CC BY
19
С.М. Черенько, О.С. Ларш, А.В. Шдаев, О.А. Товкай, Р.М. Очшава
В1ДДАЛЕН1 РЕЗУЛЬТАТИ ЗАСТОСУВАННЯ АВТОТРАНСПЛАНТАЦП ТКАНИНИ ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ З МЕТОЮ ПРОФ1ЛАКТИКИ ПООПЕРАЦ1ЙНОГО Г1ПОТИРЕОЗУ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантацп ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
Сучасна шнцепщя xipyprinHoro лкування 61льшост1 захворювань щитoпoдiбнoí залози (ЩЗ) передбачае викoнання тoтальнoí тиpеoíд-ектоми, щo безyмoвнo викликае пooпеpацiй-ний riпoтиpеoз. Це стoсyeться як злoякiсниx, так i дoбpoякiсниx 0opM тиpеoíднoí патoлorií, за виключенням oднoбiчниx дoбpoякiсниx вуз-лiв ЩЗ. Якщo oпеpацiя в кoмплексi iншиx лку-вальниx заxoдiв з пpивoдy тиpеoíднoro pакy абo xвopoби Гpейвса (дифyзнoro тoксичнoro зoба) апpiopi вимаrаe цiлкoвитoí абляцп тиpеoíднoí паpенxiми та вiдсyтнoстi еттелю ЩЗ для пo-леrшення кoнтpoлю вилiкyвання (мoнiтopинr ти-pеorлoбyлiнy кpoвi) абo пpипинення антиген-нoí стимуляцп (для pеrpесií титpy антитiл дo pецептopа тиpеoтpoпiнy за xвopoби ^ейвса), to y випадкy баrатoвyзлoвoro зoба iснye мoж-ливiсть залишення частини тиpеoíднoí паpен-xiми абo opтoтoпiчнo, абo в iншiй дoбpе вас^-ляpизoванiй дiлянцi тiла. Oстаннiй ваpiант е дoцiльнiшим, oскiльки pизик pецидивy вyзлo-yтвopення в кyксi залoзи мoже вимаrати пoв-тopнoí oпеpацií, яка заrpoжye yскладненнями внаслiдoк pyбцiв y зoнi втpyчання. Kpiм Toro, неpiдкoю знаxiдкoю пiд час riстoлoriчнoro дo-слiдження видаленoí часткoвo ЩЗ iз вyзлами стае тиpеoíдний pак, щo poбить неpадикальним пеp-винне xipypriчне лiкyвання (вимаrаe oстатoчнoro видалення) та пеpешкoджаe пpoведенню абля-ци pадioактивним йoдoм i мoнiтopинry станy ви-лiкyвання за piвнем тиpеorлoбyлiнy y кpoвi. Piзними автopами бyлo запpoпoнoванo y pазi oпеpацiй з пpивoдy дoбpoякiсниx нoвoyтвopень ЩЗ викoнyвати iнтpаoпеpацiйнy вiльнy автoтpанс-плантацiю фyнкцioнальнo спpoмoжнoí тиpеoíд-нoí тканини [1-4] абo алoтpансплантацiю фю-кoнсеpвoванoí (за -1960С) тканини ЩЗ y в^алений пooпеpацiйний пеpioд ^ансплан-тат oтpимyвався з кpioбioлoriчнoro банкy). Обидва пiдxoди мали сyттeвi вади: y пеpшoмy
ваpiантi немoжливo бyлo виключити наявнють oсеpедкiв пpиxoванoro pакy в пpепаpатi вида-ленoí ЩЗ, а y дpyroмy сyттeвo знижyвалася pе-rенеpатopна властивiсть тиpеoíднoí паpенxiми як за pаxyнoк низькoтемпеpатypнoro пoшкoд-ження та тpивалoro збеpirання, так i вна^^к iмyннoí pеакцií oprанiзмy на чyжopiднi антиrе-ни в yмoваx вiдсyтньoí iмyнoсyпpесopнoí медикаментoзнoí пiдтpимки.
Нами бyлo запpoпoнoванo opиriнальний метoд [5] кopoткoтеpмiнoвoí кpioкoнсеpвацií y пoмipнo низькиx темпеpатypниx pежимаx пpoтяroм 4-8 дiб тсля тиpеoíдектoмií з ме-тoю вишнання вiльнoí автoтpансплантацií пpактичнo здopoвoí пoдpiбненoí тиpеoíднoí па-pенxiми, щo вифаювалася з макpoпpепаpатy баrатoвyзлoвoro зoба сyбoпеpацiйнo та збе-pirалася дo мoментy oтpимання oстатoчнoro riстoлoriчнoro дiаrнoзy (для виключення випад-кiв пpиxoванoro pакy ЩЗ, а такoж масивнoro автoiмyннoro лiмфoцитаpнoro ypаження залo-зистoí тканини). Tpансплантацiя здiйснювалась y м'язи пеpедньoí чеpевнoí стiнки. Пoпеpеднi дoслiдження пoказали висoкy ефективнiсть пpoфiлактики пooпеpацiйнoro riпoтиpеoзy в теpмiни дo 12-18 мюя^в [6]. Чеpез piк пo oпе-pацií пoвнoí кoмпенсацií пooпеpацiйнoro rmo-тиpеoзy бyлo дoсяrнyтo y 54% па^енлв, час-ткoвoí - y 37%, якi пеpебyвали на замюнш те-pапií тиpoксинoм y невеликш дoзi (30-50% вiд poзpаxyнкoвoí фiзioлoriчнoí). Boднoчас клiнiч-нi спoстеpеження пpoтяroм тpивалiшoro теp-мiнy мають сyпеpечливi pезyльтати та вима-rають pетельнoro дoслiдження.
Мета poбoти - oцiнити дoвroстpoкoвi вiд-даленi фyнкцioнальнi pезyльтати вiльнoí rете-poтoпiчнoí автoтpансплантацií тиpеoíднoí тканини, пpoведенoí y pаннiй пooпеpацiйний пе-pioд y xвopиx на баrатoвyзлoвий зoб пiсля кopoткoro теpмiнy низькoтемпеpатypнoro збе-pirання.
Kлiнiчна ендoкpинoлoriя та ендoкpинна xipypriя 3(44) 2013
15
MATEPIAË I METOÂÈ
Для клiнiкo-лaбopaтopнoгo oбcтeжeння в тep-мiни вiд 5 дo 8 poкiв бyлo зaлyчeнo 46 пaцieнтiв iз чиcлa 57, яким бyлo викoнaнo вiльнy aвтo-тpaнcплaнтaцiю тиpeoïднoï кpioкoнcepвoвaнoï пapeнxiми в Укpaïнcькoмy нayкoвo-пpaктичнoмy цeнтpi eндoкpиннoï xipypnï, тpaнcплaнтaцiï e^ дoкpинниx opгaнiв i тганин MOЗ Укpaïни пpoтя-гом 2005-2008 pp. Cпocтepeжeння peшти пa-цieнтiв бyлo пpипинeнo з piзниx пpичин. Бyлo пpoaнaлiзoвaнo тaкi пapaмeтpи, як виxiдний фyнкцioнaльний тиpeoïдний CTa^ cтaн г^фи зapнo-тиpeoïдниx взaeмин чepeз 12-18, 36-48 i 60-72 мюящ, мaca тpaнcплaнтoвaнoï ткaнини, тepмiн ïï низькoтeмпepaтypнoгo збepiгaння, ви-paжeнicть мopфoлoгiчниx aвтoiмyнниx змiн y ви-дaлeнiй пapeнxiмi, динaмiкa кoнцeнтpaцiï aнти-тиpeoïдниx aвтoaнтитiл (AT-TÏO тa AT-TГ), a тaкoж зacтocyвaння зaмicнoï тepaпiï cинтeтич-ними тиpeoïдними гopмoнaми.
PEÇôËbTATÈ TA OБГOBOPEHHЯ
Bикoнaнo 57 aвтoтpaнcплaнтaцiй y пaцieн-тiв, якi зaзнaли тoтaльнoï (cyбтoтaльнoï) ™peo-ïдeктoмiï з пpивoдy бaгaтoвyзлoвoгo зoбa. Biк пaцieнтiв cклaдaв вiд 23 дo 67 po^ (41±7 po-кiв), жiнoк бyлo 54, чoлoвiкiв - 3. B ycix пaцieн-тiв бyлo виключeнo paк ЩЗ нa пiдcтaвi peтeль-нoгo пaтoгicтoлoгiчнoгo дocлiджeння. Дo дocлiд-жeння нe yвiйшли xвopi, як пepeбyвaли y cтaнi лeгкoгo гiпoтиpeoзy пepeд oпepaцieю, a тaкoж пaцieнти з виpaжeними oзнaкaми cyпyтньoгo xpoнiчнoгo лiмфoцитapнoгo aвтoiмyннoгo ™peoï-диту в тганиы видaлeнoï ЩЗ.
B ycix xвopиx мaв мicцe клiнiчний i лaбopaтop-ний гiпoтиpeoз пpoтягoм 1-3 мюящв пo oпepaцiï. Taкий оган пiдтвepджyeтьcя пiдвищeнням piвня тиpeoтpoпнoгo гopмoнy дo 13,4±3,2 мMOд/мл i знижeнням piвня вiльнoгo тиpoкcинy дo 5,2± ±1,8 пмoль/л. Ane чepeз 3-5 мюя^в пo oпepaцiï y б^^ю^л xвopиx тяжкicть гiпoтиpeoзy змeншyвa-лacь дo cyбклiнiчнoгo (лeгкий гiпoтиpeoз), пaцieн-ти cyб'eктивнo вiдзнaчaли пoлiпшeння зaгaльнoгo cтaнy, peecтpyвaлacя нopмaлiзaцiя piвня в^ дo 12,8±2,4 пмoль/л, aлe вмют ИГ зaлишaвcя пщви-щeним (8,2±1,2 мMOд/мл). Цiлкoвитy кoмпeнca-цiю гiпoтиpeoзy бeз пpиймaння eкзoгeннoгo ти-poкcинy ми cпocтepiгaли y 31 xвopoгo (54,4%). Aлe чacтинa пaцieнтiв (21 ocoбa - 36,8%) виму-були пpиймaти пoмipнi дoзи L-тиpoкcинy (50-75 мкг/дoбy), щo cтaнoвить мeншe вiд 0,60,8 мкг/кг/дoбy, зa нaявнocтi клiнiчнoï тa лaбopa-
тopнoï гopмoнaльнoï кoмпeнcaцiï (piвeнь TTГ 2,7±1,4 мMOд/мл). Для 5 xвopиx дoвeлocь пoвep-нyтиcя дo пoвнoï зaмicнoï дoбoвoï дoзи лeвoти-poкcинy (1,5-1,6 мкг/кг/дoбy) чepeз пpoгpecyвaн-ня cимптoмiв гiпoтиpeoзy. З oглядy нa зaгaльний cтaн, peзyльтaти лaбopaтopниx дocлiджeнь (ИГ, вT4), cyпyтню пaтoлoгiю вам цим xвopим, щo CTa-нoвить 8,8%, бyлo пpизнaчeнo зaмicнy тepaпiю лeвoтиpoкcинoм нaтpiю з кoмбiнaцieю пpeпapaтiв кaлiю йoдидy 100 мкг/дoбy. Динaмiкa гopмoнaль-нoгo cтaтycy cпocтepiгaлacь нa пepшoмy eтaпi пpo-тягoм 24-36 мюя^в (pиc. 1).
m
SO'-!
ЕЕ"-
BD"-
S'"
И^- _ _
iBtiTîfj tff.Twa 1'амта мш'тгк
Рис. 1. Динaмiкa вм 'юту тиpeoïдниx гopмoнiв пpoтягoм пepшиx 36 м'ю. п 'юля
aвтoтpaнcплaнтau,iï тиpeoïднoï т^нини.
Слщ вiдзнaчити, щo нa eтaпi пepeдoпepaцiй-нoгo oбcтeжeння вciм xвopим нa двoбiчний бa-гaтoвyзлoвий зoб визнaчaли piвeнь aнтитiл дo тиpeoïднoï пepoкcидaзи тa тиpeoглoбyлiнy (AT-TÏO тa AT-TГ), який нe пepeвищyвaв нopмaль-ниx пoкaзникiв (17,8±2,6 i 24,6±3,4 MOд/мл вiд-пoвiднo). У пooпepaцiйний пepioд y бiльшocтi пaцieнтiв титp aнтитiл тaкoж нe пepeвищyвaв peфepeнтниx знaчeнь.
2009-2013 poкaми нaми oбcтeжeнo 46 (81%) пaцieнтiв, яким викoнyвaлacь aвтoтpaнcплaнтa-цiя тиpeoïднoï ткaнини y paннiй пepioд пo oпe-pa^ï з пpивoдy двoбiчнoгo бaгaтoвyзлoвoгo зoбa. Зaгaлoм aбcoлютнa тa вiднocнa кшькють пaцieнтiв, якi зaлишaлиcь вiльними вщ вживaн-ня зaмicнoï дoзи лeвoтиpoкcинy, пocтyпoвo змeншyвaлacя пpoтягoм пepioдy cпocтepeжeн-ня. Taк, чepeз 4-5 po^ пicля xipypгiчнoгo втpy-чaння кшькють пaцieнтiв, якi oбxoдилиcь бeз пpиймaння eкзoгeннoгo гopмoнy щитoпoдiбнoï зaлoзи, змeншилacя дo 6 (13%). Kiлькicть xвo-pиx, якi oтpимyвaли чacткoвy зaмicнy тepaпiю, збiльшилacя дo 31 (67,4%). Taraœ збiльшилacя дo 9 (19,6%) кшькють xвopиx, якiм бyлo пpизнa-чeнo пoвнy зaмicнy тepaпiю лeвoтиpoкcинoм ви-xoдячи з фiзioлoгiчниx пoтpeб opгaнiзмy.
Т 4 вшышй
16
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 3(44) 20 1 3
Ми детально проаналюували групу пацюн-tíb, яю залишилися в еутиреоТдному стан без вживання тироксину. Вщзначено, що без замю-ноТ терапп залишилися пацюнти, яким було ви-конано не повну тирео'Тдектомш, а гем^ирео'Тд-ектомю та субтотальну резекцю протилежноТ частки щитопод1бноТ залози. У цм груп пацюн-там було виконано автотрансплантацю фрагмента здоровоТ паренх1ми щитопод^но'Т залози на 3-4-ту добу пооперацмного перюду. Маса автотрансплантата була не меншою вщ 5-6 г (у середньому 6,2±0,5 г), а приблизний об'ем ти-реоТдного залишку - 3-5 мл. Вк уск цих пацюн-tíb був меншим вщ 45 роюв. Також ми пор^ня-ли титр антитиреоТдних антитш напередодн х^урпчного втручання та у вщдалений поопера-цмний перюд. Вихщний титр антитш у пацюнтю даноТ групи був низьким (у середньому 3,4± ±0,3 МОд/мл), що свщчить про практичну вщ-сутысть хроннних авто1мунних процесс у па-ренхм незмнено'Т тканини щитопод1бноТ залози та мнмальну ¡мунну вщповщь оргаызму на антигени, що вившьнились ¡з тиреоцит¡в (як ти-реоТдного залишку, так ¡ автотрансплантата).
Група пац¡eнт¡в, що перейшла на повну за-м¡сну терап¡ю гормонами щитопод^но'Т залози, зб¡льшилась майже вдвм - 9 ос¡б (20%). Слщ в¡дзначити, що вс¡м пац¡eнтам було виконано тотальну тирео'Тдектомш. Маса автотрансплантата була в^опдно меншою, не перевищувала 4 г (3,4±0,4 г). У 5 з 9 пацюн^в пересадку було зроблено лише пюля 6-8 д^ збер¡гання парен-хми ЩЗ за низькоТ температури, тод¡ як у пер-ш¡й грут терм¡н консервац¡Т не перевищував 4 дб Тож п¡сля автотрансплантац¡Т у силу фЫо-лог¡чних та ¡мунних процес¡в маса автотрансплантата зменшилася ще на 20-30%. В¡к па-ц¡eнт¡в ц¡eТ групи перевищував 50 роюв. В ус¡х випадках вщзначалося поступове зб¡льшення титру антитиреоТдних антитш в¡дносно перед-операц¡йних показник¡в (подекуди понад межу референтних значень), що свщчить про поси-лення автомунних реакц¡й у в¡дпов¡дь на опе-рац¡йну травму та ¡мов¡рне руйнування транс-плантованоТ тиреоТдноТ паренх¡ми внаслщок недостатньоТ васкуляризац¡Т або кр¡огенного впливу.
Третю, найчисленышу, групу склали пацюн-ти п¡сля тиреоТдектом¡Т та автотрансплантацп тиреоТдноТ паренх¡ми у ранн¡й пооперацмний пер¡од. Ус¡ пац¡eнти групи приймають невелик дози левотироксину (50-75 мкг/добу), що ста-
новить менше вщ 0,6-0,8 мкг/кг/добу, та ком-пенсован кл¡н¡чно й лабораторно. Маса автотрансплантата становила близько 4-6 г (у середньому 5,1±0,5 г), а р^ень АТ-ТПО та АТ-ТГ у пооперац¡йний пер¡од не виходив за меж¡ референтних значень. Вк пацюнтш коливався в¡д 23 до 67 роюв (у середньому 53,1±7,4 р.).
Динам¡ку сп¡вв¡дношення кшькост пац¡eнт¡в у трьох наведених вище групах тиреоТдного го-меостазу протягом перюду спостереження наведено на рис. 2.
2 роки п/о 3 роки п/о 5 POKÍB п/о 6 POKÍB п/о
Рис. 2. Динамка розподшу паи'ент/'в за
станом корекци ппотиреозу тиреощним автотрансплантатом залежно вд TepMiíy спостереження по операиН-
Отже, можна констатувати, що в осб про-оперованих в обсяз¡ тирео'Тдектомп, у вщдале-ний пооперацмний перюд кл¡н¡чний ¡ лабора-торний ефект компенсац¡Т ппотиреозу за рахунок функц¡онування трансплантата пюля авто-трансплантац¡Т тиреоТдноТ паренх¡ми значною м^ою залежить в¡д маси автотрансплантата, вираженост ¡мунноТ антитиреоТдноТ в¡дпов¡д¡ та в^ пац¡eнта. Hайл¡пший результат отримано для вщносно молодих пац¡eнт¡в (вком до 45 рок¡в) ¡з масою пересадженоТ тиреоТдноТ тканини по-над 5-6 г ¡ низькими р^нями АТ-ТПО та АТ-ТГ, що не збшьшуються в динам¡ц¡. За таких умов метод суттево пол¡пшуe самопочуття та праце-здатн¡сть хворих у вщдалений пооперац¡йний пер¡од, зменшуючи потребу в синтетичних ти-реоТдних гормонах.
висновки
1. Автотрансплантацт здоровоТ тканини щитопод¡бноТ залози пюля короткотермЫового збер¡гання в умовах пом^но низьких температур е потенц¡йно ефективним методом запоби гання розвитку тяжкого ппотиреозу.
2. Для пщвищення тривалого ефекту необ-хщно виконувати трансплантац¡ю лише у па-
Kл¡н¡чна ендокринолог¡я та ендокринна х^урпя 3(44) 2013
17
öieHTiß ¡з низьким р1внем антитирео'щних авто-¡мунних реакцiй, переважно у Biöi до 45 poKiB ¡з коротким теpмiнoм збеpiгання тканини ЩЗ i достатньою масою трансплантата (понад 6 г).
3. Важливим елементом профшактики аг-ресивних автoiмунних антитирео'щних реакцм може бути атравматичний характер операцп на щитoпoдiбнiй залoзi (без стискання, роздавлю-вання затискачами) та добра васкуляризащя мiсця розташування трансплантата.
Л1ТЕРАТУРА
1. Лукавецький О.В. Автотрансплантац1я тканини щитопод1бноТ залози у хворих на полЫодозний зоб та авто1мунний тиреоТдит // Льв1вський ме-дичний часопис. - 1999. - Т. 5, №2. - С. 42-45.
2. Хирургическая эндокринология: Руководство / Под ред. Калинина А.П. - СПб.: Питер, 2004. -960 с.
3. Черенько С.М., Ларн О.С., Шептуха A.I. та ¡н. Су-боперацмна аутотрансплантац1я фрагмента щито-под1бно'Т та паращитопод1бних залоз у хворих, що пщлягають тотальнм тиреоТдектомп // Трансплан-толопя. - 2000. - Т. 1, №1. - С. 164-166.
4. Шевердин Ю.П., Цариковская Н.Г., Ткач Ф.С. и др. Аутоимплантация ткани щитовидной железы с целью профилактики послеоперационного гипотиреоза // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1997. - Т. 118, №5. - С. 8-12.
5. Товкай O.A., Черенько С.М., Доготар В.Б. Спо-с1б лкування тсляоперацмного ппотиреозу // Декларацмний патент на винахщ. № 70203 А UA А61В17/00. опубл. 15.09.2004. - Бюл. № 9.
6. Товкай A.A., Черенько С.М., Ларин A.C. Целесообразность аутотрансплантации тиреоидной ткани в хирургическом лечении многоузлового зоба // Материалы Первого Украинско-Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием "Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии". Киев, 13-14 октября 2006 г. - С. 73-74.
РЕФЕРАТ
Отдаленные результаты применения аутотрансплантации ткани щитовидной железы с целью предупреждения послеоперационного гипотиреоза
СМ. Черенько, А.С. Ларин, А.В. Пидаев, А.А. Товкай, P.M. Сичинава
В работе проведен анализ отдаленных результатов наблюдения 46 из 57 пациентов, перенесших тотальную/субтотальную тиреоидэктомию по поводу многоузлового зоба с аутотрансплантацией здоровой ткани щитовидной железы в мышцы брюшной стенки спустя 3-7 дней после криоконсервации. Доля эути-реоидных пациентов, свободных от заместительной терапии тироксином, с течением времени сократилась с 54% до 13%, а с частичной заместительной терапией - увеличилась с 37% до 67%. Неэффективной аутотрансплантация оказалась для 9% в первый год после операции и 20% - через 5-7 лет.
Ключевые слова: аутотрансплантация ткани щитовидной железы, послеоперационный гипотиреоз.
SUMMARY Long-term follow up results of thyroid tissue autotransplantation as a means to prevent postoperative hypothyroidism S. Cherenko, O. Larin, A. Pidaev, O. Tovkay, R. Sichinava
The paper analyzed the data of long follow-up results of 46 from total group of 57 patients to whom autotransplantation of cryopreserved thyroid tissue to the anterior abdominal muscle since 3-7 days after thyroidectomy. The share of patients to whom replacement thyroxine therapy was unnecessary shortened from 54 % to 13 %. Partly dependent on thyroxine therapy patients comprised 67 % (from 37 % at the beginning of observation). Low efficacy of autotransplantation was observed for 9 % during the 1-st year and 20 % after 5-7 years of operation.
Key words: thyroid tissue autotransplantation, postoperative hypothyroidism.
Дата надходження до редакцИ' 12.08.2013 p.
18
Кл1н1чна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 3(44) 20 1 3
