CC BY
18
УДК 616.441-008.64:611.018.72:616-089.843 Д.М. Афонш
ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛ1Н1ЧНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ МОЖЛИВОСТ1 АВТОТРАНСПЛАНТАЦ11 ТКАНИН ЩИТОПОД1БНО1 ТА ПРИЩИТОПОД1БНИХ ЗАЛОЗ ДЛЯ КОРЕКЦИ ГОРМОНАЛЬНО! НЕДОСТАТНОСТ1
Луганський державний медичний университет, Луганськ
ВСТУП
Патолопя щитоподЮноТ залози е одыею ¡з най-бтьш розповсюджених серед захворювань ендо-кринно'Т системи, причому останн¡ми роками визна-чаеться зростання к¡лькост¡ таких хворих. Питання необхщного обсягу резекцп за багатовузлового зоба, проф¡лактики пооперацшних гормональних ускладнень остаточно не виршено. Органозбери гаючий метод л¡кування патологи щитопод^ноТ' залози спричинюе ризик виникнення рецидиву багатовузлового зоба, частота якого, за свщченням рвних автор¡в, складае вщ 20% до 40%. Запоб^ти рецидиву захворювання дозволяе тиреощектомт. Проте пкля тиреощектомп розвиваеться поопера-цмний г¡потиреоз, а ¡нод¡ ¡ ппопаратиреоз. Застосу-вання замкно''' гормонально'' терапп п¡сля тиреощектомп не завжди ефективно з рвних причин. Одним ¡з можливих шлях¡в зменшення прояви по-операц¡йних гормональних розлад¡в за дотримання умов достатньо''' радикальност¡ е трансплантацт тканин щитопод^но''' та прищитопод^них залоз. Cьогодн¡ для л¡кування пооперацмного ппотирео-зу, г¡попаратиреозу використовують методи транс-плантацп кр¡оконсервованих тканин, алотрасплан-тацп трупних тканин ¡ ксенотрансплантацп тканин в¡д р¡зних тварин, але бтьш патогенетично обГрун-тованою та доцтьышою можна вважати автотранс-планта^ю тканин щитопод^но''' та прищитоподб них залоз для профтактики виникнення поопера-ц¡йних гормональних розлад¡в.
Метою нашого дослщження було вивчення в експеримент та кл¡н¡ц¡ морфолог¡чних, б¡ох¡м¡чних, ¡мунолопчних особливостей комплексно'' ¡нтраопе-рац^но''' гетеротоптно''' автотрансплантацп тканин щитопод^но''' та прищитопод^них залоз п¡д час виконання тиреощектомп з метою запоб¡гання по-операцшним гормональним розладам у хворих на багатовузловий зоб.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Досл¡дження проведено на 117 дорослих сам-цях безпородних бтих щур¡в масою 150-200 г, ¡з них 20 (17,1%) склали контрольну групу, а решта 97 (82,9%) — основну, тваринам яко''' виконували ти-реоТдектом¡ю, гем¡тиреоТдектом¡ю або тиреощекто-м¡ю з одномоментною комплексною гетеротопт-ною автотрансплантац¡ею тканини щитопод^но''' та прищитопод¡бних залоз у паратиреощн м'язи.
Для вивчення динамки процес¡в приживлення та регенерацп тканин щитопод^но''' та прищитопо-д¡бних залоз проводили морфолопчнТ досл¡дження на 7-у, 14-у, 28-у добу та через 6 мк. по операцп. Функцюнальну спроможн¡сть автотрансплантата щитопод^но''' залози визначали за ртнем тиреощ-них гормонТв (Т3, Т4) ¡ тиреотропного гормону (ТТГ) у сироватц¡ кров¡. Bиражен¡сть пооперац¡йного ппо-паратиреозу у щургё оц¡нювали за вм¡стом ¡он¡в Са2+ у сироватц¡ кров¡, наявн¡стю тетанп, а також шляхом вивчення в експеримент м¡цност¡ к¡сток.
Для пщтвердження ефективност¡ запропонова-ного методу в клшщТ обстежено 57 хворих на еути-реощний багатовузловий зоб, як перебували на л¡куванн¡ у х^урпчному та ендокринолог¡чному в¡дд¡леннях Лугансько''' обласно'' клштно''' л¡карн¡. Ж¡нок було 54 (94,7%), чолов^в — 3 (5,3%), вк хворих — вщ 19 до 62 рок¡в. Уах пaц¡ент¡в розпод¡лили на 2 групи залежно вщ методу х¡рург¡чного втру-чання: основну групу (п=27) Т групу пор¡вняння (п=30). Хворим групи портняння виконували тирео^^ом^. Хворим основно''' групи, як¡ мали таку ж саму патолопю, що й у грут пор¡вняння, виконували тирео^^ом^ у поеднанн з ¡нтраопе-рaц¡йною комплексною гетеротоптною автотранс-плaнтaц¡ею тканин щитопод^но''' та прищитоподЮ-них залоз.
З метою д¡aгностики пооперацмного ппотирео-зу та визначення ефективносп його корекцп в
14
Клшшна ендокринолог¡я та ендокринна х¡рург¡я 4(33) 2010
обстежених вивчали piBHi Т3, Т4 i ТТГ у сироватцГ кров1 методом iмунофеpментного аналiзу. Дослщ-ження проводили перед опеpацieю, у раннш поопе-pацiйний пеpiод (7-10-а доба), через 1, 6 мкяцГв i 1-1,5 року пiсля операцГТ. Наявнкть пооперацшно-го гiпопаpатиpеозу визначали за клшГчними озна-ками, piвнем юыв Са2+ i вмiстом паратгормону в сироватцГ кpовi хворих за допомогою тест-систем компанГТ «DSL» (США). lнтpаопеpацiйно проводили цитологiчне дослiдження експрес-методом для виключення онколопчноТ патологи; вилучену тканину щитоподiбноT залози вiдпpавляли на патопс-тологiчне дослiдження.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
МорФологГчнГ дослiдження показали досить високу спроможнкть вГльного трансплантата до приживлення. НаприкГнцГ 4-го тижня експерименту в трансплантат щитоподГбноТ залози на тлГ репара-тивних процесГв дистрофГчнГ змГни були вщображе-нГ мшГмально. Автотрансплантат мав добре сфор-мовану капсулу, часточкову будову та був добре васкуляризованим, знайденГ ознаки резорбцГТ коло-Тду, мГжфолГкулярноТ пролГферацГТ тиреоцитГв, пере-будови фолГкулярного епГтелГю на окремих дтян-ках у високий цилГндричний свГдчили про достатню адаптацГю тканини до нових умов кнування. Через 6 мГс. грубГ рубцевГ змГни у бГльшостГ випадкГв були вщсутнГ. У дрГбних фолГкулах спостерГгалися ознаки активного поглинання секрету. Трансплантована тканина вщрГзнялася достатньою васкуляризацГею. Запальну ГнфГльтрацГю та дистрофГчнГ змГни тиреоцитГв виявлено лише в одному випадку, де у ходГ пс-толопчного дослГдження в м'язах бтя пересадженоТ тканини було знайдено шкапсульований мГкро-абсцес навколо лГгатури.
У тварин основноТ групи, яким виконували ти-реоТдектомГю з комплексною автотрансплантацГею, через 1 мГсяць вщзначено тенденцГю до зниження вмГсту гормонГв Т3 i Т4 у сироватцГ кровГ, не виявлено ктотних вГдмГнностей Гз контрольною групою. Вмкт ТТГ складав 4,607±0,091 мкМО/мл, що у 8,6 разу перевищувало показник у контрольнш групГ (р<0,05).
Через 6 мГс. по операцГТ у тварин основноТ групи пкля тиреоТдектомГТ спостерГгали стГйкий ппотире-оз (Т3 — 0,494±0,033 нг/мл; Т4 — 0,758±0,063 мкг/дл; що у 2,22 i 2,91 разу нижче, нГж у контролГ), рГвень ТТГ перевищував норму у 27,2 разу (4,668± ±1,012 мкМО/мл; р<0,001).
У тварин основноТ групи, яким виконували ти-
реощектом1ю з комплексною автотрансплантац1ею тканин щитоподГбноТ та прищитоподГбних залоз, через 6 мкяцГв вГдзначалася картина вщновлення гормонально!' активностГ пересадженоТ тканини ЩЗ, що виявлялося пГдвищенням концентрацГТ ти-реоТдних гормонГв у сироватцГ кровГ. РГвень Т3 не лише досягав аналопчного у контрольнГй групГ, але й перевищував його у 1,44 разу (1,575±0,086 нг/мл), ТТГ був вищим у 3 рази за контрольний i складав 1,615±0,081 мкМО/мл (р<0,05). На нашу думку, це можна пояснити тим, що тиреоТдектомГя стимулюе вироблення ТТГ, що за принципом зворотного зв'язку сприяе продукцГТ тиреоТдних гормонГв у кГлькостях, що перевищують такГ у контролГ.
Видалення прищитоподГбних залоз у бтьшосп щурГв призводило до тетанГТ та Тх загибелГ на 3-5-ту добу по операцГТ. 1нтраоперацшна автотрансплан-тацГя прищитоподГбних залоз ефективно коректу-вала явища пооперацшного гГпопаратиреозу: в основнГй групГ вмкт кальцГю впродовж спосте-реження перебував на постшному рГвнГ 2,838± ±0,025 ммоль/л та Гстотно не вщрГзнявся вГд цього показника в Гнтактних тварин (2,847±0,043 ммоль/л). У щурГв, яким автотрансплантацГю не виконували, рГвень кальцГю знижувався до 2,23±0,11 ммоль/л.
У хворих через 6 мкяцГв пГсля операцГТ в обох групах ми вщзначили тенденцГю до нормалГзацГТ тиреоТдного статусу. Але якщо в контрольнГй групГ це досягалося завдяки призначенню L-тироксину, то в основнГй групГ — завдяки функцюнуванню пересадженоТ тканини ЩЗ. Натомкть в 11 (40,7%) хворих основноТ групи тиреоТдний статус перебував на рГвнГ субклшГчного гГпотиреозу, що вимагало додаткового призначення L-тироксину — 25-50 мг. На нашу думку, це обумовлено тим, що пересадже-на тканина цтком не компенсувала функцГю ЩЗ.
Через 1,5 року пкля операцГТ зафГксовано зниження рГвня гормонГв порГвняно з термшом 6 мк., але рГзниця не була вГрогщною. ДетальнГший аналГз виявив, що у 13 Гз 27 хворих основноТ групи розви-нулася клшша гГпотиреозу. Слщ вГдзначити, що серед цих пацкнлв були тГ 6 (22,2%), у яких маса трансплантата щитоподГбноТ залози складала 1,6±0,23 г. Водночас у 14 (51,9%) хворих через 1-1,5 року пкля операцГТ були вщсутнГ клГнГчнГ ознаки гГпотиреозу, що пщтверджувалося даними лабора-торних дослГджень. Тобто вивчення гормональноТ активностГ гетеротопГчно трансплантованоТ авто-тканини щитоподГбноТ залози дае пщставу говори-ти про ТТ компенсацГйну здатнкть, якщо маса пересадженоТ тканини щитоподГбноТ залози складала
КлЫчна ендокринолопя та ендокринна хГрургГя 4(33) 2010
15
щонайменше 2±0,12 г, що виявлялося статистично в^ондним п¡двищенням р¡вн¡в гормонт Т3 ¡ Т4 в основн¡й груп¡ портняно з контрольною. Тетaн¡ю у пооперацшний пер¡од виявлено у 2 (6,7%) хворих контрольно''' групи ¡ у жодного пацкнта основно'' групи.
Отже, клЫчн спостереження показали, що використання комплексно'' ¡нтраоперацшно''' гете-ротоптно''' автотрансплантацп тканин щитопод^-но'' та прищитопод^них залоз п¡сля тиреощектомп дае можливкть попередити розвиток пооперацш-них ппотиреозу та г¡попaрaтиреозу приблизно у половини хворих.
ВИСНОВКИ
1. В умовах експерименту встановлено, що функ-цюнальна aктивн¡сть автотрансплантатт тканин щитопод^но''' та прищитопод¡бних залоз у 87,5% випадкт ¡стотно не вщрвнялася в¡д aктивност¡ нативних залоз у ¡нтактних тварин.
2. Опрацьований метод автотрансплантацп, який застосовано в умовах етапного гормонального контролю у хворих, яким виконано тиреощектомп, показав, що стшкий ппотиреоз не розвиваеть-ся, якщо маса трансплантата складае щонайменше 2±0,12 г.
3. Через 1,5 року пкля операцп збереження функцюнально''' aктивност¡ автотрансплантата щитопод^но''' залози в¡дзнaчено у 51,9% пац^н^в, причому прояв¡в г¡попaрaтиреозу у ц терм¡ни не спостер¡гaли.
Л1ТЕРАТУРА
1. Зурнаджьянц В.А., Назарочкин Ю.В., Топчиев М.А. и др. Свободная аллотрансплантация ткани щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии // Матер. 10(12) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Смоленск, 2002. — С. 176-177.
2. ЛяхИ.А., Караченцев Ю.И. Лечение послеоперационного гипотиреоза методом имплантации криокон-сервированной щитовидной железы. // Укра'нський журнал екстремально''' медицини ¡м. Г.О.Можаева. — Луганськ, 2004. — Т. 5. — № 1. — С. 22-24.
3. Островский К. А., Щелкова Н. Д. Профилактика послеоперационного гипотиреоза аутотрансплантацией ткани щитовидной железы // Вестник новых медицинских технологий. — 2004. — Т. XI. — № 4. — С. 32-35.
4. Павловский М.П., Лукавецкий А.В. Аутотрансплантация ткани щитовидной железы как способ предупреждения послеоперационного гипотиреоза у боль-
ных полинодозным зобом и аутоиммунным тиреои-дитом // Трансплантация органов: Тез. докл. XI Всесоюзн. науч. конф. по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и других органов (Львов, окт.1990 г.). — Львов, 1990. — С. 105-106.
5. Назарочкин Ю.В. Микроциркуляция и строение ткани щитовидной железы после субтотальной резекции и аутотрансплантации в эксперименте // Вестник ВолГМУ. — 2005. — Т.2. — № 14. — С. 72-76.
РЕЗЮМЕ
Экспериментально-клиническое исследование возможности аутотрансплантации тканей щитовидной и паращитовидных желез с целью коррекции гормональной недостаточности Д.Н. Афонин
В эксперименте животным выполняли оперативные вмешательства разного объема: тиреоидэктомию, тире-оидэктомию в сочетании с комплексной гетеротопиче-ской аутотрансплантацией тканей щитовидной и пара-щитовидных желез. Методика аутотрансплантации заключалась в том, что в асептических условиях, после удаления щитовидной железы с паращитовидными железами участки неизмененных тканей, которые выделяли острым путём, имплантировали в сформированное ложе в паратиреоидных мышцах. Изучение динамики морфологических изменений в пересаженных тканях щитовидной и паращитовидных желез на 7-е, 14-е, 28-е сутки и через 6 месяцев подтвердило возможность приживления комплексного аутотрансплантата. Изучение тиреоидного статуса подопытных животных в различные сроки, уровня кальция в сыворотке крови, а также результатов биомеханических исследований костей после аутотрансплантации в эксперименте доказало и возможность функционирования комплексного тканевого аутотрансплантата. При этом через 6 месяцев у крыс, которым была выполнена тиреоидэктомия в сочетании с аутотрансплантацией ткани щитовидной железы, уровень Т3 был в 1,44 раза выше, чем у интактных животных. Уровень ТТГ у этих животных превышал таковой в контрольной группе в 3 раза. В то же время после тиреоидэктомии уровень ТТГ превышал контроль в 27,2 раза. Удаление паращитовидных желез у большинства подопытных животных приводило к тетании и их гибели. Полученные в эксперименте данные были экстраполированы в клинике. Проанализированы результаты хирургического лечения 57 больных с многоузловым зобом. Тиреоидэктомию выполняли в тех случаях, когда технически невозможно было оставить культю щитовидной железы. При применении разработанного метода в клинике достаточную активность аутотрансплантата ткани щитовидной железы через 1-1,5 года после операции наблюдали у 14 (51,9%) пациентов. Масса аутотрансплантата у них составила 2±0,12 г. У 13 (48,1%) больных в
16
Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя 4(33) 2010
этот период отмечалась клиника гипотиреоза. Этим больным назначали заместительную гормональную терапию L-тироксином. Послеоперационного гипопара-тиреоза в отдалённом периоде у больных основной группы мы не наблюдали.
Ключевые слова: послеоперационный гипотиреоз, послеоперационный гипопаратиреоз, интраопера-ционная гетеротопическая аутотрансплантация ткани щитовидной и паращитовидных желез, тиреоидный статус.
SUMMARY
Experimental and clinical study of the possibilities of autotransplantation of thyroid and parathyroid tissues for compensation hormonal disorders D. Afonin
As a study material we used 117 adult male non-linear rats and the results of clinical observation of 57 patients with two-sided multinodular euthyroid goiter. A complex study of the morphological properties of the grafted thyroid and parathyroid tissues, serum calcium, and also biochemical tests after performed grafting proved functional
sufficiency of the complex autografts. Efficacy of postoperative autografting for clinic was also proved by immune tests of serum thyroid and parathyroid hormones levels, thyroid status tracking, blood calcium level measurements and also by radio isotopic assays and immune reactions for grafting. In this study we demonstrated that intraoperative heterotopic autotransplantation of thyroid and parathyroid tissues allow compensation of hypothyroidism and hypoparathyroidism manifestations that develop after thyreoec-tomy. The analogous results were obtained after clinical application of the method. Here we also noted functional sufficiency of a new endogenic thyroid and parathyroid source that allows avoiding HRT. Immunity showings after operation were also noted as having positive changes. The study gives the evidence that the proposed method is effective and allows to reduce the frequency and severity of hypothyroidism and hypoparathyroidism in the late postoperative period.
Key words: postoperative hypothyroidism, postoperative hypoparathyroidism, intraoperative heterotopic autotransplantation of thyroid and parathyroid tissues, thyroid status.
Дата надходження до редакцп 03.10.2010 p.
Клштна ендокринолопя та ендокринна мрурпя 4(33) 2010
17
