CC BY
20
1.С. Бурдо, 1.В. Комкаренко*, Б.Б. Гуда*
ПОеДНАННЯ РАКУ ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ ТА ТИРЕОТОКСИКОЗУ
Вшськово-медичне управлтня СБУ
*ДУ 'Институт ендокринологи та обмту речовин 1м. В.П. Комгсаренка АМН Укрални", Кшв
Поеднання раку щитопод1бноТ залози (РЩЗ) ¡з тиреотоксикозом ще 20 роюв тому вважало-ся р¡дк¡сним. Tод¡ вважали, що надлишок ти-реоТдних гормон¡в перешкоджае виникненню РЩЗ. Але думка, що дифузний токсичний зоб (ДТЗ) ¡ РЩЗ е несум¡сними захворюваннями, виявилась хибною. Це п¡дтверджено публка-цтми, як¡ св¡дчать про можливе поеднання цих захворювань у 0,3-8,2% випадюв [1-12].
Одним ¡з перших наявысть РЩЗ на тл¡ ДТЗ описав Грехем 1928 року. Пухлина Грехема -це склерозуюча аденокарцинома, яка найчасти ше виникае у хворих ¡з ДТЗ.
У розвитку РЩЗ на ™ тиреотоксикозу вщи грають роль декшька чинник¡в, зокрема трива-ла терап¡я антитиреоТдними препаратами, яка призводить до коливання вмюту ТТГ в оргаыз-м¡, що у свою чергу спричинюе прол¡ферац¡ю еттелю щитопод¡бноТ залози.
Пац¡eнти з карциномою на ™ ДТЗ довгий час (у середньому 5-6 роюв) лкувались тирео-статичними препаратами. Tривал¡сть консервативно!' терапп у них майже вдвм перевищувала таку в загальый популяц¡Т хворих на ДТЗ. Ймовр н¡сть розвитку РЩЗ на ™ ДТЗ зб¡льшуeться прямо пропорц¡йно тривалост тиреотоксикозу та консервативного л¡кування. Це пщтверджуе припущення про несприятливу дю тиреоста-тичних препарат¡в на еттелш щитопод¡бноТ залози.
РЩЗ може виникнути у хворих на ДТЗ тсля л^вання рад¡оактивним йодом. R. Tell ¡ ствав-тори (1997) спостер^али розвиток злояк¡сних пухлин внасл¡док комбшованого л¡кування рад¡ойодом ¡ тиреостатиками. Можливо збть-шення числа випадк¡в РЩЗ пщ впливом ти-реоТдстимулюючих ¡муноглобул^в. I навпаки, кл¡н¡чну картину тиреотоксикозу може виклика-ти пухлина щитопод^но'Т залози, що продукуе тиреоТдн¡ гормони. Автори вщзначають, що поеднання РЩЗ ¡ тиреотоксикозу спостер^аеть-ся значно частое у ж¡нок.
У випадках ДТЗ пухлинн осередки можуть бути поодинокими або множинними, нер^но-м^но розташованими у р¡зних частках залози. За ДТЗ рак ЩЗ нерщко виявляють лише пщ час пстолопчного досл¡дження видаленоТ щитопо-д¡бноТ залози, коли пухлина мае малий диметр - вщ 0,3 до 0,6 см, ¡ ТТ важко визначити перед операцию. Осередки РЩЗ ¡нколи мають муль-тифокальний р¡ст. За вузлового токсичного зоба д^гноз РЩЗ може бути виставленим за результатами пункцмно'Т бюпсп вузла.
Рак, що розвинувся на ^ ДТЗ, частое ди-ференц¡йований, характеризуеться наявыстю у центр¡ д¡лянок ф¡брозу. Така карцинома зазви-чай невеликих розмрв (рТ1-2М0) ¡ в¡др¡зняeть-ся вщносно сприятливим переб¡гом, що прояв-ляеться малою частотою л¡мфогенного розпов-сюдження, вщсутнютю ¡нваз¡Т у навколишн¡ тканини та вщдалених метастаз¡в.
Наводимо клЫнний випадок ¡з власноТ практики.
Пацюнтка Ж. 1962 р. н., звернулася до ен-докринолога з¡ скаргами на напади серцебит-тя, перюдичне тремт¡ння рук.
17.04.07 р. пацюнтку обстежено: T3в¡л -9,61 пг/мл (N - 1,7-3,6 пг/мл), Т4вш - 3,46 нг/дл (N - 0,7-1,85 нг/дл), ТТГ - 0,11 МО/л (N - 0,174,05 МО/л). УЗД: щитопод^на залоза розташо-вана типово, збшьшена за рахунок правоТ част-ки. Структура правоТ частки неоднородна за рахунок двох ппоехогенних вузлик¡в по перед-н¡й поверхн¡ розм¡ром 7 мм ¡ 6,5 мм. Структура л^о'Т частки однор¡дна. Об'ем правоТ частки -9,7 см3, л^о'Т - 7 см3.
Встановлено д¡агноз: дифузний токсичний зоб II ст. Тиреотоксикоз середньоТ тяжкост^ вперше виявлений. Тиреотоксична офтальмо-пат¡я. Призначено л¡кування: тирозол 20 мг на добу, диротон, аспаркам, бюопролол, пдазепам. Досягти компенсацп тиреотоксикозу вдалося застосуванням тирозолу в доз¡ 15 мг на добу, за зменшення дози на 5 мг вщбувалася деком-
Kл¡н¡чна ендокринолопя та ендокринна х¡рург¡я 1(34) 2011
73
KËIHI4HI СПОСТЕРЕЖЕННЯ
пeнcaцiя. Пepeбiг зaxвopювaння 6УВ xвилeпoдiб-ним, чacтo вiдзнaчaлacь дeкoмпeнcaцiя.
Пaцieнткa Ж. пpoтягoм 3 po^ oтpимyвaлa ли кyвaння, peгyляpнo визнaчaвcя вмicт тиpeoïдниx гopмoнiв, пpoвoдилocь УЗД. УЗД вщ 27.01.10 p. -ЩЗ збiльшeнa зa paxyнoк пpaвoï чacтки, визнa-чaeтьcя гiпoexoгeннe нeoднopiднe yтвopeння з нeчiткими нepiвними кoнтypaми дiaмeтpoм 1,0 cм y cepeдньoмy ceгмeнтi пpaвoï чacтки. Об'ем пpaвoï чacтки - 14,1 cм3, лiвoï - б cм3. 03.02.10 p. пpoвeдeнo пyнкцiйнy бioпciю ocepeдкoвoгo yтвopeння: в acпipaтi виявлeнo oзнaки пaпiляp-нoï кapцинoми щитoпoдiбнoï зaлoзи.
1б.02.10 p. пpoвeдeнo eкcтpaфacцiaльнy тиpeoïдeктoмiю, цeнтpaльнy диceкцiю шиï. Пa-тoгicтoлoгiчний виcнoвoк вiд 18.02.10 p. - пaпi-ляpнa кapцинoмa poзмipoм 1,0 cм пpaвoï чacт-ки ЩЗ клacичнoï (пaпiляpнo-фoлiкyляpнoï) бyдo-ви, iнвaзiя в пapeнxiмy, кaпcyлy ЩЗ, лiмфaтичнi cyдини. Двoбiчнa гiпepплaзiя щитoпoдiбнoï зaлoзи з iнтepфoлiкyляpнoю пpoлiфepaцieю eпiтe-лiю, щo е xapaктepним для гiпepтиpeoзy. Онгаци-тapнa кapцинoмa пpaвoï чacтки poзмipoм 0,7 cм, мiнiмaльнo iнвaзiйний вapiaнт бeз oзнaк cyдин-нoï iнвaзiï. У лiвiй чacтцi тa пepeдтpaxeaльнiй клт кoвинi oзнaки злoякicнoгo ypaжeння вiдcyтнi.
Пooпepaцiйний пepeбiг бeз ycклaднeнь.
Ocтaннiми poкaми вce чacтiшe y лiтepaтypi з,являютьcя пoвiдoмлeння пpo випaдки paкy щитoпoдiбнoï зaлoзи нa ™i ДTЗ. Як дiяти y тa-киx випaдкax: poбити тoтaльнy тиpeoïдeктoмiю iз нacтyпним лiкyвaнням paдioйoдoм чи пpoвo-дити клiнiчнe cпocтepeжeння xвopoгo пicля có6-тoтaльнoï peзeкцiï ЩЗ? Gдинoï думки з цьoгo пpивoдy y зapyбiжнiй лiтepaтypi нeмae.
Фpaнцyзькi aвтopи [9] peтpocпeктивнo пpo-aнaлiзyвaли peзyльтaти лiкyвaння 547 пaцieнтiв, яким бyлo викoнaнo cyбтoтaльнy peзeкцiю ЩЗ з пpивoдy дифyзнoгo тoкcичнoгo зoбa. У б (1,1%) xвopиx шляxoм пaтoгicтoлoгiчнoгo дocлiджeння бyлo виявлeнo дифepeнцiйoвaнi кapцинoми (3 пaпiляpниx, 2 фoлiкyляpниx i 1 пaпiляpнo-фoлi-кyляpнy), п,ятьox iз ниx пoвтopнo пpooпepoвaнo в oбcязi ocтaтoчнoï тиpeoïдeктoмiï.
Hiмeцькi [11] дocлiдники з yнiвepcитeтcькoï клнки Mapбypгa пoвiдoмили пpo peзyльтaти xi-pypгiчнoгo лiкyвaння 92 xвopиx, oпepoвaниx y пepioд з 2000 пo 200б p. з пpивoдy xвopoби Гpeйвca (82,б% жiнoк, 17,4% чoлoвiкiв). У 2 (2,2%) пaцieнтiв зa peзyльтaтaми пaтoгicтoлo-гiчнoгo дocлiджeння виявлeнo пaпiляpнi rap^-нoми 3 мм i 5 мм. Myльтифoкaльнoгo pocтy тa
мeтacтaзiв нe бyлo. Пaцieнти пepeбyвaли лишe пiд пoдaльшим клiнiчним cпocтepeжeнням. Taкi кapцинoми, нa думку aвтopiв, мaють cпpиятли-вий пepeбiг.
Haйбiльшe пoдiбниx випaдкiв пpoaнaлiзoвa-нo япoнcькими [10] лiкapями, якi вивчили oco6-ливocтi пaпiляpниx кapцинoм нa ™i xвopoби Гpeйвca y 202 (8,5%) xвopиx iз 235б oпepoвaниx пpoтягoм 1994-2004 poкiв. У 154 випaдкax rap-цинoми дiaгнocтoвaнo пepeд oпepaцieю, y 48 -нa eтaпi ocтaтoчнoгo гicтoлoгiчнoгo дocлiджeн-ня. Пoдaльшe cпocтepeжeння нe виявилo випaд-юв вiддaлeнoгo мeтacтaзyвaння.
Цiкaвoю е poбoтa кopeйcькиx aвтopiв [12], oпyблiкoвaнa 2008 po^. Boни нaвeли peзyльтa-ти peтpocпeктивнoгo cпocтepeжeння 779 пa-^ен^в, oпepoвaниx з пpивoдy ДTЗ, y 58 з якиx бyлo виявлeнo дифepeнцiйoвaнy кapцинoмy щитoпoдiбнoï зaлoзи: y 2б - пepeд oпepaцieю, y 32 - пюля. Tepмiн cпocтepeжeння cклaдaв 23-2б0 мic. Bk пaцieнтiв вiд 15 дo 70 po^. 19 xвo-pим пpoвeдeнo тoтaльнy тиpeoïдeктoмiю, 38 -cyбтoтaльнy, oднoмy - ocтaтoчнy тиpeoïдeктo-мю 10-piчнe виживaння тa виживaння бeз xвo-poби cклaли 95,8% i 91,1% вiдпoвiднo. Peцидив кapцинoми poзвинyвcя y 4 (б,9%) xвopиx.
У ^x 4 пaцieнтiв визнaчeнo тaкi чинники p^ зику: вiк пoнaд 45 poкiв, poзмip пyxлини >10 мм, мyльтифoкaльний picт, eкcтpaкaпcyляpнa ^a-зiя. Двoe ocí6 були oпepoвaнi пoвтopнo з нa-cтyпнoю paдioйoдaбляцieю. 2 пaцieнти пoмep-ли: oдин - вiд aгpecивнoгo мicцeвoгo peцидивy, дpyгa - вiд cyпyтньoгo pa^ яeчникiв iз poзпoв-cюджeними мeтacтaзaми.
Oтжe, кopeйcькi дocлiдники дiйшли виcнoв-ку, щo y бiльшocтi випaдкiв, кoли пicля oпepaцiï з пpивoдy ДTЗ зa peзyльтaтaми пaтoгicтoлoгiч-нoгo дocлiджeння виявлeнo дифepeнцiйoвaнy кapцинoмy щитoпoдiбнoï зaлoзи, ocтaтoчнy ти-peoïдeктoмiю мoжнa нe викoнyвaти. Пoкaзaнням дo ïï викoнaння е нaявнicть чинникiв pизикy.
У клiнiцi ДУ мIнcтитyт eндoкpинoлoгiï тa o6-мiнy peчoвин iм. B.П. Koмicapeнкa HAMH Укpaï-ни" пpoтягoм 1989-2003 poкiв пpoвeдeнo 1843 xipypmrn втpyчaння з пpивoдy ДTЗ: y 1б54 (89,7%) дopocлиx ocí6 i 189 (10,3%) дiтeй i пщ-лiткiв. Cyбтoтaльнy peзeкцiю ЩЗ викoнaнo y 1094 (59,3%) випaдкax, cyбтoтaльнy тиpeoïдeктoмiю - y 551 (29,8%), тoтaльнy тиpeoïдeктoмiю - y 198 (10,7%) xвopиx. Зa peзyльтaтaми ocтaтoч-нoгo гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння злoякicнi пyx-лини бyлo виявлeнo y 3,3% випaдкiв cepeд дo-
74
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 1(34) 2011
рослих ¡ в 1,0% - серед дтей ¡ пщл™в. Ц¡ ре-зультати сп¡впадають ¡з численними лтератур-ними даними [3, 8-10]. Жодного пацюнта за перюд до 2010 року не оперували повторно, вс вони перебували пщ кл¡н¡чним спостереженням ¡ отримували супресивн дози тиреоТдних гор-мон¡в.
висновки
1. Рак щитопод¡бноТ залози на ™ дифуз-ного токсичного зоба мае сприятливий перебк.
2. ТиреоТ'дектомт за наявност¡ токсичного зоба е операц¡eю вибору у випадках передопера-ц¡йного виявлення осередкових як злоякюних, так ¡ доброяк¡сних уражень щитоподЮно'Т залози.
3. Субтотальну резекц¡ю або субтотальну тирео'Тдектомю можна вважати адекватними х^урпчними втручаннями у випадках, коли карцинома щитопод^но'Т залози д^гностуеться п¡сля оперативного л¡кування на п¡дстав¡ остаточного патог¡столог¡чного висновку за вщсут-ност¡ мультифокального та ¡нвазмного росту.
Л1ТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Александрова Г.Ф. Диффузный токсический зоб // Клиническая медицина. - 1992. - №5-6. - С. 65-69.
2. Заславская М.Г., Соколова И.И., Балаболкин М.И., Воронецкий И.Б. О тиреотоксикозе и раке щитовидной железы // Терапевтический архив.
- 1985. - №12. - С. 29-32.
3. Лукомский Г.И., Иванова Н.И., Кабанова Г.М., Мельниченко Г.А., Тациевский В.А. Тиреотоксикоз и рак щитовидной железы // Х1рурпя. -1988. - №11. - С. 55-57.
4. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М., 2000.
- 479 с.
5. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. - М., 1984. - 318 с.
6. Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородов В.А. Опухоли головы и шеи. - Иркутск, 1999. - 318 с.
7. Романчишен А.Ф., Колосюк В.А., Букайран Фазель. Онкологические аспекты токсического зоба / Материалы Х Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - 340 с.
8. Цариковская Н.Г., Ткач Ф.С., Бриндак О.И., По-зывайло С.М. Сочетание диффузного токсичес-
кого зоба и рака щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. - 1989. - №2. - С. 53-54.
9. MssrouriR., Benamr S., EssadelA. еt all. Thyroid cancer in patients with Grave's Disease // J. Chir. (Paris). - 2008. - Vol. 145(3). - P. 244-246.
10. Yano Y., Shibuya H., Kitagawa W., Nagahama M., Sugino K., Ito K. Recent outcome of Graves' disease patients with papillary thyroid cancer // Eur. J. Endocrinol. - 2007. - Vol. 157(3). P. 325-329.
11. Danila R., Karakas E., Osei-Agyemang T., Hassan I. Outcome of incidental thyroid carcinoma in patients undergoing surgery for Graves' disease // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. lasi. - 2008. -Vol. 112(1). - P. 115-118.
12. Lee Jandee, Kee Hyun Nam, Woung Youn Chung et all. Journal of Korean medical science. - 2008. - Vol. 23(5). - P. 796-801.
РЕЗЮМЕ
Сочетание рака щитовидной железы и тиреотоксикоза
И.С. Бурдо, И.В. Комиссаренко, Б.Б. Гуда
В статье описан случай сочетания рака щитовидной железы и тиреотоксикоза. Проанализированы литературные и собственные данные об особенностях течения дифференцированного рака щитовидной железы на фоне тиреотоксикоза.
Ключевые слова: рак щитовидной железы, тиреотоксикоз, хирургическое лечение.
SUMMARY
Combination of thyroid gland cancer and thyrotoxicosis
I. Burdo, I. Komissarenko, B. Guda
Article describes the peculiarity of thyrotoxicosis development in case of thyroid gland cancer and thyrotoxicosis combination. Between 1989 and 2003 surgical treatment of hyperthyroidism in 1843 patients (189 children and adolescents, 1654 adult patients) was made. During that period, 1094 (59.3%) patients underwent subtotal thyroidectomy and 551 (29.8%) patients underwent near total thyroidectomy. A total thyroidectomy was performed in 198 (10.7%) cases. Differentiated thyroid cancer carcinoma (papillary carcinoma in 41 cases, follicular carcinoma in 15 cases) was discovered as an incidental finding in 3.3% adult patients and in 1% children and adolescents, but none of them developed metastasis during the follow-up period. Reccurence of thyroid cancer it has not been revealed.
Key words: Graves' disease, thyroid cancer, surgical treatment.
РЕДАКЦ1ЙНИЙ КОМЕНТАР
Можна погодитись ¡з думкою автора ¡ висновками. Але слщ зазначити, що сьогодн адекват-ним обсягом х^урпчного лкування дифузного токсичного зоба вважаеться тотальна тиреоТдекто-мт. Одним з аргумент^ на користь такого обсягу операци е забезпечення дотримання принципу онколопчного радикалюму для випадюв поеднання дифузного токсичного зоба та раку ЩЗ нав^ь за його виявлення тсля операци.
Дата надходження до редакцП 12.01.2011 р. КлЫнна ендокринолопя та ендокринна х^урпя 1(34) 2011
