CC BY
45
С.М. Черенько, О.С. Ларiн, Ю.В. Давидова*, Г.А. Федорченко*
ОСОБЛИВОСТ1 Л1КУВАННЯ ДИФЕРЕНЦ1ЙОВАНОГО РАКУ ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ, ЩО ЙОГО БУЛО ВИЯВЛЕНО У ПАЩеНТОК П1Д ЧАС ВАГ1ТНОСТ1
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантацГг ендокринних органгв I тканин МОЗ Украгни, * ДУ 'Институт педгатри, акушерства та г1неколог1г НАМН Украгни ", Кигв
ВСТУП
Сьогодн дослщження питань д1агностики та л1кування хворих на рак щитоподЮно'Т залози (РЩЗ) е одним ¡з прюритетних завдань меди-цини через пост¡йне зростання захворюваност на дану онкопатолог¡ю, темпи якого е найвищи-ми серед уск злояк¡сних захворювань людини (як у свт, так ¡ в УкраТ'ы) та сягають 5,6% ¡ 6,5% на рк серед чолов¡к¡в ¡ ж¡нок в¡дпов¡дно [1-5]. Така висока захворюванють на РЩЗ (в УкраТн -5,6/100000 населення, у Kиeв¡ - 12-14/100000 населення) та переважна поширенють його серед жнок репродуктивного в¡ку робить вельми ймов^ним виявлення тиреоТдного раку п¡д час ваптностк Частота виявлення РЩЗ протягом ваптност мало в¡др¡зняeться в¡д загальноТ в популяц¡Т за даними американських дослщниюв (3,3-14,4/100 000), а сама по соб¡ ваг¡тн¡сть мало впливае на прогноз захворювання (лише поо-динок¡ прац¡ вказують на можливий негативний вплив стимуляц¡Т а-естрогенових рецептора, що експресуються у злояк¡сних пухлинах ЩЗ вапт-них) [1].
Л^вання РЩЗ на тл¡ ваг¡тност¡ вимагае зм¡н у звичн¡й терапевтичн¡й схем^ пов'язаних ¡з вд носною безпечнютю виконання х¡рург¡чного ета-пу л^вання лише протягом другого триместру ваптносл (за виявлення диференц¡йованого РЩЗ пщ час третього триместру операц¡я за-звичай в¡дкладаeться на п¡сляпологовий перюд), неможлив¡стю проведення рад¡олог¡чного етапу л^вання до завершення ваг¡тност¡, застосуван-ням лише фююлопчних доз гормону тироксину. Призначення рад¡оактивного йоду одразу пюля полог¡в робить неможливим материнське груд-не годування немовлят ¡ небезпечним контакт матер¡ та дитини протягом 10-15 д^ п¡сля опром¡нення [1-3].
Сучасн протоколи л¡кування високодиферен-цмованого РЩЗ, п¡дтриман¡ фаховими асоца
цтми св¡ту, насамперед США та бвропейсько-го Союзу [2-4], передбачають стратифкацю хворих на три групи ризику рецидив¡в ¡ смерт¡ (дуже низький, низький ¡ високий ризик - за рекомендации бвропейськоТ тиреоТдноТ асо-ц¡ац¡Т (6ТА), або низький, промжний ¡ високий - за рекомендацтми АмериканськоТ тиреоТдноТ асоц¡ац¡Т (АТА) з бшьш жорсткими критер¡ями щодо формування групи низького ризику у 6в-рот) та проведення у бшьшост випадк¡в комби нованого л¡кування, а саме: х^урпчного етапу л¡кування (тотальна тирео'Тдектомт з центральною або, за необхщносл, й латеральною дисекцюю шиТ), через 4-6 тижн¡в (термн, необ-х¡дний для досягнення штучного тяжкого ппо-тиреозу) - радюлопчного етапу ¡з застосуван-ням аблятивноТ дози рад¡оактивного йоду-131 (за винятком груп дуже низького ризику за 6ТА та низького ризику за АТА) та подальшим три-валим л^ванням надм¡рними дозами 1_-тирок-сину. Метою лкування е позбавлення пацюнта ус¡х кл¡тин щитопод¡бноТ залози та пухлин (метастаза) тиреоТдного походження. Об'ективним критер¡eм досягнення такого результату е вщсут-н¡сть або вкрай низький р^ень (<0,1-0,3 нг/мл, за деякими настановами - <1 нг/мл) специфн-ного для тиреоцилв протеТну - тиреоглобул¡ну (ТГ) - у кров¡ пац¡eнт¡в через 6-12 м¡сяц¡в п¡сля л¡кування (за умов нормального р^ня антит¡л до ТГ) та осередюв пухлинноТ тканини на шиТ за даними ультразвукового досл¡дження та радю-¡зотопного сканування. Динам¡ка спонтанного руйнування та виведення ТГ з кров¡ людини вимагае вщ 3 до 6 мюяцш для об'ективно'Т оц¡нки д¡йсноТ сироватковоТ концентрацп цього протеТну. Схема л^вання диференц¡йованого РЩЗ п¡д час ваптност зазвичай передбачае виконання х^урпчно'Т операц¡Т протягом 2-го триместру ваптност з в¡дтягненням рад¡олог¡чного етапу л^вання на п¡сляпологовий пер¡од [1, 2] або
cпocтepeжeння пyxлини тa y випaдкy ïï cтaбiль-нocтi тa вiдcyтнocтi мeтacтaзiв - пepeнeceння oпepaцiï нa чac пicля пoлoгiв [1, 3]. Дoкaзiв нe-гaтивнoгo впливу xipypгiчнoï oпepaцiï нa мaтip i плiд y лiтepaтypi нe нaвoдитьcя [1, 3]. З oглядy нa нeoбxiднicть вiднoвлeння зaгaльнoгo cтaнy жiнки пicля пoлoгiв мoжливicть пpoвeдeння ^p-cy paдioйoдтepaпiï з,являeтьcя нe paнiшe нiж чepeз 4-l мicяцiв пicля oпepaцiï - ^peo^e^o-мiï. Зa цeй чac cтвopюютьcя yмoви для oб,eк-тивнoï cyчacнoï дiaгнocтики нaявнocтi пpиxoвa-ниx мeтacтaзiв PЩЗ aбo peцидивy пyxлини шляxoм визнaчeння piвня cиpoвaткoвoгo ^ тa coнoгpaфiï шиï.
Зa cтaндapтним пpoтoкoлoм лiкyвaння PЩЗ [2-4], нaвiть зa вiдcyтнocтi мeтacтaзiв для пyxли-ни дiaмeтpoм пoнaд 1 cм peкoмeндoвaнo дoпoв-нювaти xipypгiчнy oпepaцiю paдioйoдтepaпieю нe пiзнiшe б тижыв пicля тиpeoïдeктoмiï, a чepeз б мюя^в oчiкyвaти змeншeння piвня cиpoвaткoвo-гo тиpeoглoбyлiнy дo нижньoï мeжi визнaчeння (зaзвичaй мiж 1 нг/мл тa 0,1-0,3 нг/мл). HaTO-мють y випaдкy пpoвeдeння xipypгiчнoгo лiкyвaн-ня paкy пiд чac вaгiтнocтi лiкapi oтpимyють мoж-ливicть визнaчити динaмiкy змiн кoнцeнтpaцiï cиpoвaткoвoгo ^ пpoтягoм пepшиx З-б мicяцiв пюля oпepaцiï (y тoмy чиcлi - нeвдoвзi пicля пo-лoгiв). ^му для пaцieнтoк з нeiнвaзiйним PЩЗ, y якиx нe бyлo виявлeнo мeтacтaзiв y perïoнapниx лiмфaтичниx вyзлax шиï пiд чac oпepaцiï, a pi-вeнь TГ чepeз 1-З-б мicяцiв пicля oпepaцiï пocтy-пoвo змeншyвaвcя тa дocяг гpaничнo низькиx знaчeнь, цiлкoм дoцiльним, нa нaшy думку, ви-глядae piшeння пpo вiдмoвy вiд пoдaльшoï pa-дioйoдтepaпiï, ocкiльки вжe й тaк бyлo дocягнyтo бioxiмiчниx кpитepiïв oдyжaння (близький дo ну-льoвoгo piвeнь ^ у кpoвi, нopмaльний piвeнь a^ титiл дo TГ) зa yмoв вiдcyтнocтi oзнaк peцидивy aбo мeтacтaзiв зa дaними coнoгpaфiï.
Oтжe, зacтocyвaння зaпpoпoнoвaнoгo aлгo-pитмy вибopy ^oco60 лiкyвaння дae мoжливicть уникнути нeбaжaниx нacлiдкiв пiдгoтoвки дo paдioйoдтepaпiï (тяжкий тpивaлий гiпoтиpeoз, який е yмoвoю aктивнoгo нaкoпичeння йoдy ти-peoцитaми) тa нeпoтpiбнoгo oпpoмiнeння як y^oro opгaнiзмy, тaк i oкpeмиx нaйбiльш чутли-виx opгaнiв (яечники, мoлoчнi зaлoзи, cлиннi зa-лoзи, ceчoвий мixyp) для знaчнoï чacтки пaцieн-тoк, бaгaтo з якиx плaнyють i нacтyпнi вaгiтнocтi.
У зaгaльнiй пoпyляцiï xвopиx нa дифepeнцi-йoвaний PЩЗ пoдiбний щaдний пpoтoкoл лку-вaння зacтocoвyeтьcя лишe для 15-20% пaцieн-
тiв, у якиx пyxлинa нa мoмeнт oпepaцiï нe пepe-вищyвaлa 10 мм у дiaмeтpi (aбo 4 cм зa pera-мeндaцiями ATA), poзтaшoвyвaлacь ^pa™peo-ïднo тa нe мaлa perïoнapниx aбo вiддaлeниx мeтacтaзiв [3, 4]. Xoчa i для цieï гpyпи xвopиx зa пpoтoкoлoм GTA виcyвaeтьcя низга oбмeжeнь: мoнoфoкycнa пaпiляpнa aбo фoлiкyляpнa мiкpo-кapцинoмa (<10 мм) бeз perïoнapниx i вiддaлe-ниx мeтacтaзiв, вiк пaцieнтiв пoнaд 1б po^, типoвa гicтoлoгiчнa бyдoвa пyxлини. He виcлoв-люeтьcя жoдниx зacтepeжeнь aбo пpoпoзицiй cтocoвнo тaктики вeдeння вaгiтниx iз випaдкa-ми PЩЗ, щo нe пiдпaдaють пiд тaкy кaтeгopiю дyжe низькoгo pизикy.
Ocтaннiм чacoм пpoпoзицiï щoдo звyжeння пoкaзaнь дo пpизнaчeння aблятивнoï дoзи pa-дioaктивнoгo йoдy у xвopиx нa дифepeнцiйoвa-ний PЩЗ у гpyпi низьшго pизикy дeдaлi чacтi-0e лyнaють у нayкoвo-мeдичниx кoлax, нaдтo у C0A [б], a нeщoдaвня пpaця вчeниx iз Бpaзилiï cвiдчить caмe пpo виcoкy iнфopмaтивнicть ни-зьшго piвня TГ (cтимyльoвaнoгo - мeншe вiд 1 нг/мл) вжe чepeз 2 мic. пicля oпepaцiï для пpий-няття piшeння пpo нeдoцiльнicть aд,ювaнтнoï paдioйoдтepaпiï [l].
Meтa po6O™ - poзpoбити тa впpoвaдити н дивiдyaлiзoвaний i бiльш щaдний пopiвнянo зi cтaндapтним мeтoд лiкyвaння дифepeнцiйoвa-нoгo PЩЗ iз гpyпи низьшго pизикy peцидивiв ("low risk" [3]), виявлeнoгo у жiнoк пpoтягoм пepшиx двox тpимecтpiв вaгiтнocтi, дocлiдити вiддaлeнi peзyльтaти лiкyвaння.
MATEPIAË I МЕТОДИ
Пpoтягoм 199l-2011 pp. в Укpaïнcькoмy нay-кoвo-пpaктичнoмy цeнтpi eндoкpиннoï xipypnï, тpaнcплaнтaцiï eндoкpинниx opгaнiв i тшнин MOЗ Укpaïни (дaлi - Цeнтp) пpoлiкoвaнo 331б пepвинниx випaдкiв PЩЗ, cepeд якиx бyлo 3138 пaцieнтiв iз дифepeнцiйoвaним PЩЗ. Пoмiж ^x xвopиx cпocтepiгaли 4l жiнoк, у якиx PЩЗ бyлo виявлeнo пщ чac вaгiтнocтi, тoбтo 1,5%. LU,e в 1 пaцieнтки бyлa мeдyляpнa кapцинoмa, якa ви-мaгae mmora пpoтoкoлy лiкyвaння тa нe poзгля-дaлacь у дaнiй poбoтi.
Äo 2000 poкy зa пyxлин poзмipoм дo 1 cм викoнyвaли пepeвaжнo гeмiтиpeoïдeктoмiю, a пoчинaючи з 2001 po^ для вcix фopм i cтaдiй paкy пpoвoдили тoтaльнy тиpeoïдeктoмiю, яку дoпoвнювaли пpинaймнi ceлeктивнoю цeнтpaль-нoю диceкцieю шиï (зa нaявниx мeтacтaзiв у лa-тepaльниx кoлeктopax - paдикaльнoю мoдифi-
кованою дисекцюю шш). Радюактивний йод призначали bcîm пацюнтам ¡з диференцмова-ним РЩЗ, яким було виконано тотальну тирео-ïдектом¡ю, а з 2007 року - вщповщно до реко-мендац¡й 6ТА, тобто за винятком групи дуже низького ризику [8]. Bаг¡тним рад¡о¡зотопне ли кування рекомендували пюля полог¡в.
Починаючи з 2008 року, спираючись на ре-зультати спостереження хворих, як¡ перенесли тотальну екстрафасц^льну тиреоïдектом¡ю без радюйодабляцп та у яких визначали поступове зменшення р¡вня сироваткового тиреоглобули ну до меж¡ визначення, ми почали застосовува-ти пом'якшений режим комбнованого лкуван-ня пац¡eнток ¡з початковими формами РЩЗ, що був д^гностований п¡д час ваг¡тност¡. Хворим проводили динамнне (п¡сля операц¡ï, через 2-3, 6 ¡ 12 м¡сяц¡в) визначення р^ыв сироваткового ТГ, антитш до ТГ та тиретропного гормону (ТТГ), а також ультразвукове дослщження шиï. Переб¡г ваг¡тност¡ та полопв контролювали фа-х¡вц¡ в¡дд¡лення акушерських проблем екстра-ген¡тальноï патолог¡ï ДУ "1нститут ПАГ НАМНУ" ¡ за мюцем проживання в¡дпов¡дно до рекомен-дац¡й, наданих досв¡дченими фах¡вцями: акушерами, ендокринологами, х^ургами.
Ус¡х жнок (кр¡м двох, як¡ в¡дмовилися вщ тотальноï тиреоïдектом¡ï на користь гем™рео-ïдектом¡ï) було прооперовано впродовж другого триместру ваптност в обсяз¡ тотальноï ти-реоïдектом¡ï з центральною дисекцюю шиï. Якщо високодиференц¡йований РЩЗ д^гностували п¡зн¡ше 26-го тижня ваптност^ л¡кування, як правило, вщкладали на п¡сляпологовий пер¡од через вщносно сприятливий переб¡г захворюван-ня та ризик передчасних полопв внаслщок х^урпчного л¡кування та анестез¡ï. Пюля опе-рац¡ï пац¡eнткам призначали замюну терап¡ю L-тироксином (середня добова доза - 1,7 мкг/кг маси тша, цшьовий р¡вень тиреотроп¡ну у кров¡ -0,5-1,5 мМОд/л) ¡ планували фююлопчне завер-шення ваг¡тност¡.
Ршення про в¡дмову в¡д зайвого стандартного застосування радюактивного йоду з метою абляцп залишкових кл™н тиреоïдного ет-тел¡ю у пюляпологовий пер¡од приймали на пщ-став¡ даних г¡столог¡чного досл¡дження пухлини та видалених л^фатичних вузл¡в, пооперацй ного моыторингу р¡вня сироваткового ТГ про-тягом ваг¡тност¡ та у раншй п¡сляпологовий пер¡од, якщо п¡д час операци не було зареес-тровано метастазування або екстраорганно!' ¡н-
вази пухлини (пап¡лярний ¡ фол¡кулярний рак T1-2N0M0) або несприятливо!' г¡столог¡чноï фор-ми пухлини. B ¡нших випадках пропонували те-рап¡ю (абляц¡ю) радюактивним йодом-131 за стандартним протоколом.
Пацюнткам проводили мон¡торинг р¡вня ТТГ ¡ в¡льного тироксину кожн¡ 4 тижы до полог¡в, ТГ, антит¡л до ТГ у кров¡ кожн¡ 8-10 тижыв ¡ сонограф¡ю шиï. Пюля полопв у випадку в¡дсут-ност кл¡н¡ко-сонограф¡чних ознак метастазування та за умов поступового зменшення р^ня ти-реоглобул¡ну нижче в¡д 1 нг/мл ¡ до нижньоï меж¡ визначення (0,1-0,3 нг/мл) ¡ нормального р^ня антит¡л до тиреоглобул¡ну робили висновок про недоцшьнють проведення л^вання рад¡оактив-ним йодом через вщсутнють даних про персис-тенц¡ю тирео'щних ракових кл¡тин ¡ досягнення ¡снуючих умовних критер¡ïв одужання.
Ж¡нки продовжують дов¡чне приймання L-тироксину у фЫолопчних дозах п¡д контролем р^ня ТТГ, ТГ, антит¡л до ТГ. Через рк по операц¡ï проводиться стимуляцмний тест на ТГ кров¡ (за стандартами сучасних св¡тових реко-мендац¡й) ¡з застосуванням рекомб¡нантного ти-реотроп¡ну або шляхом в¡дм¡ни L-тироксину на 3-4 тижнк За вщсутнос^ зростання р¡вня ТГ б¡ль-ше за 1 нг/мл п¡сля стимуляцп п¡двищеним р¡в-нем ТТГ у кров^ за нормального р¡вня антитш до ТГ, нормальних даних ультразвукового дослщження шш (вщсутнють рецидиву пухлини у лож¡ щитоподЮно)' залози або у ре^онарних л¡м-фатичних вузлах) робиться висновок про повне одужання. Пацюнтки продовжують проходити перюдичне обстеження (1 раз на 1-2 роки), спо-стер¡гаються фах¡вцями-ендокринологами (ен-докринними х¡рургами, онкологами), але не мають обмежень для профес¡йноï або загаль-ноï д¡яльност¡, подальшоï ваптност тощо.
Якщо п¡сля полог¡в у жнок, як¡ були проопе-роваш з приводу високодиференц¡йованого РЩЗ, визначали клнкочнструментальы ознаки ре^¡онарного або вщдаленого метастазування (за даними сонограф¡ï, комп'ютерно'|' томогра-ф¡ï, пункц¡йноï б¡опс¡ï, пальпаци тощо), або р¡-вень сироваткового ТГ не зменшувався п¡сля операци чи залишався вищим за 1 нг/мл, або р^ень антит¡л до ТГ перевищував норму, па-цюнткам пропонували стандартний режим л¡ку-вання у вигляд¡ проходження курсу терапп ра-д¡оактивним йодом (за певними показаннями -пюля повторного х^урпчного втручання на л^-фатичних колекторах шш).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Середый вк ваптних складав 25,6±0,95 року (вщ 18 до 40 роюв), а термш ваптност -18,5±0,41 тижня (вiд 14 до 21 тижня). У 44 па-öieHTOK був папiляpний РЩЗ (у 40 - типовоТ ric-тoлoгiчнoï будови, у 4 - фол^лярний ваpiант), а у 3 - фолкулярний РЩЗ. Розподш за cтадieю РЩЗ демонстрував переважно пoчаткoвi фор-ми пухлини за poзмipoм i поширенням (Т1 - 16, Т2 - 20, Т3 - 9, Т4 - 2 випадки), хоча нав^ь за пухлини Т1в i Т1а (1 випадок) спостеркались метастази у лiмфoвузлах центрального басейну -11 випадюв. За пухлин Т2 cпocтеpiгали 5 ви-падкiв ре^онарного метастазування, Т3 - 5 ви-падкiв i Т4 - 2 випадки. Усього метастази piвня N1a cпocтеpiгали у 21 хворо)', а N1b - у 2 па-цieнтoк (разом - 48,9%). Вщдалених метаcтазiв не було зареестровано у жодному випадку.
Отже, за pекoмендацiями 6ТА до групи дуже низького ризику (Т1аММ0) входили 2 па^ент-ки, до групи низького ризику (Т1вММ0) - 3 хво-pi, а разом iз пацieнтками з iнтpатиpеoïдними пухлинами менше вiд 4 см без метаcтазiв (Т1-2N0M0 - група низького ризику за АТА) -
20 па^енток. Для 18 з них ми застосували за-пропонований алгоритм лкування, що фунту-вався на моыторингу ТГ та антитiл до ТГ тсля oпеpацiï з вщмовою вiд лiкування радюактив-ним йодом тсля полопв через вiдcутнicть ознак персистенцп або рецидиву захворюван-ня. Ще для двох па^енток iз групи дуже низького ризику лкування радюактивним йодом не планували взагал^ виходячи з icнуючих сучас-них настанов.
Наводимо два показових клiнiчних прикла-ди, якi демонструють переваги запропоновано-го пiдхoду до лiкування ваптних iз РЩЗ.
КлЫчний приклад 1. Хвора К., 29 роюв, гocпiталiзoвана до Центру 12.02.2009 р. з дiаг-нозом мпапiляpний рак щитoпoдiбнoï залози" на тлi вагiтнocтi 19 тижыв, яка пеpебiгала без ус-кладнень. Дiагнoз пiдтвеpдженo пункцiйнoю бю-пcieю пухлини щитoпoдiбнoï залози дiаметpoм
21 мм. Сoнoгpафiчнo екcтpаopганнoï швазп та ре^онарного метастазування не виявлено. 15.02.2009 р. виконано операцю - тотальну ек-cтpафаcцiальну тиpеoïдектoмiю з центральною дисек^ею шиï. Mетаcтазiв у ре^онарних лiм-фатичних вузлах не дiагнocтoванo. Остаточний дiагнoз: папiляpний рак щитoпoдiбнoï залози pT2N0M0. Опеpацiя та пооперацмний пеpioд пеpебiгали без ускладнень. Призначено замю-
ну дозу L-тироксину. Пацieнтку виписано через 6 дiб пiд спостереження ендокринолога та аку-шеpа-гiнекoлoга. Вагiтнicть завершилася фiзio-лопчними пологами в oчiкуваний теpмiн. Через 1 мюяць пicля пoлoгiв i 6 мюящв пicля oпеpацiï па^ентку обстежили, рецидиву захворювання або метастазування не виявили, piвень тирео-глобулну у кpoвi складав 0,2 нг/мл. Натомють за icнуючим протоколом лкування папшярного раку з poзмipoм пухлини понад 10 мм хворм було показано л^вання pадioактивним йодом, що й було проведено 25.09.2009 р. iз застосу-ванням cтандаpтнoï дози 100 м& (3750 MBq). Пацентка зазнала певних наcлiдкiв pадioлoгiч-ного лкування: pадiацiйний ciалoаденiт, тpивалi симптоми ятрогенного ппотиреозу (4 тижнi - для подготовки до pадioйoдтеpапiï, 5 тижыв - для вщ-новлення еутиреозу пicля лiкування). Через 2 роки пюля лiкування - пацентка здорова, даних щодо рецидиву пухлини немае. Вона плануе другу ва-гiтнicть, але вiдчуваe певнi побоювання через радюактивне oпpoмiнення в минулому.
КлЫчний приклад 2. Хвора А., 31 року, гос-пiталiзoвана до Центру 17.04.2008 р. з дiагнo-зом "папшярний рак щитoпoдiбнoï залози" на ^i вагiтнocтi 17 тижшв, яка пеpебiгала без ускладнень. Дiагнoз пiдтвеpдженo пункцiйнoю бioпcieю пухлини лiвoï частки щитoпoдiбнoï залози дiаметpoм 23 мм. Даних щодо екстраор-ганнoï iнвазiï та pе^ioнаpнoгo метастазування не отримано. 19.04.2008 р. виконано операцю -тотальну екстрафас^альну тирео'щектомю з центральною дисек^ею шиï. Mетаcтазiв у ре-^ioнаpних лiмфатичних вузлах не дiагнocтoванo. Остаточний дiагнoз: папшярний рак щитoпoдiб-нoï залози, типовий ваpiант pT2N0M0. Опера-цiя та пооперацмний перюд перебкали без ускладнень. Призначено замюну дозу L-тирок-сину. Пацентку виписано через 5 дiб пiд спостереження ендокринолога та акушера-пнеколога. Вагiтнicть завершилася фiзioлoгiчними пологами в очкуваний теpмiн. Через 5 тижыв тсля полопв i 6,5 мюяця тсля операцп па^ентку об-стежено, рецидиву захворювання або метастазування не виявлено, piвень тиреоглобулну у кpoвi складав 0,1 нг/мл, антитш до тиреоглобу-лЫу - 8 МОд/л. За юнуючим протоколом лiку-вання папiляpнoгo раку з poзмipoм пухлини понад 10 мм хворм було показано л^вання ра-дioактивним йодом, але з огляду на вщсутысть клiнiчних, coнoгpафiчних i бioхiмiчних (майже нульовий piвень тиpеoглoбулiну у кpoвi) ознак
рецидиву пухлини радюлопчну терапш вирше-но не проводити. Протягом 10 мюяцш пацюнт-ка годувала дитину груддю, приймаючи L-тирок-син ¡ п¡дтримуючи р¡вень тиреотроп¡ну на нижнм меж¡ норми. Через 3 роки пюля лкуван-ня - пацюнтка здорова, даних щодо рецидиву пухлини немае. Зараз ж¡нка перебувае на 4-му мюящ ваг¡тност¡, яка перебкае без ускладнень.
Запропонований спос¡б було застосовано у 20 жнок (2 - згщно з ¡снуючими протоколами для групи дуже низького ризику, 18 - за результатами клннного спостереження та лабораторного моыторингу) з 47 ж¡нок, у яких протягом 1996-2011 рр. д^гноз диференцмовано-го раку щитопод^но'( залози було встановлено п¡д час ваптност^ а операц¡ю проведено за 3-5 мюяцш перед пологами, що склало 43% вщ ус¡х випадюв РЩЗ на тл¡ ваг¡тност¡. B уск випадках ваг¡тн¡сть п¡сля операци переб¡гала без серйоз-них ускладнень, завершилася ф¡з¡олог¡чними пологами у 39 ¡ кесаревим розтином у 8 жЫок. Д¡ти народилися здоровими. За перюд спостереження в¡д 11 до 56 мюящв (у середньому 31±7 м¡сяц¡в) у жодному раз¡ ми не спостер¡гали рецидиву захворювання пюля "пом'якшеного" (з вщмовою в¡д терап¡ï рад¡оактивним йодом) протоколу лкування. Р¡вень ТГ пюля полопв (тобто через 3-4 мюящ п¡сля операц¡ï) та через 5-7 ми сяц¡в п¡сля операц¡ï був близький до нуля, не було пщвищення титру антит¡л до ТГ. yd жнки та ïх д™ здоров¡, б¡льш¡сть д¡тей отримували повно-ц¡нне материнське грудне годування; 8 жнок народили ще по одый дитин¡. Дозу тироксину зменшено до фююлопчно'(, ¡ вона контролюеть-ся за цшьовим р¡внем ТТГ (0,5-1,5 МОд/л).
Для решти ж¡нок застосовано традицмну схему л¡кування - ус вони (кр¡м двох, як¡ вщмо-вилися в¡д повторноï операц¡ï - остаточно'( ти-реоïдектом¡ï п¡сля видалення лише одню( част-ки щитопод^но'( залози з пухлиною п¡д час ва-г¡тност¡) отримали л¡кування радюактивним йодом-131 у доз¡ 3750-5600 MBq, продовжують приймати тироксин у надфююлопчних дозах, дотримуючи р¡вня ТТГ у межах 0,1-0,5 МОд/л. Для трьох пацюнток виникла потреба у повтор-них сеансах рад¡о¡зотопного л¡кування. За перюд спостереження вщ 10 мюящв до 13 рок¡в (у середньому 5,3 року) серед цю( групи з 27 хворих ¡з бшьш занедбаним РЩЗ, що його було виявлено пщ час ваптност^ зареестровано 5 випадк¡в (18,5%) рецидиву РЩЗ у л^фатичних вузлах шш (у 4 випадках - у зон попереднього
втручання, в 1 випадку - в латеральному ¡псша-теральному колектор^ що не пщлягав дисекц¡ï), як¡ стали причиною повторних операцм. Вщда-лених метастаз¡в не зареестровано у жодному випадку. yd жнки живк
висновки
1. Запропонований спосЮ л¡кування хворих на диференцмований рак щитопод¡бноï залози T1-2N0M0, виявлений у ваптних ж¡нок ¡ проли кований протягом другого триместру х^урпчно в обсяз¡ тотальноï екстрафасц¡альноï тирео'щек-том¡ï з центральною (латеральною) дисекцюю шиï, дозволяе уникнути зайвого лкувального застосування рад¡оактивного йоду у пюляполо-говий пер¡од на п¡дстав¡ реестрацп через 3-6 м¡сяц¡в п¡сля операци вкрай низького р^ня ба-зального та стимульованого (через 12 мю.) сироваткового ТГ ¡ у 40% випадюв зменшити ризики для здоров'я, життя, подальших ваг¡тнос-тей, пов'язаы з опром¡ненням та тривалим штуч-ним г¡потиреозом, забезпечити можлив¡сть пов-ноц¡нного грудного годування новонароджених.
2. Висока частота виявлення ре^¡онарних метастаза за пап¡лярного РЩЗ у ваптних (49%) вимагае ретельного передоперац¡йного та ¡н-траоперац¡йного виключення можливого уражен-ня л¡мфатичних вузл¡в шиï метастазами шляхом сонографи та проф¡лактичноï центрально'( (а за показаннями - ¡ латеральноï) дисекц¡ï шиï. Це дасть змогу не лише виконати радикальну опе-рац¡ю з першого разу, але й в^но стад¡ювати хворобу та мати пщстави рекомендувати па-ц¡eнткам щадний режим л¡кування з вщмовою в¡д рад¡ойодтерап¡ï або рацюнальне комб¡нова-не л¡кування.
3. З огляду на повшьний розвиток диферен-ц¡йованого РЩЗ, можлив¡сть виникнення рецидива ¡ через 10-15 роюв п¡сля операц¡ï мон¡то-ринг хворих, яю отримали л¡кування з приводу РЩЗ, мае бути постмним ¡з поступовим пом'як-шенням режиму контролю, але тривати довнно.
Л1ТЕРАТУРА
1. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum (The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum: A. Stagnaro-Green (Chair), M. Abalovich, E. Alexander, F. Azizi, J. Mestman, R. Negro, A. Nixon, E.N. Pearce, O.P. Soldin, S. Sullivan, W. Wiersin-ga) // Thyroid. - 2011. - Vol. 21, №10. - P. 1-45.
2. Gharib H., Papini E., Paschke R., Duick D.S., Val-cavi R., Hegedus L., Vitti P. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules / / Endocrine Practice. - 2010. - Vol. 16 (Suppl. 1). - P. 1-43.
3. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer (The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Tas-kforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: D.S.Cooper (Chair), G.M. Doherty, B.R. Haugen, R.T. Kloos, S.L. Lee, S.J. Mandel, E.L. Mazzaferri, B. McIver, F. Pacini, M. Schlum-berger, S.I. Sherman, D.L. Steward, R.M. Tuttle / / Thyroid. - 2009. - Vol.19, №11. - P. 11671214.
4. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid cancer of the fol-licular epithelium (Pacini F., Schlumberger M., Dralle H., Elisei R., Wiersinga W. and the European Thyroid Cancer Taskforce) // European J. Endocrinology. - 2006. - Vol. 154, №6. - P. 787803.
5. Горбенко В.H., Гулак Л.О., Федоренко З.П., Винник Ю.А. Рак щитовидной железы в Украине (1989-2004 гг.) // Международный эндокринологический журнал. - 2007. - №2(8). - С. 34-38.
6. Sacks W., Fung C.H., Chang J.T., Waxman A., Braunstein G.D. The effectiveness of radioactive iodine for treatment of low-risk thyroid cancer: a systematic analysis of the peer-reviewed literature from 1966 to April 2008 // Thyroid. - 2010. -Vol.20, №11. - P. 1235-1245.
7. Rosario P. W., Mineiro A.F., Prates B.S., Silva L.C., Calsolari M.R. Postoperative Stimulated Thyrog-lobulin <1 ng/ml as a Criterion to Spare Low-Risk Patients with Papillary Thyroid Cancer from Ra-dioiodine Ablation // Thyroid. - 2012. - Aug 17. [Epub ahead of print].
8. Ларин А.С., Черенько C.M. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы: результаты 10-летнего опыта специализированной клиники в свете современных принципов контроля заболевания // Х1рурпя Украши. - 2008. - №1. - С. 26-30.
Дата надходження до редакцп 17.09.2012 р.
РЕЗЮМЕ
Особенности лечения дифференцированного рака щитовидной железы, выявленного у пациенток во время беременности С.М. Черенько, А.С. Ларин, Ю.В. Давыдова, Г.А. Федорченко
В работе представлены данные о лечении 47 пациенток с дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ), выявленным и прооперированным во время беременности за период 1996-2011 годы в специализированной клинике. Для 20 пациенток из группы низкого риска рецидива (T1-2N0M0) был успешно применен новый, более щадящий протокол лечения ДРЩЖ, предусматривающий отказ от лечения радиоактивным йодом после родов в случае прогрессивного снижения уровня сывороточного тиреоглобулина, отсутствия повышенного титра антител к тиреоглобулину и сонографических признаков поражения лимфоузлов шеи. В то же время, высокий риск регионарного метастазирования ДРЩЖ у беременных (49%) требует обязательного проведения не только тотальной экстрафасциальной тиреоидэктомии, но и профилактической центральной (по показаниям - и латеральной) диссекции шеи для правильного выбора дальнейшей терапии и предупреждения рецидивов.
Ключевые слова: дифференцированный рак щитовидной железы, беременность, хирургическое лечение, радиойодтерапия.
SUMMARY
Peculiarities of treatment of differentiated thyroid carcinoma detected during pregnancy S. Cherenko, O. Larin, Ju. Davidova, G. Fedorchenko
Data about treatment of 47 pregnant women with differentiated thyroid carcinoma (DTC), diagnosed and operated on during pregnancy within 1996-2011 years in specialized hospital were given in the article. For 20 patients from "low risk group" (T1-2N0M0) was proposed and done new less aggressive approach providing abandon of radioiodine ablation after delivery if serum thyroglobulin gradually dropped down till 4-6 months after operation to lower level of detection at the absence of thyroglobulin antibodies and sonographic signs of lymph node metastases. Meanwhile, high risk of neck metastases of DTC in pregnant women (49%) needs to provide more aggressive initial surgical operation including not only extracapsular total thyroidectomy but prophylactic central (for some indications - lateral as well) lymph node neck dissection for proper disease staging, adequate choice of treatment options and diminishing of relapses.
Key words: differentiated thyroid carcinoma, pregnancy, surgical treatment, radioiodine ablation.
