CC BY
51
В.Г. Хоперiя
ТОНКОГОЛКОВА АСП1РАЦ1ЙНА ПУНКЦ1ЙНА Б1ОПС1Я ВУЗЛ1В ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ: ПОКАЗАННЯ, ТЕХН1КА, КЛ1Н1ЧНЕ ЗАСТОСУВАННЯ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантаци ендокринних органгв I тканин МОЗ Украгни, Кигв
Вузли щитопод1бноТ залози (ЩЗ) пальпа-торно виявляються майже у 5% дорослого на-селення. Частота вузлового зоба коливаеться вщ 2% до 7% залежно вщ географнного роз-ташування досл1джуваноТ популяцп. Натомють застосування ультразвукового дослщження (УЗД) пщвищило частоту виявлення вузл1в ЩЗ майже до 10% [1]. Пороняно з дорослим на-селенням, серед дтей ¡ пщл™в вузли ЩЗ трап-ляються рщше, частота вузлового зоба лшмно збшьшуеться з вком; у жнок вн виявляеться у 2-4 рази частое [2]. Високо диференцмоваы форми раку ЩЗ (РЩЗ) складають понад 75% уск злояюсних пухлин ЩЗ, тод1 як частка по-м1рно диференцмованих форм та анапластич-ного РЩЗ не перевищуе 15% випадюв [4]. Смертнють вщ РЩЗ варюе вщ 10% за високо диференцмованого до 50% за низько дифе-ренцмованого та медулярного раку, сягаючи 100% за анапластичного РЩЗ [5]. Рання д1аг-ностика РЩЗ е найважлившим заходом, що дозволяе знизити смертнють. З огляду на не-високу частоту РЩЗ на тл1 вузлового зоба х1-рурпчне л1кування вс1х пац1ент1в ¡з даною пато-лог1ею не е доцтьним, економ¡чно не виправ-дано ¡ призводить до зб¡льшення ¡нвал¡дизац¡í та нав^ь смертност¡.
Тонкоголкову асп¡рац¡йну пункцмну б¡опс¡ю (ТАПБ) ЩЗ вперше описано 1948 року [3], на початку 70-х роюв минулого сторнчя вона на-була широкого визнання [4], а в подальшому впроваджена у широку кл¡н¡чну практику як най-точн¡ший ¡ в¡дносно простий метод диферен-ц¡йноí д¡агностики вузлового зоба [5-7]. Рутинне застосування ТАПБ дозволило ¡стотно зм¡нити п¡дходи до лкування вузлового зоба та знизити його вартють завдяки значному зменшенню к¡лькост¡ неадекватних оперативних втручань. Незважаючи на вщносну простоту ТАПБ, найлт-ш¡ результати досягаються за умов и виконан-
ня у спец^люованих установах. Приблизно у 25% випадюв ¡нформативн¡сть ТАПБ виявляеться не-достатньою через отримання ненформативно-го матер^лу, а також внасл¡док встановлення так званих "невизначених" д¡агноз¡в.
Основним показанням для проведення ТАПБ е виявлення вузлового зоба. Широке викорис-тання УЗД ЩЗ дозволяе д^гностувати значну кшьюсть вузлових утворень, що не пальпують-ся. Основною задачею, яка постае перед ен-докринологом в обстежены пац¡eнта з вузло-вим зобом, е встановлення характеру процесу. Ймов^ысть наявност¡ раку на ^ сол¡тарного вузлового зоба складае близько 5% [8, 9]. Пе-реважна бтьшють сол¡тарних вузлових утворень ЩЗ вщповщають макрофол¡кулярн¡й аденом¡ або багатовузловому зобу за результатами остаточного патопстолопчного досл¡дження. Загально-визнаним е факт, що частота РЩЗ на ^ сол¡-тарного або багатовузлового зоба суттево не в¡др¡зняeться. У зв'язку з цим ус¡ вузли ЩЗ, що пальпуються, вимагають ТАПБ [10].
Нараз¡ питання про доцшьысть проведення тонкоголково)' асп¡рац¡йноí пункц¡йноí бюпсп вузл¡в, д¡аметр яких не перевищуе 10 мм, обго-ворюеться. Одним з аргумент^ на користь пун-ктування таких вузл¡в е той факт, що у деяких випадках на п¡дстав¡ цитолопчного анал¡зу аст-рат¡в вузл¡в д¡аметром менше вщ 8 мм було д¡агностовано РЩЗ [11]. Проте слщ в¡дзначити, що пщ час пункц¡í утворень ЩЗ диметром до 10 мм неЫформативы цитолог¡чн¡ висновки скла-ли 24%, ¡ нав¡ть за умов достатньо'( к¡лькост¡ кл¡тинного матер¡алу немае цтковито'( впевне-ност¡ у тому, що кл™ни одержано з вузла, а не з розташовано'( поряд тканини щитопод^но'( залози. На п¡дстав¡ вищенаведених даних зда-еться доц¡льним диференцмовано п¡дходити до пункц¡í вузл¡в ЩЗ, диметр яких не перевищуе 10 мм. У^ новоутворення щитопод¡бноí залози,
щo пaльпyютьcя, пyнктyютьcя з ви^ким cтyпe-нeм iнфopмaтивнocтi, нaвiть якщo ïx дiaмeтp нe пepeвищye 10 мм. У випaдкax вyзлiв дiaмeтpoм мeншe вiд 10 мм, щo виявляютьcя лишe пiд чac УЗД, a тaкoж poзтaшoвaниx бiля зaдньoï пoвepxнi чacтoк ЩЗ iмoвipнicть oтpимaння вipoгiднoï iнфopмaцiï пpo пpиpoдy yтвopeння, щo пунк-тyeтьcя, е нeвиcoкoю. У тaкиx випaдкax здaeть-cя пpийнятним викoнyвaти пoвтopнe exoгpaфiчнe дocлiджeння пicля 3-6 мicяцiв i пpoвoдити TAПБ з yльтpaзвyкoвим кoнтpoлeм y paзi збiльшeння poзмipiв вyзлa.
Orne, ймoвipнicть oдepжaння дocтaтньoï юль-roCTi клiтиннoгo мaтepiaлy пpямo зaлeжить вщ дiaмeтpa, exocтpyктypи, лoкaлiзaцiï yтвopeння, щo пyнктyeтьcя, тa дocвiдy лiкapя, який вишнуе TAПБ. Дифepeнцiйoвaний пiдxiд y дoбopi ^o-co6ó пpoвeдeння TAПБ, ypaxyвaння aнaтoмiчниx ocoбливocтeй бyдoви дшянки пpoeкцiï дoдaткo-вoгo yтвopeння ЩЗ i йoгo exocтpyктypи мoжyть cпpияти пiдвищeнню дiaгнocтичнoï цiннocтi пун-кцiйнoï бioпciï тa зaпoбiгaнню мoжливим ycклaд-нeнням. З oглядy нa той фaкт, щo eфeктивнicть пpoвeдeння TAПБ визнaчaeтьcя лiкapeм-цитo-лoгoм, oдним зi cпocoбiв знижeння кiлькocтi нeiнфopмaтивниx цитoлoгiчниx виcнoвкiв е e^ cпpec-oцiнкa дocтaтнocтi oдepжaнoгo пiд чac пyнкцiï клiтиннoгo мaтepiaлy.
Вузли ЩЗ, щo нe пaльпyютьcя, виявляютьcя y 20-50% нaceлeння. Toмy ocнoвнoю пpoблe-мoю, щo пocтae пepeд клiнiциcтoм, е вибip тaк-тики вeдeння пaцieнтiв, y якиx пiд чac УЗД iз пpивoдy дифyзнoгo збiльшeння ЩЗ виявляють-cя вyзлoвi yтвopeння, нeвeликi зa poзмipoм, щo нe пaльпyютьcя. Taw вузли ЩЗ е гeтepoгeннoю гpyпoю, мoжyть бути мнoжинними aбo coлiтap-ними i знaчнo вapiювaти зa poзмipaми. Зacтo-cyвaння yльтpaзвyкoвoгo кoнтpoлю пiд чac пpo-вeдeння TAПБ дoзвoляe пyнктyвaти вузли ЩЗ дiaмeтpoм лишe y дeкiлькa мiлiмeтpiв [12]. Пo-кaзaннями для пpoвeдeння TAПБ y випaдкax, кoли poзмip вyзлa ЩЗ нe пepeбiльшye 1 cм, е клiнiчнi aбo aнaмнecтичнi дaнi пpo пiдoзpy нa PЩЗ (paдioaктивнe oпpoмiнeння в минyлoмy, poдинний aнaмнeз PЩЗ, пiдoзpa нa мeдyляp-ний PЩЗ, yнiлaтepaльнe збiльшeння perïoнap-ниx лiмфoвyзлiв тoщo).
Heзвaжaючи нa ви^ку чacтoтy мoкyльтнoгoм PЩЗ (близькo 36 випaдкiв нa 1000 нaceлeння), клiнiчнo знaчyщими вoни е лишe y 2,5 випaдкy нa 1000 нaceлeння. Toмy aктивний пoшyк тa ли
кyвaння мoкyльтнoгoм PЩЗ пoв,язaнi зi знaчни-ми фiнaнcoвими витpaтaми i нeoбфyнтoвaнoю iнвaлiдизaцieю пaцieнтiв [14].
Пoшиpeнicть вyзлoвoгo зoбa тa PЩЗ нa тлi xвopoби Гpeйвca е нeвиcoкoю. Haтoмicть, зa дaними oкpeмиx дocлiджeнь, чacтoтa PЩЗ ce-peд пaльпoвaниx вyзлiв нa тлi гiпepтиpeoзy y 3 paзи бiльшa, нiж y зaгaльнiй пoпyляцiï [15]. Kpiм того, е дaнi, щo PЩЗ, acoцiйoвaний iз xвopo-бoю Гpeйвca, xapaктepизyeтьcя aгpecивнiшим пepeбiгoм [16]. У зв'язку з цим зa yмoв вияв-лeння шляxoм пaльпaцiï вyзлoвиx yтвopeнь ЩЗ y пaцieнтiв iз xвopoбoю Гpeйвca дoцiльнo пpo-вeдeння TAПБ.
Hepiдкo PЩЗ виявляeтьcя нa ™i тиpeoïдитy Xaшимoтo, тoмy вузли ЩЗ y пoeднaннi з aвтo-iмyнним тиpeoïдитoм тaкoж нeoбxiднo пyнктyвa-ти [17]. Зaгaлoм пoкaзaннями дo TAПБ вyзлiв ЩЗ е пaльпoвaнi тa/aбo вузли poзмipaми пoнaд 1,5 cм бeз ypaxyвaння cyпyтньoï пaтoлoгiï ЩЗ [18].
Heмoжливo пepeбiльшити poль TAПБ y дiaг-нocтицi збiльшeниx шийниx лiмфoвyзлiв. Haдтo цe cтocyeтьcя пaцieнтiв, якi oтpимyвaли кoмплeк-cнe лiкyвaння з пpивoдy PЩЗ. Дiaгнocтикy ic-тoтнo ycклaднюe виcoкa чacтoтa збiльшeння шийниx лiмфoвyзлiв зaпaльнoгo feнeзy, a тaкoж мoжливicть ïx мeтacтaтичнoгo ypaжeння paкoм iншoï лoкaлiзaцiï. У зв'язку з цим вeликy poль y тaкиx випaдкax вiдiгpae викopиcтaння iмyнoци-тoxiмiчниx мeтoдiв пiд чac цитoлoгiчнoгo aнaлi-зу acпipaтiв TAПБ.
Для пpoвeдeння TAПБ дocить aмбyлaтopниx (пoлiклiнiчниx) yмoв. Пepeд пoчaткoм пpoцeдy-pи нeoбxiднo пpoiнфopмyвaти пaцieнтa пpo o6-мeжeння дaнoгo мeтoдy дocлiджeння (мoжли-вicть oтpимaння нeiнфopмaтивнoгo acпipaтy), a тaкoж пpo йoгo бeзбoлicнicть i вiдcyтнicть жoд-ниx знaчyщиx ycклaднeнь. Пiд чac пpoвeдeння мaнiпyляцiï пaцieнт мae пepeбyвaти y лeжaчoмy пoлoжeннi з вaликoм пiд шиею, щo зaбeзпeчye poзcлaблeння шийнoï мycкyлaтypи. Пюля пaль-пaцiï тa/aбo УЗД визнaчaeтьcя cпociб пpoвeдeн-ня TAПБ ^з кoнтpoлю aбo пiд кoнтpoлeм УЗД). Пюля цьoгo пaцieнтoвi пpoпoнyeтьcя юльга pa-зiв пpoкoвтнyти cлинy, aби уникнути цьoгo пiд чac пункцп. Бiльшicть aвтopiв peкoмeндyють ви-кopиcтoвyвaти гoлки 23G poзмipy тa шпpиц нa 20 мл. Пpoтe дoбip дiaмeтpa гoлки тa oб'eмy шпpицa зaлeжить вiд poзмipy вyзлa, йoгo exo-гeннocтi тa глибини poзтaшyвaння. Пicля ввe-дeння гoлки дo вyзлa здiйcнюeтьcя вepтикaльнa
TpaKuia Hera 3 HeBe^MKora aMn^iTyflora, noBmbHa acnipauia, ^o npMnMHaeTbca oflpa3y nic^a noaBM y KaHra^i ro^KM acnipaTy. 3a3BMHaM 3a yMoB bmko-HaHHa TAnB flocBiflHeHMM cneuia^icTOM ueM MeTofl He flae xoflHMX cyTTeBMX yciKnaflHeHb. y flea-kmx BMnaflKax MoxyTb po3BMBaTMca niflWKipHi re-MaToMM, kpobobm^mb y flmaHui By3m Ta HeTpMBa-^mm Smb. y piflKicHMX BMnaflKax, nic^a acnipauii KicTo3HMX yTBopeHb, MoxyTb po3BMBaTMca rocTpi 3ana^bHi npouecM.
OflHiera 3 ochobhmx yMoB 3a6e3neneHHa e^eK-TMBHocTi floc^iflxeHHa e npoBefleHHa TAnB nifl KoHTpo^eM y3fl. 3acTocyBaHHa y3A npMBoflMTb flo icToTHoro no^inrneHHa aKocTi acnipaTy, 3hm-xye MMoBipHicTb acnipauii KpoBi Ta KicTo3Hoi pi-flMHM, flo3Bo^ae nyHKTyBaTM By3^M po3MipoM MeH-rne Bifl 1 cm i, oTxe, niflBM^ye fliamocTMHHy e^eK-TMBHicTb floc^iflxeHHa [19-21]. 3riflHo 3 flaHMMM ^iTepaTypM, y3A nifl Hac npoBefleHHa TAnB bmko-pMcToByraTb noHafl 40% aBTopiB. XoHa npoBefleHHa TAnB i3 y3 KoHTpo^eM y BMnaflKax Be^MKMX By3^iB He 3aBXflM flou^bHo, ueM MeTofl He3aMiH-hmm fl^a nyHKuiMHoi Sioncii By3^iB, ^o He na^b-nyraTbca, a TaKox fl^a Bi3ya^i3auii Ta npMui^bHoi nyHKuii co^iflHoro KoMnoHeHTa KicTo3HMX yTBopeHb. Bmbwa BapTicTb TAnB i3 y3 KoHTpo^eM HiBe-^raeTbca 3HMxeHHaM HMcm HeiH^opMaTMBHMX nyH-KuiM i 3ara^bHMM niflBM^eHHaM fliarnocTMHHoi e^eKTMBHocTi MeTofly [19].
0MpoKe BnpoBaflxeHHa y K^iHiHHy npaKTMKy y3fl ax HiaK He 3MeHwye fliarHocTMHHoro 3HaHeH-Ha na^bnauii, aKa flo3Bo^ae ouiHMTM pyxoMicTb i KoHcMcTeHuira By3^iB. PyxoMi By3^M HeBe^MKoro po3Mipy y npoueci TAnB HeoSxiflHo aKypaTHo 0iK-cyBaTM nifl KoHTpo^eM y3A aSo Se3 Hboro. na^b-naTopHa ouiHKa ^mbHocTi By3m flonoMarae flo-SpaTM onTMMa^bHy cM^y, npMKmflaHy flo wnpMua, Ta fliaMeTp ro^KM. y SmbwocTi BMnaflKiB nepeBara HaflaeTbca npoBefleHHra TAnB aSo 3 flyxe c^aS-Kora acnipauiera, aSo B3ara^i Se3 Hei. TexHiKa "ac-nipauiMHoi Sioncii Se3 acnipauii" flo3Bo^ae cyTTe-bo 3MeH0MTM Ki^bKicTb KpoBi b nyHKTaTi 3i 3Sepe-xeHHaM Moro flocTaTHboi k^tmhhoctl BMHaToK cK^aflaraTb By3^oBi yTBopeHHa ^mbHoi KoHcMcTeH-uii 3 BMpaxeHMM 0iSpo3HMM KoMnoHeHToM [22].
HaMHacTirne fl^a npoBefleHHa TAnB peKoMeH-flyeTbca ro^Ka 23G (0,6 mm). BMKopMcTaHHa toh-KirnMX ro^oK (27G, 0,4 mm) 3MeHwye oS'eM acni-poBaHoi KpoBi, a.ne BoflHoHac npM3BoflMTb flo 3HMxeHHa KmbKocTi K^iTMHHoro MaTepia^y b nyHKTaTi. 3acTocyBaHHa tobc^wmx ro^oK (21G,
0,7 mm), HaBnaKM, 3Smbwye KmbKicTb k^tmh, a^e npM3BoflMTb flo 3HaHHoro po3SaB^eHHa nyHKTaTy KpoB'ra, 3a BMKnraHeHHaM oKpeMMX BMnaflKiB (Ha-npMK^afl, 3a HaaBHocTi 3HaHHoi KmbKocTi rycToro Ko^oifly aSo BMpaxeHMX 0iSpo3HMX 3MiH By3^iB).
By3^oBi yTBopeHHa LU,3 HacTo MaraTb reTepo-reHHy cTpyKTypy. ASm floc^iflMTM pi3Hi flmaHKM Ta-kmx By3^iB, HeoSxiflHo npoBoflMTM fleKmbKa acni-pauiM 3 oflHoro M Toro x By3m [23, 24]. B^M3bKo TpeTMHM Bcix By3^oBMX yTBopeHb MaraTb KicTo3-hmm KoMnoHeHT, aKMM yTBopraeTbca BHac^ifloK irne-MiHHoro HeKpo3y co^iflHMX flmaHoK By3^a. nifl Hac TAnB KicTo3HMX By3^iB npoBoflMTbca aKTMBHa ac-nipauia rnnpMuoM 3 MeTora aKoMora noBHiwoi eBaKyauii KicTo3Hoi piflMHM. U,a piflMHa ueHTpM^y-ryeTbca, i ocafl nepeHocMTbca Ha npeflMeTHi cKe^b-ua. nifl Hac MiKpocKonii, aK npaBM^o, 3'acoByeTb-ca, ^o ocafl MicTMTb ^Mrne HeBe^MKy Ki^bKicTb K^iTMH 0o^iKy^apHoro eniTe^ira. y BMnaflKax Kic-to3hmx By3^iB TAnB HaM^inrne npoBoflMTM nifl koh-Tpo^eM y3fl, ^o flo3Bo^ae npMumbHo nyHKTyBaTM co^iflHi fli^aHKM By3^iB i, oTxe, oTpMMyBaTM Si^brn afleKBaTHMM K^iTMHHMM MaTepia^ [25-28].
y Si^brnocTi BMnaflKiB oTpMMaHMM rn^axoM TAnB MaTepia^ oflpa3y nepeHocMTbca Ha npeflMeTHi cKe^bua. HeoSxiflHo yHMKaTM nepecyrnyBaHHa npenapaTy, ocKi^bKM ue Moxe npM3BecTM flo no-0KoflxeHHa K^iTMH. Oflpa3y nic^a HaHeceHHa acnipaTy 3i rnnpMua Ha ck^o Moro noTpiSHo po3-Ma3aTM, SaxaHo b oflHoMy HanpaMKy. Aa^i npe-napaT ^iKcyeTbca 3a^exHo Bifl n^aHoBaHoro MeTofly 3aSapB^eHHa.
OcTaHHiM HacoM 3pocTae nony^apHicTb MeTo-flMKM npMroTyBaHHa ToHKornapoBMX acnipaTiB, otpm-MaHMX rn^axoM TAnB, 3a flonoMorora npouecopa Thin-Prep® [29, 30]. 3riflHo 3 uiera MeToflMKora, acnipoBaHMM MaTepia^ cnoHaTKy nepeHocMTbca y Sy^epHMM ^iKcaTop, fla^i, nic^a nepeMirnyBaHHa, - b iH0MM Sy^ep, fle yTBopraeTbca cycneH3ia. nic^a uboro 3a flonoMorora cneuia^bHoro npMcTpora -npouecopa Thin-Prep® - BMroTOB^araTbca ToHKi oflHornapoBi (ToB^MHora b oflHy K^iTMHy) npena-paTM. A^a uboro MeTofly Moxe BMKopMcToByBaTM-ca MaTepia^, ^o 3a^MrnaeTbca b KaHra^i ro^KM nic^a npMroTyBaHHa 3BMHaMHMX npenapaTiB. iHTep-npeTauia oflHornapoBoK^iTMHHMX npenapaTiB Bifl-pi3HaeTbca Bifl 3BMHaMHoi MeToflMKM i BMMarae cneuia^bHoro flocBifly [29, 30].
OcHoBHora 3aflaHera TAnB By3^iB ^3 e BMpi-rneHHa nMTaHHa npo floui^bHicTb xipypriHHoro ^i-KyBaHHa By3^oBoro 3oSa, ToMy ueM MeTofl Mae
6ути виcoкoчyтливим, зaлишaючиcь нeдopoгим. Пщвищити ймoвipнicть oтpимaння aдeквaтнoгo мaтepiaлy мoжнa нa тpьox eтaпax: a) тд чac кли нiчнoгo oбcтeжeння пaцieнтa, б) пiд чac УЗД ЩЗ;
в) викopиcтoвyючи тepмiнoвe мiкpocкoпiчнe дo-cлiджeння для oцiнки aдeквaтнocтi acпipaтy. Oптимaльним для пpoвeдeння TAПБ е зaлyчeн-ня клiнiциcтa (клiнiчнe oбcтeжeння), cпeцiaлicтa з УЗД i цитoлoгa для тepмiнoвoï oцiнки iнфop-мaтивнocтi acпipaтy. I y C0A, i в Gвpoпi близькo 60% TAПБ пpoвoдитьcя клiнiциcтaми, 6-8% ви-пaдкiв - цитoлoгaми i лишe 2-3% - фaxiвцями з УЗД [31, 32]. Ravetto C. i cпiвaвтopи пoвiдoми-ли, щo кoли TAПБ пpoвoдитьcя cпiльнo unmi^c-тoм i цитoлoгoм, ймoвipнicть oтpимaння нeaдeк-вaтнoгo пpeпapaтy звoдитьcя дo мiнiмyмy (<2%), a зa вiдcyтнocтi пpoвeдeння тepмiнoвoï цитoлo-гiчнoï oцiнки aдeквaтнocтi acпipaтy знaчнo збть-шyeтьcя вapтicть i тpивaлicть дocлiджeння [27]. У будь-яшму випaдкy, зa дaними чиcлeнниx дo-cлiджeнь, ймoвipнicть oдepжaння нeiнфopмaтив-ниx пpeпapaтiв звopoтнo пpoпopцiйнa дocвiдy дocлiдникiв i е нaйвищoю в ycтaнoвax, дe TAПБ пpoвoдять piдкo, a ïï викoнaвцi нe мaють дo-cтaтньoгo дocвiдy [33].
Цитoлoгiчнi пpeпapaти acпipaтiв TAПБ вyзлiв ЩЗ клacифiкyють нa дiaгнocтичнi тa нeдiaгнoc-тичн (нeiнфopмaтивнi). Дo пepшoï гpyпи нaлe-жить вeликa чacтинa пpeпapaтiв нeпyxлинниx i пyxлинниx yтвopeнь ЩЗ, для якиx дiaгнoз мoжнa вcтaнoвити, викopиcтoвyючи cтaндapтнi кpитe-piï. Гpyпa нeдiaгнocтичниx пpeпapaтiв включae двi пiдгpyпи: a) пpeпapaти, щo мicтять нeдocтaтню юлькють клiтиннoгo мaтepiaлy (нeiнфopмaтивнi пpeпapaти); б) пpeпapaти, якi зa cтaндapтними цитoлoгiчним кpитepiями нe дoзвoляють дифe-peнцiювaти мдoбpoякicнийм i мзлoякicнийм пpo-^c (тaк звaнi мнeвизнaчeнiм пyxлини).
Дo ocнoвниx мopфoлoгiчниx кpитepiïв пiд чac цитoлoгiчнoгo aнaлiзy acпipaтiв TAПБ вiднocять: a) нaявнicть кoлoïдy; б) poзтaшyвaння тa фopмy клiтин; в) бyдoвy ядep i цитoплaзми клiтин;
г) дoдaткoвi пoкaзники [4, 34, 35]. Haявнicть пo-мipнoï aбo знaчнoï кiлькocтi кoлoïдy е xapaoep-нoю для вyзлoвoгo кoлoïднoгo зoбa. Heвeликий вмicт кoлoïдy aбo йoгo вiдcyтнicть, нaвпaки, xapaктepнi для пyxлинниx aбo зaпaльниx зaxвo-pювaнь. Oцiнкa poзтaшyвaння тa фopми клiтин дoзвoляe cyn^™ пpo гicтoлoгiчнy бyдoвy пун-ктoвaнoгo вyзлa. Дeтaлi бyдoви цитoплaзми i, нaдтo, ядep клiтин, дoзвoляють з ^ею чи iншoю
ймoвipнicтю пiдoзpювaти пyxлиннi змiни, i ця ймoвipнicть зaлeжить вiд кoнкpeтнoгo гicтoлo-гiчнoгo типу пyxлини. Taк, пaпiляpний paк (ПP) xapaктepизyeтьcя дocить cпeцифiчнoю бyдoвoю ядep - вoни вeликi й oкpyглi, мicтять включeння тa бopoзни [34]. Пoдoвжeнi мбiпoляpнiм ядpa xapaoeprn для мeдyляpнoгo, a плeйoмopфнi вepeтeнoпoдiбнi ядpa - для aнaплacтичнoгo pai<y ЩЗ [36]. Для бiльшocтi зaxвopювaнь мoжнa ви-дiлити дoдaткoвi цитoлoгiчнi xapaктepиcтики, тaкi як пcaмoмнi ттьця, клiтини зaпaлeння, ^тин-ний нeкpoз i бaгaтo iншoгo [37]. Heпyxлиннi зa-xвopювaння ЩЗ, тaкi як дифyзнe збiльшeння ЩЗ i xpoнiчний тиpeoïдит, a тaкoж злoякicнi пyx-лини, тaкi як пaпiляpний, мeдyляpний i aнa-плacтичний paк, мaють дocить cпeцифiчнi ци-тoлoгiчнi xapaктepиcтики. Taкi зaxвopювaння мoжyть бути дiaгнocтoвaними з дocить ви^-кoю точнютю.
Цитoлoгiчнi пpeпapaти мaють мicтити дocтaт-ню кiлькicть дoбpe збepeжeниx i дoбpe зaбapв-лeниx клiтин. Oднieю з нaйбiльшиx пpoблeм, щo лiмiтyють дiaгнocтичнy цiннicть TAПБ, е acmpa-цiя нeдocтaтньoï кiлькocтi клiтин. Згiднo з pe-зyльтaтaми ocтaннix дocлiджeнь, чacтoтa нeaдeк-вaтниx пyнкцiй y cepeдньoмy cклaдae 17% (вiд 2% дo 21%). Дyжe вaжливo уништи вcтaнoв-лeння цитoлoгiчнoгo дiaгнoзy зa вiдcyтнocтi y ци-тoлoгiчнoмy пpeпapaтi дocтaтньoï кiлькocтi мaтepiaлy, ocкiльки caмe тaкi виcнoвки, як пpa-вилo, i виявляютьcя xибнo-нeгaтивними. З мe-тoю пoлeгшeння oб,eктивнoï oцiнки aдeквaтнocтi пpeпapaтiв дeякi aвтopи пpoпoнyють пpoвoдити ïï, викopиcтoвyючи кiлькicнi кpитepiï. Ta!, Hamburger J.I. [6] ввaжae, щo PЩЗ нe мoжe бути цшшм виключeний, якщo в кoжнoмy з двox пpe-пapaтiв, oтpимaниx пiд чac TAПБ piзниx дiлянoк вyзлa, нe визнaчaeтьcя шicть фуп клiтин, кoжнa з якиx мютить щoнaймeншe 10-15 фoлiкyляpниx клiтин.
Зa peзyльтaтaми cтaндapтнoгo цитoлoгiчнo-гo aнaлiзy нeмoжливo дифepeнцiювaти дoбpo-якicнi тa злoякicнi пyxлини y 15-30% випaдкiв. У циx випaдкax цитoлoгiчнi виcнoвки фopмyлюють-cя як мфoлiкyляpнa нeoплaзiя", мфoлiкyляpнa пyxлинaм aбo мпpoмiжнi змии'', щo е гeтepoгeн-нoю гpyпoю iнoдi злoякicниx, aлe знaчнo чacтi-0e дoбpoякicниx зaxвopювaнь, якi мaють cxoœy цитoмopфoлoгiчнy кapтинy.
Згiднo з peкoмeндaцiями Aмepикaнcькoï aco-цiaцiï клiнiчниx eндoкpинoлoгiв (AACE), пpoпoнy-
ютьcя тaкi цитoлoгiчнi виcнoвки TAПБ: 1. ^peo-ïдит Xaшимoтo. 2. Koлoïдний вyзoл (вyзлoвий зoб). 3. Пiдгocтpий (гpaнyльoмaтoзний) ™peoï-дит. 4. Пaпiляpнa кapцинoмa. 5. Фoлiкyляpнa кapцинoмa. 6. Meдyляpнa кapцинoмa. 7. Aнa-плacтичнa кapцинoмa. 8. Злoякicнa лiмфoмa. 9. Meтacтaзи paкy y щитoпoдiбнiй зaлoзi. Cyм-нiвнi цитoлoгiчнi виcнoвки poздiляють нa тpи гpyпи: 1. Пiдoзpa нa пaпiляpний paк. 2. Фoлiкy-ляpнa нeoплaзiя. 3. Heoплaзiя з клiтин Гюpтля.
Haйчacтiший вapiaнт cyмнiвниx цитoлoгiчниx виcнoвкiв TAПБ - "фoлiкyляpнa нeoплaзiяM -cклaдae 10-15% випaдкiв y дiaгнocтицi вcix вуз-лoвиx yтвopeнь ЩЗ. У пepeвaжнiй бiльшocтi тaкиx випaдкiв зa peзyльтaтaми ocтaтoчнoгo гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння виявляютьcя дoбpo-якicнi пyxлини (фoлiкyляpнa aдeнoмa) aбo mep-плacтичний вyзлoвий зoб. Haтoмicть лишe в oднoмy з 10-15 випaдкiв мфoлiкyляpнoï нeoплa-зiïм пщ чac гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння вияв-ляeтьcя злoякicний пpoцec (фoлiкyляpний paк, ФP). Ocтaннiй вiдpiзняeтьcя вiд фoлiкyляpнoï aдeнoми здaтнicтю дo iнвaзiï в кaпcyлy ЩЗ i кpo-вoнocнi cyдини. Зa cтyпeнeм цieï iнвaзiï ФP пo-дiляють нa шиpoкo i мiнiмaльнo iнвaзiйний. Ци-тoлoгiчнi oзнaки aтипiï чacтiшe виявляютьcя в iнвaзiйниx фopмax ФP пopiвнянo з мiнiмaльнo iнвaзiйними фopмaми. Ocтaння кaтeгopiя пyx-лин мoжe бути вepифiкoвaнa лишe пiд чac oCTa-тoчнoгo гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння cepiйниx зpiзiв кaпcyли пyxлини.
Haйчacтiшoю фopмoю виcoкo дифepeнцi-йoвaнoгo PЩЗ, цитoлoгiчнi виcнoвки TAПБ яш!' тaкoж мoжyть нaлeжaти дo фупи cyмнiвниx, е ПP ЩЗ i, надто, йoгo фoлiкyляpний вapiaнт ^B). Ocoбливicтю ФBПP, нa який пpипaдae близькo 20% вcix випaдкiв ПP, е нeдocтaтня виpaжeнicть тaкиx xapaктepниx цитoлoгiчниx oзнaк, як пca-мoмнi тiльця, бaгaтoядepнi клiтини тa ядepнi включeння [38, 39]. B oкpeмиx випaдкax тaкиx мopфoлoгiчниx ocoбливocтeй пoзбaвлeний i una-cичний ПP [40].
Утвopeння з клiтин Гюpтля cклaдaють близькo 2-3% випaдкiв ycix вyзлoвиx yтвopeнь ЩЗ. Дo цieï фупи вxoдять пyxлини (дoбpoякicнi тa злo-якicнi), a тaкoж нeпyxлиннi змни, зoкpeмa мe-тaплaзiя нa ™i тиpeoïдитy Xaшимoтo тa вyзлo-вoгo гiпepплacтичнoгo зoбa. Paк iз ^тин ^p^ ля е дyжe piдкicнoю пyxлинoю, якa цитoлoгiчнo нe мoжe бути дифepeнцiйoвaнa вiд дoбpoякic-ниx гюpтлeклiтинниx пyxлин i нeпyxлинниx змн
Taкoж дo кaтeгopiï piдкicниx злoякicниx пyxлин вxoдить iнcyляpний (низькo дифepeнцiйoвaний) paк (HДP), який cклaдae 4-7% випaдкiв ycix PЩЗ. Iнcyляpний paк xapaктepизyeтьcя pocтoм y виг-лядi ocтpiвцiв (гнiзд) кpyглoï aбo oвaльнoï фop-ми, щo виявляютьcя пщ чac гicтoлoгiчнoгo дo-cлiджeння, a клiнiчнo пpoявляeтьcя poзвиткoм paннix вiддaлeниx мeтacтaзiв [41]. Цитoлoгiчнi пpeпapaти y тaкиx випaдкax, як пpaвилo, мю-тять бaгaтo poзpiзнeниx клiтин i мaлo кoлoïдy. Miкpoфoлiкyли тpaпляютьcя зpiдкa, дoмiнyють oкpeмi клiтини. Ядpa ^тин oкpyглi, мoнoмopф-нi, мicтять мaлeнькi ядepця. Для iнcyляpнoгo paкy нe xapaктepнi виpaжeнi oзнaки клiтиннoï aтипiï, щo cyттeвo ycклaднюe йoгo цитoлoгiчнy дiaгнocтикy.
Ha чacткy мeдyляpнoгo pa^ (MP) пpипaдae нe бiльшe 5% ycix PH^. Зaзвичaй цитoлoгiчнi пpeпapaти мicтять бaгaтo клiтиннoгo мaтepiaлy з типoвими цитoлoгiчними oзнaкaми MP. Aлe icнyють piзнi мopфoлoгiчнi пiдтипи MP, щo меже ycклaднювaти йoгo цитoлoгiчнy дiaгнocтикy [42].
TAПБ вyзлiв ЩЗ дoзвoляe вcтaнoвити точ-ний мopфoлoгiчний дiaгнoз y 70-85% випaдкiв вyзлoвoгo зoбa. Пepeвaжнy бiльшicть y тaкиx випaдкax cклaдaють пyxлиннi тa нeпyxлиннi вуз-лoвi yтвopeння ЩЗ. ß^o aнaлiзyвaти лишe iнфopмaтивнi випaдки TAПБ, ïï дiaгнocтичнa чут-ливicть i cпeцифiчнicть виявляeтьcя дocить ви-coкoю [43]. У peштi 15-30% випaдкiв TAПБ ци-тoлoгiчний виcнoвoк нocить cyмнiвний xapaктep. У випaдкax cyмнiвниx цитoлoгiчниx виcнoвкiв (фoлiкyляpнa нeoплaзiя, нeiнфopмaтивнi пyнкцiï) peзyльтaти TAПБ cлiд oцiнювaти iнтeгpoвaнo з iншими клiнiчними дaними.
Ha вyзлoвий кoлoïдний, гiпepплacтичний зoб тa aвтoiмyнний тиpeoïдит (AIT) пpипaдae пepe-вaжнa бiльшicть вyзлoвиx yтвopeнь ЩЗ: пpиблиз-нo 70% i 5% вiдпoвiднo. Pизик нaявнocтi pa^ в ocí6 iз тaким цитoлoгiчним виcнoвкoм poзpaxy-вaти дocить cклaднo, ocкiльки для бiльшocтi тa-^x пaцieнтiв пoкaзaння для xipypгiчнoгo лiкyвaн-ня вiдcyтнi. Зa дaними дeякиx дocлiдникiв, цeй pизик cклaдae 0,5-3% i визнaчaeтьcя виxiдним pизикoм poзвиткy PЩЗ y тiй aбo шшм пoпyля-цiï, a тaкoж дocвiдoм cпeцiaлicтiв, якi пpoвoдять TAПБ i цитoлoгiчнe дocлiджeння [4, 25, 42].
З oглядy нa дyжe пoвiльнi тeмпи пpoгpeciï бiльшocтi дифepeнцiйoвaниx фopм paкy, нa якi пpипaдae пepeвaжнa кiлькicть злoякicниx пyxлин ЩЗ, зa нaявнocтi УЗ кoнтpoлю шкoдy (cмepть,
iнвaлiдизaцiя), яку мoжyть нaнecти випaдки xиб-нo-нeгaтивнoгo цитoлoгiчнoгo виcнoвкy, нe cлiд пepeoцiнювaти. Toбтo, нaвiть y випaдкax iз дo-бpoякicними цитoлoгiчними виcнoвкaми TAПБ нeoбxiднi мoнiтopинг iз пepioдичним yльтpaзвy-кoвим кoнтpoлeм i, зa нeoбxiднocтi, пoвтopнa TAПБ. У випaдкax вyзлoвoгo зoбa з дoбpoякic-ними виcнoвкaми TAПБ пoкaзaннями для xipyp-гiчнoгo лiкyвaння е вeликi poзмipи вyзлiв. oco6-ливу yвaгy cлiд звepнyти нa кicтoзнi тa змiшaнi вузли, ocкiльки pизик нaявнocтi в ниx paкy aнa-лoгiчний тaкoмy для coлiдниx вyзлiв, пpoтe p^ зик xибнo-пoзитивниx виcнoвкiв знaчнo вищий (дo 17-30%), нaдтo якщo кicтoзнi вузли пepeви-щують 3 cм y дiaмeтpi [45, 46]. Пщ чac мoнiтo-pингy пaцieнтiв iз нeпyxлинними yтвopeннями ЩЗ бaгaтo клiнiциcтiв з мeтoю знижeння ймoвipнocтi xибнo-нeгaтивниx peзyльтaтiв peкoмeндyють пoвтopювaти TAПБ. Пpoтe cтaвлeння дo пoвтop-нoï TAПБ нeoднoзнaчнe. Oднi aвтopи пpoпoнy-ють пpoвoдити ïï pyтиннo, rnrni ввaжaють пщ-cтaвoю для нeï збiльшeння poзмipiв вyзлiв aбo пoявy клiнiчниx oзнaк, щo мoжyть ^^чити пpo мaлiгнiзaцiю [47]. Iмoвipнicть виявлeння злo-якicнoгo пpoцecy пiд чac пoвтopнoï TAПБ c^a-дae 1-2% [4B, 49].
Дiaгнoз ПP ЩЗ пщ чac цитoлoгiчнoгo aнaлi-зу acпipaтiв TAПБ вcтaнoвлюeтьcя y cepeдньoмy в 3-5% випaдкiв ycix TAПБ, a MP i нeдифepeн-цiйoвaнoгo - нe бiльшe, нiж в 1% випaдкiв. Лiм-фoмa тa мeтacтaзи y ЩЗ paкy mmoï лoкaлiзaцiï тpaпляютьcя дocить piдкo. У випaдкax цитoлo-гiчниx виcнoвкiв пpo злoякicний пpoцec дiaгнoз PЩЗ зa peзyльтaтaми гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння пiдтвepджyeтьcя y 97-98% випaдкiв. Toмy пa-^енти iз пoдiбними peзyльтaтaми TAПБ нeвiд-клaднo нaпpaвляютьcя нa xipypгiчнe лiкyвaння. У випaдкax cyмнiвниx цитoлoгiчниx peзyльтaтiв для вcтaнoвлeння xapaктepy пpoцecy нa oco6-ливу yвaгy зacлyгoвye eкcпpec-гicтoлoгiчнe дo-cлiджeння пiд чac oпepaцiï [50]. Зa пiдoзpи нa MP для yтoчнeння дiaгнoзy тa пoдaльшoгo мoнi-тopингy пaцieнтa викopиcтoвyeтьcя визнaчeння piвня cиpoвaткoвoгo кaльцитoнiнy [51]. Бтьшють aвтopiв y випaдкax iз cyмнiвними цитoлoгiчними peзyльтaтaми peкoмeндyють пpoвeдeння ти-peoïдeктoмiï. У зв'язку з цим зayвaжити, щo чacткa тaкиx виcнoвкiв TAПБ мoжe дocягaти 15-25% ycix цитoлoгiчниx дocлiджeнь, a гicтoлo-гiчнo PЩЗ виявляeтьcя лишe y 10-20% iз ниx. Oтжe, бiльшa чacтинa тиpeoïдeктoмiй, пpoвeдe-
ниx y випaдкax iз cyмнiвними peзyльтaтaми TAПБ, виявляeтьcя нeвипpaвдaнoю. З мeтoю виpiшeн-ня цieï пpoблeми бyлo пpoвeдeнo бaгaтo дocлiд-жeнь i зaпpoпoнoвaнo бaгaтo дoдaткoвиx мeтo-дiв. Уа вoни зapaз нa cтaдiï poзpoбки, дeякi з ниx е вeльми бaгaтooбiцяючими i з чacoм мo-жуть yвiйти y шиpoкy кл^чну пpaктикy.
Cyмнiвнi peзyльтaти TAПБ вyзлiв ЩЗ ^ac^ фiкyють згiднo з мopфoлoгiчними тa клiнiчними кpитepiями. Ta^ нaявнicть тaкиx типoвиx змiн, як мiкpoфoлiкyли, клiтиннa aтипiя, клiтини ^p-тля, мгoлiм ядpa тoщo, дoзвoляe cyдити пpo ймo-вipнicть PЩЗ. Hизкa aвтopiв клacифiкyють "нe-визнaчeнi" змiни нa 3 aбo 4 пщфупи: фoлiкy-ляpнi нeoплaзiï, пyxлини з клiтин Гюpтля, змiни, пiдoзpiлi нa paк (ПP, ÔP). Дo чeтвepтoï пiдгpyпи вxoдять iншi piдкicнi зaxвopювaння. Ha чacткy PЩЗ y пepшiй пiдгpyпi дoвoдитьcя 13-15%, y дpyгiй - 14-25%, y тpeтiй - 50-60% випaдкiв [26]. Nrni aвтopи пpoпoнyють клacифiкyвaти cyмнiвнi peзyльтaти нa тpи пiдгpyпи, згiднo з pизикoм злoякicнocтi: мoжливo злoякicнi (близьго 15% ycix вyзлoвиx yтвopeнь; pизик paкy близькo 10%), ймoвipнo злoякicнi (близькo 1,5% ycix вyзлiв; pизик paкy 20%), пiдoзpa нa PЩЗ (близькo 0,5% ycix вyзлoвиx yтвopeнь; pизик paкy 90%) [25]. У paзi вiднeceння вyзлa ЩЗ дo двox ocтaннix пщ-гpyп пaцieнтoвi пoкaзaнo нeвiдклaднe xipypгiчнe втpyчaння. Piшeння пpo нeoбxiднicть oпepaцiï y пaцieнтiв пepшoï пiдгpyпи пpиймaeтьcя з ypaxy-вaнням iндивiдyaльнoгo pизикy, cтyпeня пдоз-pи нa paк зa дaними цитoлoгiчнoгo тa exoгpa-фiчнoгo дocлiджeнь.
Чиcлeннi дocлiджeння пpoдeмoнcтpyвaли тoй фaкт, щo клiнiчнi дaнi icтoтнo пщвищують точ-нicть цитoлoгiчнoï дiaгнocтики [8, 52, 53]. B™ y випaдкy виявлeння цитoлoгiчниx змiн "нeви-знaчeнoгo" xapaктepy клiнiчнi кpитepiï, якi мo-жуть зaлyчaтиcя для вибopy тaктики, нe е CTa^ дapтизoвaними i зaгaльнoпpийнятими. Для iнтeгpaцiï дaниx цитoлoгiчнoï тa клiнiчнoï дiaг-нocтики мoжyть викopиcтoвyвaтиcя cтaтиcтичнi мeтoди. Bикopиcтoвyючи мнoжиннy лoгicтичнy peгpeciю (cтaтиcтичний aнaлiз зв'язку мiж кшь-кoмa нeзaлeжними змЫними, чacтo викopиcтo-вyeтьcя для визнaчeння нaйбiльш знaчyщиx чинникiв), дocлiдники виявили, щo вiк i cтaть ви poгiднo впливaють нa pизик poзвиткy paкy зa вyзлoвoгo зoбa, ^й pизик вищий y чoлoвiкiв i зpocтae з вiкoм. Aнaлoгiчнo зi збiльшeнням вiкy зpocтae pизик pa^ i зa виявлeння oзнaк '^e-
визначеного" характеру [8]. 1нш1 автори, вико-ристовуючи байесовський аналю (пщхщ, який використовуеться для мета-аналюу, враховуе ймов1рний або отриманий в ¡нших дослщжен-нях розпод¡л ймов¡рностей) результат^ обсте-ження групи пац¡eнт¡в ¡з "невизначеними" зми нами, вид¡лили ще низку чинник¡в ризику РЩЗ. Було п¡дтверджено, що в¡н вищий для чолов^в (43% проти 16% для жЫок), ¡ для вузл¡в, бтьших за 4 см у д¡аметр¡ (40% проти 13% для вузлю менших розм¡р¡в), для сол¡тарних вузлю пор^ня-но з багатовузловим зобом (25% проти 6%) [54].
За результатами багатьох дослщжень рекомендовано визначати р^ень кальцитоыну у кров¡ в ус¡х випадках ¡з сумывними цитолопч-ними висновками [51]. Кр^ того, описано ц¡лу низку молекулярних змн пухлин ЩЗ, як¡ мо-жуть характеризувати Тх розвиток ¡ прогресу-вання. У зв'язку з цим багато дослщниюв вив-чають можливють визначення молекулярних маркер¡в злояюсност у препаратах, отриманих шляхом ТАПБ ЩЗ.
Зокрема, показано, що для ФР характерною е транслокац¡я гомеобоксу ДНК гена РАХ-8 ¡ домеыв гена PPAR-y, в¡дпов¡дальних за зв'язу-вання ДНК, зв'язування л¡ганду, димеризацю RXR ¡ трансактивац¡ю. Б¡лок, що утворюеться внасл¡док ц¡eí транслокац¡í, не проявляв активности властивоТ продукту нормального гена PPAR-y, ¡, можливо, вщграе певну роль у роз-витку ФР [55]. До тепершнього часу можлив¡сть визначення перегрупування PAX-8/PPAR-y на цитолопчних препаратах ТАПБ не описано.
Для кл^инного ПР ЩЗ описано перегрупування RET/PTC, яке вщбуваеться внаслщок ¡нверс¡í або транслокацп гена RET, що призво-дить до трансляцп б¡лка з активнютю конститутивно)' тирозинк¡нази. Нараз¡ описано 11 ва-р¡ант¡в перегрупувань RET/PTC, найчастшим з яких е RET/РТС^ [56]. Визначення перегрупування RET/PTC за допомогою ¡мунопстохЫч-ного методу та/або ПЛР рекомендуеться як до-датковий метод д¡агностики ПР у сумывних випадках. Ут¡м, RET/PTC виявляеться лише у 20-30% ПР ЩЗ. Крм того, цей метод мае низь-ку чутливють, оск¡льки RET/PTC може виявля-тися на ™ тиреоТдиту Хашимото, у пухлинах ¡з кл¡тин Гюртля та г¡ал¡н¡зованих трабекулярних аденомах.
Активуюч¡ точков¡ мутац¡í RET протоонкоге-на розглядаються сьогодн¡ як основний патоге-
нетичний механ¡зм МР - як його спорадичного вар^нту, так ¡ у рамках синдрому МЕН 2. Виявлення цюТ мутацп у передоперац¡йний пер¡од дозволяе диференцшвати зазначен¡ вар¡анти МР ¡ визначити л¡кувальну тактику [57].
Поряд з описаними молекулярними маркерами, для д^гностики потенцмно може вико-ристовуватися визначення великого числа молекул, що проявляють рюномаытш бюлопчш функц¡í (кл¡тинна трансформац¡я, прол¡ферац¡я, загибель, резистентнють до апоптозу, диферен-цювання), як¡ можуть аномально експресувати-ся за РЩЗ. Експрест цих молекул може вияв-лятися за допомогою стандартного ¡муноцито-х^чного методу, який зов^м нескладно ¡нтег-рувати у процес цитолопчного анал¡зу асп¡рат¡в ТАПБ. Велика частина таких маркер^ дозволяе досить точно д^гностувати ПР, включаючи його фол¡кулярний вар¡ант [58, 67]. Це виправдовуе Тх широке використання, оскшьки щонайменше 50% ус¡х раюв, як¡ початково класиф¡кувалися як "сумывнГ випадки, п¡д час г¡столог¡чного до-сл¡дження виявляються пап¡лярними. Ц¡ марке-ри можуть визначатися й у випадках ¡нвазмно-го ФР. Проте у цшому ц¡нн¡сть цих маркера у д¡агностиц¡ м¡н¡мально ¡нваз¡йного ФР, яка бу-вае складною нав^ь п¡д час остаточного псто-лопчного досл¡дження, е досить низькою. 1му-ног¡стох¡м¡чне визначення кальцитон¡ну е дуже ц¡нним досл¡дженням, що п¡дтверджуe д^гноз МР. На жаль, досл¡дження бтьшост в¡домих молекулярних маркер¡в здмснено на невеликих ви-б¡рках, ¡снуе необх¡дн¡сть проведення широких проспективних дослщжень, що дозволить знач-но полтшити д¡агностику так званих "пухлин ¡з невизначеним потенц¡алом злояк¡сност¡" [68].
Пюля отримання неадекватного препарату проведення повторноТ ТАПБ виявляеться устш-ним приблизно у 50% випадюв. У таких випадках рекомендуеться проводити ТАПБ пщ контролем УЗД з метою уникнення потрапляння у дшянки ф¡брозу, кальцифкацп або к¡стозноí дегенерац¡í.
Отже, ТАПБ вузл^ ЩЗ е досить точним й економнно ефективним методом диференцй ноТ д¡агностики вузлового зоба. 1Т рутинне використання дозволяе звести до м^муму число невиправданих тирео'щектомм ¡, отже, знизити ¡нвал¡дизац¡ю та вартють л¡кування пац¡eнта. ТАПБ дозволяе швидко не лише встановити д^гноз пухлини ЩЗ, але й визначити обсяг пла-
нованого xipyprinHoro втручання. Натомють, не- 10 зважаючи на уявну простоту, проведення ТАПБ вимагае залучення piзниx фаxiвцiв. Для досяг-нення найлтших pезyльтатiв фаxiвцi, задiянi на будь-яких етапах цieí процедури, пoвиннi про- 11 ходити спецiальне навчання. Два основних по-тенцiйниx обмеження ТАПБ - ненформативы препарати та сумывы результати - можуть бути зведеними до м^муму за наявнoстi у дослд ника достатнього дoсвiдy, але нколи не будуть 12 подолан цiлкoм. Використання додаткових дiагнoстичниx методик, таких як iмyнoцитoxiмiя та ПЛР, може допомогти в iнтеpпpетацií сум-
13
нiвниx цитoлoгiчниx виснoвкiв, проте загально-пpийнятi стандаpтнi мoлекyляpнi маркери наpазi вiдсyтнi. Oптимальнi клiнiчнi рекомендацп з дiагнoстики та лiкyвання вузлових утворень ЩЗ 14 мають фунтуватися на результатах ТАПБ, кли ычного обстеження та враховувати мiсцевi дан щодо епiдемioлoгií РЩЗ.
15
Л1ТЕРАТУРА
1. Vander J.B., Gaston E.A., Dawber T.R. The signi- 16 ficance of nontoxic thyroid nodules. Final report
of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy // Ann. Intern. Med. - 1968. - Vol. 69. - P. 537-540. 17
2. Mazzaferri E.L. Management of a solitary thyroid nodule // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. -P. 553-559.
3. Piaggio-Blanco R.A., Paseyro P., Grosso O.F. El 18 citogramma tiroideo; su interes clinico // Arcg. Urug. Med. - 1948. - Vol. 32. - P. 82-85.
4. Lowhagen T. Thyroid. In Wied G., Zajicek J. (eds): Aspiration biopsy cytology. Part 1. Cytology of sup- 19 radiaphragmatic organs. Monographs in clinical cytology (Vol. 4). Karger, Basel, 1974. - P. 67-89.
5. Gharib H., Goellner J.R. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal // Ann. Intern. Med. - 1999. - Vol. 118. - P. 282-289. 20
6. Hamburger J.I. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy: Use and abuse // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1994. - Vol. 79. - P. 335-339.
7. Belfiore A., La Rosa G.L. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. - 2001. - Vol. 30. - P. 361-400. 21
8. Belfiore A., La Rosa G.L., La Porta G.A., Giuffrida D., Milazzo G., Lupo L., Regalbuto C., Vigneri R. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules. Relevance of iodine intake, sex, age and multino-dularity // Am. J. Med. - 1992. - Vol. 93. - P. 22 363-369.
9. McCall A., Jarosz H., Lawrence A.M., Paloyan E. The incidence of thyroid carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiter // Surgery. - 23 1986. - Vol. 100. - P. 128-132.
Bonnema S.J., Bennedbaek F.N., Ladenson P.W., Hegedus L. Management of the nontoxic multinodular goiter: a North American survey // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol. 87. -P. 112-117.
Bruneton J.N., Balu-Maestro C., Marcy P.Y., Melia P., Mourou M.Y. Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck: Detection of normal lymph nodes and thyroid nodules // J. Ultrasound Med. - 1994. - Vol. 13. - P. 87-90.
Brander A., Viikinkoski P., Nickels J., Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in a random adult population // Radiology. - 1991. - Vol. 181. - P. 683-688.
Burguera B., Gharib H. Thyroid incidentalomas. Prevalence, diagnosis, significance, and management // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. - 2000
- Vol. 29. - P. 187-203.
Wang C., Crapo L.M. The epidemiology of thyroid disease and implication for screening // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 26. -P. 189-218.
Belfiore A., Russo D., Vigneri R., Filetti S. Graves' disease, thyroid nodules and thyroid cancer // Clin. Endocrinol. - 2001. - Vol. 55. - P. 711-718. Pellegriti G., Belfiore A., Giuffrida D., Lupo L., Vigneri R. Outcome of differentiated thyroid cancer in Graves' patients // J. Clin. Endocrinol. Metab.
- 1998. - Vol. 83. - P. 2805-2809.
Holm L.E., Blomgren H., Lowhagen T. Cancer risks in patients with chronic lymphocytic thyroiditis // N. Engl. J. Med. - 1985. - Vol. 312. - P. 601604.
Carcangiu M.L., Sianchi S. Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma: Clinicopatho-logic study of 15 cases // Am. J. Surg. Pathol. -1989. - Vol. 13. - P. 1041-1049. Danese D., Sciacchitano S., Farsetti A., Andreoli M., PontecorviA. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules // Thyroid. -1998. - Vol. 8. - P. 15-21. Khurana K.K., Richards V.I., Chopra P.S., Izquierdo R., Rubens D., Mesonero C. The role of ul-trasonographyguided fine-needle aspiration biopsy in the management of nonpalpable and palpable thyroid nodules // Thyroid. - 1998. - Vol. 8. - P. 511-515.
Sanchez R.B., vanSonnenberg E., D'Agostino H.B., Shank T., Oglevie S., O'Laoide R., Fundell L., Robbins T. Ultrasound guided biopsy of nonpalpable and difficult to palpate thyroid masses // J. Am. Coll. Surg. - 1994. - Vol. 178. - P. 33-37. Santos J.E., Leiman G. Nonaspiration fine needle cytology: application of a new technique to nodular thyroid disease // Acta Cytol. - 1988. - Vol. 32.
- P. 353-356.
Hamburger J.I., Husain M., Nishiyama R., Nunez C., Solomon D. Increasing the accuracy of
fine-needle biopsy for thyroid nodules // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1989. - Vol. 113. - P. 10351041. 37
24. Musgrave Y.M., Davey D.D., Weeks J.A. Assessment of fine-needle aspiration sampling technique in thyroid nodules // Diagn. Cytopathol. -1998. - Vol. 18. - P. 76-80. 38
25. La Rosa G.L., Belfiore A., Giuffrida D., Sicurella C., Ippolito O., Russo G., Vigneri R. Evaluation of the fine needle aspiration biopsy (FNAB) in the preoperative selection of "cold" thyroid nodules // Can- 39 cer. - 1991. - Vol. 67. - P. 2137-2141.
26. Gharib H., Goellner J.R., Johnson D.A. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid. A 12-year experience with 11,000 biopsies // Clin. Lab. Med.
- 1993. - Vol. 13. - P. 699-709. 40
27. Ravetto C., Colombo L., Dottorini M.E. Usefulness of fine-needle aspiration in the diagnosis of thyroid carcinoma: a retrospective study in 37,895 patients // Cancer. - 2000. - Vol. 90. - P. 357- 41 363.
28. Braga M., Cavalcanti T.C., Collaco L.M., Graf H. Efficacy of ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of complex thy- 42 roid nodules // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001.
- Vol. 86. - P. 4089-4091.
29. Dey P., Luthra U.K., George J., Zuhairy F., George S.S., Haji B.I. Comparison of ThinPrep and conventional preparations on fine needle aspira- 43 tion cytology material // Acta Cytol. - 2000. -
Vol. 44. - P. 46-50.
30. Zhang Y., Fraser J.L., Wang H.H. Morphologic predictors of papillary carcinoma on fine-needle aspiration of thyroid with ThinPrep preparations / 44 / Diagn. Cytopathol. - 2001. - Vol. 24. - P. 378383.
31. Hegedus Bennedbaek F.N., Hegedus L. Management of the solitary thyroid nodule: results of a North American survey // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - Vol. 85. - 45 P. 2493-2498.
32. Werga P., Wallin G., Skoog L., Hamberger B. Expanding role of fine-needle aspiration cytology in thyroid diagnosis and management // World J. 46 Surg. - 2000. - Vol. 24. - P. 907-912.
33. Giard R.W., Hermans J. Use and accuracy of fine-needle aspiration cytology in histologically proven thyroid carcinoma: an audit using a national 47 pathology database // Cancer. - 2000. - Vol. 90.
- P. 330-334.
34. Kini S.R., Miller J.M., Hamburger J.I., Smith M.J. Cytopathology of papillary carcinoma of the thy- 48 roid by fine needle aspiration // Acta Cytol. - 1980.
- Vol. 24. - P. 511-521.
35. Kini S.R., Miller J.M., Hamburger J.I., Smith-Pur-slow M.J. Cytopathology of follicular lesions of 49 the thyroid gland // Diagn. Cytopathol. - 1985 -
Vol. 1. - P. 123-132.
36. Papaparaskeva K., Nagel H., Droese M. Cytolo-gic diagnosis of medullary carcinoma of the thy-
roid gland // Diagn. Cytopathol. - 2000. - Vol. 22. - P. 351-358.
Us-Krasovec M., Golouh R., Auersperg M., Besic N., Ruparcic-Oblak L. Anaplastic thyroid carcinoma in fine needle aspirates // Acta Cytol. - 1996. -Vol. 40. - P. 953-958.
Gallagher J., Oertel Y., Oertel J. Follicular variant of papillary carcinoma of the thyroid: fine needle aspirates with histological correlation // Diagn. Cytopathol. - 1997. - Vol. 16. - P. 207-213. Mesonero C.E., Jugle J.E., Wilbur D.C., Nayar R. Fine-needle aspiration of the macrofollicular and microfollicular subtypes of the follicular variant of papillary carcinoma of the thyroid // Cancer. -
1998. - Vol. 84. - P. 235-244.
Damiani S., Dina R., Eusebi V. Cytologic grading of aggressive and nonaggressive variants of papillary thyroid carcinoma // Am. J. Clin. Pathol. -1994. - Vol. 101. - P. 651-655. Guiter G.E., Auger M., Ali S.Z., Allen E.A., Za-kowski M.F. Cytopathology of insular carcinoma of the thyroid // Cancer. - 1999. - Vol. 87. - P. 196-202.
Green I., Ali S.Z., Allen E.A., Zakowski M.F. As-pectrum of cytomorphologic variations in medullary thyroid carcinoma. Fine-needle aspiration findings in 19 cases // Cancer. - 1997. - Vol. 81. -P. 40-44.
Cap J., Ryskat A., Rehorkova P., Hovorkova E., Ze-rekes Z., Pohnetalova D. Sensitivity and specificity of the fine needle aspiration biopsy of the thyroid: clinical point of view // Clin. Endocrinol. -
1999. - Vol. 51. - P. 509-515.
La Rosa G.L., Ippolito A.M., Lupo L., Cercabene G., Santonocito M.G., Vigneri R., Belfiore A. Cold thyroid nodule reduction with L-thyroxine can be predicted by initial nodule volume and cytological characteristics // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1996.
- Vol. 81. - P. 4385-4387.
De los Santos E.T., Keyhani-Rofagha S., Cunningham J.J., Mazzaferri E.L. Cystic thyroid nodules: the dilemma of malignant lesions // Arch. Intern. Med. - 1990. - Vol. 150. - P. 1422-1427. Meko J.B., Norton J.A. Large cystic/solid thyroid nodules: a potential false-negative fine-needle aspiration // Surgery. - 1995. - Vol. 118. - P. 996-1004.
Lucas A., Llatjos M., Salinas I. Fine-needle aspiration cytology of benign nodular thyroid disease. Value of reaspiration // Eur. J. Endocrinol. - 1995.
- Vol. 132. - P. 677-680.
Hamburger J.I. Consistency of sequential needle biopsy findings for thyroid nodules. Management implications // Arch. Intern. Med. - 1987. - Vol. 147. - P. 97-98.
Dwarakanathan A.A., Staren E.D., D'Amore M.J., Kluskens L.F., Martirano M., Economou S.G. Importance of repeat fine-needle biopsy in the management of thyroid nodules // Am. J. Surg. -1993. - Vol. 166. - P. 350-352.
50. Hamburger J.I., Hamburger S.W. Declining role of frozen section in surgical planning for thyroid nodules // Surgery. - 1985. - Vol. 98. - P. 307312.
51. Hahm J.R., Lee M.S., Min Y.K., Lee M.K., Kim K.W., Nam S.J., Yang J.H., Chung J.H. Routine measurement of serum calcitonin is useful for early detection of medullary thyroid carcinoma in patients with nodular thyroid diseases // Thyroid. - 2001.
- Vol. 11. - P. 73-80.
52. Hamming J.F., Goslings B.M., van Steenis G.J., van Ravenswaay Claasen H., Hermans J., van de Velde C.J. The value of fine needle aspiration biopsy in patients with nodular thyroid disease divided into groups of suspicious of malignant neoplasms on clinical ground // Arch. Intern. Med. -1990. - Vol. 150. - P. 113-116.
53. Ongphiphadhanakul B., Rajatanavin R., Chiem-chanya S., Chailurkit L., Kongsuksai A., Isarang-kul Na Ayuthya W.I. Systematic inclusion of clinical and laboratory data improves diagnostic accuracy of fine-needle aspiration biopsy in solitary thyroid nodules // Acta Endocrinol. - 1992. - Vol. 126. - P. 233-237.
54. Tuttle R.M., Lemar H., Burch H.B. Clinical features associated with an increased risk of thyroid malignancy in patients with follicular neoplasia by fine-needle aspiration // Thyroid. - 1998. - Vol. 8. - P. 377-383.
55. Kroll T.G., Sarraf P., Pecciarini L., Chen C.J., Mueller E., Spiegelman B.M., Fletcher J.A. PAX8-PPARgamma1 fusion oncogene in human thyroid carcinoma // Science. - 2000. - Vol. 289. - P. 1357-1360.
56. Cheung C.C., Carydis B., Ezzat S., Bedard Y.C., Asa S.L. Analysis of ret/PTC gene rearrangements refines the fine needle aspiration diagnosis of thyroid cancer // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001.
- Vol. 86. - P. 2187-2190.
57. Takano T., Miyauchi A., Matsuzuka F., Liu G., Hi-gashiyama T., Yokozawa T., Kuma K., Amino N. Preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma by RT-PCR using RNA extracted from leftover cells within a needle used for fine needle aspiration biopsy // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1999. - Vol. 84. - P. 951-955.
58. Bugalho M.J., Mendonca E., Sobrinho L.G. Medullary thyroid carcinoma. An accurate preoperative diagnosis by reverse transcription-PCR // Eur. J. Endocrinol. - 2000. - Vol. 143. - P. 335338.
59. Nasser S.M., Pitman M.B., Pilch B.Z., Faquin W.C. Fineneedle aspiration biopsy of papillary thyroid carcinoma. diagnostic utility of cytokeratin 19 im-munostaining // Cancer. - 2000. - Vol. 90. - P. 307-311.
60. Sahoo S., Hoda S.A., Rosai J., DeLellis R.A. Cytokeratin 19 immunoreactivity in the diagnosis of papillary thyroid carcinoma. A note of caution //
Am. J. Clin. Pathol. - 2001. - Vol. 116. -P. 696-702.
61. Ippolito A., Vella V., La Rosa G.L., Pellegriti G., Vigneri R., Belfiore A. Immunostaining for Met/HGF receptor may be useful to identify malignancies in thyroid lesions classified suspicious at fine-needle aspiration biopsy // Thyroid. - 2001. - Vol. 11. - P. 783-787.
62. Xu X.C., el-Naggar A.K., Lotan R. Differential expression of galectin-1 and galectin-3 in thyroid tumors. Potential diagnostic implications // Am. J. Pathol. - 1995. - Vol. 147. - P. 815-822.
63. Gasbarri A., Martegani M.P., Del Prete F., Lu-cante T., Natali P.G., BartolazziA. Galectin-3 and CD44v6 isoforms in the preoperative evaluation of thyroid nodules // J. Clin. Oncol. - 1999. - Vol. 17. - P. 3494-3502.
64. Chiappetta G., Tallini G., De Biasio M.C., Manfio-letti G., Martinez-Tello F.J., Pentimalli F., de Nig-ris F., Mastro A., Botti G., Fedele M., Berger N., Santoro M., Giancotti V., Fusco A. Detection of high mobility group I HMGI(Y) protein in the diagnosis of thyroid tumors: HMGI(Y) expression represents a potential diagnostic indicator of carcinoma // Cancer Res. - 1998. - Vol. 58. - P. 41934198.
65. De Micco C., Vasko V., Henry J-F. The value of thyroid peroxidase immunohistochemistry for pre-operative fine-needle aspiration diagnosis of the follicular variant of papillary thyroid cancer // Surgery. - 1999. - Vol. 126. - P. 1200-1204.
66. De Micco C., Vasko V., Garcia S., Zoro P., Deni-zot A., Henry J.F. Fine-needle aspiration of thyroid follicular neoplasm: diagnostic use of thyroid peroxidase immunocytochemistry with monoclonal antibody 47 // Surgery. - 1994. - Vol. 116. -P. 1031-1035.
67. Tanaka T., Umeki K., Yamamoto I., Sakamoto F., Noguchi S., Ohtaki S. CD26 (dipeptidyl amino-peptidase IV/DPPIV) as a novel molecular marker for differentiated thyroid carcinoma // Int. J. Cancer. - 1995. - Vol. 64. - P. 326-331.
68. Pacini F., Fugazzola L., Lippi F. Detection of thyroglobulin in fine needle aspirates of non-thyroidal neck masses. A clue to the diagnosis of metastatic differentiated thyroid cancer // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992. - Vol. 74. - P. 1401-1404.
РЕЗЮМЕ
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы: показания, техника, клиническое применение В.Г. Хоперия
ТАПБ узлов ЩЖ является высокочувствительным методом диагностики узлового зоба. Применение данного метода позволяет не только установить диагноз опухоли щитовидной железы, но и определить объем планируемого хирургического вмеша-
тельства. Повышение эффективности результатов ТАПБ зависит от уровня квалификации специалистов, которые ее проводят. Применение дополнительных диагностических методов (иммуноцитохимия и ПЦР), способствует повышению эффективности диагностики в случае сомнительных цитологических заключений. Клинические рекомендации по диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы должны учитывать результаты ТАПБ, клинического и эпидемиологического исследования.
Ключевые слова: тонкоигольная аспирацион-ная пункционная биопсия, узловой зоб.
SUMMARY
FNA thyroid nodules: indications, technique, clinical application V. Khoperia
FNA thyroid nodules is a highly sensitive method for diagnosis of nodular goiter. This method allows us not only to establish the diagnosis of thyroid tumors, but also to define the scope of the planned surgery. Increased efficiency results FNA depends on the qualifications of professionals who conduct it. The use of additional diagnostic methods such as immunocytoc-hemistry and PCR can enhance the effectiveness of cytological diagnosis of suspicious findings. In clinical recommendations for diagnosis and treatment of thyroid nodules must include the results of FNA, clinical and epidemiological studies.
Key words: fine needle aspiration biopsy, nodular goiter.
Дата надходження до редакцп 30.12.2010 p. Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя
