CC BY
12
Ю.М. Стернюк, М.А. Огорчак, Б. Шедерле*
ОСОБЛИВОСТ1 Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ДИФЕРЕНЦ1ЙОВАНОГО РАКУ ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ
Лъвгвсъкий нацюналъний медичний ушверситет тем Данила Галицького, Лъвгв *Ун1верситетсъка хгрурггчна клЫ1ка, Вгденъ (Австргя)
ВСТУП
Стандартом радикального xipyprinHoro лку-вання дифepeнцiйoванoгo раку щитoпoдiбнoí залози (РЩЗ) вважаеться екстрафас^альна тиpeoíдeктoмiя та, за виявлення ре^юнарних ме-тастазiв, фасцiальнo-фyтляpна дисeкцiя, opie^ тoвана на лiмфатичнi кoлeктopи (I-VI) [1, 3, 4] абo басeйни лiмфатичнoгo мeтастазyвання [8, 9]. Пpoтe щoдo пoказань дo лiмфадeнeктoмiй та íx oбсягy наpазi тoчаться дискусп.
Oсoбливoстi лiмфoгeннoгo мeтастазyвання РЩЗ дoзвoляють кpитичнo oцiнити наявнi тд-xoди та poзpoбити oптимальнi кoнцeпцií ради-кальнoгo xipypгiчнoгo лiкyвання дифepeнцiйoва-нoгo РЩЗ [6, 9].
Meта poбoти - пoлiпшити бeзпoсepeднi та вiддалeнi peзyльтати xipypгiчнoгo лiкyвання xвo-рих на дифepeнцiйoванi фopми РЩЗ шляxoм ствopeння oптимальнoí тактики xipypгiчнoгo ли кyвання.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Стан xвopиx oцiнювали за peзyльтатами кли нiчниx oбстeжeнь з ypаxyванням peзyльтатiв сoнoгpафiчниx, pадioнyклiдниx i гopмoнальниx дoслiджeнь. Xаpактep пpoцeсy y ЩЗ i лiмфа-тичниx вyзлаx визначали за дoпoмoгoю стан-даpтнoгo цитoлoгiчнoгo аналiзy бioптатiв, oтpиманиx шляxoм ТАПБ. Сyбoпepацiйнi e^^ peс-гiстoлoгiчнi дoслiджeння пpoвoдили на за-мopoжeниx зpiзаx. Oстатoчний дiагнoз i стадiю пpoцeсy встанoвлювали на пiдставi гiстoлoгiч-нoгo дoслiджeння oпepацiйнoгo матepiалy.
Для виявлeння мeтастазiв, peцидивy РЩЗ i дoсягнeння абляцií пpoвoдили pадioiзoтoпнy сцинтигpафiю з 1311. Для виpiшeння oснoвнoгo завдання - вивчeння eфeктивнoстi pадикальнoí тактики xipypгiчнoгo л^вання - oбстeжeнo 159 xвopиx на дифepeнцiйoванi фopми РЩЗ. Пацieнти oтpимyвали лiкyвання y ЛДОРЛДЦ, Львiвськiй oбласнiй клiнiчнiй лiкаpнi та Унiвepситeтськiй xi-pypгiчнiй клiнiцi м. Biдня y пepioд 1985-2004 рр.
Статистичний аналiз peзyльтатiв здмснюва-ли з вишристанням мeтoдiв oписoвoí статистики, iнтepвальнoгo oцiнювання (пoбyдoва дoвip-чиx iнтepвалiв), мeтoдiв аналiзy виживання (мeтoдy Kаплана-Meйepа i лoгpангoвoгo кpитe-piю), пopiвняння даниx за кpитepieм х2 Сродна та тoчним кpитepieм Фiшepа. Дoвipчi iнтepвали для частoк poзpаxoвyвали за фopмyлoю Brn^-на. Для oцiнки вiднoсниx pизикiв y xoдi аналiзy виживання застoсoванo peгpeсiю Koкса. Для в^ статистичниx мeтoдiв, кpiм кpитepiю Шапipo-Уíл-ка, за piвeнь значyщoстi приймали 0,05 [2]. Для poзpаxyнкiв викopистoвyвали пpoгpами MS Excel та SPSS 13.0.
Радикальна тактика xipyprinHoro л'1кування РЩЗ. За oснoвy пoбyдoви pадикальнoí тактики взятo peзyльтати дoслiджeнь лiмфoгeннoгo мe-тастазyвання РЩЗ, y т.ч. власы, та вiдoмoстi пpo oсoбливoстi бyдoви ЩЗ, щo сприяють пo-шиpeнню пyxлиннoгo пpoцeсy [5-9]. Oснoвними з ниx е шиpoкe poзгалyжeння систeми лiмфа-тичниx судин ЩЗ iз наявнiстю числeнниx анас-тoмoзiв, класифiкацiя peñoнаpниx лiмфатичниx вyзлiв за басeйнами, згiднo з яшю пpавoмoч-ним е принцип '^дин мeтастатичний лiмфатич-ний вyзoл - дисeкцiя цiлoгo басeйнyм та iнфop-мативнiсть бioптатy цeнтpальнoюгyляpнoí дтян-ки лiмфатичниx вyзлiв для кopeкцií пoказань щoдo дисeкцií латepальниx басeйнiв.
Xipypriчна тактика лкування диферен^йова-них форм РЩЗ. Радикальна тактика xipypгiчнo-го лiкyвання дифepeнцiйoваниx фopм РЩЗ iз дiагнoзoм, встанoвлeним пepeд oпepацieю, пe-peдбачала пpoвeдeння eкстpафасцiальнoí ти-peoíдeктoмií, викoнанoí мoнoблoчнo з дисeкцieю лiмфатичниx вyзлiв цeнтpальнoгo басeйнy, двo-бiчнoю дiагнoстичнoю лiмфадeнeктoмieю та фут-ляpнo-фасцiальними (систeмними) лiмфадeнeк-тoмiями, вишнаними на пiдставi iнфopмацií пpo ypажeнi лiмфатичнi вузли.
B yсix випадкаx iз сoлiтаpними вузлами, пi-дoзpiлими на пyxлинy (алe oстатoчнo мopфoлo-
30
Kлiнiчна eндoкpинoлoгiя та eндoкpинна xipypгiя 3(36) 2011
ri4H0 не верифкованими), ми проводили reMi-тирео'щектомш. 3 тexнiчниx MipKyBaHb ще перед reмiтиpeоíдeктомieю проводили централь-ну диceкцiю шиí на боц ураження.
Незалежно вiд результату передоперацмного цитолоriчноrо доcлiджeння кожне xipypriчнe втручання включало cyбопepaцiйнe експрес-морфолопчне доcлiджeння тканин, що видаля-ються. Подальшу тактику визначали залежно вщ отpимaноrо результату. 3а cyмнiвноrо результату субоперацмного доcлiджeння подальшу xi-pypriчнy тактику визначали за результатами остаточного ricтолоriчноrо доcлiджeння.
XipypriHHa тактика п'юля субопера^йного пд-твердження диференц'!йованоf форми РЩЗ. У випадках cyбопepaцiйноrо моpфолоriчноrо тд-твердження диференцмовано)' форми РЩ3 ви-конували тирео'щектомш, центральну диceкцiю шиí та дiarноcтичнy лiмфaдeнeктомiю незалежно вiд гютолопчного типу пухлини. 3а умови позитивного результату дiarноcтичноí лiмф-aдeнeктомií втручання доповнювали на ураже-ному боц диceкцieю латерального бaceйнy.
Xipypгiчнa тактика п'юля веpифiкaцi¡' дифе-ренц'!йованоf фоpми РЩЗ шляхом остаточного гютолопчного досл'1дження. У випадку встанов-лення дiarнозy дифepeнцiйовaноrо РЩ3 лише пюля оcтaточноrо ricтолоriчноrо доcлiджeння видаленого препарату незалежно вщ вiкy патента та pозмipiв пухлини ми намагали^ у най-коротший тepмiн пpовecти повторну опepaцiю (оcтaточнy тиpeоíдeктомiю) в поеднаны з адекватною лiмфaдeнeктомieю. 3а нeможливоcтi виконання повтоpноí операцп впродовж 8-10 днiв íí проводили у термЫ 6 тижнiв - 3 мюяцк Винятки, за яких ми утримували^ вiд остаточ-но'( тиpeоíдeктомií, cклaдaли пaпiляpнi мкрокар-циноми (pT1, <1,0 cм), дiarноз яких було вста-новлено лише пюля остаточного гютолопчного до^дження видаленого препарату у молодих (до 45 роюв) пащен^в, за вiдcyтноcтi ураження лiмфaтичноrо апарату, iнвaзií та мультифокаль-ного pоcтy.
Лiкyвaння хворих на диференцмоваы форми РЩ3 включало xipypriчнe втручання, радю-йодaбляцiю та наступну cyпpecивнy гормоноте-paпiю.
Результати зacтоcyвaння paдикaльноí тактики xipypriчноrо лкування оцiнeно у поpiвняннi з результатами, отриманими у 149 пащен^в iз дифepeнцiйовaними формами РЩ3, (група Д1), яких лiкyвaли тpaдицiйними методами.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Група Д2. Серед 159 хворих на диференци йован форми РЩ3 було 140 жнок i 19 чоловiкiв, cпiввiдношeння за статтю 7,4. Вiк хворих c^a-дав 15-68 pокiв, cepeднiй - 39±2,3 року. I ста-дш пpоцecy мали 86 (54,1%) патента, II cтaдiю -21 (13,2%), III - 38 (23,9%) i IV - 14 (8,8%) хворих. Патлярний рак дiarноcтовaно у 126 (79,2%) хворих, фол^лярний - у 33 (20,8%). У трут було 69 (43,4%) па^ен^в iз метастатичним уражен-ням лiмфaтичниx вyзлiв. Вiддaлeнi мeтacтaзи в 11 (6,9%) па^ен^в виявлено головним чином у кютках i легенях. 3а чac cпоcтepeжeння померли 8 о^б, iз них трое (1,9%) - впродовж 5 роюв. yci помepлi мали вiк понад 45 роюв.
Пiдrpyпa Д2.1. Iз групи Д2 (159 пaцieнтiв) видiлeно 111 о^б, в яких радикальне xipypriчнe л^вання було проведено пiд чac першо'( опе-paцií (ТЕ+ЛАЕ одномоментна).
Пщгрупа Д2.2. У 41 пaцieнтa початково було виконано гем™рео'щектомго з т^латеральною центральною диceкцieю шиí, i лише пюля остаточного гютолопчного тдтвердження дiarнозy проведено оcтaточнy тиpeоíдeктомiю.
Пщгрупа Д2.3. У ceми пaцieнтiв операцго обмежено обcяrом reмiтиpeоíдeктомií.
Дeтaльнiшe до^^жено 111 хворих (пщгру-па Д2.1, ТЕ+ЛАЕ одномоментна) з диференци йованими формами РЩ3. У цм пщгрут було 17 чоловiкiв (15,3%) i 94 жiнки (84,7%). Сepeднiй вк пaцieнтiв cклaв 39,2±3,9 року. Хворих вком до 45 pокiв було 63 (56,8%) i понад 45 роюв -48 (43,2%). У цм пiдrpyпi було 54 (48,6%) па-цieнти з мeтacтaтичними ураженнями ре^онар-них лiмфaтичниx вyзлiв, iз них 33 (29,7%) мали метастази у межах латеральних бaceйнiв.
У пщгрут Д2.1 видтено окремо 91 патента з пaпiляpним РЩ3 (ПРЩ3) через те, що о^ов-ну мacy лiмфaтичниx мeтacтaзiв (96,3%) виявлено caмe cepeд цих па^ен^в.
Отже, у 111 пaцieнтiв (пщгрупа Д2.1), дiar-ноз раку Щ3 у яких було встановлено перед опера^ею цитолоriчно, зacтоcовaно радикаль-ну xipypriчнy тактику. Рaдикaльнicть тактики полягала у тому, що одразу приступали до виконання тирео'щектоми. У процеа мобiлiзaцií за-лози моноблочно проводили диceкцiю центрального бaceйнy. На цьому eтaпi також проводили двобiчнy дiarноcтичнy лiмфaдeнeктомiю, i бюп-тат пiдляraв тepмiновомy доcлiджeнню. Двобiч-ну дiarноcтичнy лiмфaдeнeктомiю проводили в ycix випадках, тобто нaвiть у па^ен^в iз попе-
Kлiнiчнa ендокринолопя та ендокринна xipypriя 3(36) 2011
31
peдньo вcтaнoвлeним ypaжeнням лiмфaтичнoгo aпapaтy лaтepaльниx бaceйнiв. У 31 пaцieнтa peзyльтaт дiaгнocтичнoï лiмфaдeнeктoмiï виявив мeтacтaзи y цeнтpaльнoюгyляpнiй дiлянцi, щo згiднo з кoнцeпцieю дiaгнocтичнoï лiмфaдeнeк-тoмiï зoбoв,язyвaлo дo пpoвeдeння диceкцiï вщ-пoвiднoгo лaтepaльнoгo бaceйнy [5]. У пiдгpyпi Д2.1 бyлo два пaцieнти з лoкaлiзaцieю пyxлини y зoнi пepeшийкa, якiй влacтивo cвoepiднe лiм-фoгeннe мeтacтaзyвaння, щo poзглядaeтьcя як виняток з цieï кoнцeпцiï [5]. Öi пaцieнти мали мeтacтaзи y лaтepaльнoмy бaceйнi. Toмy диceк-цiю лaтepaльниx бaceйнiв зacтocoвaнo y 33 xвo-pиx. Biдпoвiднo дo poзpoблeнoï тактики кoмip-цeвoпoдiбний poзтин шкipи за Koxepoм U^o-дiбнo пpoдoвжyвaли дo кyтa нижньoï щeлeпи та пpoвoдили диceкцiю вiдпoвiднoгo бoкy. Ocтaтoч-нe гicтoлoгiчнe дocлiджeння виявилo мeтacтaзи y мeжax лaтepaльнoгo бaceйнy, щo вiдпoвiдae II-V piвням. Oтжe, y дocлiджyвaнiй пiдгpyпi Д2.1 (111 пaцieнтiв) ypaжeння лaтepaльнoгo бaceйнy мaлo мicцe y 33 пащен^в, пoзитивний peзyль-тат дiaгнocтичнoï лiмфaдeнeктoмiï вiдзнaчeнo y 31. To6to вiдoмocтi пpo пoшиpeнe ypaжeння ла-тepaльнoгo бaceйнy збiгaютьcя з peзyльтaтoм дiaгнocтичнoï лiмфaдeнeктoмiï y 93,93% випад-кiв. Oтpимaний пoкaзник y дocлiджyвaнiй гpyпi пpaктичнo збiгaeтьcя з пoпepeднiми "тeopeтич-ними" poзpaxyнкaми, на пiдcтaвi якиx cфopмyльo-вaнo шн^п^ю paдикaльнoï тактики xipypгiчнoгo лiкyвaння [5]. У pern™ па^ен™ цieï фупи poзpiз U-пoдiбнo нe пpoдoвжyвaли i лiмфaтичнy диceк-цiю нe пoшиpювaли на вecь лaтepaльний бaceйн.
Cepeд 33 лaтepaльниx диceкцiй iз гicтoлo-гiчним виявлeнням мeтacтaзiв y лiмфaтичниx вyзлax 32 викoнaнo за ПPЩЗ та 1 - за фoлiкy-ляpнoгo paкy ЩЗ (ФPЩЗ). У двox пaцieнтiв iз мeтacтaзaми y лiмфaтичниx вyзлax cepeдocтiн-ня викoнaнo в oднoмy випaдкy тpaнcцepвiкaль-ну, в дpyгoмy - тpaнccтepнaльнy лiмфaдeн-eктoмiю з гicтoлoгiчними пiдтвepджeннями мe-тacтaтичнoгo ypaжeння лiмфaтичниx вyзлiв.
Eфeктивнicть xipypгiчнoгo лiкyвaння oцiню-вали за частшю peцидивiв, щo виникли пo oпe-paцiï. Цeй кpитepiй визнaнo oптимaльним з oглядy на дocить cпpиятливий пpoгнoз для бшь-rnoCTi пaцieнтiв iз дифepeнцiйoвaними фopмa-ми PЩЗ i дyжe виcoкe зaгaльнe виживання.
За чac cпocтepeжeння в фут Д2 виниклo б (3,8%) лoкaльниx perïoнapниx peцидивiв (табл. 1). Уа peцидиви виникли в фут з ПPЩЗ като-гopiï N1 i 6ули peцидивaми в лiмфaтичниx вуз-лax. 4ac виникнeння peцидивiв - у мeжax вiд 2 дo 5 poкiв пo oпepaцiï. Пepшi 5 peцидивiв дiaг-нocтoвaнo на дpyгoмy poцi cпocтepeжeння пo oпepaцiï, шocтий - на п'ятому. П'ять пaцieнтiв, у якиx peцидиви виникли на дpyгoмy poцi та мали нeзнaчнi poзмipи, oтpимaли paдioйoдтepaпiю. Шocтoгo пaцieнтa з peцидивoм на п'ятому po^ cпocтepeжeння пpooпepoвaнo. У дocлiджyвaнiй гpyпi Д2 зaгaльнe 5-piчнe виживання cклaлo 98,1%, 5-piчнe бeзpeцидивнe - 9б,2%.
У пiдгpyпi Д2.1 виниклo 3 лoкaльниx perïo-нapниx peцидиви, щo cтaнoвить 2,7% (табл. 1). Пoкaзник 5-piчнoгo виживання xвopиx на PЩЗ cклaв 98,2%, 5-piчнoгo бeзpeцидивнoгo -97,3%.
У пiдгpyпi з ПPЩЗ (Д2.1.П, 91 пaцieнт) бyлo 3 peцидиви (3,3%); пoкaзник 5-piчнoгo виживання - 98,9%, 5-piчнoгo бeзpeцидивнoгo - 9б,7%.
У пpoцeci cпocтepeжeння у 3 (7,3%) iз 41 пaцieнтa пiдгpyпи Д2.2, яким oпepaцiю пpoвo-дили у два eтaпи i зaвepшyвaли у piзнi тepмiни ocтaтoчнoю тиpeoïдeктoмieю, poзвинyлиcь лo-кaльнi pe^^ap^ peцидиви (табл. 1).
Пopiвняння чacтки лoкaльниx perïoнapниx peцидивiв у пaцieнтiв, яким зacтocoвaнo paди-кальну xipypгiчнy тактику лiкyвaння пщ чac пo-втopнoï oпepaцiï (ocтaтoчнoï тиpeoïдeктoмiï), з цим пoкaзникoм у па^ен^в, яким зacтocoвaнo paдикaльнy xipypгiчнy тактику лiкyвaння пiд чac пepшoï oпepaцiï, cвiдчить на кopиcть oпepaцiï в oдин eтaп (7,3% пpoти 2,7%).
У нaшoмy дocлiджeннi cepeд 7 пaцieнтiв, яким
Таблиця 1
ËoêaëbHi pe^ioíapíi рецидиви раку щитoпoдiбнoï зaлoзи в rpyni Д2
Xipypri4He втручання
Кiлькiсть рецидивiв
%
Д2.1 (ТЕ+ЛАЕ одномоментна) (n=111) Д2.2 (остаточна ТЕ+ЛАЕ) (n=41) Д2.3 (гемiТЕ) (n=7) Всього
3
2,7±1,5 7,3±4,0
3,8±1,5
n
32
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя та eндoкpиннa xipypгiя 3(36) 2011
виконували гем\тиреоТдектом\ю (табл. 1), що ТТ не доповнювали остаточною тиреоТ'дектом\ею, рецидив не виник у жодного.
Як контроль взято результати л\кування 149 хворих на диференц\йован\ форми РЩЗ, яких л\кували в ЛДОРЛДЦ \ Льв\вськ\й обласн\й кл\-н\чн\й л\карн\ протягом 1985-1994 рр. (група Д1). Л\кування складалось \з х\рург\чного втручання, рад\ойодабляц\Т (у пац\ент\в, яким виконували тиреоТдектом\ю) та наступноТ супресивноТ гор-монотерап\Т. Цю групу склали 131 ж\нка (87,9%) \ 18 чолов\к\в (12,1%), сп\вв\дношення - 7,3. В\к хворих складав 18-71 р\к, середн\й - 39±2,1 року.
Результати статистичного анал\зу основних показник\в засв\дчили, що у вих\дному стан\ гру-пи Д1 \ Д2 статистично \стотно не в\др\знялися за такими прогностичними критер\ями: стать (р=0,889), в\к (р=0,958), г\столог\чна будова РЩЗ (р=0,996), категор\я пухлини Т (р=0,181), наяв-н\сть ураження ре^\онарних л\мфатичних вузл\в N (р=0,971). Це дозволило констатувати вих\д-ну однор\дн\сть цих груп. Проте для х\рург\чно-го л\кування хворих у груп\ Д1 не було загаль-ноприйнятого стандарту, \ пац\ентам ц\еТ групи виконували операц\Т р\зного обсягу, що не дозволяло проводити коректне пор\вняння. Тому ми вид\лили п\дгрупу Д1.1 (71 особа), патентам якоТ виконано операц\Т того ж обсягу, що й хворим п\дгрупи Д2.1. Р\зниця полягала лише у х\рург\чн\й тактиц\. У вих\дному стан\ п\дгрупи Д1.1 \ Д2.1 статистично \стотно не в\др\знялися за такими прогностичними критер\ями: стать (р=0,744), в\к (р=0,929), г\столог\чна будова РЩЗ (р=0,452), категор\я пухлини Т (р=0,992), наяв-н\сть ураження ре^онарних л\мфатичних вузл\в N (р=0,295). Це дозволило констатувати вих\д-ну однор\дн\сть цих п\дгруп.
У межах п\дгрупи Д1.1 за час спостережен-ня розвинулося 10 (14,1%) локальних ре^юнар-них рецидив\в.
Анал\з виживання у групах хворих на дифе-ренц\йован\ форми РЩЗ \з терм\ном спостере-ження 5 рок\в виконано за допомогою методу Каплана-Мейера (побудова кривих виживання у кожн\й груп\). Пор\вняння кривих виживання у групах виконано за допомогою логрангового та \нших критер\Тв (узагальненого критер\ю В\лкок-сона та критер\ю Тарона-Варе) \з р\внем значу-щост\ 0,05.
Результати анал\зу св\дчать, що загальне 5-р\чне виживання за 5 рок\в спостереження у п\дгрупах Д1.1 \ Д2.1 \стотно не в\др\зняеться, а
показник безрецидивного виживання за 5 рок\в спостереження у п\дгруп\ Д2.1 був на 11,38% (р=0,004) л\пшим, н\ж у п\дгруп\ Д1.1 (рис. 1).
Група
_ПД11
ЛД2.1
-Ц Д1.1-цензуроват -| Д2.1-цензуроваж
зодо Час (м1с.)
Рис. 1. Крив1 безрецидивного виживання за 5 роюв спостереження у п 'щгрупах Д1.1 \ Д2.1.
У межах п\дгрупи Д1.1 також було вид\лено пац\ент\в \з ПРЩЗ - Д1.1.П (62 особи). Серед цих пац\ент\в виникло 9 (14,5%) ре^онарних рецидив\в. У вих\дному стан\ п\дгрупи Д1.1.П \ Д2.1.П статистично \стотно не в\др\знялися за такими прогностичними критер\ями: стать (р=0,919), в\к (р=0,908), категор\я пухлини Т (р=0,563), наявн\сть ураження ре^юнарних л\м-фатичних вузл\в N (р=0,455). Це дозволило констатувати вих\дну однор\дн\сть цих груп.
Пор\вняння кривих безрецидивного виживання серед пац\ент\в \з ПРЩЗ (Д1.1.П \ Д2.1.П, рис. 2) св\дчить, що безрецидивне виживання за 5 рок\в спостереження в груп\ Д2.1.П було на 11,22% (р=0,011) л\пшим, н\ж у груп\ Д1.1.П.
Окремо проанал\зовано вплив прогностич-ного чинника - кл\н\ко-морфолог\чних особли-востей пап\лярного РЩЗ на виникнення реци-див\в.
Проанал\зовано 16 випадк\в рецидив\в ПРЩЗ, як\ виникли у п\дгрупах Д1.1 \ Д2.1. Ус\ випадки розпод\лили на дв\ групи ризику на п\д-став\ критер\Тв, запропонованих СаЬу е1 а1. [7], в\домих як класиф\кац\я АМЕБ. Зг\дно з ц\ею класиф\кац\ею, до групи низького ризику ув\й-шли 9 (56,3%) хворих, до групи високого ризику - 7 (47,3%). Отриман\ результати св\дчать про можлив\сть розвитку рецидиву не лише у
Група Д1.1
J Д2.1
-(- Д1.1-цензуроват Д2.1 -цензурован
Час (м1с.)
Рис. 2. Крив1 безрецидивного виживання за 5 роюв спостереження серед пац1ент1в ¡з пап 'шярним раком щитопод 'бно! залози (Д1.1.П I Д2.1.П).
Кл\н\чна ендокринолог\я та ендокринна х\рург\я 3(36) 2011
33
nau¡eHT¡B групи високого ризику, але й у хворих ¡з прогностично низьким ризиком.
Отже, отримано ще один доказ на користь застосування саме радикально! х¡рург¡чноí тактики л^вання хворих на РЩЗ.
висновки
1. В основу концепц¡í пропоновано! радикально! х¡рург¡чноí тактики лкування хворих на диференц¡йовaн¡ форми РЩЗ покладено клшн-н¡ особливост¡ ре^онарного метастазування РЩЗ. Суть íí полягае у проведенн¡ тирео'щекто-м¡í моноблочно з дисекцюю центрального ба-сейну, д^гностично'( л¡мфaденектом¡í та дисек-цп ¡нших бaсейн¡в на п¡дстaв¡ ¡нформацп про нaявн¡сть метастатичних уражень.
2. Застосування запропоновано'( радикаль-ноí х^урпчно'( тактики л¡кувaння приводить до полтшення 5-р¡чного безрецидивного виживання у пор^нюваних групах хворих на диферен-ц¡йовaн¡ форми раку на 11,38% (р=0,004) ¡ у хворих на патлярний рак - на 11,22% (р=0,011).
Л1ТЕРАТУРА
1. Комисаренко И.В. Хирургическое лечение рака щитовидной железы: 20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС / И.В. Комиссаренко, О.И. Рыбаков, А.И. Коваленко // Ендокринолопя. -2006. - Т. 11, № 1. - С. 119-121.
2. Лапач С.Н. Основные принципы применения статистических методов в клинических испытаниях / С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич -К.: МОРИОН, 2002. - 160 с.
3. Лар1н О. С. Щодо вщповщност тактики лку-вання раку щитопод1бноТ залози в УкраТн до европейського консенсусу 2006 року / О.С. Ла-рш, С.М. Черенько, М.Б. Горобейко // Матери али першого укра'Тнсько-росмського симпози уму з ендокринноТ х1рурги з м1жнародною учас-тю "Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии" м. КиТв (13-14 жовтня). - 2006. - С. 8-9.
4. Романчишен А.Ф. Щитовидная железа. Терминология и классификация заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, А.П. Калинина, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. - Питер, 2004. - С. 96-102.
5. Стернюк Ю.М. Будова л1мфатичноТ системи та особливост л1мфогенного метастазування раку щитопод1бноТ залози / Ю.М. Стернюк // Онкология. - 2007. - Т. 9, № 4. - С. 382-386.
6. Стернюк Ю.М. Л1мфаденектом1я при раку щи-топод1бноТ залози / Ю.М. Стернюк // Acta medica Leopoliensia. - 2007. - Т. 13, № 3. - С. 85-95.
Дата надходження до редакцП 16.05.2011 р.
7. Cady B. An expanded view of risk-group definition in differentiated thyroid carcinoma / B. Cady, R. Rossi // - Surgery. - 1988. - № 104. - P. 947.
8. Dralle H. Lymphadenektomie beim Schiddrusen-karcinom / H. Dralle, O. Gimm // Chirurg. - 1996. - Vol. 67. - S. 806.
9. Gimm O. Lymphadenektomie beim Schilddrusen-und Nebenschilddrusenkarzinom / O. Gimm, H. Dralle // Chirurg. - 2007. - № 78. - S. 182-193.
РЕЗЮМЕ
Особенности хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы
Ю.М. Стернюк, М.А. Огорчак, Б. Ниедэрле
Предложена оптимальная тактика радикального хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы (РЩЖ). В ее основу положены особенности регионарного метастазирования РЩЖ - распространение лимфогенных метастазов по бассейнам и взаимосвязь между наличием метастазов в центральноюгулярной области и распространенным метастатическим поражением латерального бассейна. Радикальная тактика хирургического лечения заключалась в проведении тиреоидэктомии моноблочно с диссекцией центрального бассейна, диагностической лимфаденэктомии и диссекции других бассейнов на основании информации о наличии метастатического поражения. Применение такой тактики лечения у 159 больных с дифференцированным РЩЖ привело к улучшению 5-летнего безрецидивного выживания в сравниваемых группах больных с дифференцированными формами РЩЖ на 11,38% (р=0,004) и больных с папиллярным РЩЖ -на 11,22% (р=0,011).
Ключевые слова: дифференцированный рак щитовидной железы, рецидив рака, радикальная тактика хирургического лечения.
SUMMARY
The peculiarities of the surgical treatment of the
differentiated thyroid cancer
Yu. Sternyuk, M. Ogorchak, B. Niederle
The optimal tactics of the radical surgical treatment of the differentiated thyroid cancer was proposed. It was based on the peculiarities of the regional lymphatic spread of the thyroid cancer according to which the thyroidectomy with en bloc central lymph nodes dissection is performed with diagnostic lymphadenectomy and dissection of other regions due to the metastatic involvement. The use of this surgical tactics improves the 5-year recurrence survival rate on 11.38% (p=0,004), and in the case of the papillary cancer on 11.22% (p=0,011).
Key words: differentiated thyroid cancer, cancer recurrence, surgical treatment.
34
КлЫнна ендокринолопя та ендокринна х^урпя 3(36) 2011
