CC BY
12
В.В. Грубнж, P.C. Парфентьев, В.М. Косован
МOЖЛИВOСТI М1Н1-1НВАЗ1ЙНИХ ВТРУЧАНЬ НА ЩИТOПOДIБНIЙ ЗAЛOЗI
Одеський державний медичний утверситет Одеська обласна клШчна л^арня, Одеса
BCTyn
Останым чacoм впpoвaджeння y пpaктикy e^ дocкoпiчниx втpyчaнь на щитoпoдiбнiй зaлoзi (ЩЗ) вiдбyвaeтьcя дeдaлi aктивнiшe. Зapaз нe-oбxiднo ч^ш визначити мicцe циx oпepaцiй y xipypгiчнoмy лiкyвaннi пaтoлoгiï ЩЗ.
Meтa дaнoï poбoти - вивчити peзyльтaти за-cтocyвaння eндocкoпiчниx втpyчaнь на ЩЗ.
MATEPIAË I METOÂÈ
З 2003 пo 2010 pp. y клЫМ викoнaнo 119 вiдeoeндocкoпiчниx втpyчaнь на ЩЗ y пaцieнтiв iз вyзлoвими фopмaми зoбa (чoлoвiкiв - 21, œi-нoк - 98). Bk пaцieнтiв - вiд 24 дo 69 poкiв (y cepeдньoмy 3S,3±7,S poкy). Уciм xвopим виш-нyвaли cтaндapтнe oбcтeжeння: УЗД, ^инти-гpaфiю (за нeoбxiднocтi), визнaчeння piвнiв rop-мoнiв ЩЗ, тoнкoгoлкoвy пункцмну acпipaцiйнy бioпciю вyзлiв ЩЗ пщ кoнтpoлeм УЗД. У 10 па-цieнтiв була cимптoмaтикa у виглядi зaxpиплoc-тi гoлocy, дepтя в гopлi, вiдчyття cтиcкaння. У S xвopиx cпocтepiгaлacя клiнiчнa кapтинa mep™-peoзy, пiдтвepджeнoгo лaбopaтopнo, за peзyль-татами cцинтигpaфiï у циx ocí6 визнaчeнo вузли з пiдвищeнoю фyнкцioнaльнoю aктивнicтю.
Ми викopиcтoвyвaли двi мeтoдики xipypm-ниx втpyчaнь. У I фут пащенлв (94 xвopиx) зacтocoвyвaли мeтoдикy вiдeoacиcтeнцiï, яка пoлягaлa в тому, щo над яpeмнoю виpiзкoю фуд-нини викoнyвaли мiнi-poзтин ^o 2-2,5 cм), poз-тинали m. plathysma, poзвoдили пepeднi м'язи шш, пicля чoгo у paнy ввoдили eндocкoп дia-мeтpoм 4 мм та iнcтpyмeнти (диceктop, мocкi-ти, шагуляцмний пiнцeт). Bидiляли пipaмiдaль-ну частку ЩЗ, пpoвoдили диceкцiю ypaжeнoï чacтки, пoчинaючи з вepxньoгo пoлюca. Bикo-нували клiпcyвaння вepxньoï щитoпoдiбнoï ap-тepiï та вeни. Пoтiм пpoвoдили диceкцiю та клт-cyвaння нижньoï щитoпoдiбнoï apтepiï якoмoгa ближчe дo тканини ЩЗ. Bидiляли пoвopoтний нepв. Biдeoacиcтeнцiя дoзвoлялa кpaщe дифe-peнцiювaти нepв вiд apтepiï. Biзyaлiзyвaли та
вщдтяли пpищитoпoдiбнi зaлoзи вщ кaпcyли ЩЗ iз мeтoю ïx збepeжeння. Пoтiм вiдoкpeмлювaли зaлoзy вщ тpaxeï, видiлeнy чacткy видаляли чe-peз poзтин.
У II фут (25 пащен^в) викoнyвaли вiдeoeн-дocкoпiчнe видaлeння чacтки ЩЗ чepeз тpи тpo-aкapи. Пepший тpoaкap дiaмeтpoм 5 мм ввoди-ли на 2 cм вищe за яpeмнy виpiзкy, пo cepeднiй лiнiï. Poзтинaли шкipy, m. plathysma, ввoдили тpoaкap дiaмeтpoм 5 мм, чepeз який у пpocтip мiж m. plathysma та пepeднiми м'язами шиï на-гнiтaли газ пiд тиcкoм б м p^ cт. iз мeтoю cтвo-peння poбoчoï пopoжнини. Чepeз тpoaкap ввo-дили eндocкoп дiaмeтpoм 4 мм, пopyч - щe два тpoaкapи дiaмeтpoм 3 мм бшя внyтpiшньoгo кpaю ключицe-гpyднинo-cocцeпoдiбнoгo м'яза, на мeжi нижньoï та cepeдньoï йoгo тpeтин, чe-peз як ввoдили eндocкoпiчний iнcтpyмeнтapiй. Пoчинaли з диceкцiï пepeднix м,язiв шиï. Пopя-дoк диceкцiï тканини ЩЗ був таким, як у I фут.
PEÇyËbTATÈ TA OБГOBOPEHHЯ
Tpивaлicть oпepaцiï з вiдeoeндocкoпiчнoю acиcтeнцieю cклaдaлa 69±12 xв., eндocкoпiчнoï oпepaцiï - 126±18 xв. У дeякиx випaдкax, шли poзмip чacтки пepeвищyвaв дoвжинy poзтинy, вдaвaлocя викoнaти видaлeння чacтки лишe mc-ля ïï фpaгмeнтaцiï. Iнoдi дoвoдилocя вce ж таки poзшиpювaти poзтин дo 3-3,5 cм. У 28 па^ен-тiв пiд чac iнтpaoпepaцiйнoгo eкcпpec-гicтoлo-гiчнoгo дocлiджeння бyлo виявлeнo пaпiляpнy кapцинoмy, чepeз щo у 4 xвopиx викoнaнo шн-вepciю - пepexiд дo вщфито!' oпepaцiï та тo-тальну eкcтpaфacцiaльнy тиpeoïдeктoмiю. У pern-ти 24 ocí6 викoнaнo вiдeoeндocкoпiчнe видaлeн-ня дpyгoï чacтки, бeз poзшиpeння дocтyпy. Haгнoeння нe cпocтepiгaлиcя. Пoшкoджeння пoвopoтнoгo нepвa тpaпилocь у 3 випaдкax (2,8%), в oднoмy - бeз вiднoвлeння фyнкцiï (па-цieнт з I фупи), у двox па^ен^в гoлoc вiднoвив-cя чepeз 2-3 мюя^ (пo oднoмy xвopoмy з I i II фупи). Öe ycклaднeння, на нашу думку, бyлo
14
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя та eндoкpиннa xipyp™ 4(37) 2011
спричинено застосуванням монополярноТ елек-трокоагуляци. Пюля того, як ми почали вико-ристовувати бтолярну коагуляцю, под1бних ускладнень не спостер^алося. Середнм л1жко-день склав 2±0,3 дня. Пюля тиреощектомп з приводу раку (28 пацюнтш) лжко-день склав 5,5 дня. Впродовж спостереження пацюнтш вщ 1,5 до 6 роюв даних щодо рецидиву захворю-вання або ¡нших ускладнень не виявлено.
За даними P. Miccoli ¡ сп¡вавт. [1], лише у 9,7% випадюв можна було виконати вщеоендо-скоп¡чне втручання. Основними показаннями до виконання вщеоендоскотчно'Т операц¡ï е:
• вузловий зоб ¡з невеликими вузлами (диметр щонайбтьше 30-35 мм), у частц щи-топод¡бноï залози, об'ем якоТ не перебть-шуе 25 см3;
• тиреотоксичний зоб у частц щитопод^ноТ залози об'емом не бшьше за 20 см3;
• раны стадп пап¡лярного раку щитопод¡бноï залози.
У хворих, яким призначають вщеоендоско-пнне втручання, не повинно бути попередых операц¡й або поранень на шш.
Hайб¡льший досв¡д виконання вщеоендоско-пнних тиреоïдектом¡й мае група х¡рург¡в пщ ке-р¡вництвом професора P. Miccoli [1, 2]. З 1998 по 2006 р. ними виконано 833 вщеоендоскопн-н тиреощектомп. Основними показаннями були: фол^лярна аденома - 227 пацюнтю (27,2%); ранн¡ стад¡ï патлярного раку - 247 (29,6%); ба-гатовузловий зоб - 210 (25,2%); аденоми з кш-тин Гюртля - 63 (7,5%); тиреотоксичний зоб -38 (4,5%); токсична аденома - 25 (3%); ¡нш¡ форми захворювань щитоподЮно!' залози - 29 (3,2%). У 323 пацюн^в (38,7%) було виконано вщеоасистоване видалення частки щитоподб но'|' залози, у 510 (61,2%) - тотальну тиреощек-томю. У 16 хворих (1,9%) було проведено кон-верс¡ю та стандартну тиреощектомш. Лише у 3 випадках причинами конверсп стали техн¡чн¡ труднощ^ що виникли п¡д час дисекцп щитопо-д¡бноï залози. У решти хворих було виявлено фол¡кулярний або папшярний рак, що ¡ стало причиною конверсп. З ¡нтраоперац¡йних ускладнень у 8 випадках (0,9%) вщбулося пошкоджен-ня поворотного нерва. Пюля тотально)' тирео'щектоми у 3,9% випадюв спостер^ався транзи-торний ппопаратиреоз.
Hеобх¡дно зазначити, що за останы 5 рок¡в в¡деоендоскоп¡чн¡ операцп набули досить вели-коï популярной у низц¡ кл¡н¡к бвропи та П^нн-
ноï Америки [1-5]. У бшьшос^ кл¡н¡к в¡деоасис-тован¡ операцп виконуються через один невеликий розтин довжиною 1,5-2 см. Використання троакара у дтян^ шш е складн¡шою методикою й ¡стотно не полтшуе косметичний ефект. Kр¡м того, за використання ¡нсуфляци вуглекислого газу може спостер¡гатися виражена емф¡зема, що утруднюе дихання у ранн¡й пооперацмний пер¡од.
Аз¡йськ¡ автори [6, 7] використовують троа-карну методику, причому розташовують троа-кари не у зон шш, а у дшян^ передньоï грудной' ст¡нки, п¡д молочною залозою або у пахвовм дтянцк Вс¡ ц¡ методики е досить складними ¡, на думку R. Bellantone [5], не мають ¡стотних переваг перед методикою, запропонованою P. Miccoli [1, 2].
Б¡льш¡сть х^урпв нараз¡ вважають, що пап¡-лярний рак не слщ розглядати як протипока-зання до виконання вщеоендоскопнних тиреоïд-ектом¡й. Видим¡ зб¡льшен¡ л^фовузли можна усп¡шно видаляти п¡д контролем ендоскопа. Водночас ¡нфтьтративы форми раку ЩЗ, фол¡-кулярний рак вважають протипоказанням для виконання мнынвазмних втручань. За даними останых досл¡джень, частота ¡нтраоперацмних ускладнень у ход¡ мнынвазмних втручань дещо нижча, н¡ж тд час традиц¡йних. Це можна пояс-нити доброю вюуалюацюю нервових утворень (верхнш гортанний ¡ поворотний гортанний нерви) за використання вщеоендоскотчно( технки.
ВИСНОВОК
Отже, досв¡д використання вщеоендоскопн-них втручань на щитопод¡бн¡й залоз¡ св¡дчить, що за умов правильного добору пацюн^в ¡ ре-тельнос^ х¡рург¡чноï техн¡ки можна отримати дуже добр¡ результати не лише за вузлового зоба, але й за раку щитопод^но( залози. Тому даы операцп мають обов'язково входити до арсеналу фах^цш, як¡ займаються хфургюю щитопод¡бноï залози.
Л1ТЕРАТУРА
1. Miccoli P., Rago R., Massi M., Panicucci E., Me-telli M.R., Berti P., Minuto M.N. Standard versus video-assisted thyroidectomy: objective postoperative pain evaluation // Surg. Endosc. - 2010. -Vol.24. - №10. - P. 2415-2417.
2. Miccoli P., Berti P., Raffaelli M., Materazzi G., Conte M., Galleri D. Impact of harmonic scalpel on operative time during video-assisted thyroidec-
КлЫнна ендокринолопя та ендокринна х^урпя 4(37) 2011
15
tomy // Surg. Enosc. - 2002. - Vol.16. - №4. -P. 663-666.
3. Berti P., Materazzi G., Galleri D., Donatini G., Minuto M., Miccoli P. Video-assisted thyroidectomy for Graves' disease // Surg. Enosc. - 2004. -Vol.18. - №8. - P. 1208-1210.
4. Gagner M., Inabnet W.B. 3rd. TI Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules // Thyroid. - 2001. - Vol.11. - №2. - P. 161-163.
5. Bellantone R., Lombardi C.P., Bossola M., Bos-cherini M., De Crea C., Alesina P.F., Traini E. Video-assisted vs conventional thyroid lobectomy: a randomized trial // Arch. Surg. - 2002. - Vol.137. -P. 301-304.
6. Ikede Y., Takami H., Sasaki Y., Takajama J., Ni-imi M., Kan S. Comparative study of thyroidectomies // Surg. Enosc. - 2002. - Vol.16. - №2. -P. 1741-1745.
7. Shimizu K., Kitagawa W., Akasu H., Hirai K., Ta-naka S. Indications for and limitations of endos-copic thyroid surgery // Nippon Geka Gakkai Zas-shi. 2002. - Vol.103. - P. 708-712.
РЕЗЮМЕ
Возможности миниинвазивных вмешательств на щитовидной железе
В.В. Грубник, Р.С. Парфентьев, В.Н. Косован
С 2003 по 2010 г. в клинике выполнены 119 видеоэндоскопических вмешательств на щитовидной железе у пациентов с узловыми формами зоба. Всем больным выполнялось стандартное обследование, включающее пункционную биопсию щитовидной железы под контролем УЗИ. В I группе (94 больных) использована методика видеоассистенции. Во II группе (25 пациентов) выполнили видеоэндоскопическое удаление доли щитовидной железы через три троакара. У 28 пациентов во время интраопераци-
онного экспресс-гистологического исследования была выявлена папиллярная карцинома, в связи с чем у 4 пациентов была выполнена конверсия - переход к открытой операции и тотальная экстрафас-циальная тиреоидэктомия. У остальных 24 больных выполнено видеоэндоскопическое удаление второй доли, без расширения доступа. Опыт использования эндоскопических операций показывает, что при правильном подборе пациентов и тщательности хирургической техники можно добиться очень хороших результатов не только при узловом зобе, но и при раке щитовидной железы.
Ключевые слова: щитовидная железа, эндоскопические вмешательства, видеоэндоскопическая ассистенция.
SUMMARY
Possibility of videoendoscopic procedures in thyroid surgery
V. Grubnik, R. Parfentyev, V. Kosovan
From 2003 to 2010 119 videoendoscopic procedures were performed for thyroid nodules. Standard clinical work up including fine needle aspiration biopsy under US guidance was performed in every patient. I group included 94 patients who were operated with video-endoscopic assistance. II group included 25 patients whom totally videoendoscopic lobectomy were performed using 3 trocars. Intraoperative frozen section biopsy revealed papillary carcinoma in 28 patients, thus 4 patients of them were converted to open total capsular thyroidectomy. For the remaining 24 patients, the procedures were finished endoscopically. Our experience in endoscopic thyroid surgery suggests that careful patient selection and advanced surgical techniques provide good outcomes for thyroid nodules and cancer.
Key words: thyroid, endoscopic procedures, video-endoscopic assistance.
Дата надходження до редакцП 03.10.2011 p.
16
Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна xipypria 4(37) 2011
