CC BY
47
Arkadiusz Trzosa)b)*, Karol Lyzinskia)c), Kamil Jurowskia)
a) Jagiellonian University Medical College, The Chair of Anaesthesiology and Intensive Care, The Department of Disaster Medicine and Emergency Care / Uniwersytet Jagiellonski Collegium Medlcum, Wydziat Lekarskl, Katedra Anestezjologll I Intensywnej Terapll, Zaktad Medycyny Katastrof i Pomocy Doraznej
b) Atmed Medycyna i Edukacja
c) Krakow Emergency Medical Services / Krakowskie Pogotowie Ratunkowe * Corresponding author / Autor korespondencyjny: [email protected]
Emergency Medical Services in CBRNE/HAZMAT Incidents Ratownictwo medyczne w zdarzeniach CBRNE/HAZMAT
ABSTRACT
Aim: The purpose of the study is to work out a new emergency medical service (EMS) tactic to be employed in CBRNE/HAZMAT incidents, which would allow performing emergency medical procedures in the area so far inaccessible to the State Emergency Medical System (Polish abbreviation: PRM). Project and methods: Incidents involving new hazardous materials, especially terrorist ones, demand emergency services to be well prepared in order to respond accordingly. Latest technological advances regarding both personal protective equipment (PPE) for preventing contamination and respiratory protection equipment bring effective and safe methods of medical professionals' protection at every stage of rescue operations being performed. The research study was conducted in 2016-2018 and its main focus was on providing medical care at all stages of rescue operations. The CBRNE/HAZMAT incident procedures of the State Emergency Medical System (PRM), the National Firefighting and Rescue System (KSRG), the Bureau of Anti-Terrorist Operations of the National Police Headquarters (BOA KGP) and the Epidemiological Response Centre of the Polish Armed Forces (CRESZ) were thoroughly analysed. An analysis of procedural shortcomings within rescue operations of all services was also conducted. In addition, the PPE for preventing contamination and the respiratory protection equipment that is used by various emergency services and may also be applied within PRM operations was thoroughly examined.
Results: Based on the study, a new EMS tactic was developed using the available PPE, a management system of rescue operations and a model of organisation of any operations. The in-depth analysis of PPE for preventing contamination and respiratory protection equipment indicated new solutions and methods for protecting professionals of the State Emergency Medical System (PRM) while providing pre-hospital and hospital care (in Hospital Emergency Departments). A set of training drills employing new tactics and PPE indicated real possibilities to transfer new solutions to EMS that would compensate the shortcomings identified within the procedures of responses at the subsequent stages of CBRNE/HAZMAT incidents. Conclusions: The suggested tactic of emergency medical services shall enhance the effectiveness of the emergency rescue system in CBRNE/HAZMAT incidents as it enables emergency medical procedures (Polish abbreviation: MCR) to be more promptly performed in patients with life-threatening conditions, along with providing medical care at all stages of rescue operations. Keywords: CBRNE, HAZMAT, Personal Protective Equipment (PPE), PRM system Type of article: short scientific report
Received: 10.09.2019; Reviewed: 12.11.2019; Accepted: 17.12.2019;
Authors^ ORCID IDs: A. Trzos - 0000-0002-4390-0901; K. tyzinski - 0000-0003-3292-2459; K. Jurowski - 0000-0003-0310-2849;
Percentage contributon: A. Trzos - 60%; K. tyzinski - 30%; K. Jurowski - 10%;
Please cite as: SFT Vol. 54 Issue 2, 2019, pp. 142-159, https://doi.org/10.12845/sft.54.2.2019.11;
This is an open access article under the CC BY-SA 4.0 license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).
ABSTRAKT
Cel: Celem badania bylo wypracowanie nowej taktyki ratownictwa medycznego dzialajqcego w warunkach zdarzert CBRNE/HAZMAT, pozwalajqcej na podjçcie medycznych czynnosci ratunkowych (MCR) w obszarze dotychczas niedostçpnym dla systemu Partstwowe Ratownictwo Medyczne (PRM). Projekt i metody: Powstanie nowych zagrozert ze strony materialów niebezpiecznych, zwlaszcza zagrozert o charakterze terrorystycznym, wymusza wlasciwe przygotowanie sluzb ratowniczych do reagowania. Postçp techniczny w obszarze srodków ochrony przed skazeniami i srodków ochrony dróg oddechowych pozwala obecnie na opracowanie bezpiecznych i skutecznych metod ochrony personelu medycznego. Badanie przeprowadzone zostalo w latach 2016-2018. Skupiono siç w nim nad mozliwosciq udzielania pomocy medycznej na wszystkich etapach dzialart ratowniczych. Przeanalizowano procedury postçpowania systemu PRM, Krajowego Systemu Ratowniczo-Gasniczego (KSRG) i jednostek kontrterrorystcznych Biura Operacji Antyterro -rystycznych Komendy Glównej Policji (BOA KGP), Centrum Reagowania Epidemiologicznego Sil Zbrojnych RP (CRESZ) przewidzianych do wykorzystania w incydentach CBRNE/HAZMAT. Dokonano analizy luk w obszarze udzielania pomocy medycznej poszkodowanym w ramach dotychczas stosowanej
taktyki dzialania kazdej ze sluzb. W trakcie badania przeanalizowano indywidualne srodki ochrony przed skazeniami i srodki ochrony dróg oddechowych wykorzystywane w poszczególnych sluzbach pod kqtem mozliwosci ich zastosowania w obszarze systemu PRM.
Wyniki: Na podstawie przeprowadzonych badart wypracowano nowq taktykç ratownictwa medycznego, opierajqcq siç na wyposazeniu w indywidualne srodki ochrony, nowym systemie zarzgdzania i nowym modelu organizacji dzialart. Prowadzona analiza mozliwosci wykorzystania indywidualnych srodków ochrony przed skazeniami i srodków ochrony dróg oddechowych pozwolila na wypracowanie nowych zasad ochrony personelu medycznego systemu Partstwowe Ratownictwo Medyczne. Przeprowadzone cwiczenia wykazaly mozliwosc implementacji nowych rozwiqzart do systemu ratowniczego oraz uzupelnienie procedur postçpowania na kolejnych etapach dzialart ratowniczych w zdarzeniach CBRNE/HAZMAT.
Wnioski: Proponowana nowa taktyka ratownictwa medycznego poprawia efektywnosc systemu ratowniczego w zdarzeniach CBRNE/HAZMAT, poprzez umozliwienie wczesniejszego podjçcia medycznych czynnosci ratunkowych w stanach zagrozenia zycia oraz zabezpieczenia medycznego pacjentów na wszystkich etapach prowadzenia dzialart ratowniczych.
Stowa kluczowe: CBRNE, HAZMAT, srodki ochrony indywidualnej (SOI), system PRM Typ artykutu: doniesienie wstçpne
Przyjçty: 10.09.2019; Zrecenzowany: 12.11.2019; Zatwierdzony: 17.12.2019;
Identyfikatory ORCID autorow: A. Trzos - 0000-0002-4390-0901; K. tyzinski - 0000-0003-3292-2459; K. Jurowski - 0000-0003-0310-2849;
Procentowy wklad merytoryczny: A. Trzos - 60%; K. tyzinski - 30%; K. Jurowski - 10%
Proszç cytowac: SFT Vol. 54 Issue 2, 2019, pp. 142-159, https://doi.org/10.12845/sft.54.2.2019.11;
This is an open access article under the CC BY-SA 4.0 license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).
Introduction
The National Firefighting and Rescue System, according to Polish legislation, (Polish: Krajowy System Ratow-niczo-Gasniczy, KSRG) responds to hazardous materials incidents [1-2] and cooperates with the police units, the State Emergency Medical System (Panstwowe Ratownictwo Medyczne, PRM) and specialised military units if needed to maintain its effective performance. They all share common procedures of operations that begin with a received emergency call, continue while performing any rescue operations at the incident scene and transferring the casualty to the hospital, and end with medical treatment provided in specialist medical centres. Many factors may impede communication between these services (and in consequence determine an effective management of rescue operations) as each group represents different objectives and operational methods, scopes and skills, as well as equipment and training. Constant advances in management and control systems, personal protective equipment (PPE) for preventing contamination, respiratory protection equipment, detection and hazardous material identification systems, decontamination methods, transport procedures and medical treatment have encouraged changes in the model of responses in the events where additional threats resulting from the presence of hazardous materials are involved. Currently, in order to improve operational efficiency, the emergency medical system is undergoing considerable changes which mainly refer to the medical professionals' approach.
Wprowadzenie
Krajowy System Ratowniczo-Gasniczy (KSRG) ustawowo jest powotany do reagowania na incydenty z udziatem materiatów nie-bezpiecznych [1-2]. Jednak w celu petnego i skutecznego dziatania wymagana jest wspótpraca z jednostkami Policji, systemem Pan-stwowego Ratownictwa Medycznego (PRM) oraz - w szczególnych sytuacjach - specjalistycznymi jednostkami wojska. Nalezy zauwa-zyc, ze wystçpuje tutaj wzajemne przenikanie siç procedur postçpo-wania realizowanych przez poszczególne podmioty, poczqwszy od momentu przyjçcia zgtoszenia, rozpoczçcia i prowadzenia dziatan na miejscu zdarzenia, poprzez transport ofiar do szpitali, a konczqc na leczeniu w wyspecjalizowanym osrodku medycznym. Na trudno-sci we wzajemnym komunikowaniu i zrozumieniu (a w konsekwen-cji w sprawnym zarzqdzaniu dziataniami ratowniczymi) wptywa wiele czynników. Mozna do nich zaliczyc przede wszystkim: róz-norodnosc celów do osiqgniçcia przez kazdq ze stuzb, metody ich osiqgania, rózny zakres i mozliwosci realizowania swoich zadan, od-miennosci w wyposazeniu oraz wyszkoleniu poszczególnych stuzb. Staty postçp w rozwoju systemów zarzqdzania i kontroli, indywidu-alnego sprzçtu ochronnego zabezpieczajqcego przed skazeniami i sprzçtu ochrony dróg oddechowych, systemów detekcji i identyfi-kacji materiatów niebezpiecznych, srodków i metod dekontaminacji, zasad transportu i mozliwosci leczenia, zmienia model reagowania w zdarzeniach, w których wystçpujq dodatkowe zagrozenia wynika-jqce z obecnosci materiatów niebezpiecznych. Najwiçcej modyfika-cji, majqcych na celu zwiçkszenie efektywnosci dziatania, dokonu-je siç obecnie w systemie ratownictwa medycznego. Modyfikacje te obejmujq - obok wyposazenia i korekty procedur postçpowania - przede wszystkim zmianç mentalnosci personelu medycznego.
Challenge
Hazardous materials are expected to become a major threat for the population in the 21st century [3-6] as predicted by researchers whose main focus is on current and impending threats. This stems from the fact that biological, chemical, ra-
Wyzwanie
Wedtug przewidywan naukowców zajmujqcych siç problematykq wspótczesnych i nadchodzqcych zagrozen, materiaty niebezpieczne stanowic bçdq jedno z gtównych zagrozen dla ludnosci w XXI wieku [3-6]. Znajdujq one swoje zródto w czynnikach biologicznych, che-
diation and nuclear agents might be used as weapons of mass destruction (WMD) or be released into the environment in the course of technical breakdowns, which is the most probable occurrence in Poland. As reported by the National Headquarters of the State Fire Service, in 2016 there were 415 plants located in Poland which were likely to experience a serious industrial failure due to hazardous materials being stored. 179 plants were qualified as high-hazard worksites, and 236 as increased-risk worksites [7].
Exposure to hazardous materials may be dangerous both to incident casualties and medical rescue workers involved in providing medical care.
Much is yet to be done when it comes to training medical staff on how to effectively respond to the above mentioned threats. Various studies have revealed a gap in medical professionals' knowledge and skills at all stages (pre-hospital, early hospital and specialised care) [8-11]. There is a clear trend to introduce some changes to solve the problem, which was recognised by the Department of Disaster Medicine and Emergency Care, the Chair of Anaesthesiology and Intensive Care, at the Jagiellonian University Medical College in Krakow.
All the changes in environmental conditions which medical professionals need to face require an appropriate protection of rescue teams including the medical staff (depending on the type and size of the threat). They need to be provided with PPE, e.g., respiratory protection equipment and protective equipment to prevent contamination of the skin (protective suits). Accessibility to such a type of protective equipment changes the rescue responses. A conventional approach "it is dangerous so I am not in" is already gone. Nowadays, the medical rescue management related to hazardous materials incidents is no longer procedural but based on knowledge, risk analyses, and accurate management of available resources, and both the negative and potentially positive consequences are duly considered. Such a change stems from different society's expectations due to an increased awareness of existing threats and a different approach taken by medical professionals, resulting from a wider knowledge and accessibility of PPE to prevent contamination and respiratory protection equipment.
Emergency medical services define the term hazardous materials as each and every CBRN substance which is potentially life-threatening and hazardous to health, irrespective of whether a single or mass casualties may be involved, or general public health may be at stake. Thus, emergency medical services face the challenge of improving responses to the above events regardless of the type, size and number of casualties.
The medical staff may be exposed to hazardous materials in two types of events: accidental and intentional. The accidental event is caused by an accident, breakdown, fire or disaster - the so called HAZMAT (hazardous materials) [12]. The chemicals, especially toxic industrial chemicals, released to the environment are highly dangerous and lead to mass casualty incidents [3]. Another burning issue is the outbreaks of infectious diseases (epidemics) and the radiation threat. The Chernobyl nuclear power plant disaster in 1986 [13], the accident at the Three Mile Island nuclear power station in 1979 [14] or the dramatic consequences
micznych, radiacyjnych i nuklearnych, które mogq bye uzyte jako bron masowego razenia lub zostae uwolnione w wyniku awarii tech-nicznych (co jest najbardziej aktualnym zagrozeniem w warunkach polskich). Tylko wedtug danych Komendy Gtównej PSP z 2016 roku w Polsce prowadzito dziatalnose 415 zaktadów przemystowych, w których istnieje mozliwose wystqpienia powaznej awarii przemy-stowej ze wzglçdu na przechowywane w nich materiatów niebez-piecznych. Do zaktadów duzego ryzyka (ZDR) zaliczono 179 placó-wek, a 236 do zaktadów zwiçkszonego ryzyka (ZZR) [7].
Ekspozycja na materiaty niebezpieczne powoduje ryzyko dla zycia i zdrowia nie tylko samych uczestników zdarzenia, ale takze personelu ratowniczego zaangazowanego w udzielanie pomocy medycznej.
Przygotowanie personelu medycznego do dziatan wobec opisywanych zagrozen jest jeszcze dalekie od doskonatosci. Liczne badania potwierdzajq lukç wiedzy i umiejçtnosci wsród personelu medycznego wszystkich poziomów (opieka przedszpi-talna, wczesnoszpitalna, specjalistyczna) [8-11]. Jednoczesnie widoczna jest takze tendencja do zmiany i rozwiqzania tego pro-blemu. Zostat on takze dostrzezony w Zaktadzie Medycyny Ka-tastrof i Pomocy Doraznej, Wydziatu Lekarskiego, Uniwersytetu Jagiellonskiego Collegium Medicum w Krakowie.
Zmiana warunków srodowiskowych, w których przychodzi dzia-tae stuzbom medycznym wymaga odpowiedniego zabezpieczenia personelu ratowniczego (w tym medycznego) - w zaleznosci od ro-dzaju i wielkosci zagrozenia - w srodki ochrony indywidualnej (SOI), tj. srodki ochrony dróg oddechowych i srodki ochrony przed skaze-niem skóry (kombinezony ochronne). Dostçpnosé tego typu srodków ochrony pozwala na zmianç sposobu reagowania ratownictwa medycznego. Tradycyjna postawa personelu medycznego wyrazajqca siç zdaniem „jest niebezpiecznie, wiçc nie wchodzç" zdecydowanie przechodzi juz do historii. Wspótczesnie, w obszarze zarzqdzania, po-dejscie do problematyki udzielania pomocy poszkodowanym w incy-dentach z udziatem materiatów niebezpiecznych jest mniej procedu-ralne, bardziej otwarte, oparte na wiedzy, analizie ryzyka, zarzqdzaniu dostçpnymi zasobami, w tym ocenie negatywnych konsekwencji i po-tencjalnych korzysci. Zmiana podejscia wymuszona zostata zarówno wzrostem oczekiwan spoteczenstwa wynikajqcym z wiçkszej swia-domosci zagrozen, jak i zmiany podejscia personelu medycznego, którego przyczyny nalezy szukae w rozwoju wiedzy z tego obszaru ratownictwa oraz w swiadomosci dostçpnosci indywidualnych srodków ochrony przed skazeniami i srodków ochrony dróg oddechowych pozwalajqcych na bezpieczne dziatanie.
W ratownictwie medycznym pod pojçciem materiatu niebez-piecznego rozumie siç kazdq substancjç pochodzenia biologicz-nego, chemicznego, radiacyjnego i nuklearnego, która dziatajqc na organizm, powoduje powazne zagrozenie zdrowia lub zycia - nie-zaleznie od tego, czy stanowi zagrozenie wytqcznie dla pojedynczej osoby czy ma mozliwose wywotania strat masowych, czy wrçcz stanowi zagrozenie dla zdrowia publicznego. Stqd ratownictwo medyczne podejmuje przygotowania do reagowania na tego typu zda-rzenia niezaleznie od jego charakteru, rozmiaru i liczby ofiar.
Personel medyczny moze zostae narazony na kontakt z materia-tem niebezpiecznym w dwóch rodzajach zdarzen. Pierwsze to zda-rzenia powstate w sposób przypadkowy, w konsekwencji wypadku, awarii, pozaru, katastrofy. Mówimy wtedy o zagrozeniach HAZMAT
of tsunami on the Fukushima nuclear power plant in 2011 [15] are but a few examples of such incidents.
The second type of incidents involves medical staff's exposure to hazardous materials released intentionally. The release is done for military (via combat operations), criminal or terrorist purposes. The emergency medical services use the CBRN acronym (C - chemical, B - biology, R - radiological, N - Nuclear) [16] and since such incidents usually involve the use of explosives, the CBRNE acronym is used (E - explosive) [3], [17].
In intentional incidents, chemical weapons are used, e.g., sarin [3], [18] in Tokyo in 1995 or Novichok [3], [19] (Russian новичок - novice). Terrorist acts often involve the use of easily available poisons, toxic industrial chemicals (e.g., chlorine, ammonia) or biological agents (e.g., anthrax spores, botulinum toxin).
The division into those groups in terms of rescue tactics and operational organisation is reasonable. No natural sequence of events, intercurrent tactical threats (firearms), a control factor (an assassin), secondary risks (secondary explosives), or the ex-tensity and often multidimensionality of events - all these require different priorities of actions. In CBRNE incidents, the delegated police units (anti-terrorism units) are in most cases the leading service responsible for the organisation and operations. It is crucial to eliminate "the control factor" first. Once it has been eliminated and a pyrotechnic risk of the scene and participants have been assessed, the event should proceed almost naturally, becoming manageable for the emergency medical services. From that moment, the course of rescue actions in both CBRNE and HAZMAT incidents will be similar. There is no dramatic difference between those two types of incidents from the medical perspective as the medical treatment provided in both cases is comparable. Hence, it is vital to develop medical strategies and equip the medical staff adequately to allow them to respond effectively.
The ability to operate and cooperate with other services in CBRNE/HAZMAT indents becomes a paramount skill of emergency medical services facing existing and impending threats.
The emergency medical services operating worldwide have already changed their approach towards patient care and responses to critical hazards in every zone and at every stage of rescue operations [20-21].
(ang. Hazardous Materials) [12]. W tej grupie zagrozen szczegól-nie niebezpieczne sq uwolnione do srodowiska srodki chemiczne, w tym toksyczne srodki przemystowe (TSP), które mogq powodo-wac straty masowe [З]. Obok zagrozen chemicznych coraz powaz-niejszym problemem staje si? rozprzestrzenianie chorób zakaznych (epidemie). Równiez zagrozenie radiacyjne pozostaje ciqgle aktual-ne. Przyktadem tego typu zdarzen jest awaria w elektrowni jqdrowej w Czarnobylu (1986) [1З], wypadek w elektrowni jqdrowej Three Mile Island (1979) [14] czy katastrofalny wptyw tsunami na elektrowni? jqdrowq w Fukushimie (2011) [15].
W drugim typie zdarzen personel medyczny narazony zostaje na materiaty niebezpieczne uwolnione do srodowiska w sposób in-tencjonalny. Uwolnienie nast?puje w celach militarnych (podczas prowadzonych dziatan bojowych), kryminalnych lub terrorystycz-nych. Dla tej grupy zdarzen uzywany jest w ratownictwie medycz-nym akronim CBRN (ang. C - Chemical, B - Biological, R - Radiological, N - Nuclear) [16]. Jako ze w podobnych incydentach substancje niebezpieczne nierzadko rozprzestrzeniane sq przy wykorzystaniu materiatów wybuchowych, tego typu zagrozenia okreslane sq przy uzyciu akronimu CBRNE (ang. E - Explosive) [З], [17].
W zagrozeniach intencjonalnych wykorzystywane sq przede wszystkim bojowe srodki trujqce (BST), jak na przyktad sarin uzyty w 1995 roku w Tokio [З], [18] czy nowiczok, którym postuzono si? w Salisbury w 2016 roku ( ros. новичок - nowicjusz) [З], [19]. Nie mozna jednak wykluczyc uzycia w celach terrorystycznych tru-cizn ogólnie dost?pnych, toksycznych srodków przemystowych (np. chloru, amoniaku), czy czynników pochodzenia biologiczne-go (np. przetrwalników wqglika, toksyny jadu kietbasianego).
Podziat zdarzen na wymienione powyzej dwie grupy jest w petni zrozumiaty z punktu widzenia taktyki ratowniczej i sposobu organiza-cji dziatan. Brak naturalnego przebiegu zdarzenia, wspótistniejqce zagrozenia taktyczne (bron palna), obecnosc czynnika sterujqcego zda-rzeniem (zamachowiec), ryzyko wtórnych zagrozen (wtórne tadunki wybuchowe), rozlegtosc czy nierzadko wielopunktowosc zdarzenia wymuszajq odmienne priorytety dziatania. W zagrozeniach CBRNE odpowiedzialne za organizacj? i prowadzenie dziatan sq najcz?sciej wydzielone jednostki policji (pododdziaty kontrterrorystyczne). Ich kluczowq rolq w pierwszej kolejnosci jest unieszkodliwienie czynnika sterujqcego zdarzeniem. Nast?pnie przeprowadzana jest kontrola pirotechniczna miejsca i uczestników zdarzenia. Od tego momentu incydent b?dzie miat przebieg zblizony do naturalnego, co pozwo-li na zastosowanie ratowniczego systemu zarzqdzania. Scenariusz dziatan ratowniczych, zarówno w przypadku zdarzen CBRNE, jak i HAZMAT b?dzie odtqd podobny. Dotyczy to równiez sposobu po-st?powania z pacjentami. Dlatego nalezy wypracowac odpowiedniq taktyk? medycznq i propozycj? wyposazenia personelu medycznego, pozwalajqcych na skuteczne dziatanie w obu rodzajach zdarzen.
W dobie juz istniejqcych i nadchodzqcych w niedalekiej przy-sztosci zagrozen umiej?tnosc poprawnego dziatania i wspót-dziatania ratownictwa medycznego z innymi podmiotami w zdarzeniach CBRNE/HAZMAT staje si? zatem waznq - wr?cz priorytetowq - sprawnosciq medycznych stuzb ratunkowych.
Obecnie swiatowe ratownictwo medyczne zmienia swoje po-dejscie do opieki nad pacjentem i sposobem reagowania w sytu-acjach krytycznych zagrozen dla zycia w kazdej strefie i na kaz-dym etapie post?powania ratowniczego [20-21].
Research Material and Method
The possible ways to improve the effectiveness of rescue operations in CBRNE/HAZMAT incidents were investigated. The research was conducted in the Department of Disaster Medicine and Emergency Care at the Jagiellonian University Medical College in Krakow in 2015-2018. The methodology of the research consisted of the following:
1) an analysis of source materials, i.e., the literature review of available procedures (both Polish and foreign);
2) a critical analysis of the existing procedures and equipment of the National Firefighting and Rescue System, the Bureau of Anti-Terrorist Operations of the National Police Headquarters and the Epidemiological Response Centre of the Polish Armed Forces;
3) a comparative analysis, i.e., direct observations of responses to CBRNE incidents of the Polish emergency medical services and Israeli services in Tel Aviv (2016);
4) paramedics of the National Firefighting and Rescue System, medical professionals of the National Emergency Medical Services, police officers of the Bureau of Anti-Terrorist Operations, and paramedics of the Epidemiolo-gical Response Centre took part in drills with the use of different types of protective suits to evaluate their utility. The drills were followed by the exchange of experiences and possible solutions were discussed.
Based on the research, a new tactical solution was developed as a result of preliminary pilot studies aiming at establishing new detailed procedures and protocols of EMS responses to CBRNE/HAZMAT incidents. The aforementioned objectives are to be achieved within the project titled "Developing National Strategies for Responses to CBRNE events - coordination and standardisation" which forms part of the Norway Grants funding scheme 2019-2024.
Research Outcomes
The new tactic is a combination of theoretical and practical skills used to manage accessible resources in order to accomplish the objective. Its nature depends on the organisational structure, the management system and logistics resources. The tactical solution assigns new tasks to the emergency medical services. The proposed changes are as follows:
- ensuring an early threat identification,
- securing the incident scene,
- evacuating casualties from the danger zone,
- performing triage, providing critical care services and preparing for decontamination,
- performing decontamination, patient supervision during the decontamination process and supervising its conduct,
- securing patients in medical stations and preparing them for transport,
Materiat i metoda
Badania miaty na celu ocen? mozliwosci zwi?kszenia efektywnosci prowadzonych dziatan ratunkowych w zdarzeniach CBRNE/HAZMAT. Prace prowadzone byty w Zakta-dzie Medycyny Katastrof i Pomocy Doraznej Uniwersytetu Jagiellonskiego Collegium-Medicum w Krakowie w latach 2015-2018. Na metodyk? badan sktadaty si?:
1) analiza materiatu zródtowego tj. przeglqd materiatu i procedur post?powania dost?pnych w literaturze przed-miotu (krajowej i zagranicznej);
2) krytyczna analiza funkcjonujqcych obecnie procedur po-st?powania i wyposazenia systemu Panstwowe Ratownictwo Medyczne (PRM), Krajowego Systemu Ratowni-czo-Gasniczego (KSRG), jednostki kontrterrorystycznej Biura Operacji Antyterrorystycznych Komendy Gtównej Policji (BOA KGP) oraz Centrum Reagowania Epidemio-logicznego Sit Zbrojnych RP (CRESZ RP);
3) analiza porównawcza - obserwacja bezposrednia sposo-bu reagowania na zagrozenia CBRNE polskich stuzb ra-towniczych i stuzb izraelskich w Tel Avivie (2016 r.);
4) wspólne cwiczenia z ratownikami sytemu KSRG, per-sonelem medycznym systemu PRM, policjantami BOA KGP i ratownikami CRESZ; z zastosowaniem róznych typów kombinezonów ochronnych, ocena ich przydat-nosci w badanych sytuacjach. Po cwiczeniach wymie-niono si? doswiadczeniami i poddano analizie mozliwe rozwiqzania.
Na podstawie przeprowadzonych badan wypracowano koncep-cj? nowej taktyki, która stanowi efekt pilotazowych badan wst?p-nych do opracowania szczegótowych procedur i protokotów post?-powania dla ratownictwa medycznego w obszarze reagowania na zagrozenia CBRNE/HAZMAT. Wspomniane cele b?dq opracowywa-ne w ramach projektu „Opracowanie krajowej strategii reagowania na zagrozenia CBRNE - koordynacja i standaryzacja" realizowane-go w ramach Grantu Norweskiego w latach 2019-2024.
Wyniki badan
Taktyka to teoria i praktyka postugiwania si? posiadanymi na miejscu zasobami dla osiqgni?cia zamierzonego celu. Uzaleznio-na jest ona scisle od struktury organizacyjnej, systemu zarzqdza-nia i zasobów logistycznych. W ramach proponowanej nowej taktyki dziatania ratownictwo medyczne otrzymuje nowe zadania do wykonania. Proponowane zmiany obejmujq nast?pujqce obszary:
- wst?pne rozpoznanie zagrozenia,
- wst?pne zabezpieczenie miejsca zdarzenia,
- ewakuacj? poszkodowanych ze strefy zagrozenia,
- triage, interwencje krytyczne i przygotowanie do dekon-taminacji,
- dekontaminacj?, nadzór nad pacjentem w jej trakcie i kontrol? jej wykonania,
- zabezpieczenie pacjentów w punkcie medycznym i przy-gotowanie do transportu,
- podj?cie i prowadzenie „czystego" i „brudnego" transportu,
- undertaking "clean" and "dirty" transport
- providing medical support for all rescue operations. Some of the above tasks may be carried out by individual
services, especially in the case of biological incidents, except for the occurrence of highly contagious diseases. In most CBRNE incidents, cooperation with the National Firefighting and Rescue System, police units and delegated military units (especially when chemical weapon agents, CWAs, are involved) is essential in military and terrorist incidents.
- zabezpieczenie medyczne prowadzonych dziatan ratow-niczych.
Czçsc z przedstawionych powyzej zadan bçdzie mogta bye wykonywana przez ratowników bez wsparcia innych stuzb. Sytu-acja ta dotyczyc bçdzie przede wszystkim zagrozen biologicznych, z wyjqtkiem podejrzenia o wystçpowanie choroby wysoce zakaznej szczególnie niebezpiecznej. W pozostatych przypadkach (CBRNE) wymagane bçdzie wspótdziatanie ratowników medycznych z sys-temem KSRG, pododdziatami policji i - w szczególnych sytuacjach - z wydzielonymi jednostkami wojska (uzycie bojowych srodków trujqcych, BST) w obszarach reagowania na zagrozenia militarne i terrorystyczne.
Figure 1. Medical teams entering the hot zone (Tel Aviv, Israel 2016)
Rycina 1. Wejscie zespotow medycznych do strefy gorgcej (Tel Awiw, Izrael, 2016)
Source: The authors' archives.
Zrodto: Archiwum wtasne.
From the patient's perspective, it is crucial to eliminate exposure to the hazardous factor, to perform triage and to immediately start life-support activities if needed. In the event of HAZMAT contamination, a prompt evacuation from the danger zone, triage and early decontamination are essential.
Z punktu widzenia pacjenta najwazniejsze jest jak najszyb-sze przerwanie ekspozycji na dziatanie czynnika niebezpiecznego, a nastçpnie przeprowadzenie triage'u i natychmiastowe podjçcie czynnosci resuscytacyjnych w grupie pacjentów tego wymagajq-cych. Priorytetem pozostaje ewakuacja ze strefy bezposredniego zagrozenia, a nastçpnie wykonanie triage'u i wstçpnej dekontami-nacji, jesli doszto do skazenia materiatem niebezpiecznym.
Organisation of Rescue Operations
Three safety zones have been defined for the purposes of the management system of Emergency Medical Services and effective medical operations: - the hot zone,
Organizacja dziatañ ratunkowych
Na potrzeby systemu zarzqdzania ratownictwa medycznego i efektywnego prowadzenia dziatan medycznych wyrózniono trzy strefy bezpieczenstwa: - strefç gorqcq,
- the warm zone, and
- the cold zone.
In medical sciences the hot zone is defined as an area within which a casualty (or casualties) is exposed to a hazardous substance. Entering this zone requires certain safety conditions to be met, i.e., applying protection equipment to prevent contamination as well as respiratory protection equipment (see Figure 1).
Medical operations in chemical and radiation incidents performed in the hot zone are limited to life-support activities, e.g., haemorrhage control, airway management and securing the patient to allow safe transfer. Biological incidents require a different approach, and more advanced medical and rescue procedures where a specific biological (epidemic) threat has been identified. Biological incidents require a detailed analysis and a separate research paper.
The warm zone is an area in which a hazardous substance does not occur originally. This is, therefore, where the casualties are primarily directed. In the course of an evacuation process, a hazardous substance may be transferred into the evacuation path and an area which the casualties are transferred to. Thus, this zone requires additional PPE to be used by the paramedics involved. In the warm zone, preliminary triage, cardiopulmonary resuscitation (CPR), and basic and advanced life-support activities are performed. In addition, the type and order of decontamination must be determined and any preparation for decontamination procedures applied if required.
The cold zone is the remaining area in which the hazardous substance is not present in the quantity that would pose any danger to care providers equipped with basic protection equipment.
Such a zone division enables risk management and, therefore, a proper organisation of medical activities, staff and equipment resources management, including PPE for preventing contamination and respiratory protection equipment. The organisation of all operations in compliance with the described model is presented in Figure 2.
Existing threats demand that the 3-zone division be employed and that rescue operations be performed in all 3 zones, provided the operations are medically necessary and meet all the safety requirements. The way the medical staff is managed at the incident scene and in all zones is based on potential benefits in every zone, their competences in the field of medical care provision and the available PPE enabling them to provide care. The EMS management policy/strategy blends into the National Firefighting and Rescue System as well as provides grounds for the tactical decisions made by the police and military units.
- stref? cieptq,
- stref? zimnq.
W naukach medycznych strefa gorqca rozumiana jest jako obszar, w którym wyst?puje substancja niebezpieczna i w któ-rym znajduje si? ofiara b?dqca pod jej dziataniem. Wejscie do strefy wymaga spetnienia okreslonych warunków bezpieczen-stwa, w tym wykorzystania srodków ochrony przed skazeniami i srodków ochrony dróg oddechowych (ryc. 1).
Dziatania medyczne podczas incydentów chemicznych i radia-cyjnych podejmowane w tej strefie sq mocno ograniczone i spro-wadzajq si? praktycznie do prostych czynnosci ratujqcych zycie, np. tamowania krwotoku, zabezpieczenia droznosci dróg oddechowych, zabezpieczenia pacjenta na czas ewakuacji. Zagrozenia bio-logiczne cechuje odmienna specyfika post?powania, wymusza-jqca wykonanie w miejscu rozpoznania powaznego zagrozenia biologicznego (epidemicznego) bardziej ztozonych i zaawanso-wanych czynnosci ratowniczo-medycznych. Specyfika zagrozen biologicznych wymaga szczegótowego omówienia w oddzielnym opracowaniu.
Strefa ciepta to obszar, w którym pierwotnie nie wyst?puje juz substancja niebezpieczna w srodowisku. Stqd ewakuacja odbywa si? wtasnie do tej strefy, pierwotnie czystej. W wyniku ewakuacji substancja niebezpieczna moze zostac rozproszona na drodze ewakuacji i w miejscu pozostawienia pacjenta. Z tego powodu w strefie tej wymagane jest stosowanie przez ratowników medycznych de-legowanych do udzielania pomocy dodatkowych indywidualnych srodków ochrony. Jest to obszar przewidziany do wykonania wst?p-nego triage'u, resuscytacji krqzeniowo-oddechowej i innych zabie-gów podtrzymujqcych pacjenta przy zyciu, zabezpieczenia jego podstawowych funkcji zyciowych oraz okreslenia rodzaju i kolejno-sci dekontaminacji, przygotowania do niej - jezeli jest ona wyma-gana w danym zdarzeniu.
Strefa zimna to pozostaty obszar, w którym nie wyst?puje juz substancja niebezpieczna w ilosciach (st?zeniu) stanowiqcych zagrozenie dla personelu medycznego stosujqcego rutynowe srodki ochrony osobistej.
Podzielenie obszaru zdarzenia na strefy utatwia zarzq-dzanie ryzykiem, a w konsekwencji odpowiedniq organizacj? dziatan medycznych, zarzqdzanie personelem medycznym i wykorzystanie zasobów logistycznych (sprz?towych), w tym indywidualnych srodków ochrony przed skazeniami i ochrony dróg oddechowych. Organizacj? dziatan wedtug opisanego mo-delu przedstawia rycina 2.
W odpowiedzi na wspótczesne zagrozenia ratownictwo medyczne przewidziane jest do wykorzystania w kazdej z wymie-nionych stref - o ile to dziatanie jest uzasadnione z medycznego punktu widzenia i sq mozliwosci spetnienia niezbçdnych warunków bezpieczenstwa. Sposób zarzqdzania personelem medycznym na miejscu zdarzenia i delegowanie go do poszczególnych stref uwzgl?dnia zasadnosc i korzysci jego wykorzystania w kon-kretnych strefach, a takze jego kompetencje w zakresie udziela-nia pomocy i dost?pne srodki ochrony osobistej to umozliwia-jqce. Ratownictwo medyczne integruje swój model zarzqdzania z istniejqcym na miejscu modelem kierowania KSRG, jak równiez z dziataniami taktycznymi podejmowanymi przez pododdziaty policji lub wojska.
Figure 2. The organization of medical response to CBRNE/HAZMAT incidents Rycina 2. Organizacja dziatan ratunkowych w zdarzeniach CBRNE/HAZMAT Source: The authors' archives. Zrödto: Archiwum wtasne.
Resource Management of PRM System
A new approach has called for establishing task forces which are to perform specific tasks (functions) that form part of the irreplaceable sequence of operations. The basic functions are as follows:
- management / coordination,
- safety (new),
- triage,
- decontamination,
- medical treatment/procedures,
- transport,
- staging.
Each task force consists of METs or individuals (executors) and persons in control (duty-holders, task force coordinators).
The position of a medical operations coordinator involves the organisation of medical operations, developing medical tactics/tactical solutions for a specific incident, and the management of medical operations. A medical operations coordinator designates persons selected from heads/coordinators of emergency medical teams at the scene, assigns/delegates tasks and coordinates their cooperation. Then, the coordinator supervises the cooperation of a dispatcher of the State Emergency Medical System, the National Firefighting and Rescue System, while remaining in contact with the rescue operations coordinator, volunteers and support groups, etc. The medical operations coordinator reports directly to the rescue operations coordinator and performs all the assigned tasks in accordance with the strategy they previously agreed on. The medical operations coordinator decides upon establishing medical headquarters to help gather, process and reach necessary decisions (see Figure 3).
Zarz^dzanie zasobami systemu PRM
W nowej taktyce ratownictwa medycznego wypracowano grupy zadaniowe, ktöre realizujq okreslone zadania (funkcje) stanowiqce pojedyncze ogniwa w tancuchu niezbçdnych do wykonania czynnosci. Podstawowe funkcje to:
- kierowanie/koordynacja,
- bezpieczenstwo (nowosc),
- triage,
- dekontaminacja,
- leczenie,
- transport,
- odwöd.
W kazdej grupie zadaniowej znajdujq siç zespoty ratownictwa medycznego lub pojedyncze osoby realizujqce okreslone zadania (wykonawcy) oraz osoby, ktöre bçdq kierowaty ich dziata-niem (osoby funkcyjne, kierownicy grup zadaniowych).
Rolq kierujqcego akcjq medycznq (KAM) - wg obowiqzujqcej nomenklatury - jest organizacja dziatan medycznych, wypracowa-nie optymalnej dla danego zdarzenia taktyki medycznej, zarzqdza-nie medycznq czçsciq akcji ratowniczej. KAM wyznacza osoby do realizacji okreslonych zadan (funkcyjni) sposröd kierowniköw przy-bywajqcych na miejsce zespotöw ratownictwa medycznego (ZRM). KAM stawia im zadania do wykonania i koordynuje wspotpracç po-miçdzy nimi. W dalszej kolejnosci koordynuje wspotpracç z dyspo-zytorem systemu PRM, systemem KSRG, bçdqc w scistym kontak-cie z kierujqcym dziataniami ratowniczymi (KDR), wolontariuszami i grupami wsparcia itd. KAM podlega bezposrednio pod kierujqce-go dziataniami ratowniczymi i realizuje zadania przez niego przy-dzielone, zgodnie z wypracowanq wspölnie taktykq dziatania. Kie-rujqcy akcjq medycznq decyduje o utworzeniu sztabu medycznego pomagajqcego w gromadzeniu, przetwarzaniu i wypracowywaniu niezbçdnych decyzji (zob. ryc.3).
Figure 3. The medical command post (Tel Aviv, Izrael, 2016)
Rycina 3. Stanowisko dowodzenia dla stuzb medycznych (Tel Awiw, Izrael, 2016)
Source: The authors' archives.
Zrodto: Archiwum wtasne.
The range of tasks and the field of action of the triage group in CBRNE/HAZMAT incidents expands and gets divided into two zones (warm and cold). Pre-triage may be performed in the hot zone for evacuation purposes. In biological incidents, pre-triage and triage are both done in hot zones while in CBRNE incidents pyrotechnic triage may be essential before the medical staff starts providing care to the casualties. Pre-triage is performed at the casualty collection point (CCP) in front of the so-called mass decontamination tent in the hot zone and repeated in the cold zone once the decontamination process is finished. After the evacuation from the danger zone, where providing any medical attention is impossible, triage teams wearing personal protection equipment perform triage according to the ABCDE approach taking into consideration the impact of a hazardous agent on the casualty (element E in the ABCDE approach). This is how the right sequence and the scope of medical care to be provided, as well as the sequence and methods of decontamination are determined (see Figure 4).
The decontamination task force equipped with personal protection equipment supports firefighter-paramedics during the decontamination process and provides medical care. Some of the severely injured patients due to, e.g., blast injuries or poisoning require immediate medical care including life support (e.g., ventilation) during the decontamination process. At such an early stage, medical professionals (paramedics, doctors and nurses of the PRM system) may use antidotes (e.g., atropine) if a hazardous agent has been identified and the application of antidotes is medically justified.
The task force responsible for "treatment" performs triage, defines the scope of medical support which is given and prepares patients for transportation.
Zakres zadan i obszar dziatania grupy segregacyjnej triage w zdarzeniach CBRNE/HAZMAT ulega poszerzeniu i rozdzieleniu na dwie strefy dziatan (cieptq i zimnq). Pierwsza segregacja, którq mozna okreslic jako pre-triage, odbywac siç moze juz w strefie go-rqcej i bçdzie realizowana na potrzeby ewakuacji. W zagrozeniach biologicznych wstçpny i wtasciwy triage bçdzie wykonywany w strefie gorqcej.
W incydentach CBRNE moze pojawic siç koniecznosc wyko-nania triage'u (rozpoznania) pirotechnicznego przed dopuszcze-niem do ofiar personelu ratowniczego. Triage wstçpny realizowany bçdzie w punkcie zbiórki poszkodowanych umieszczonym przed namiotem dekontaminacyjnym w strefie cieptej, a nastçpnie po-wtórzony w strefie zimnej po jej wykonaniu. Po ewakuacji ze strefy bezposredniego zagrozenia, w której nie ma wtasciwie mozliwosci udzielania pomocy medycznej, zespoty segregacyjne zabezpieczo-ne w indywidualne srodki ochrony dokonujq segregacji zgodnie z podstawowymi algorytmami segregacyjnymi z uwzglçdnieniem wptywu czynnika niebezpiecznego na stan pacjenta (element E w algorytmie ABCDE). Tym sposobem ustalona zostaje kolejnosc i zakres udzielania pomocy oraz kolejnosc i sposób wykonania de-kontaminacji. Ten model postçpowania zilustrowano na rycinie 4.
Grupa zadaniowa „dekontaminacja" zabezpieczona w indywi-dualne srodki ochrony udziela wsparcia ratownikom-strazakom podczas dekontaminacji i zabezpiecza pacjentów pod wzglçdem medycznym. Czçsc poszkodowanych, bçdqcych w stanie ciçzkim, np. w wyniku obrazen powybuchowych lub zatrucia, wymaga zabez-pieczenia medycznego podczas dekontaminacji, w tym wykonania w jej trakcie czynnosci utrzymujqcych i wspomagajqcych podsta-wowe funkcje zyciowe (np. prowadzenie wentylacji czynnej). Na tym wstçpnym etapie obecnosc medyków (ratowników medycznych, lekarzy i pielçgniarek systemu PRM) pozwala takze na zasto-sowanie specyficznych odtrutek (np. atropiny), o ile ich uzycie na wczesnym etapie jest uzasadnione z medycznego punktu widzenia, a niebezpieczna substancja zostata juz zidentyfikowana.
Figure 4. The organisation of medical response in the "warm zone" Rycina 4. Organizacja dziatan ratunkowych w strefie cieptej Source: Own elaboration. Zrodto: Opracowanie wtasne.
The task force responsible for "transportation" or a person in charge of transportation, manages ambulances at the incident scene, supervises equipment of emergency medical teams, and supervises the sequence of transportation and safe patients' transport to transportation teams. Therefore, the "clean" and "dirty" transport from the incident scene to the "safety" task force, which ensures paramedics' safety and protection, is done. "Dirty" transport is understood as the transport of a contaminated or infectious patient. Such transport requires special precautionary measures, use of PPE protection or isolation and transport chambers.
Task force or function body called "reserve" is responsible for the smooth functioning of the tactical reserve for medical rescue. In the place where the forces and means of rescue of the KSRG system are grouped, there is a separate sector in which emergency medical services and resources are grouped and then transferred to place of the event. A research study by Melnikova et al. has indicated that early responders, including especially firefighters and police officers, are commonly injured in chemical incidents, which proves the necessity for setting up a "safety" task force to support all participants and respondents of the incident, including the National Firefighting and Rescue System and the police [22]. Evaluating the extent of biological danger by constant monitoring of the levels of substances present in the environment, gathering, processing and passing data to the medical operations coordinator and the medical professionals involved in the rescue operations is a priority for this task force. Moreover, the
W punkcie medycznym grupa zadaniowa odpowiedzialna za „leczenie" dokonuje triage'u wtasciwego pacjentów, ustala zakres czynnosci niezbçdnych do wykonania na miejscu. Realizuje te zadania, stosujqc wtasciwe dla danego pacjenta metody leczenia i przygotowuje pacjentów do transportu.
Grupa zadaniowa „transport" lub osoba funkcyjna odpowiedzialna za transport organizuje bezpieczny ruch ambulansów w re-jonie zdarzenia, kontroluje odpowiednie do zadania wyposazenie zespotów ratownictwa medycznego, przestrzega kolejnosci transportu i bezpiecznego sposobu przekazania pacjentów zespotom transportowym. Tym sposobem organizuje i kontroluje przebieg „czystego" i „brudnego" transportu z miejsca zdarzenia do szpitali. „Brudny" transport rozumiany jest jako przewóz pacjenta skazone-go lub zakaznego. Taki transport wymaga zastosowania szczegól-nych srodków ostroznosci, zabezpieczenia w SOI lub wykorzystania komór izolacyjno-transportowych.
Grupa zadaniowa lub osoba funkcyjna „odwód" odpowiedzialna jest za sprawne funkcjonowanie odwodu taktycznego dla ratownictwa medycznego. W miejscu zgrupowania sit i srodków ratownictwa systemu KSRG znajduje siç wydzielony sektor dla sit i srodków ratownictwa medycznego. Z tego miejsca dysponuje siç nimi w miejsce zdarzenia w celu realizacji okreslonego zadania wynika-jqcego z przyjçtej taktyki dziatania.
Ze wzglçdu na stale istniejqce zagrozenie dla bezpieczenstwa medyków i innych dziatajqcych na miejscu stuzb uzasadnionym wydaje siç wydzielenie w systemie zarzqdzania osoby funkcyjnej i grupy zadaniowej „bezpieczenstwo" majqcej na celu zapewnie-
group constantly monitors paramedics' physical and mental condition, and analyses their capabilities to perform assigned tasks considering the impact of PPE with the use of telemetry monitoring systems and to react accordingly in the case of emergency or physical/mental exhaustion that may disturb the completion of a given task.
CBRNE/HAZMAT Rescue Task Force
The State Emergency Medical System is required to respond effectively to new CBRNE/HAZMAT threats. Thus, new special units have been established both in the police and firefighting units, i.e., a counter-terrorist unit or a special rescue and firefight-ing unit including chemical and ecological rescue.
The solution is to establish the Rescue Task Force (RTF) in some of Hospital Emergency Departments, just like the Hazardous Area Response Team (HART) in Great Britain. HART units are made up of emergency medical personnel that is specially recruited and has gone through specialised training to provide medical care to the injured in a dangerous environment where conventional Emergency Medical Teams may fail. It is crucial to understand that HART units are to provide medical care to casualties in cooperation with other services, e.g., Fire and Rescue Services (FRS) in the UK, and are not to manage/handle the whole incident or an incident scene. Within the HART system, paramedics have been divided into more specific sections that respond to certain incidents, e.g., the Urban Search and Rescue (USAR) and the Tactical Medical Operations (TMO) [23-24].
The HART history goes back to 2004 when the Ambulance Service Association (ASA) and the Department of Health (in Great Britain) applied for a feasibility study to be conducted of the Emergency Medical Teams working within the inner safety cordon. As a result, a decision was made to investigate the possibility to train and equip the personnel of emergency medical services who could work safely in hazardous environments. Moreover, the terrorist bombings in London on 7 July 2005 [3], [21-22] triggered and accelerated the HART programme. HART units are based across England to support the EMS both locally and internationally.
The Rescue Task Forces would be based at ambulance stations in urban sites where specialised chemical and ecological rescue groups operate, and they would respond in cooperation with the Fire Service and support emergency departments and trauma centres. In towns and cities where the threat is minor, a solution is to train some members of the
nie bezpieczenstwa i ochronç równiez ratownikom medycznym. Badania Melnikovej i wsp. wskazujq, ze najczçsciej w zdarzeniach chemicznych zostajq poszkodowani strazacy i policjanci. Fakt ten dodatkowo uzasadnia utworzenie grupy zadaniowej ,,bezpieczen-stwo" jako wsparcia dla wszystkich - nie tylko KSRG i policji [22]. Monitorowanie zmiennego w czasie poziomu zagrozenia w srodo-wisku, w którym prowadzone sq dziatania medyczne, gromadze-nie, przetwarzanie i przesytanie informacji do KAM i dziatajqcych medyków to podstawowe zadanie tej grupy. Dodatkowo monito-ruje ona stan fizyczny i psychiczny ratowników medycznych, ana-lizuje mozliwosci realizacji przez nich zadan, majqc na uwadze wptyw stosowanych indywidualnych srodków ochrony na ratowników medycznych przy wykorzystaniu telemetrycznych systemów monitorujqcych, a takze interweniuje w sytuacji pojawiajqcego siç dla nich zagrozenia czy niemozliwosci wykonania zadania wynika-jqcego z nadmiernego wyczerpania psychicznego czy fizycznego.
Specjalistyczne grupy medyczne CBRNE/ HAZMAT
Pojawiajqce siç nowe zagrozenia CBRNE/HAZMAT wymaga-jq odpowiedniego przygotowania systemu Panstwowe Ratow-nictwo Medyczne do skutecznego reagowania w tego typu zdarzeniach. Podobnie jak w policji i strazy pozarnej, obok rutynowo dziatajqcych jednostek, konieczne stato siç przygotowanie jed-nostek specjalistycznych, np. jednostek kontrterrorystycznych czy specjalistycznych jednostek ratowniczo-gasniczych o profilu chemiczno-ekologicznym.
Rozwiqzaniem jest utworzenie specjalistycznych grup zada-niowych (ang. Rescue Task Force, RTF) ratownictwa medyczne-go w wybranych stacjach pogotowia ratunkowego na wzór bry-tyjskich zespotów HART (ang. The Hazardous Area Response Team) [3]. Zespoty HART tworzone sq przez specjalnie rekruto-wany i przeszkolony personel medyczny, który zapewnia pomoc medycznq dla poszkodowanych/chorych, znajdujqcych siç w nie-bezpiecznym srodowisku, w którym nie mogq dziatac tradycyj-ne ZRM. Co istotne, zespoty te nie majq na celu zabezpieczenia catego zdarzenia czy miejsca, w którym do niego doszto, a jedy-nie prowadzenie dziatan medycznych wsród osób poszkodowanych wraz z innymi jednostkami. Przyktadowo w Wielkiej Bryta-nii dodatkowo wprowadzono podziat zespotów HART na sekcje dedykowane specyficznym grupom zdarzen np.: Urban Search and Resce (USAR), Tactical Medical Operations (TMO) [23-24].
Historia zespotów HART siçga 2004 roku, kiedy to the Ambulance Service Association (ASA) i tamtejszy Departament Zdrowia (Wielka Brytania) wystqpili z wnioskiem o zbadanie mozliwosci pracy personelu Zespotów Ratownictwa Medycznego w wewnçtrz-nym kordonie bezpieczenstwa. W rezultacie podjçto decyzjç o zba-daniu mozliwosci wyszkolenia i wyposazania pracowników ZRM, którzy bçdq w stanie bezpiecznie pracowac w takich warunkach. Prace nad formowaniem jednostki przyspieszyty zamachy w Lon-dynie z 7.07.2005 r. [3], [21-22 ]. Jednostki HART sq strategicznie rozlokowane na terenie kraju, aby zapewnic wsparcie systemu ratownictwa medycznego zarówno na poziomie lokalnym, jak i krajowym.
medical professionals who are interested in this matter. Those professionals would then provide care in the first place till the chemical rescue group of the National Fire Services and the HART [3] arrive.
The main task of the CBRNE/HAZMAT Rescue Task Force would be to act individually, mainly in the case of biological incidents, or to support the operations of counter-terrorist units and special chemical and ecological rescue units. The scope of the CBRNE/HAZMAT Rescue Task Force's trainings would be more advanced compared to MET. Moreover, a flexible approach to human resources management allows establishing mixed task forces consisting of, e.g., a firefighter/police officer and a paramedic. In the event of a tactical threat, paramedics would provide medical treatment assisted by police officers, enabling them to act in the warm zone.
Rozsqdne wydaje siç, aby proponowane grupy byty zorganizo-wane w stacjach pogotowia ratunkowego zlokalizowanych w osrod-kach miejskich, w których znajdujq siç specjalistyczne grupy ratownictwa chemiczno-ekologicznego. Miatyby wtedy mozliwosc reakcji wspólnie ze Strazq Pozarnq oraz równoczesnie stanowity wsparcie dla oddziatów ratunkowych i centrów urazowych. W mia-stach o mniejszym zagrozeniu tego typu zdarzeniami optymalnym rozwiqzaniem moze byc wyszkolenie czçsci personelu medycznego, zainteresowanego tq problematykq. Personel ten bytby zmobili-zowany i wykorzystywany w pierwszej kolejnosci do czasu przyjaz-du jednostek ratownictwa chemicznego PSP i zespotów HART [3].
Zadaniem grup zadaniowych CBRNE/HAZMAT bytoby samo-dzielne dziatanie (gtównie zagrozenia biologiczne) lub wsparcie jednostek kontrterrorystycznych i specjalistycznych jednostek ratownictwa chemiczno-ekologicznego w realizowanych przez nie zadaniach. Zakres wyszkolenia specjalistycznych grup zadaniowych CBRNE/HAZMAT bytby bardziej zaawansowany w porów-naniu z przeszkoleniem rutynowo dziatajqcych zespotów ratownictwa medycznego. Dodatkowo elastyczne podejscie do procesu zarzqdzania personelem pozwalatoby na tworzenie na miejscu zdarzenia mieszanych grup zadaniowych np.: strazak/policjant i ratownik medyczny-ratownik. Przyktadowo w sytuacji zagrozenia o podtozu taktycznym ratownicy medyczni udzielaliby pomocy medycznej poszkodowanym w obstawie funkcjonariuszy policji, co umozliwitoby im juz dziatania w strefie cieptej.
Personal Protective Equipment (PPE)
Medical professionals must be provided with appropriate equipment to carry out the above tactics/scheme of operations. PPE and respiratory protection equipment to prevent contamination are of utmost importance. A single HAZMAT suit to respond to the threats of biological, chemical and radiation incidents would be desirable. The Department of Disaster Medicine and Emergency Care at the Jagiellonian University Medical College managed to indicate the equipment of medical teams responding to current CBRNE/HAZMAT incidents. The protective clothing suggested by the Department ensures safety and enables all the necessary emergency medical treatment to be performed.
For the purposes of risk management and medical professionals' safety, the PPE preventing contamination and respiratory protective equipment have been divided into 4 types, in compliance with the 4-level PPE classification of the Occupational Safety and Health Administration (OSHA) [25-26].
- level A - a gas-tight protective suit with a self-contained breathing apparatus (SCBA)
- level B - a protective suit with a self-contained breathing apparatus
- level C - a protective suit and a filter mask/escape hood with a wide visor and a powered air respirator
- level D - basic protective clothing and a protective half-face mask of the P3 class
Level A protection is not permitted to be used in basic medical emergencies as the gas-tight suit does not allow performing medical procedures. Level B protection is used in the National
Srodki ochrony indywidualnej (SOI)
Aby przedstawiona powyzej taktyka dziatania mogta zostac zrealizowana, personel medyczny wymaga odpowiedniego wy-posazenia. Decydujqcq rolç odgrywajq w nim srodki indywidualnej ochrony przed skazeniami i srodki ochrony dróg oddechowych. Optymalnym rozwiqzaniem dla ratownictwa medycznego jest uniwersalny ubiór ochronny zapewniajqcy bezpieczenstwo w zdarzeniach o róznym charakterze (biologicznym, chemicznym, radiacyjnym). Badania prowadzone przez Zaktad Medycyny Kata-strof i Pomocy Doraznej Uniwersytetu Jagiellonskiego Collegium Medicum pozwolity na wypracowanie optymalnego wspótczesnie wyposazenia zespotów medycznych dziatajqcych w zagrozeniu CBRNE/HAZMAT Proponowany ubiór ochronny oprócz zapewnie-nia bezpieczenstwa, pozwala na wykonanie niezbçdnych w rato-waniu zycia i zdrowia medycznych czynnosci ratunkowych (MCR).
Punktem wyjscia w proponowanym sposobie zarzqdzania ryzykiem i bezpieczenstwem personelu medycznego dziatajqce-go w mysl nowej taktyki jest podziat indywidualnych srodków ochrony przed skazeniami i srodki ochrony dróg oddechowych na cztery grupy zgodnie z podziatem OSHA (Occupational Safety and Health Administration) [25-26]:
- Poziom A - kombinezon gazoszczelny z aparatem powietrznym,
- Poziom B - kombinezon ochronny z aparatem powietrznym,
- Poziom C - kombinezon ochronny z maskq i filtropochta-niaczem/kapturem z wizjerem panoramicznym i urzqdze-niem nadmuchowo-wentylacyjnym,
- Poziom D - rutynowo stosowane ubranie ochronne i ma-ska z filtrem P3.
Firefighting and Rescue System. Technologically advanced thin but resistant suits with protective layers, complying with all the applicable safety requirements, a respiratory protection device with a mask-integrated communication unit and a liquid collection system create new opportunities for their safe use in the field of medical emergency. Current rules and regulations limit the application of breathing apparatus within the State Emergency Medical System (PRM). Protective suits are used at both levels B and C, but only level C protection equipment can be used in medical rescue services where breathing apparatus is not included. The application of full-face masks with replaceable combined filters in the place of self-contained breathing apparatus (SCBA) expands the range/scope of emergency medical responses to CBRNE/ HAZMAT incidents (see Figure 5). For better breathing comfort, suits with an integrated hood and a visor compatible with a powered air respirator have come into common use (see Figure 6 and Figure 7). Increased air supply in the hood and slightly higher pressure inside the suit give more comfort of breathing to the user and, consequently, make the user feel safer. On a daily basis, the emergency medical responders use basic protective clothing, helmets, protective gloves, gloves and half-face masks of the P3 class which do not offer enough protection against hazardous materials, mainly bio-based ones (see Figure 8). Appropriate personal protective equipment combined with new strategies, the management system and the organisational structure would facilitate meeting the objectives.
Poziom zabezpieczenia A obecnie nie jest przewidziany do wyko-rzystywania rutynowego w ratownictwie medycznym. Wspotczesna konstrukcja kombinezonow gazoszczelnych nie pozwala na wykony-wanie MCR. Poziom zabezpieczenia B wykorzystywany jest rutyno-wo w systemie KSRG. Nowoczesne pod wzglçdem technologicznym, cienkie a zarazem wytrzymate tkaniny kombinezonow ze specjalnymi powtokami ochronnymi spetniajqce odpowiednie normy bezpieczenstwa, specjalna konstrukcja masek twarzowych z wbudowanymi systemami komunikacji i pobierania ptynow stwarzajq nowe mozliwosci ich bezpiecznego wykorzystania w obszarze ratownictwa medycznego. Powaznym ograniczeniem jest koniecznosc korzystania z apara-tow powietrznych. Wspotczesnie obowiqzujqce przepisy ograniczajq mozliwosci wykorzystania aparatow powietrznych w obszarze systemu PRM. Poziom zabezpieczenia C pozwala na wykorzystanie w ratownictwie medycznym kombinezonow ochronnych jak w poziomie B, bez koniecznosci korzystania z aparatow powietrznych. Odejscie od uzywania aparatow powietrznych na korzysc masek petnotwa-rzowych z wymiennymi filtropochtaniaczami stwarza nowe mozliwosci reagowania ratownictwa medycznego na zagrozenia CBRNE/ HAZMAT (uzycie tego sprzçtu przez zespot medyczny prezentuje rycina 5). W celu poprawienia warunkow oddychania coraz czçsciej wykorzystywane sq kombinezony z zintegrowanym kapturem wy-posazonym w wizjer panoramiczny przystosowany do wspotpracy z nadmuchowym urzqdzeniem filtrowentylacyjnym (zob. ryc. 6-7).
Zwiçkszony doptyw przefiltrowanego powietrza do kaptura i wy-tworzone tym sposobem niewielkie nadcisnienie w kombinezonie zwiçksza komfort oddychania i poczucie bezpieczenstwa uzytkow-nika. W codziennej praktyce ratowniczej personel medyczny wykorzy-stuje rutynowo stosowane ubranie ochronne, kaski, okulary ochronne, rçkawiczki i potmaski z filtrem poziomu P3, zapewniajqce wystarcza-jqcq w warunkach codziennej praktyki ochronç przed materiatami nie-bezpiecznymi, gtownie pochodzenia biologicznego (zob. ryc. 8).
Dziçki wykorzystaniu odpowiedniego wyposazenia ochron-nego personelu medycznego oraz wyznaczeniu celu prowadzo-nych dziatan wypracowano nowq taktykç oraz system zarzqdza-nia wraz z niezbçdnq do jego realizacji strukturq organizacyjnq.
Discussion
Existing and impending challenges that the emergency medical services need to face due to the presence of a hazardous agent or its influence on the patient who has been contagious, contaminated, infected, poisoned or radiated require a different approach to be taken by the emergency medical services system towards CBRNE/HAZMAT issues. The application of a new set of strategies and policies requires a different physical and mental preparation, the factual knowledge and technical support given to the medical professionals.
Current medical solutions and the level of protection of medical professionals in the face of technological advances are not sufficient and require complex changes. The Police and Fire Services' solutions of specific task forces having been established should be transferred into the Emergency Medical Services whose specially equipped and trained rescue units would respond effectively to CBRNE/HAZMAT incidents in each and every zone, in compli-
Dyskusja
Obecne i przyszte wyzwania dia ratownictwa medycznego zwiq-zane z kontaktem ratownika z materiatem niebezpiecznym iub pa-cjentem bçdqcym pod jego wptywem (skazonym, infekcyjnym, napro-mieniowanym, zatrutym, zakazonym) wymagajq zmiany podejscia systemu ratownictwa medycznego do problematyki CBRNE/HAZMAT. Wdrozenie nowej taktyki powinno byc poprzedzone odpowied-nim przygotowaniem personeiu medycznego pod wzgiçdem mentai-nym, psychicznym, fizycznym, merytorycznym, a przede wszystkim wsparciem technicznym.
Dotychczasowa taktyka medyczna i sposób zabezpieczenia personeiu medycznego w dobie wspótczesnych osiqgniçc tech-nicznych sq juz niewystarczajqce i - w ocenie autorów - wymagajq gruntownych zmian. Idqc daiej, wzorem Poiicji i Panstwowej Strazy Pozarnej, niezbçdne jest utworzenie specjaiistycznych jednostek ratownictwa medycznego odpowiednio wyposazo-nych i przygotowanych do wykonywania medycznych czynnosci
Figure 5. A paramedic wearing a protective suit and a full-face mask respirator
Rycina 5. Ratownik medyczny w kombinezonie ochronnym i masce petnotwarzowej z filtrami Source: The authors' archives. Zrodto: Archiwum wtasne.
Figure 6. A paramedic wearing a protective suit with a hood and a wide visor integrated with a powered air respirator
Rycina 6. Ratownik medyczny w kombinezonie ochronnym z kapturem wyposazonym w wizjer panoramiczny zintegrowany z nadmuchowym urzgdzeniem filtrowentylacyjnym Source: The authors' archives. Zrodto: Archiwum wtasne.
Figure 7. Scott Safety Proflow 2 EX Powered Air Respirator
Rycina 7. Nadmuchowe urzgdzenie filtrowentylacyjne Scott Proflow 2 S.C. z podtgczonymi filtrami Source: The authors' archives. / Zrodto: Archiwum wtasne.
ance with the tactics and strategies common for all the above services. Therefore, all services would improve their effectiveness or responses to such incidents. Then, the concept of a rescue system is no longer a combination of different services focused on their tasks but it forms a unitary whole which shares a common objective. Accessible and safe protection suits and respiratory protection equipment which enable performing medical interventions may influence and alter medical-rescue strategies/tactics. A division into safe and danger zones limits, or even prevents, performing medical rescue operations in the danger zone. For this reason, it is currently being replaced by a new approach which envisages flexible responses to incidents, including a risk analysis and a prognosis of benefits, limitations, capabilities, effects and costs.
The PPE of the National Emergency Medical Services system (PRM) enables providing pre-hospital and hospital medical care (in Hospital Emergency Departments), as well as in the departments of clinical toxicology, intensive care units and departments of infectious diseases. The application of PPE allows to respond to most biological, chemical and radiation events. Protective suits are simple and safe, and after having left the contaminated zone, unlike biological suits, the process of decontamination may start with the use of water and decontamination foam. Then, the suit can be taken off safely, with a minimal risk of secondary contamination. It is important to be able to take the suit off quickly and safely in situations where the paramedic's life and well-being are threatened. It also saves time to train professionals on how to use the suit properly and safely.
The management of human resources within the rescue system is competence-based which allows transfers between the units. Paramedics who are also full-time firefighters in the National Firefight-ing Rescue System are able to use level B protection equipment that, when combined with their medical knowledge, allows them to perform medical rescue operations in every operating area (pre-hos-pital, Hospital Emergency Departments, hospitals). This increases both the efficiency and performance.
The evaluation of available resources and PPE in CBRNE/HAZMAT incidents enables a flexible management of resources, i.e., transferring paramedics to respond in particular zones. For example, entering the hot zone may require level B protection; for triage to be performed at the casualty collection point (CCP), level C protection is needed; a decontamination process taking place in a special decontamination tent involves level B protection; and pre-triage at medical points requires level D protection. While identifying the level of necessary competencies at the subsequent stages, the range of skills needed at a given moment may be identified. The hot zone evacuation and vertical decontamination (involving medical support) may require certified (qualified) first aid (Polish: Kwalifikowana Pierwsza Pomoc, KPP)* while triage at a casualty collection point and at a medical point, or decontamination of patients with a life-threatening illness, require emergency medical procedures treatment (MCR).** (medyczne czynnosci ratunkowe, MCR).
The use of advanced solutions applied in protective suits/ overalls with an integrated hood and a visor compatible with a powered air respirator enables medical professionals to provide medical treatment without the prior special and time consuming training. The suggested solutions allow for most of the necessary rescue procedures to be carried out at an early stage of patients' treatment. The suits with full-face respirator masks are
ratunkowych w zagrozeniach CBRNE/HAZMAT, praktycznie w kazdej ze stref, w ramach wspóinej dia wymienionych stuzb taktyki dziatania. Przy przyjçciu takich zatozen zwiçksza siç rów-niez skutecznosc reagowania przez wszystkie stuzby na wyzej wymienione zagrozenia, co w szerokim kontekscie pozwaia my-siec o systemie ratowniczym jako catosci, a nie zbiorze podsys-temów, skupiajqcych siç tyiko na reaiizacji wtasnych ceiów.
Dziçki dostçpowi do bezpiecznych, aie dajqcych moziiwo-sci wykonywania MCR kombinezonów ochronnych i srodków ochrony dróg oddechowych, zmianie moze uiec taktyka ratow-niczo-medyczna. Tradycyjny podziat na strefy bezpiecznq i nie-bezpiecznq, który ograniczat (czy wrçcz uniemoziiwiat) dziatanie ratownictwa medycznego w strefie niebezpiecznej, zastçpowany jest przez nowq taktykç uwzgiçdniajqcq eiastyczne reagowanie na zagrozenia z uwzgiçdnieniem anaiizy ryzyka i spodziewanych korzysci, ograniczen i moziiwosci, efektów oraz kosztów.
Wyposazenie personeiu medycznego systemu PRM w pro-ponowane srodki ochrony indywiduainej pozwaia na bezpiecz-ne postçpowanie z pacjentem zarówno w ratownictwie przed-szpitainym, jak i na poziomie szpitainego oddziatu ratunkowego i daiej - na poziomie oddziatu toksykoiogii kiinicznej, intensyw-nej terapii czy oddziatu chorób zakaznych. Uniwersainosc tych srodków pozwaia na zastosowanie ich w wiçkszosci zdarzen pochodzenia biologicznego, chemicznego i radiacyjnego. Do ich niewqtpiiwych zaiet naiezq prostota wykonania i bezpie-czenstwo uzycia. Wyjscie ze strefy skazonej pozwaia - inaczej, niz w przypadku uzycia kombinezonów bioiogicznych - na wy-konanie dekontaminacji przy wykorzystaniu wody iub srodków pianotwórczych, a nastçpnie bezpieczne zdjçcie kombinezonu, ze zminimaiizowanym ryzykiem wtórnego skazenia. Powyzsze cechy majq szczegóine znaczenie w sytuacjach zagrozenia zycia i zdrowia ratownika - wówczas moziiwosc sprawnego rozebra-nia siç z kombinezonu i bezpieczny dostçp do niego mogq ode-grac decydujqcq roiç. Pozwaia to takze skrócic proces szkoienia personeiu w zakresie obstugi kombinezonów i ich bezpiecznego wykorzystania.
Zarzqdzanie zasobami iudzkimi systemu ratowniczego opar-tego na wykorzystaniu posiadanych kompetencji pozwala na ich transfer pomiçdzy jednostkami systemu. Ratownicy medyczni bçdqcy jednoczesnie etatowymi strazakami KSRG majq mozii-wosci wykorzystania ubran ochronnych poziomu B i wiedzy ra-townika medycznego podczas wykonywania medycznych czyn-nosci ratunkowych w kazdym obszarze dziatania (ratownictwo przedszpitaine, SOR, oddziat szpitainy). Takie podejscie zwiçksza wykorzystanie zasobów systemu, a przez to takze jego efektyw-nosc i wydoinosc.
Ocena dostçpnych poziomów kompetencji i zabezpieczenia w SOI na miejscu zdarzenia CBRNE/HAZMAT pozwaia na eiastyczne zarzqdzanie zasobami i kierowanie ratowników medycznych do reaiizacji zadan w poszczegóinych strefach. Przy-ktadowo, wejscie do strefy gorqcej moze wymagac poziomu zabezpieczenia B, wykonanie triage'u w punkcie zbiórki poszkodowanych - poziomu zabezpieczenia C, prowadzenie dekontaminacji w specjalnie do tego przeznaczonym namiocie - poziomu zabezpieczenia B, wstçpny triage w punkcie medycznym - poziomu D. Precyzujqc poziom niezbçdnych kompetencji na koiejnych
a practical solution for CBRNEmed groups to be used in prehospital conditions. They provide a better head protection as ballistic helmets, along with bulletproof vests and other safety solutions, increase the overall safety of paramedics.
In HAZMAT incidents, emergency medical services should be equipped with protective clothing that display insulating capacities, unlike the filtrating protective equipment used for military or counter-terrorist purposes. Further technological developments will give rise to a new type of gas-tight suits designed for medical and medical rescue purposes that meet the specific needs of medical professionals. The United States Department of Homeland Security has released a set of predictions considering the impacts of technologies on EMS responders, to be implemented by 2030 [27]. In the future, the EMT's gear will give ballistic and puncture protection, and will be equipped with a high visible mode to be used in the dark. Sensors will monitor EMTs' health status and their location in the field. By using exo-suits (powered suits), future EMTs will be able to lift and move patients easily. The above solutions will have to be applied in gas-tight suits as well.
etapach, mozemy okreslic, jaki zakres posiadanych umiejçtnosci jest nam w danej chwili potrzebny. Ewakuacja ze strefy gorqcej moze wymagac zaangazowania ratownikow na poziomie kwa-lifikowanej pomocy medycznej (KPP), triage w punkcie zbiorki poszkodowanych - na poziomie MCR, dekontaminacja pionowa - na poziomie KPR dekontaminacja medyczna (pozioma) u pa-cjentow w zagrozeniu zycia - na poziomie MCR, triage w punkcie medycznym - na poziomie MCR, itd.
Wykorzystanie nowoczesnych rozwiqzan w postaci kom-binezonow ochronnych z zintegrowanym kapturem i wizjerem panoramicznym wspotpracujqcych z nadmuchowym urzqdze-niem filtrowentylacyjnym umozliwia podjçcie dziatan przez personel medyczny bez specjalistycznego i czasochtonnego szkolenia. Zaproponowane rozwiqzania pozwalajq na wykona-nie wiçkszosci niezbçdnych medycznych czynnosci ratunkowych w procesie wstçpnego leczenia pacjentow. Kombinezony z maskami petnotwarzowymi sq praktycznym rozwiqzaniem dla grup o charakterze taktycznym (CBRNEmed) do wykorzystania przede wszystkim w warunkach przedszpitalnych. To rozwiqza-nie umozliwia sprawne i wygodne poruszanie siç w otwartym terenie. Dodatkowo pozwala na lepszq ochronç gtowy poprzez wykorzystanie hetmow balistycznych i kamizelek kuloodpornych oraz innych rozwiqzan zwiçkszajqcych bezpieczenstwo ratowni-ka medycznego.
Ze wzglçdu na charakter zagrozen HAZMAT w ratownictwie medycznym preferowane sq ubrania izolacyjne (majqce zasto-sowanie w wojsku i jednostkach kontrterrorystycznych). Nie-wqtpliwie dalszy postçp techniczny pozwoli na wypracowanie nowego typu kombinezonow gazoszczelnych do zastosowania w obszarze medycyny i ratownictwa medycznego, uwzglçdniajq-cego potrzeby personelu medycznego. Departament Bezpieczen-stwa Wewnçtrznego USA opublikowat prognozowany scenariusz dotyczqcy wptywu innowacji technologicznych na pracç ratownictwa medycznego do 2030 roku [27]. Przewiduje on, ze odziez ochronna ratownikow bçdzie wykonana z materiatow inteligent-nych z funkcjq ochrony przed broniq palnq i biatq. Kombinezon bçdzie posiadat tryb wysokiej widocznosci w warunkach dziatan nocnych lub w zaciemnionych miejscach. Osobiste czujniki bio-medyczne bçdq monitorowac stan ratownika (przypomina-jqc chociazby o potrzebie przyjçcia ptynow) oraz jednoczesnie bçdq pokazywaty aktualnq lokalizacjç ratownika w akcji. Ponadto przy pomocy egzoszkieletow ratownicy mogliby podnosic/prze-nosic pacjentow z mniejszym wysitkiem. Podobne rozwiqzania bçdq musiaty byc wprowadzone takze do nowych kombinezonow gazoszczelnych.
Figure 8. A paramedic wearing level D protective clothing
Rycina 8. Ratownik medyczny w ubraniu ochronnym poziomu
zabezpieczenia D
Source: The authors' archives.
Zrodto: Archiwum wtasne.
Conclusions
Advances in personal protective equipment to prevent contamination and respiratory protective equipment adapted for medical emergencies have encouraged changes in the tactics of the State Emergency Medical System (PRM) as they let emergency teams to operate in previously inaccessible areas. Simple, safe and tested solutions allow medical professionals to cooperate safely with counter-terrorism units and the Fire Services. Emergency teams will be able to provide care at early stages of CBRNE/HAZMAT incidents, which may save many lives.
Wnioski
Rozwój srodków indywidualnych ochrony przed skazeniami i srodków ochrony dróg oddechowych przystosowa-nych do wykorzystania przez personel medyczny umozliwia obecnie zmianç taktyki dziatania systemu PRM. Dziçki niemu mozliwe jest zaangazowanie zespotów medycznych w obsza-rach dotychczas dla nich niedostçpnych. Proste, bezpieczne i sprawdzone rozwiqzania pozwalajq na zabezpieczenie personelu medycznego na poziomie wystarczajqcym do pod-jçcia wspótdziatania z operatorami policji jednostek kon-trterrorystycznych i ratownikami KSRG w ramach wspólnej taktyki dziatania. Szanse na uratowanie ofiar incydentów CBRNE/HAZMAT rosnq dziçki mozliwosci zaangazowania medy-ków we wczesniejszych fazach dziatan ratowniczych.
List of abbreviations I Wykaz skrótów
CBRNE
CRESZ
FRS HART HAZMAT KPP
chemical, biological, radiological, nuclear, and explosives incident
(Centrum Reagowania Epidemiologicznego Sit Zbrojnych RP) - Epidemiological Response Centre of the Polish Armed Forces Fire and Rescue Services Hazardous Area Response Team hazardous materials incident (kwalifikowana pierwsza pomoc) qualified first aid - a range of first aid procedures that can be performed by a fireman rescuer (KSRG), based on standardized rescue equipment (PSP-R1) / zakres procedur z obszaru pierwszej pomocy mozliwy do wykonania przez ratownika-straza-ka systemu KSRG w oparciu o wystandaryzowa-ny sprzçt ratunkowy (Zestaw PSP-R1)
KSRG
MCR
OSHA PRM
RTF
SCBA
ZDR
(Krajowy System Ratowniczo-Gasniczy) -The National Firefighting and Rescue System (medyczne czynnosci ratunkowe) - emergency medical procedures - a range of advanced medical procedures for self-implementation by a paramedic of the PRM system in Poland / zakres czynnosci medycznych mozliwych do samo-dzielnego wykonania przez ratownika medycz-nego systemu PRM w Polsce Occupational Safety and Health Administration (Panstwowe Ratownictwo Medyczne) - The State Emergency Medical System Rescue Task Force self-contained breathing apparatus (zaktad duzego ryzyka) high-hazard worksite
Literature / Literatura
[1] Ustawa z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpoza- [6] rowej (Dz.U. 1991 Nr 81, poz. 351).
[2] Rozporzqdzenie Ministra Spraw Wewnçtrznych i Admini-stracji z dnia 3 lipca 2017 r. w sprawie szczegotowej orga-nizacji krajowego systemu ratowniczo-gasniczego (Dz.U. [7] 2017 poz. 1319).
[3] Trzos A., Ratownictwo Medyczne wobec wspôiczesnych zagrozen, Elamed Media Group, Katowice 2019. [8]
[4] Harmata W., Witczak M., Rozpoznanie skazen w Polsce - aktualny stan wiedzy, BiTP 2018, 52(4), 20-45, https:// dx.doi.org/10.12845/bitp.52.4.2018.2.
[5] Kopczewski R., Nowacki G., Zakrzewski B., Zagrozenia che-miczne i ekologiczne podczas przewozu drogowego towa- [9] rôw niebezpiecznych, „Bezpieczenstwo i ekologia" 2017, 9.
Arnold J. L., Disaster medicine in the 21st century: future hazards, vulnerabilities, and risk, "Prehospital and Disaster Medicine" 2002, 17(1), 3-11, https://doi.org/10.1017/ S1049023X00000042.
Raport o stanie bezpieczenstwa w Polsce w 2016 roku, MSWiA, 300, https://bip.mswia.gov.pl/bip/, [dost^p: 30.06.2019].
Mortelmans L.J.M., Gaakeer M.I., Dieltiens G., Anseeuw K., Sabbe M.B., Are Dutch Hospitals Prepared for Chemical, Biological, or Radionuclear Incidents? A Survey Study, "Prehospital and Disaster Medicine" 2017, 32(5), 483-491, https://doi.org/ 10.1017/S1049023X17006513. Jama T.J., Kuisma M.J., Preparedness of Finnish Emergency Medical Services for Chemical Emergencies, "Prehospital
and Disaster Medicine" 2016, 31(4), 392-396, https://doi. org/10.1017/S1049023X16000546.
[10] Olivieri C., Ingrassia PL., Deila Corte F., Carenzo L., Sapori J.M., Gabilly L., Segond F, Grieger F., Arnod-Prin P, Larrucea X., Violi C., Lopez C., Djalali A., Hospital preparedness and response in CBRN emergencies: TIER assessment tool, "European Journal of Emergency Medicine" 2017, 24(5), 366-370, https://doi.org/10.1097/MEJ.0000000000000399.
[11] Razak S., Hignett S., Barnes J., Emergency Department Response to Chemical, Biological, Radiological, Nuclear, and Explosive Events: A Systematic Review, "Prehospital and Disaster Medicine" 2018, 33(5), 543-549, https://doi. org/10.1017/S1049023X18000900.
[12] Levitin H. W., Siegelson H. J., Hazardous Materials Emergencies, w: Disaster Medicine, wyd. 2, D. E. Hogan, J.L. Burstein (red.), Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007, 311-325.
[13] Chernobyl's Legacy: Health, Environmental and Socioeconomic Impacts and. Recommendations to the Governments of Belarus, the Russian Federation and Ukraine https://www.iaea. org/sites/default/files/chernobyl.pdf [dost^p: 30.06.2019].
[14] Awaria w TMI http://atom.edu.pl/index.php/bezpie-czenstwo/inne-wypadki/three-mile-island-1979.html [dost^p: 1.07.2019].
[1 5] The Fukushima Daiichi Accident https://www-pub.iaea. org/MTCD/Publications/PDF/Pub1710-ReportByTheDG--Web.pdf [dost^p: 1.07.2019].
[16] Byers M., Russel M., Lockey D.J., Clinical care in the „Hot Zone", "Emergency Medicine Journal" 2008, 25, 108-112, https://doi.org /10.1136/emj.2006.037689.
[17] Kumar V., Goel R., Chawla R., Silambarasan M., Sharma R.K., Chemical, biological, radiological, and nuclear decontamination: Recent trends and future perspective, "Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences" 2010, 2, 220-238, https://doi.org/10.4103/0975-7406.68505.
[18] Hood E., The Tokyo Attacks in Retrospect Sarin Leads to Memory Loss, "Environmental Health Perspectives" 2001, 109(11), A542, https://doi.org /10.1289/ehp.109-a542a.
[19] Nowiczok. Jak Rosjanie opracowali najbardziej smiercio-nosne trucizny na swiecie? https://www.newsweek.pl/wie-dza/nauka/nowiczok-siergiej-skripal-otruty-rosyjska-truci-zna/3xq6stv, zródto: PAP [dostçp: 29.06.2019].
[20] Arnold J.L., Dembry L., Tsai M.C. i wsp.: Recommended modifications and applications of the Hospital emergency Incident Command System for Hospital emergency management, "Prehospital and Disaster Medicine" 2005, 20(5), 290-300, https://doi.org/ 10.1017/S1049023X00002740.
[21] Levitin H.W., Siegelson H.J., Hazardous Materials Emergencies, w: Disaster Medicine. Second Edition, D.E. Hogan, J.L. Burstein (red.), Wolters Kluwer/Lippincott Williams &Wilkins, 2007, 311-325.
[22] Melnikova N., Wu J., Orr M., Acute Chemical Incidents With Injured First Responders, "Disaster Medicine and Public Health Preparedness" 2018, 12(2), 211-221, https://doi. org /10.1017/dmp.2017.50.
[23] www.nwas.nhs.uk/our-services/managing-major--in-cidents/hazardous-area-response-team-(hart)/#. Wg2DT4_ WzIU [dostçp: 29.06.2019].
[24] www.ambulancehart.org.uk [dostçp: 29.06.2019].
[25] https://www.osha.gov/dts/osta/otm/otm_viii/otm_viii_1. html [dostçp: 2.07.2019].
[26] Trzos A., tyzinski K., Dtugosz K., Indywidualne srodki ochrony dla ratownictwa medycznego, „Na Ratunek" 2018, vol. 4, 22-28.
[27] Future of First Response - Vision for Emergency Medical Services https://www.youtube.com/watch?v=VHuzyjsvScI [dostçp: 2.07.2019].
ARKADIUSZ TRZOS, PH.D. - acting Head of the Department of Disaster Medicine and Emergency Care at the Jagiellonian University Medical College. He specialises in disaster medicine, rescue medicine and extreme medicine. co-author and scientific editor of the book entitled Ratownictwo medyczne wobec wspotczesnych zagrozen (Emergency Medical Services and Contemporary Threats).
DR ARKADIUSZ TRZOS - p.o. Kierownik Zaktadu Medycyny Katastrof i Pomocy Doraznej Uniwersytetu Jagieiionskiego Coiiegium Medicum. Specjaiizuje siç w: medycynie katastrof, medycynie ratunkowej, medycynie ekstremainej. Wspótautor i redaktor naukowy publikacji pt. Ratownictwo medyczne wobec wspótczesnych zagrozen.
KAROL tYZINSKI, M.SC. - medical rescue worker at the Krakow Emergency Medical Services; Assistant at the Department of Disaster Medicine and Emergency Care, the Jagiellonian University Medical College; Ph.D. student at the Faculty of Health Sciences, the Jagiellonian University Medical College.
MGR KAROL LYZIÑSKI - ratownik medyczny w Krakowskim Pogotowiu Ratunkowym, asystent w Zaktadzie Medycyny Katastrof i Pomocy Doraznej Uniwersytetu Jagieiionskiego Coiiegium Medicum, doktorant na Wydziaie Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagieiionskiego Coiiegium Medicum.
KAMIL JUROWSKI, PH.D. - specialises in toxicology, mass spectrometry, chromatography, lipid biochemistry, clinical biochemistry, analytical biochemistry.
DR KAMIL JUROWSKI - specjainosci: toksykoiogia, spektrometria mas, chromatografia, biochemia iipidów, biochemia kiiniczna, biochemia analityczna.
