомiя.
Ключов1 слова: xipypriчнe лiкyвання, вузловий зоб.
УДК 616. 441-006. 5-089
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВОГО ЗОБА
Ковалев О. П., Ляховский В. И., Люлька А. Н., Дудченко М. А., Кравцив М. И.
Резюме. Проанализировано хирургическое лечение 423 больных с узловым зобом, которые были оперированы в хирургическом отцелении № 2 гороцской клинической больницы № 2 г. Полтавы на протяжении 2004-2013 гоцов. Кажцый пациент обслецован клинически, лабораторно-инструментально с опрец-елением функции железы, её визуализацией и морфологией узловых образований. Больные оперированы в плановом поряцке после соответствующей прецоперационной поцготовки в состоянии прироцного или мецкаментозного эутиреоза. Оптимальным объёмом операции при оцностороннем зобе считаем гемитиреоицэктомию, а в случаях цвухстороннего поражения - тиреоицэктомию.
Ключевые слова: хирургическое лечение, узловой зоб.
UDC 616. 441-006. 5-089
Surgical Aspects of Nodular Goiter Treatment
Kovalyov O. P., Lyakhovskiy V. I., Liulka O. M., Dudchenko M. O., Kravtsiv M. I.
Abstract. In recent years, there are changes in the structure of the thyroid gland, in particular, an increase in the number of nodules, which clinically detected in 5 % of patients, sonographically - at 20-60 % of the population, of which 5 % are diagnosed with malignant tumor that causes worries of all doctors. Despite the undeniable progress in the treatment of nodular goiter forms, many of diagnostic and treatment tactics are controversial and unaddressed.
Analysis of surgical treatment of 423 patients with nodular goiter, which were operated in the surgical department of the Poltava city clinical hospital №2 during 2004-2013 years. Men were 54 (12.8 %), women - 369 (87.2 %). The age of patients ranged from 19 to 75 years, with an average 56,4 ± 5,1.
Euthyroid nodular goiter with the defeat of one lobe occurred in 163 (38.8 %) patients, with localization in both lobes - in 226 (53.4 %) patients; mixed hyperthyroidal goiter diagnosed in 25 (5.9 %) patients, thyrotoxic adenoma in 9 (2.1 %) and recurrent nodular goiter in 14 (3.3 %) patients.
All patients were operated routinely after appropriate preoperative preparation in a state of nature or medical euthyroidism. In cases of hyperthyroidism preoperative preparation was performed under conditions of endocrine department. The aim was to normalize thyroid hormone activity, hemodynamics and neuropsychological status.
The examination of each patient included general clinical laboratory methods to determine the functional activity of the thyroid (thyroxine level, triiodothyronine, thyroid stimulating hormone) and antibodies to thyroid sonography or CT scan of the thyroid and neck, Fine needle aspiration biopsy (FNAB). During the operation cytology of the smears from the cut site and its rapid histological diagnosis have been conducted. Before surgery and in the early postoperative period (first 3 days) levels of calcium and phosphorus in the blood were controlled and if changes in voice or swallowing difficulties occurred, laryngoscopy was performed.
In unilateral nodular goiter in 63.2 % of cases hemithyroidectomy was performed, in 27 % of patients -hemithyroidectomy with resection of another lobe. In 2.5 % of cases thyroidectomy was performed because of suspicion of forming nodes in the contralateral lobe.
When multinodular nontoxic goiter took place, subtotal resection of gland is performed in 12.4 % of cases, hemithyroidectomy with resection of the opposite lobe - in 20.4 %, thyroidectomy - in 65.9 %. In addition, thyroidectomy with central neck dissection was performed on 3 patients due to detected thyroid cancer during intraoperative cytological study.
When mixed toxic goiter occurred, thyroidectomy performed in 56 % of patients, hemithyroidectomy with resection of the opposite lobe in 36 %, subtotal resection in 8 % of patients. Among the 9 observations with thyrotoxic adenoma, hemithyroidectomy was performed in 5 patients, hemithyroidectomy with resection of another lobe in 3 patients and in 1 patient subtotal resection of the lobe was performed.
After surgery, histological examination revealed papillary carcinoma in 16 patients and follicular carcinoma in 8 patients.
The result of treatment is the absence of lethal cases and local non-specific complications in the area of operation. Among the specific complications observed transient hypoparathyroidism in 9 (2.4 %) patients, unilateral lesions of the lower laryngeal nerve - in 8 (1.9 %), upper - in 4 (0.9 %) patients. Most of these complications were temporary.
Keywords: surgical treatment, goiter nodular.
Рецензент - проф. Рибаков С. Й.
Стаття надшшла 09. 03. 2015 р.
