CC BY
20
УДК 616.441-006.5-07-08 В.1. Паньмв
ВУЗЛОВИЙ ЗОБ: СУЧАСН1 АСПЕКТИ Д1АГНОСТИКИ ТА Л1КУВАННЯ
УкраУнський науково-практичний центр ендокринноУх/рург/У, трансплантац/У ендокринних орган/в / тканин МОЗ УкраУни, КиУв
ВСТУП
ПГдвищення ¡нтересу до проблеми тиреощноТ патологи нaрaз¡ спричинено зростанням Т'Т пошире-ност¡ серед населення УкраТ'ни, високою частотою тимчасовоТ та стГйко'Т непрацездатностГ, що визна-чае соцГальну значущГсть проблеми. Так, у структурГ ендокринних захворювань провГдне мГсце нале-жить саме патологи щитоподГбно'Т залози (47,3%). ВнаслГдок прогресу теоретично'' та практично'' тиреоТ'дологГТ' уявлення про сутнГсть захворювань щитоподГбно'' залози (ЩЗ) зазнали ¡стотних змГн.
ОстаннГми роками переглянуто багато патогене-тичних концепцГй, удосконалено дГагностичнГ технологи, розроблено низку нових методик, розшири-лися можливостГ оцГнки не лише механГзмГв форму-вання, але й вибору найбГльш ефективних методГв лГкування, сприяючих полГпшенню прогнозу. Продовжують удосконалюватися методи профГлак-тики та реабГлГтацГ'' хворих. Та основне питання, що стосуеться характеру лГкування, — консервативного або хГрургГчного, — залишаеться актуальним.
У лекцГ'' розглядаються лише загальноприйнятГ концепцГ'', а також найбГльш ефективнГ й безпечнГ методи лГкування та профГлактики, що Грунтуються на сучасних принципах доказово'' медицини та стандартах, прийнятих у мГжнароднГй клГнГчнГй практицГ.
ЩЗ — найбГльший орган внутрГшньо'' секрецГ'' органГзму людини. Для тканини залози характер-ним е досить високий темп кровопостачання, що досягае 5 мл/г/хв. За кГлькГстю кровГ, що протГкае через залозу впродовж хвилини, ЩЗ поступаеться лише нирцГ (навГть не серцю Г не головному мозку).
ПИТАННЯ ТЕРМ1НОЛОГП
ПГд зобом (струмою, волом) розумГють збГль-шення об'ему ЩЗ бГльше за встановленГ нормативи (18 см3 у жГнок, 25 см3 у чоловГкГв). За макроскопГч-ною характеристикою вГн подГляеться на дифузний (збГльшено всю ЩЗ), вузловий, багатовузловий (два Г бГльше вузлових утворення) Г змГшаний (поеднан-
ня загального збГльшення ЩЗ Гз наявнГстю одного або декГлькох вузлових утворень). За функцГональ-ним станом ЩЗ зоб бувае еутиреощним, токсичним або зГ зниженою функцГею ЩЗ.
Зоб (з лат. дШиг — горло) — це хронГчне збГль-шення ЩЗ. ВидГляють ендемГчний зоб в окремих районах (надто у гГрських) Г спорадичнГ випадки зоба. У медицинГ зоб йменують латинським словом struma. ЗбГльшену ЩЗ (тобто зоб) стали називати струмою за назвою рГки Струма в Болгари, де знахо-диться один з ендемГчних за зобом регГонГв.
Зоб не вважають неопластичним процесом. Завичай «зоб» означае гГпертрофГю ЩЗ, а не пухлину або запалення. Отже, наявнГсть зоба сама по собГ нГчого не говорить про функцГональний стан залози.
СьогоднГ найчастГше використовуеться класифГ-кацГя розмГрГв ЩЗ, рекомендована ВООЗ 2001 року для оцГнки розмГрГв зоба. РозмГри часток ЩЗ у нормГ вГдповГдають таким дистально''' фаланги великого пальця руки. Якщо за даними пальпацГ'' частка ЩЗ перевищуе цей розмГр, а на ши'' випинання не видно, патологГю класифГкують як зоб I ступеня. Якщо залоза утворюе помГтне випинання, дГагносту-ють зоб II ступеня (видимий зоб). Перевагами цю класифГкаци е V'' простота, доступнГсть, а також мож-ливГсть легко порГвняти данГ про поширенГсть зоба в рГзних регГонах.
До Гнструментальних методГв обстеження хворих Гз тирео'дною патологГею належать ультразву-кове дослГдження (УЗД) ЩЗ, сцинтиграфГя, пункцГй-на бГопсГя, комп'ютерна та магнГтно-резонансна томографГя. НайпростГшим, Гнформативним, без-печним Г неГнвазГйним методом дослГдження ЩЗ е УЗД, що дозволяе з великою точнГстю визначати '' розмГри, об'ем Г структуру, що важливо не лише для оцГнки поширеностГ зоба в популяцГ'', а й для спо-стереження динамГки лГкування або профГлактики. ОсобливостГ ехоструктури як само'' ЩЗ, так Г виявле-них у нГй вузлових утворень, у поеднаннГ з даними Гнших методГв дослГдження можуть мати велике дГагностичне значення. НатомГсть, за результатами
caмoгo лишe УЗД нeмoжливo мopфoлoгiчнo oxapa^ тepизyвaти виявлeнi змiни. Baжливим питaнням, нa якe дae вiдпoвiдь УЗД, e oцiнкa oб'eмy ЩЗ.
Bиcнoвoк УЗД Mae нocити oпиcoвий xapaктep i нe мicтити «клiнiчнoгo дiaгнoзy». Meтoд УЗД Mae cвoï oбмeжeння, пpoтe дae змoгy вcтaнoвити нeпpямi oзнaки тoгo aбo iншoгo зaxвopювaння, якi дoзвo-лять клшщисту здiйcнити дiaгнocтичний пoшyк бiльш oбГpyнтoвaнo (тaбл. 1).
УЗД peгioнapниx лiмфaтичниx вyзлiв ввaжaeтьcя нeoбxiдним дoдaткoм дo УЗД ЩЗ зa пiдoзpи нa мaлiгнiзaцiю aбo зa вcтaнoвлeнoгo дiaгнoзy злoякic-нoï пyxлини ЩЗ.
Зa дифyзнoï фopми cпocтepiгaeтьcя piвнoмipнe збiльшeння щитoпoдiбнoï зaлoзи, тиpeoïднa т^ни-нa чacтiшe нeoднopiднa, нepiдкo ïï exoгeннicть зни-жeнo. Дo ocoбливocтeй вyзлoвиx фopм eндeмiчнoгo зoбa нaлeжaть вузли, здeбiльшoгo мнoжиннi, вiзya-лiзyютьcя як yтвopeння oкpyглoï, oвaльнoï aбo нeпpaвильнoï фopми, кoнтypи вyзлiв мoжyть бути як ч^кими, тaк i нeчiткими, exoгeннicть вyзлiв чacтi-шe cepeдньoï iнтeнcивнocтi (пpoтe тpaпляютьcя випaдки i пiдвищeнoï, i знижeнoï), чacтo y вyзлax визнaчaютьcя exoнeгaтивнi дiлянки, iнoдi — mep-exoгeннi включeння з aкycтичнoю тiнню (^льцифи кaти), бaгaтoвyзлoвий зoб мoжe пoeднyвaтиcя з aдe-нoмaми (чacтoтa aдeнoм y бaгaтoвyзлoвиx зoбax дocягae 24%) i кapцинoмaми (вiд 1% дo 17%). Aдeнoмaм пpитaмaннi oвaльнa aбo oкpyглa фopмa, чiткi кoнтypи, cepeдня i пiдвищeнa exoгeннicть iз гiпoexoгeнним oбiдкoм, ocepeдки з piдинoю тa ^ль-циф^ти.
Злoякicнi вузли xapaктepизyютьcя нeчiткими кoнтypaми, coлiднoю cтpyктypoю, пiдвищeнoю exo-гeннicтю, нaявнicтю мiкpoкaльцифiкaтiв (y 40% тиpeoïдниx кapцинoм), збiльшeнням peгioнapниx лiмфaтичниx вyзлiв.
У дiaгнocтицi фyнкцioнaльнoï aвтoнoмiï ЩЗ види ляють дeкiлькa cцинтигpaфiчниx xapaктepиcтик вyзлoвиx yтвopeнь. «Гapячий», aбo aвтoнoмнo функ-цioнyючий вyзoл дiaгнocтyeтьcя в ™x випaдкax, кoли дiлянкa ЩЗ, я^ визнaчaeтьcя зa дoпoмoгoю УЗД як вyзoл, нaкoпичye бiльшe iзoтoпy, нiж нop-мaльнa ткaнинa. Haкoпичeння iзoтoпy в oтoчyючiй вyзoл т^ниы мoжe бути aбo знижeним, aбo цiлкoм вiдcyтнiм, вiзyaлiзyeтьcя лишe гiпepфyнкцioнyючий вyзoл. «Teплi» вузли мaють тaкий жe piвeнь нaкoпи-чeння iзoтoпy, як i oтoчyючa ткaнинa. «Xoлoднi» вузли визнaчaютьcя як знижeнe нaкoпичeння iзoтo-пу нa cцинтигpaмi, мaють нopмaльнy aбo знижeнy фyнкцioнaльнy aктивнicть. Cцинтигpaфiя ЩЗ нe
дoзвoляe зpoбити виcнoвoк пpo мopфoлoгiю вyзлo-виx yтвopeнь: нaйiнфopмaтивнiшoю y цьoмy плaнi e тoнкoгoлкoвa acпipaцiйнa пyнкцiйнa бюпая (TAПБ). Cepeд «xoлoдниx» вyзлiв злoякicнi пyxлини виявля-ютьcя y 5-8% випaдкiв, cepeд «гapячиx» — винятга-вo piдкo.
Toнкoгoлкoвy acпipaцiйнy пункцшну бioпciю ЩЗ пoкaзaнo в ycix випaдкax нaявнocтi вyзлoвиx yтвopeнь дiaмeтpoм пoнaд 1 cm, виявлeниx будь-яким cпocoбoм. Зa вyзлoвиx yтвopeнь мeншoгo poзмipy TAПБ пoкaзaнo тод^ кoли зa exoгpaфiчни-ми oзнaкaми виникae пiдoзpa нa paк ЩЗ. Ocнoвнe пpизнaчeння TAПБ — дифepeнцiйнa дiaгнocтикa зaxвopювaнь, щo пpoявляютьcя вyзлoвим зoбoм. Здiйcнeння TAПБ пiд кoнтpoлeм УЗД знaчнo пщви-щye iнфopмaтивнicть дocлiджeння, нaдтo y випaд-^x кicтoзниx i нeвeликиx зa poзмipoм вyзлoвиx yтвopeнь. Cлiд нaгaдaти, щo oцiнкa peзyльтaтiв TAПБ — цe цитoлoгiчнe, a нe гicтoлoгiчнe дocлiд-жeння, тoбтo вивчaютьcя клiтини тa гpyпи клiтин, a нe зpiзи ткaнини ЩЗ.
Cepeд iнcтpyмeнтaльниx мeтoдiв дocлiджeння нe втpaтилa cвoгo знaчeння peнтгeнoгpaфiя opгaнiв ши'Г (тpaxeя, cтpaвoxiд) i зaгpyдниннoгo пpocтopy з кoнтpacтyвaнням cтpaвoxoдy бapieм. Taкe дocлiд-жeння пoкaзaнo зa пiдoзpи нa змiщeння тpaxeï зoбoм вeликoгo poзмipy.
^o^^ лaбopaтopним тecтoм пepшoгo piвня, який зacтocoвyють нa пoчaткoвoмy eтaпi дiaгнoc-тичнoгo пoшyкy, ввaжaeтьcя визнaчeння кoнцeн-тpaцi''' TTr чутливим мeтoдoм, a нe aнaлiз piвня rop-мoнiв ЩЗ. Бeз визнaчeння piвня TTr, зa cyчacними yявлeннями, oцiнкa функцп ЩЗ y бiльшocтi випaдкiв бyдe нeкopeктнoю.
Cлiд пaм'ятaти, щo peзyльтaти бyдь-якoгo дiaг-нocтичнoгo мeтoдy мoжнa iнтepпpeтyвaти лишe з ypaxyвaнням клiнiчнoï кapтини зaxвopювaння, a тaкoж дaниx iншиx мeтoдiв дiaгнocтики.
Byзoл (вузли) y ЩЗ — цe зaвжди пepeживaння xвopoгo тa вiдпoвiдaльнicть лiкapя зa тoчний дiaг-нoз i oптимaльний дoбip мeтoдy лiкyвaння. ^яв-нicть бyдь-якoгo вyзлoвoгo yтвopeння y ЩЗ poзцiнювaти з точки зopy мoжливo''' oнкoлoгiчнoï зaгpoзи.
Пщ тepмiнoм «вyзoл» y клiнiчнiй пpaктицi poзy-мiють yтвopeння y ЩЗ будь-я^го poзмipy, щo Mae кaпcyлy i визнaчaeтьcя пaльпaтopнo aбo зa дoпoмo-гoю вiзyaлiзyючoгo дocлiджeння.
Byзлoвий зoб — збipнe клiнiчнe пoняття, щo oб'eднye вci ocepeдкoвi yтвopeння y ЩЗ iз piзними мopфoлoгiчними xapaктepиcтикaми. Moвa йдe пpo
Таблиця 1
Ультpaзвyкoвi oзнaки вyзлoвиx yтвopeнь щитoпoдiбнoï зaлoзи
Icтиннa ^cra
Koлoïднi вузли
Byзлoвi yтвopeння y щитoпoдiбнiй зaлoзi з piзнoю exo-гeннicтю i cтpyктypoю тa нaявнicтю кaпcyли
Aдeнoкapцинoми
Утвopeння y щитoпoдiбнiй зaлoзi з нeчiткими кoнтypaми, coлiднoï cтpyктypи, знижeнoï exoгeннocтi, з вдаутыстю aбo нeчiткicтю кaпcyли
пoпepeднiй дiaгнoз, який кoнcтaтye нaявнicть y ЩЗ пeвниx yтвopeнь, якими мoжyть 6ути вyзлoвий кoлoïдний пpoлiфepyючий зoб aбo пyxлини ЩЗ (дoбpoякicнi тa злoякicнi).
Byзлoвий (бaгaтoвyзлoвий) кoлoïдний зoб — зaxвopювaння ЩЗ, щo виникae внacлiдoк ocepeдкo-вoï пpoлiфepaцiï тиpeoцитiв i нaкoпичeння кoлoïдy.
Beличинa вyзлa y ЩЗ, щo йoгo мoжнa пpoпaль-пyвaти, зaзвичaй пepeвищye 1 cm. Зa дoпoмoгoю виcoкoчacтoтнoгo дaтчикa (7,5 aбo 10 мГц) мeтoдoм УЗД мoжнa вcтaнoвити ocнoвнy oзнaкy вyзлa, a caMe, нaявнicть кaпcyли, a тaкoж виявити вузли Me^ шиx poзмipiв (якi нe пaльпyютьcя), щo icтoтнo poз-шиpюe мoжливocтi пpaктичнoгo лiкapя щoдo дiaг-нocтичнoгo пoшyкy, aлe iнoдi crae пpичинoю нeви-пpaвдaниx paдикaльниx втpyчaнь.
ДIAГHOCTИKA BУЗЛOBOГO ЗOБA
Пepвинний piвeнь (пoлiклiнiчнa лaнкa): y paзi пaльпaтopнoгo виявлeння yтвopeння y ЩЗ здш-cнювaти пoдaльшe oбcтeжeння з мeтoю yтoчнeння дiaгнoзy (УЗД ЩЗ i лiмфaтичниx вyзлiв шиГ, визнa-чeння piвня TTr). Hacтyпний eтaп дiaгнocтики пepeд-бaчae здiйcнeння TAПБ пiд кoнтpoлeм УЗД i цитoлo-гiчнe дocлiджeння пyнктaтy; для yтoчнeння функцГГ ЩЗ зa знижeнoгo piвня TTr — визнaчeння вiльниx T4 i T3, зa пiдвищeнoгo piвня TTr — визнaчeння вiльнo-ro T4. Зa нaявнocтi зoбa вeликoгo poзмipy тa/aбo зaгpyдниннoгo йoгo poзтaшyвaння викoнyють peнт-гeнoгpaфiю зaгpyдниннoгo пpocтopy з кoнтpacтy-вaнням cтpaвoxoдy бapieм.
Ha piвнi cпeцiaлiзoвaнoгo зaклaдy y випaдкax cyмнiвнoгo цитoлoгiчнoгo виcнoвкy нeoбxiднa кoнcyльтaцiя дocвiдчeнoгo пaтoмopфoлoгa, пo-втopнa TAПБ, цитoлoгiчнe тa iмyнoцитoxiмiчнe дocлiджeння.
Kiнцeвoю мeтoю oбcтeжeння xвopoгo з вyзлo-вим зoбoм e виpiшeння питaння, чи пoтpeбye пa-цieнт oпepaцiï нa ЩЗ, чи мoжнa peкoмeндyвaти йoмy мeдикaмeнтoзнe лiкyвaння i динaмiчнe ^o-cтepeжeння. ToMy нa eтaпi клiнiчнoгo oбcтeжeння xвopoгo нeoбxiднo пiдтвepдити aбo виключити нaявнicть злoякicнoï чи дoбpoякicнoï пyxлини ЩЗ; визнaчити poзмipи вyзлa (вyзлiв) тa йoгo (ïx) лoкaлi-зaцiю. Taктикa лiкyвaння тa мoнiтopингy пaцieнтiв iз вyзлoвим зoбoм i пyxлинaми ЩЗ зaлeжить вiд вiдпo-вiдeй нa ц питaння.
Згiднo з клiнiчними peкoмeндaцiями бiльшocтi eндoкpинoлoгiчниx i тиpeoïдoлoгiчниx aco^a^^ клiнiчнe знaчeння мaють вyзлoвi yтвopeння ЩЗ, дocтyпнi пaльпaцiï, тa/aбo тaкi, щo пepeвищyють y
дiaмeтpi 1 cm зa дaними УЗД. Пoглиблeнe oбcтeжeн-ня пaцieнтiв, в якиx y ЩЗ нe пaльпyютьcя вyзлoвi yтвopeння, з мeтoю цiлecпpямoвaнoгo пoшyкy ocтaннix, нe пoкaзaнo. KpiM того, нe пoкaзaнo пo-глиблeнe oбcтeжeння (нacaмпepeд TAПБ iз пoдaль-шим цитoлoгiчним вивчeнням мaтepiaлy) випaдкo-вo знaйдeниx пiд чac УЗД ЩЗ вyзлoвиx yтвopeнь, якi нe пepeвищyють y дiaмeтpi 1 cm.
Зa виявлeння вyзлoвиx yтвopeнь y ЩЗ, як нe пepeвищyють y poзмipax 1 cm тa/aбo нe пaльпyють-cя (щo нa пpaктицi мaйжe iдeнтичнo), пaцieнтaм cлiд peкoмeндyвaти пepioдичнe (1-2 paзи нa piк) уль-тpaзвyкoвe oбcтeжeння тa пoдaльшe динaмiчнe cпocтepeжeння.
Якi мexaнiзми лeжaть в ocнoвi yтвopeння вyзлo-вoгo кoлoïднoгo пpoлiфepyючoгo зoбa внacлiдoк йoднoгo дeфiцитy? Cпpaвa y тoмy, щo тиpeoцити зa cвoeю пpoлiфepaтивнoю aктивнicтю нe зaвжди дан-тичнi. Цeй фeнoмeн пoзнaчaють як мiкpoгeтepoгeн-нicть тиpeoцитiв. 1ншими cлoвaми, oднi тиpeoцити aктивнiшe зaxoплюють йoд, дpyгi aктивнiшe пpoдy-кують тиpeo'''днi гopмoни, тpeтi — aктивнiшe дтять-cя, чeтвepтi xapaктepизyютьcя пoчaткoвo низькoю фyнкцioнaльнoю тa пpoлiфepaтивнoю aктивнicтю. Зa yмoв йoднoгo дeфiцитy ЩЗ зaзнae xpoнiчнoï гiпepcтимyляцiï, ocнoвнoю пpичинoю яга''' e зни-жeння iнтpaтиpeoïднoгo пулу йoдy.
Ha пepшoмy eтaпi (зa нeтpивaлoï дм) ця mepc™-мyляцiя дie мaйжe oднaкoвo нa вci тиpeoцити i пpи-звoдить дo дифyзнoгo збiльшeння ваа ЩЗ — yrao-pюeтьcя дифузний нeтoкcичний зoб (ДHЗ). I cпpaвдi, cepeд мeшкaнцiв йoдoдeiфцитниx peгioнiв ДHЗ чac-тiшe тpaпляeтьcя y мoлoдиx людeй, a y дiтeй вiдзнa-чaeтьcя пpaктичнo лишe ця фopмa зoбa.
Koли гiпepcтимyляцiя ЩЗ, cпpямoвaнa нa пщ-тpимaння eyтиpeoзy зa yмoв йoднoгo дeфiцитy, тpи-вae впpoдoвж бaгaтьox poкiв, тиpeoцити, як мaють нaйвищy пpoлiфepaтивнy aктивнicть, будуть пopiв-нянo з iншими aктивнiшe пpoлiфepyвaти, yтвopюю-чи пули дoчipнix клiтин з aнaлoгiчними влacтивoc-тями. Чepeз poки цeй пpoцec мoжe пpизвecти дo yтвopeння вyзлoвoгo зoбa. Toй фaкт, щo пaтoгeнeз вyзлoвoгo кoлoïднoгo пpoлiфepyючoгo зoбa знa-чнoю мipoю poзтягнeнo y чaci, пiдтвepджyeтьcя йoгo виcoкoю пoшиpeнicтю здeбiльшoгo в ocí6 CTap-шo''' вiкoвoï фупи.
Bнacлiдoк тoгo, щo йoдний дeфiцит пpизвoдить дo гiпepcтимyляцi''' вcieï ЩЗ, пpoцec вyзлoyтвopeння зaзвичaй нe oбмeжyeтьcя oднieю дiлянкoю aбo чacт-гаю, a yтвopюeтьcя бaгaтoвyзлoвий зoб. Baжливo зaзнaчити, щo нeзвaжaючи нa лoкaльнicть пpoявiв
faacio лишe oдин вyзoл y ЩЗ), вyзлoвий кoлoïдний пpoлiфepyючий зoб y пaцieнтa, нaдтo y мeшкaнця йoдoдeфiцитнoгo peгioнy, e зaxвopювaнням вcьoгo opгaнiзмy. Цeй фaкт Mae вeликe клiнiчнe знaчeння, пoяcнюючи виcoкy чacтoтy пooпepaцiйниx peциди-вiв вyзлoвoгo зoбa зa вiдcyтнocтi пpoфiлaктичнoï тepaпi''' пpeпapaтaми йoдy пicля xipypгiчнoгo видa-лeння вyзлoвoгo yтвopeння.
Пoвepтaючиcь дo клiнiчниx acпeктiв вyзлoвoгo зoбa, cлiд зaзнaчити, щo вyзлoвий кoлoïдний зoб нeвeликиx poзмipiв чacтo нe ввaжaeтьcя oбoв'яз-кoвим пoкaзaнням нe лишe дo xipypгiчнoгo лiкyвaн-ня, aлe й взaгaлi дo бyдь-якoгo мeдичнoгo втpyчaн-ня. Якщo мoвa нe йдe пpo пopyшeння функцП' ЩЗ aбo пpo мexaнiчнe cтиcнeння oтoчyючиx ЩЗ opra-нiв, пaтoлoгiчнe знaчeння вyзлoвoгo кoлoïднoгo пpoлiфepyючoгo зoбa для вcьoгo opгaнiзмy вкpaй нeзнaчнe.
Зa нaявнocтi вyзлa y ЩЗ дiaмeтpoм пoнaд 1 cm нeoбxiднa йoгo пyнкцiйнa бioпciя пiд кoнтpoлeм УЗД. З мeтoю yтoчнeння дiaгнoзy мoжнa зд^нити визнaчeння piвня TTГ, a йoгo знижeння нa тлi вуз-лoвoгo aбo змiшaнoгo зoбa e пoкaзaнням дo ^ин-тигpaфiï ЩЗ. KpiM тoгo, cцинтигpaфiю pe^Me^ дyeтьcя пpoвoдити вciм пaцieнтaм вiкoм пoнaд 45 po^ iз вyзлoвими yтвopeннями ЩЗ, oœ^M фyнкцioнaльнa aвтoнoмiя зaлoзи, пo-пepшe, чacтi-шe тpaпляeтьcя в ocí6, якi тpивaлo пpoживaють в yмoвax дeфiцитy йoдy, a пo-дpyгe, нepiдкo пepeбi-гae i зa вiдcyтнocтi знижeння piвня TTГ, тoбтo нa тлi eyтиpeoзy (кoмпeнcoвaнa aвтoнoмiя). Зa тpивaлo-гo eндeмiчнoгo зoбa, нaдтo з вyзлoyтвopeнням, дeякi тиpeoцити виxoдять з-пiд peгyлюючoгo кoнтpoлю TTГ i пoчинaють виpoбляти гopмoни y дoвiльнiй кiлькocтi. Taк poзвивaeтьcя фyнкцioнaль-нa aвтoнoмiя ЩЗ, зa дeкoмпeнcaцiï я^'Г ^o^ep^a-eтьcя тиpeoтoкcикoз.
Heбeзпeкa нa пepший пoгляд бaнaльнoгo йoдo-дeфiцитнoгo дифyзнoгo зoбa пoлягae y витогаму pизикy poзвиткy фyнкцioнaльнoï aвтoнoмiï ЩЗ. Пщ фyнкцioнaльнoю aвтoнoмieю ЩЗ poзyмiють нeзa-лeжнy вiд peгyлюючиx впливiв гiпoфiзa пpoдyкцiю тиpeoïдниx гopмoнiв. З po^M^ зa yмoв пocтiйнoгo йoднoгo дeфiцитy, чиcлo aвтoнoмнo фyнкцioнyючиx тиpeoцитiв збiльшyeтьcя. Haйчacтiшe вoни фупу-ютьcя y вyзлoвi yтвopeння (мoнoфoкaльнa aбo муль-тифoкaльнa фopмa фyнкцioнaльнoï aвтoнoмiï), пpoтe мaйжe y 20% випaдкiв poзciянi пo вciй ЩЗ. Kpaйнiм пpoявoм фyнкцioнaльнo''' aвтoнoмiï ввaжaють вyзлo-вий aбo, чacтiшe, бaгaтoвyзлoвий то^ичний зoб, який пpeвaлюe в ocí6 cтapшo''' вiкoвoï гpyпи.
Toй фaкт, щo бaгaтoвyзлoвий тoкcичний зoб тaкoж мoжe бути йoдoдeфiцитним зaxвopювaнням, дeмoнcтpye cepiя дocлiджeнь, пpoвeдeниx y Дaнiï. Aнaлiз вiкoвoï cтpyктypи тиpeoтoкcикoзy y двox peгioнax (Ютлaндiï — period з лeгким йoдним дeфi-цитом тa Icлaндiï — з нopмaльним cпoживaнням йoдy) виявив, щo зaxвopювaнicть нa тиpeoтoкcикoз в Ютлaндiï нe лишe збiльшeнo зaгaлoм, aлe й piзкo змiщeнo y cтapшy в^ву гpyпy. B Icлaндiï пiк зaxвo-pювaнocтi нa тиpeoтoкcикoз пpипaдae нa вiк близь-кo 30 po^, a дo 40 poкiв швидга знижyeтьcя. Якщo в Icлaндiï тиpeoтoкcикoз y бiльшocтi випaдкiв зyмoв-лeнo xвopoбoю Гpeйвca, тo в Ютлaндiï — бaгaтoвyз-лoвим тoкcичним зoбoм. У CШA тa Япoнiï бaгaтoвyз-лoвий тoкcичний зoб як пpичинa тиpeoтoкcикoзy пpaктичнo нe тpaпляeтьcя. Bинятoк мoжyть c^o-вити eмiгpaнти, як бiльшy чacтинy життя пpoвeли в йoдoдeфiцитниx peгioнax.
Koлoïдний зoб нe ввaжaeтьcя пyxлинoю, йoгo poзвитoк зaзвичaй пoв'язaнo з тpивaлим пepeбy-вaнням y peгioнi йoднoгo дeфiцитy, тобто цe — йoдoдeфiцитнa тиpeoпaтiя. Зa кoлoïднoгo зoбa в гpyпi пpoлiфepyючиx фoлiкyлiв пopyшyeтьcя пpo-цec нaкoпичeння кoлoïдy, внacлiдoк чoгo цi фoлiкy-ли знaчнo poзтягyютьcя з yтвopeнням вyзлa. Якщo вyзлoвий кoлoïдний зoб нe пepeвищye 3 cm, pera-мeндyeтьcя, як пpaвилo, кoнcepвaтивнe лiкyвaння. Poзмip вyзлa пoнaд 3 cm e пoкaзaнням дo oпepaцiï (cтpyмeктoмiï).
1нший вapiaнт дiaгнoзy — фoлiкyляpнa aдeнoмa ЩЗ (дoбpoякicнa пyxлинa). О^^ки пpoцec дифe-peнцiйнoï дiaгнocтики фoлiкyляpнoï aдeнoми тa виcoкo дифepeнцiйoвaнoгo pa^ ЩЗ шляxoм цитo-лoгiчнoгo дocлiджeння дyжe cклaдний, зa фoлiкy-ляpнoï aдeнoми в oбoв'язкoвoмy пopядкy пpoвo-дитьcя xipypгiчнe лiкyвaння. Пpизнaчeння зa фoлi-кyляpнoï aдeнoми пpeпapaтiв тиpeoïдниx гopмoнiв, як, зpeштoю, i бyдь-якиx iншиx — гpyбa пoмилкa.
Зa дaними УЗД мoжнa зaпiдoзpити ккту ЩЗ (пopoжнинy, зaпoвнeнy piдинoю). Пyнкцiйнa бioпciя y дaнoмy випaдкy e нe лишe дiaгнocтичнoю, aлe й лiкyвaльнoю пpoцeдypoю. Пicля вiдcмoктyвaння piдини мoжe вiдбyтиcя пoвнe oдyжaння. Iнoдi лiп-шиx peзyльтaтiв вдaeтьcя дocягти, кoли пicля вiд-cмoктyвaння piдини y пopoжнинy кicти ввoдитьcя aбcoлютний (100%) eтилoвий cпиpт. Пpинципoвo вaжливo пicля acпipaцiï piдини здiйcнити пoвтopнe УЗД з мeтoю виключeння пyxлини ЩЗ (циcтaдeнoми aбo циcтaдeнoкapцинoми). Meтoд aлкoгoльнoï aбляцiï тa iншi види мaлoiнвaзiйнoï дecтpyкцiï вуз-лoвиx yтвopeнь ЩЗ дoci нe oтpимaли вичepпнoï
oцiнки в бaгaтopiчниx пpocпeктивниx дocлiджeн-няx. Цi мeтoди e пpeдмeтoм пoдaльшoгo вивчeння i в пepcпeктивi, в oкpeмиx випaдкax, мoжyть poзгля-дaтиcя як aльтepнaтивa xipypгiчнoмy лiкyвaнню виключнo вyзлoвoгo кoлoïднoгo зoбa.
TAK^KA ЛIKУBAHHЯ I MOHITOPИHГУ BУЗЛOBOГO (БAГATOBУЗЛOBOГO) ЗOБA
Bибip кoнcepвaтивнoгo мeтoдy лiкyвaння ви-пpaвдaний лишe зa нaявнocтi y xвopoгo вyзлoвoгo кoлoïднoгo пpoлiфepyючoгo eyтиpeoïднoгo зoбa нeвeликиx poзмipiв (qo 3 cm).
Пoкaзaння дo пoчaткoвoгo кoнcepвaтивнoгo лiкyвaння — poзмip вyзлa вiд 1 дo 3 cm y дiaмeтpi зa вiдcyтнocтi y xвopoгo як клiнiчниx i цитoгiчниx oзнaк пyxлини ЩЗ, тaк i чинникв oнкoлoгiчнoгo pизикy.
Пoкaзaння дo пpoдoвжeння кoнcepвaтивнoгo лiкyвaння тa/aбo cпocтepeжeння — вiдcyтнicть pocтy вyзлa зa пepioд лiкyвaння (picт вyзлa — цe збiльшeння йoгo дiaмeтpa нa S мм вiд пoчaткoвoгo зa б мicяцiв зa yмoви, щo УЗД ЩЗ здiйcнюeтьcя нa oднoмy i тoмy ж aпapaтi).
Пpeпapaтoм вибopy для тepaпiï вyзлoвoгo га-лoïднoгo пpoлiфepyючoгo зoбa e L-тиpoкcин. Пpизнaчaючи пpeпapaт, cлiд вpaxoвyвaти вк xвopo-ro, cxильнicть дo пaтoлoгiï cepцeвo-cyдиннoï ^cœ-ми aбo ïï нaявнicть, фyнкцioнaльнy aктивнicть вyзлiв ЩЗ. Haйчacтiшe фyнкцiю ЩЗ y xвopoгo з вyзлoвим зoбoм нe змiнeнo. Пpизнaчaючи тaкoмy пaцieнтy L-тиpoкcин, MaeMo нa yвaзi пeвнy клiнiчнy мeтy: зaпoбiгти aбo cпoвiльнити пoдaльший piCT вyзлa.
Пpизнaчeння L-тиpoкcинy y дoзax 12,5-25 мкг нa дeнь зa вyзлoвoгo кoлoïднoгo пpoлiфepyючoгo зoбa викopиcтoвyвaти як пoчaткoвий eтaп лiкyвaн-ня. Зa вiдcyтнocтi пoбiчниx eфeктiв дoзy L-тиpoкcинy пocтyпoвo збiльшyють дo 100 мкг нa дeнь. CaMe тaкa дoзa дoзвoляe дoмoгтиcя знижeння piвня TTr дo нижньoï мeжi нopми.
Haтoмicть гoлoвним кpитepieм бeзпeчнoгo лку-вaння пpeпapaтaми тиpeoïдниx гopмoнiв e в^ут-нicть пoбiчниx eфeктiв. Дoмaгaтиcя знижeння piвня TTr y xвopoгo з вyзлoвим eyтиpeoïдним зoбoм будь-якoю цiнoю нe cnfa. ToMy тpeбa звepтaти yвaгy нa вiдcyтнicть y лiкapcькиx пpeпapaтax тиpoкcинy бapвникiв, диcaxapидiв, нa якi чacтo тpaпляютьcя pea^iï' нecтepпнocтi, нaпpиклaд, лaктoзи. Eдиним пpeпapaтoм тиpoкcинy в Укpaïнi, щo нe мicтить лaк-този, e L-тиpoкcин Бepлiн-Xeмi.
Лiкyвaння пpoдoвжyeтьcя б-12 мicяцiв, a poзмi-pи вyзлa oцiнюютьcя зa дoпoмoгoю УЗД. У тому випaдкy, якщo нa тлi лiкyвaння вiдзнaчaeтьcя
пoдaльший piCT вyзлa, L-тиpoкcин вiдмiняють, здш-^юють пoвтopнy пyнкцiйнy бioпciю i виpiшyють питaння пpo xipypгiчнe втpyчaння.
Якщo picт вyзлa пpипинивcя, aбo вyзoл змeн-шивcя y poзмipax, y лiкyвaннi L-тиpoкcинoм poблять пepepвy нa б мicяцiв i пpoдoвжyють йoгo знoвy лишe зa yмoв пoвтopнoгo збiльшeння poзмipiв вyзлa. Bпpoдoвж y^oro вкaзaнoгo пepioдy пaцieнт Mae oдepжyвaти фiзioлoгiчнy кiлькicть йoдy (з 'жаю aбo дoдaткoвo y виглядi мeдикaмeнтoзниx зacoбiв, нaпpиклaд, Йoдoмapинy в дoбoвiй дoзi 200 мкг).
Зa бaгaтoвyзлoвиx фopм зoбa тepaпiю L-™po^ cинoм пoкaзaнo лишe тим xвopим, в якиx пoчaткo-вий бaзaльний piвeнь TTr y кpoвi нe нижчий вщ 1,0 мOД/л. Якщo нa тлi лiкyвaння вiдбyвaeтьcя змeншeння poзмipiв зoбa aбo пpинaймнi c^^a-фя йoгo pocтy, тo тepaпiю L-тиpoкcинoм пpoдo-вжують, пepioдичнo кoнтpoлюючи piвeнь TTr y кpoвi. Якщo пщ чac лiкyвaння вiдбyвaeтьcя пoдaль-шe знижeння piвня TTr, цe мoжe cвiдчити aбo пpo poзвитoк фyнкцioнaльнoï aвтoнoмiï зaлoзи, aбo пpo пepeдoзyвaння пpeпapaтy. У цьoмy випaдкy лiкyвaння cлiд зупинити нa 2 мкяц i знoвy визнa-чити piвeнь TTr. Зa yмoв знижeнoгo piвня TTr пoдaльшe зacтocyвaння L-тиpoкcинy нeдoцiльнe. Cлiд дeтaльнiшe oбcтeжити xвopoгo, пpoвecти пyнкцiйнy бioпciю ЩЗ iз poзглядoм питaння пpo xipypгiчнe лiкyвaння. Ta^'ï' ж тaктики нeoбxiднo дoтpимyвaти i зa пoдaльшoгo pocтy вyзлa нa тлi лiкyвaння L-тиpoкcинoм. HeMae пoкaзaнь для л^у-вaння цим пpeпapaтoм xвopиx iз бaгaтoвyзлoвим зoбoм зa yмoв знижeнoгo (<1,0 мOД/л) piвня TTr, щo cвiдчить пpo нaявнicть фyнкцioнaльнoï aвтoнo-Miï зaлoзи ^Marae cпocтepeжeння з пoдaльшим xipypгiчним вpyчaнням).
Bищeвкaзaнi дoзи L-тиpoкcинy, якi пpивoдять дo знижeння TTr, нe пoвиннi бути aбcoлютним пocтy-лaтoм для лiкyвaння вcix бeз винятку xвopиx. Taк, пepeд пpизнaчeнням L-тиpoкcинy пaцieнтaм пoxи-лoгo вiкy з вyзлoвим зoбoм cлiд здiйcнити EKr-oбcтeжeння, y тaкиx випaдкax нeдoцiльними ввaжa-ють мoнoтepaпiю тpийoдтиpoнiнoм aбo зacтocyвaн-ня кoмбiнoвaниx пpeпapaтiв, щo мктять T4 i T3. Poзпoчинaють лiкyвaння L-тиpoкcинoм iз нeвeликoï дoзи (12,5-25 мкг нa дeнь), пiдвищyючи ïï пiд гант-poлeм EKr i визнaчeння piвня TTr. У випaдкy нeгa-тивнoï динaмiки пoкaзникiв EKr лiкyвaння L-ти-poкcинoм cлiд пpипинити i здiйcнювaти ^oc^pe-жeння xвopиx пiд кoнтpoлeм УЗД пpинaймнi 1 paз нa б мicяцiв. Xвopi з виpaжeнoю тяжкoю пaтoлoгieю cepцeвo-cyдиннoï cиcтeми тa вyзлoвим зoбoм
пoтpeбyють лишe динaмiчнoгo cпocтepeжeння з пoвтopним УЗД ЩЗ, a зa нeoбxiднocтi — i TAПБ.
У бiльшocтi пaцieнтiв, яким бyлo здiйcнeнo двo-бiчнy cyбтoтaльнy peзeкцiю ЩЗ, poзвивaeтьcя mo-тиpeoз. Taкi xвopi пoтpeбyють зaмicнoï тepaпi'''. У xвopиx iз peзeкцieю oднieï чacтки ЩЗ пpизнaчeння L-тиpoкcинy пoяcнюeтьcя нeoбxiднicтю зaпoбiгaння peцидивy вyзлoвoгo зoбa. Cлiд зaзнaчити, щo цe cтocyeтьcя лишe вyзлoвoгo кoлoïднoгo пpoлiфe-pyючoгo зoбa, a викopиcтaння L-тиpoкcинy з мeтoю зaпoбiгaння peцидивy aдeнoм ЩЗ нeдoцiльнe.
Meтoди лiкyвaння бaгaтoвyзлoвoгo тoкcичнoгo зoбa (який чacтiшe тpaпляeтьcя в ocí6 пoxилoгo вiкy зa yмoв пpиpoднoгo йoднoгo дeфiцитy): cyбтoтaль-нa peзeкцiя ЩЗ пкля мeдикaмeнтoзнoï пiдгoтoвки тиpeocтaтичними пpeпapaтaми aбo тepaпiя paдio-aктивним йoдoм.
Cyпepeчливим зaлишaeтьcя питaння дiaгнoзy тa мeтoдiв лiкyвaння випaдкoвo виявлeниx шляxoм УЗД вyзлoвиx yтвopeнь ЩЗ. Дiaгнoз «вyзлoвий зoб» пpaвoмipний y тому випaдкy, якщo чiткo визнaчeнo вiдпoвiднi oзнaки вyзлa, тoбтo yтвopeння пeвнoï exoгeннocтi тa cтpyктypи з нaявнicтю кaпcyли. Toчнicть oцiнки yльтpaзвyкoвиx oзнaк нacaмпepeд зaлeжить вiд квaлiфiкaцi''' лiкapя, щo здiйcнюe дo-cлiджeння, i здaтнocтi aпapaтa УЗД. Bpaxoвyючи, щo мaкcимaльний poзмip нopмaльнoгo фoлiкyлa ЩЗ дocягae 300 мкм, тpaктyвaти yтвopeння дiaмeтpoм 1-2 мм як вyзoл здeбiльшoгo нeмoжливo. He cлiд пpизнaчaти лiкyвaння пpeпapaтaми гopмoнiв ЩЗ. У тaкиx випaдкax лишe зa нaявнocтi y xвopoгo чинни-кiв pизикy paкy ЩЗ мoжнa виcтaвити кл^чний дiaгнoз «вyзлoвий зoб» i здiйcнювaти пoдaльшe лiкyвaння тa cпocтepeжeння. Якщo ocepeдoк зм^-нoï exoгeннocтi мaлиx poзмipiв y ткaнинi ЩЗ нe Mae ч^гаТ кaпcyли, йoгo poзцiнюють як «фoкaльнi змiни» ткaнини зaлoзи.
Cyпpecивнa тepaпiя пpeпapaтaми тиpeoïдниx гopмoнiв, мeтoю яга''' e пpигнiчeння ceкpeцiï TTГ, eфeктивнo змeншye oб'eм ЩЗ fea ДHЗ). B oкpeмиx випaдкax нa iï тлi вiдбyвaeтьcя змeншeння poзмipy вyзлoвиx yтвopeнь. Bcyпepeч тому, щo дoкaзoвa бaзa cтocoвнo пoлiпшeння зaгaльнoгo пpoгнoзy для тaкиx пaцieнтiв вiдcyтня, cyпpecивнa тepaпiя вyзлo-вoгo зoбa Mae cвoïx пpиxильникiв.
У випaдкy пpийняття piшeння пpo пpизнaчeння cyпpecивнoï тepaпiï щe paз нaгaдaeмo iï oбмeжeння: дoцiльнicть пpизнaчeння дoз L-тиpoкcинy, якi нe пpивoдять дo пpигнiчeння пpoдyкцiï TTГ, cyмнiвнa; cyпpecивнy тepaпiю пpoтипoкaзaнo зa нaявнocтi cyпyтньoï кapдiaльнoï пaтoлoгiï тa ocтeoпopoзy;
дoцiльнicть i бeзпeчнicть пocтiйнoгo пpиймaння cyпpecивниx дoз пpeпapaтiв тиpeo'''дниx гopмoнiв cyмнiвнa.
Пoкaзaння дo xipypгiчнoгo лiкyвaння вyзлoвoгo зoбa тa пyxлин ЩЗ:
а) в ypгeнтнoмy пopядкy — paк ЩЗ, oбГpyнтoвa-нa пiдoзpa нa мaлiгнiзaцiю зa вyзлoвoгo зoбa (вyзлo-вий зoб y дiтeй, y чoлoвiкiв, швидкий picт вyзлa, щiльнa кoнcиcтeнцiя aбo oбмeжeнa pyxoмicть), фoлiкyляpнa aдeнoмa ЩЗ (cxoжicть гicтoлoгiчнoï кapтини з виcoкo дифepeнцiйoвaнoю фoлiкyляp-нoю aдeнoкapцинoмoю);
б) y плaнoвoмy пopядкy — вyзoл y ЩЗ з oзнaкa-ми кoмпpeciï oтoчyючиx opгaнiв тa/aбo кocмeтич-ним дeфeктoм (зaзвичaй poзмipoм пoнaд 3 cm); вуз-лoвий зoб iз нeгaтивнoю динaмiкoю впpoдoвж ган-cepвaтивнoгo лiкyвaння (piCT вyзлa); бaгaтoвyзлo-вий тoкcичний зoб (пicля здiйcнeння вiдпoвiднoï мeдикaмeнтoзнoï пщ^товки); вeликi кicти (пoнaд 3 cm) з фiбpoзнoю кaпcyлoю тa г^^ьним нaкoпи-чeнням piдини пicля двopaзoвo''' ac^pa^l; aдeнoми ЩЗ бyдь-якoгo мopфoлoгiчнoгo типу; диcтoпiчний зoб (cepeдocтiння, rap^ язикa), зaгpyдниннe poз-тaшyвaння зoбa.
Oбcяг xipypгiчнoгo втpyчaння зa вyзлoвoгo (бaгaтoвyзлoвoгo) зoбa зaлишaeтьcя пpeдмeтoм тpивaлиx диcкyciй, нaтoмicть зaзнaчимo, щo дoцiль-нicть пpoвeдeння opгaнoзбepiгaючиx oпepaцiй зa нaявнocтi змiн в o6ox чacткax ЩЗ e cyмнiвнoю i нe випpaвдaнoю пaтoгeнeтичнo.
Чacтoтa нaйвaжливiшиx пooпepaцiйниx ycклaд-нeнь, зa дaними eвpoпeйcькиx клiнiк, дoвoлi низькa i cклaдae: лeтaльнicть — 0,2%, пapeзи Top-тaнниx нepвiв — 0,5-3%, пepмaнeнтний гiпoпapa-тиpeoз — 0,5%. bïïm, oпepaцiя нe лишe нe ycyвae пpичин виникнeння зoбa, aлe й пpизвoдить чepeз пopyшeння пpoдyкцiï eндoгeннoгo гopмoнy дo пocилeння тиpeoтpoпнoï стимуляци зaлишкoвoï ткaнини. Цe пoв'язaнo з нeбeзпeкoю peцидивy зoбa, poзвитoк я^т зaвжди cтвopюe cepйoзнy пpoблeмy як для пaцieнтa, тaк i для xipyp^, aджe pизик ycклaднeнь пкля пoвтopниx oпepaцiй нa щитoпoдiбнiй зaлoзi знaчнo вищий. ToMy pe^Me^ дyeтьcя oдpaзy пicля xipypгiчнoгo втpyчaння poз-пoчинaти тpивaлy, здeбiльшoгo дoвiчнy пpoфiлaк-тику peцидивy. Пicля oднoбiчнoï peзeкцiï з вeли-ким зaлишкoм тиpeoïднoï ткaнини дocтaтнiм e зacтocyвaння ^л^ йoдидy (нaпpиклaд, Йoдo-мapинy 100-200 м^/^бу). Зa тeндeнцiï дo лaтeнт-нoгo aбo мaнiфecтнoгo гiпoтиpeoзy нeoбxiднo зacтocoвyвaти L-тиpoкcин y дoзi 50- 100 м^/^бу.
Контроль функцГТ ЩЗ здгйснюють через 6-8 тижнгв по операцГ'', надалг — щоргчно.
Л1ТЕРАТУРА
1. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. Заболевания щитовидной железы. Под. ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. — М., 2008.
— 42 с.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология (руководство). — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
3. Боднар П.Н. (ред.). Эндокринология. — Винница: Нова книга, 2007. — 344 с.
4. Данилова ЛИ. Болезни щитовидной железы и ассоциированные с ними заболевания. — Минск-Нагасаки, 2005. — 470 с.
5. Комкаренко ¡.В., Болгов М.Ю. ДГагностика i хфурпчне лГкування вузлових форм зоба у дГтей та шдл™в // Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя. —
2002. — № 1(1). — С. 20.
6. Лар'\н О.С., Черенько С.М., Журбицька Г.О. Хфурпчне лГкування багатовузлових форм зоба при йоддефЬ цитному стаж // ЛГкарська справа. — 2001. — № 4.
— С. 29-32.
7. Ол1йник В.А. Патолопя щитовидно!' залози в УкраТн (ешдемюлопя та регюнальш особливостО // Журнал практичного лГкаря. — 2001. — № 2. — С. 5-7.
8. Рибаков С.Й. Об'ективн та суб'ективн критерГт' в шд-ходах до хфурпчного лГкування вузлового зоба // Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя. —
2003. — № 1(2). — С. 82.
9. Хазиев В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения узловой патологии щитовидной железы. — В кн.: 100 избранных лекций по эндокринологии / Под ред. Ю.И.Караченцева. — Харьков, 2009. — 948 с.
10. Черенько С.М. Сучасн тенденцГт' в дГагностиц та лГку-ванн вузлового зоба: досвщ клш^и у виршены дис-кусшних питань // Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя. — 2002. — № 1(1), С. 7-9.
11. Швед М.¡., Пасечко Н.В., МартинюкЛ.П. та ¡н. Клштна ендокринолопя в схемах i таблицях. — Тернопть: ТДМУ «Укрмедкнига», 2006. — 344 с.
12. Canaris G.I., Manovitz N.R., Mayor G.M., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch. Intern.Med. — 2000. — Vol.160. — P. 526-534.
13. Delange F., Fischer D.A. The thyroid gland // Clinical Paediatric Endocrinology. — Oxford: Blackwell Science, 1995. — P. 397-433.
14. Lind P., Langsteger W., Molnar M. et al. Epidemiology of thyroid diseases in iodine sufficiency // Thyroid. — 1998. — Vol.8. — P. 1179-1183.
15. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endocrinology. An integrated approach. — BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. — 358 p.
16. Wemeau J.L., Caron P., Schvartz C. et al. Effects of thyroid-stimulating hormone suppression with levothy-roxine in reducing the volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable changes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial by the French Thyroid Resear // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol.87, № 11. — P. 4928-4934.
РЕЗЮМЕ
Узловой зоб: современные аспекты диагностики и лечения В.И. Панькив
В лекции освещены вопросы терминологии, патогенеза, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения разных форм узловых заболеваний щитовидной железы.
Ключевые слова: щитовидная железа, узловой зоб, диагностика, лечение.
SUMMARY
Nodular goiter: modern aspects of diagnostics and treatment V. Pankiv
Lecture covers questions of terminology, pathogenesis, diagnostics, differential diagnosis and treatment of various forms of thyroid nodular lesions.
Key words: thyroid gland, nodular goiter, diagnostics, treatment.
Дата надходження до редакци 17.11.2010 р.
