CC BY
13CZU: 616.341-008.1-053.2:577.112.82
BOALA CELIACÄ LA COPII
Anna TRUSEVICI-COJOCARI, Ludmila GASNA§-BOLOGA, IP Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacia „Nicolae Testemifanu"
Rezumat
In prezent, boala celiaca devine tot mai raspandita nu doar printre populafia pediatrica, ci §i printre cea adulta. Acestfapt este condifionat atat de predispozifia genetica, formele atipice §i silenfioase ale celiachiei, cat §i de alfi factori trigger incriminafi, alfii decat glu-tenul. Totodata, metodele de screening serologic §i cele de diagnostic, utilizate in lucrare, au condus la majorarea incidenfei celiachiei, pana nu demult considerata o boala rara §i specifica copilariei. Studiul retrospectiv efectuat pe un lot de 50 de pacienfi cu varsta cuprinsa intre 6 luni §i 18 ani, internafi in secfia de gastrologie a IMSP Institutul Mamei §i Copilului pe parcursul anilor 2010-2016, ne-a permis sa analizdm particularitafile tablo-ului clinic §i paraclinic al bolii celiace la copii. Au fost identificate trei sindroame preva-lente: dispeptic, dolor §i astenovegetativ; introducerea pretimpurie a glutenului §i procesul inflamator persistent la nivelul intestinului au fost gasite ca factori trigger la 62% din lot. Pacienfii cu o aderenfa stricta la regimul aglutenic §i o varsta frageda de diagnostic, care a constituit 8,5 luni, nu manifestau retard in cre§tere, ceea ce denota importanfa terapiei nutrifionale §i a diagnosticului prompt.
Cuvinte-cheie: boala celiaca la copii, tablou clinic, teste serologice Summary
Celiac disease in children
Nowadays celiac disease is becoming more prevalent not only among the pediatric population but also among the adult population. This is due both to genetic predisposition, atypical and silent forms of celiac disease as well as other incipient triggers, other than gluten. At the same time screening and diagnostic methods, which was used in the paper, have contributed to increasing in the incidence of celiac disease, which has long been considered a rare disease specific to childhood. The retrospective study, on a group of 50 patients aged 6 months to 18 years admitted to the Department of Gastroenterology during 20102016, allowed us to analyze the particularities of the clinical and laboratory features of celiac disease in children. Three prevalent syndromes have been identified: dyspeptic, pain and asthenia-vegetative; the early introduction of gluten and the persistent inflammatory process in the intestine were found as trigger factors in 62%. Patients with strict adherence to the free-gluten diet and an early diagnosis at age of 8.5 months did not show a growing retardation, which illustrates the importance of nutritional therapy and early diagnosis. Keywords: celiac disease in children, clinical features, serological test.
Резюме
Целиакия у детей
В настоящее время целиакия становится все более распространенной не только среди педиатрической популяции, но и среди взрослого населения. Это связано как с генетической предрасположенностью, атипичными и стертыми формами целиа-кии, так и с другими триггерами, чем клейковина. В то же время, методы скрининга и диагностики, используемые в данной работе, привели к увеличению числа больных целиакией, которая долгое время считалась редким заболеванием, характерным для детства. Ретроспективное исследование, проведенное в группе из 50 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, поступивших в отделение гастрологии на протяжении 2010-2016 годов, позволило нам проанализировать особенности клинической и параклинической картины целиакии у детей. Было выявлено три распространенных синдрома: диспепсический, болевой и астеновегетативный. Раннее введение клейковины и стойкий воспалительный процесс в кишечнике были обнаружены в качестве триггерных факторов у 62% детей. У пациентов со строгим соблюдением безглютеновой диеты и ранним диагнозом в возрасте 8,5 месяцев не была выявлена ретардация в физическом развитии.
Ключевые слова: целиакия у детей, клиническая картина, серологические тесты
Introducere
Boala celiacä (BC) este o tulburare autoi-munä gravä, reprezen-tatä histomorfologic prin afectarea intestinului sub^ire (in special a jejunului), de la infiltrate limfoplasmo-citarä panä la atrofia vilozitä^ilor intestinale, determinatä de intoleran^a la gluten si proteinele inrudite [5]. Aceastä maladie este una dintre cele mai frecvente tulburäri cronice autoimune ale tractului digestiv, afec-tand aproximativ 1% din populafia Europei si Americii de Nord [3, 14]. Ea insä afecteazä nu doar Europa si tärile populate de persoane de origine europeanä, ci si Orientul Mijlociu [13, 10], Asia [11], America de Sud [4], si Africa de Nord [1].
Prevalent aces-tei boli este mai mare in randul persoanelor care au rude de gradul intai cu BC (10-15%), raportul fete:bäie^i fi-ind de 2:1 [6, 9]. La ma-joritatea persoanelor afectate, BC rämane nediagnosticatä, desi rata de diagnostic este in crestere [15]. Prevalent bolii celiace s-a majorat in tärile dez-voltate in ultimele de-
cenii, aceastä constatare indicând rolul unuia sau al mai multor factori de declansare, alÇii decât glute-nul [2].
Tratamentul pentru boala celiacä îl constitu-ie dieta färä gluten, cu toate acestea, räspunsul la terapie este scäzut - la doar 30% din pacienti se constatä o ameliorare clinicä, iar necomplian^a la tratament este principala cauzä a simptomelor persistente sau recurente. Adenocarcinomul intestinal mic, celiachia refractarä si limfomul cu celule T asociate enteropatiei sunt complicarle acestei mala-dii, care trebuie excluse atunci când apar simptome alarmante precum durerea abdominalä, diareea si pierderea în greutate, în ciuda unei diete aglutenice stricte.
Obiectivele cercetärii au fost urmätoarele:
1. Studierea particularitä^ilor tabloului clinic în boala celiacä la copii.
2. Determinarea modificärilor paraclinice de laborator în boala celiacä la copii.
3. Aprecierea interferen^ei dintre particulari-tä^ile clinice, paraclinice, serologice si histologice la pacientii pediatrici cu boala celiacä.
Material si metode de cercetare
t
A fost realizat un studiu de tip retrospectiv, în care au fost descrise si analizate particularitä^ile clinice si de diagnostic paraclinic la 50 de copii cu boa-lä celiacä, interna^ în sec^ia de gastrologie a IMSP Institutul Mamei si Copilului, pe parcursul anilor 2010-2016. Fisele medicale ale pacien^ilor au fost colectate din arhiva IMSP IMC. Criteriul de includere în studiu a fost confirmarea serologicä a bolii celia-ce dupä titrul de anticorpi IgA anti-tTG > 10 g/l; IgG anti-tTG < 3 g/l; IgA total 0,3-1,2 g/l la copiii < 12 ani si 0,8-2,8 g/l pentru cei de 12-15 ani.
Pentru culegerea datelor a fost folositä metoda extragerii informa^iei din fisele medicale. Au fost analizate manifestärile intestinale si cele extraintestinale ale bolii celiace. Spectrul investiga^iilor paraclinice a inclus urmätoarele: teste de laborator (testele serologice, analiza generalä a sângelui, analiza generalä a urinei, analiza biochimicä a sângelui, coprograma si determinarea markerilor parazitari); FGDS cu prelevarea bioptatului mucoasei intestinale; examenul radiologic al articula^iei radiocarpiene, USG organelor abdominale.
Datele colectate au fost introduse într-un tabel electronic utilizând programul Microsoft Office Exce-ll2010. Au fost aplicate metode de analizä statisticä descriptivä a datelor. Variabilele cercetate au fost de naturä atât cantitativä, cât si calitativä. Indicatorii
de localizare au fost calcula^ prin media aritmeticâ simplâ si media aritmeticâ ajustatâ. Distribuya de frecventâ a indicatorilor a fost realizatâ prin histio-grame. A fost folositâ reprezentarea graficâ a datelor în tabele si diagrame.
Rezultate obfinute
PacienÇii de sex masculin au constituit o pondere de 54% în lotul de studiu, în timp ce fetele au reprezentat 46% din cazuri, raportul bâieti:fete fiind 1:1. Analizând repartizarea pacientilor dupâ grupe de vârstâ, s-a observat incident înaltâ (36%) a celi-achiei în grupa de vârstâ 0-3 ani si de 28% în grupa de 10-18 ani. Ponderea majorâ de 60% în structura lotului de studiu, conform tipului bolii celiace, o constituie boala celiacâ forma tipicâ.
Pentru a studia particularitâtile tabloului clinic al BC, au fost examinate acuzele pacientilor extra-se din fisele medicale. S-a constatat câ, indiferent de grupa de vârstâ, s-au întâlnit sindroamele algic, dispeptic si astenovegetativ în procentaj diferit. Re-flectând asupra localizârii sindromului algic în BC dupâ grupele de vârstâ, s-a observat predominarea durerii în regiunea paraombilicalâ la categoriile de vârstâ 0-3 ani si 3-7 ani. Odatâ cu avansarea în vârstâ, a fost observatâ sporirea ponderii localizârii durerii în regiunea epigastricâ. Acest fapt este datorat prezentei la grupa de vârstâ 10-18 ani (în total 14 copii) a gastropatiei eritematoase la 42,8% (6 pa-cienti) si a gastroduodenopatiei eritematoase - la 42,8% (6 pacienti).
Sindromul dispeptic a fost prezent în 100% cazuri, indiferent de grupa de vârstâ. Semnele sindromului dispeptic variazâ de la caz la caz, însâ balo-narea, garguimente intestinale si inapetenta au fost semnalate la to^i pacientii din lotul de studiu. Sindromul astenovegetativ a fost atestat cel mai des în categoria de vârstâ 10-18 ani.
Conform protocoalelor clinice nationale si internationale, biopsia intestinului subtire reprezintâ standardul de aur pentru diagnosticarea BC, deoa-rece toti pacientii inclusi în lotul de studiu au boa-lâ celiacâ confirmatâ serologic conform titrului de anticorpi; pacientii la care boala celiacâ a fost con-firmatâ atât serologic, cât si prin biopsie constituie 40%.
Examenele de laborator efectuate au permis de a studia manifestârile biochimice ale celiachiei în diferite grupe de vârstâ. Sindromul anemic a fost depistat la 46% (23 pacienti) din lotul de studiu, 42% (21 pacienti) suferâ de anemie forma usoarâ, iar 4% (2 pacienti) au anemie forma medie._Sindromul
inflamator nespecific, manifestat prin ieucocitozá, VSH sporit, cresterea vaioriior PCR, a fost depistat în 24% (12 copii) din cei 50 de pacienti. Sindromui citoiitic, prezent ia 28% (14 copii), a fost reprezentat de cresteri moderate aie vaioriior ALAT/ASAT. Sindromui de coiestazá, exprimat prin biiirubinemie crescutá, s-a întâinit în 26% cazuri (13 pacienti). Sindromui enzimatic, manifestat prin hiperamiiazemie, a fost prezent ia 6% (3 pacienti) din numárui totai de pacienti iuati în studiu.
Ionograma a fost gásitá cu devieri în 14% (7) cazuri, unde vaioriie Ca seric au fost scázute. Giicemia a jejun máritá în 10% (S copii) si în 16% (8 copii) ia iimita de sus a vaioriior de referintá impune sus-pectarea diabetuiui zaharat tip I ia acesti pacienti, tinând cont de riscui înait de overiap ai boiiior au-toimune. Compiexeie imunocircuiante (CIC) au fost examinate ia 37 pacienti din iotui de studiu sau ia 74%, dintre care în 42% (21) cazuri au fost majorate. Desi detectareaa CIC nu este specificá pentru o anumitá afectiune, boaia ceiiacá fiind de naturá au-toimuná, dozarea acestora este utiiizatá ca marker de activitate a boiii, precum si pentru monitorizarea regimuiui agiutenic.
Întrucât infectiiie gastrointestinaie reprezintá un factor de risc atât pentru dezvoitarea ceiiachiei, cât si pentru mentinerea activitátii acesteia în pofi-da regimuiui agiutenic, iar aiáptarea ia sân si diver-sificarea ia timp a aiimentatiei constituie un factor de protectie, anaiizând variabiieie caiitative a aces-tor factori s-au obtinut urmátoareie rezuitate: 62% din respondenti din iotui de studiu posedá cei putin un factor de risc - proces inflamator ia niveiui intes-tinuiui; 46% din pacienti au ca factor de protectie aiimentarea naturaiá si diversificarea dupá 6 iuni, pe când 54% posedá ait factor de risc - aiimentare artificiaiá / mixtá pius diversificare prematurá.
Vârsta medie de diagnosticare în grupui paci-entiior cu regim agiutenic (65,3% sau 17 boinavi) si care prezintá retard în crestere este de 14,5 iuni, ia cei ia care acesta este absent (34,7% sau 9 boinavi), vârsta medie de diagnostic constituie 8,5 iuni.
Reflectând asupra grupuiui neaderent ia terapia nutritionaiá (43,4% sau 20 boinavi), vârsta medie de diagnosticare ia pacientii cu retard prezent (70% sau 14 boinavi) este de 3,2 ani, iar ia cei cu retard în cres-tere absent (30% sau 6 persoane) constituie 2,2 ani.
Discufii
În iucrare au fost descrise si anaiizate particu-iaritátiie ciinice si paraciinice aie unui iot de studiu de 50 de pacienti pediatrici cu boaiá ceiiacá. Spre deosebire de dateie epidemioiogice, unde raportui fete:báieti este de 2:1, în iotui nostru de cercetare
raportui fete:báieti = 1:1. Incidenta maximá a ceiiachiei s-a depistat în grupa de vârstá 0-3 ani, aceas-ta fiind - conform dateior iiteraturii de speciaiitate - grupa cu risc înait pentru debutui boiii ceiiace. To-tusi, în grupa de 10-18 ani, incidenta maiadfiei constituie 28%, ceea ce demonstreazá activarea boiii ceiiace în perioada adoiescentiná, fenomen expiicat prin debutui maturizárii sexuaie si, respectiv, agra-varea proceseior autoimune.
Conform tipuiui maiadiei, majoritatea pacienti-ior din iotui de studiu au fost depistati cu boaiá ceii-acá forma tipicá (60%), care este caracteristicá pen-tru copii cu vârsta în iimiteie 9-24 iuni [2], fapt datorat atât diversitátii simptomeior gastrointestinaie în aceastá formá a ceiiachiei, astfei adresabiiitatea po-puiatiei fiind mai maitá, cât si prezentei unui numár mare de pacienti în grupa de vârstá 0-3 ani, cárora ie este caracteristicá forma tipicá a ceiiachiei. Totusi, în grupa de vârstá 10-18 ani sunt 10 pacienti cu boaiá ceiiacá tipicá, aceasta se expiicá prin durata boiii si vârsta de diagnostic de ia care pacientii respectivi au fost iuati în evidentá cu maiadia în cauzá.
Cercetarea manifestáriior biochimice aie bo-iii a avut ca scop de a eiucida uneie particuiaritáti specifice ceiiachiei, msá, conform ciasificárii Marsh modificate (Oberhuber), ia majoritatea pacientiior, modificarea mucoasei intestinaie corespunde tipu-iui 1, astfei, testeie biochimice mai muit au reiiefat afectiuniie concomitente aie pacientiior, decât au profiiat particuiaritátiie specifice boiii ceiiace.
Rezuitateie obtinute în studiu privind ponderea prezentei factoriior de risc si de protectie corespund dateior din studiiie reaiizate anterior [7, 8, 12].
Un aspect important ai cercetárii efectuate a fost evaiuarea dependentei dintre compiianta ia re-gimui agiutenic, prezenta retarduiui de crestere si vârsta de diagnostic. Anaiiza variabiieior cantitative si caiitative aie aderentei ia regimui agiutenic, retarduiui de crestere si vârstei de diagnostic ne-a permis sá conciudem cá vârsta fragedá de diagnostic, nmpreuná cu regimui agiutenic strict, joacá un roi esentiai pentru dezvoitarea armonioasá a copiiuiui în conformitate cu vârsta bioiogicá.
O diferentá de doar 6 iuni, atât de neimportantá ia prima vedere, induce retard în dezvoitarea copiiuiui, în pofida aderentei ia regimui agiutenic.
Concluzii
1. Boaia ceiiacá ia copii debuteazá cei mai des ia vârsta de 6-24 de iuni, odatá cu introducerea giutenuiui în aiimentatia copiiuiui, fapt confirmat si prin ponderea maitá a pacientiior din grupa respec-tivá de vârstá în iotui de studiu.
2. Manifestáriie ciinice în boaia ceiiacá variazá
in funche de forma clinicá a celiachiei si de varsta pacientului. Au fost evidencíate trei sindroame predominante: dispeptic, dolor si astenovegetativ.
3. Testele serologice utilizate in studiu ca punct de referirá pentru selecta pacien^ilor con-stituie primul pas pentru un diagnostic prompt al celiachiei la copiii suspecta^i. ín cercetare a fost ana-lizatá dependent dintre varsta de diagnostic si pre-zen^a retardului de crestere, ceea ce demonstreazá incá o datá valoarea testelor serologice pentru di-agnosticarea operativá si aplicarea neintarziatá a tratamentului.
4. Varsta timpurie de diagnosticare, concomi-tent cu aderen^a strictá la regimul aglutenic, identi-ficarea si inláturarea factorilor de risc reduc inciden-^a retardului de crestere la copiii cu boalá celiacá.
Bibliografie
1. Catassi C., Ratsch I.M., Gandolfi L., et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? In: Lancet, 1999, nr. 354, p. 647-648.
2. Catassi C., Kryszak D., Bhatti B., et al. Natural history of celiac disease autoimmunity in a USA cohort followed since 1974. In: Ann. Med., 2010, nr. 42, p. 530-538.
3. Collins J.R., Isselbacher K.J. Treatment of adult celiac disease (nontropicalsprue). In: N. Engl. J. Med., 1964, nr. 271, p. 1153-1156.
4. Gomez J.C., Selvaggio G.S., Viola M., et al. Prevalence of celiac disease in Argentina: screening of an adult population in the La Plata area. In: Am. J. Gastroenterol., 2001, nr. 96, p. 2700-2704.
5. Green P.H., Jabri B. Coeliac disease. In: Lancet, 2003, nr. 362, p. 383-391.
6. Hogberg L., Falth-Magnusson K., Grodzinsky E., Stenhammar L. Familial prevalence of coeliac disease: a twenty-year follow-up study. In: Scand. J. Gastroenterol., 2003, nr. 38, p. 61-65.
7. Persson L.A., Ivarsson A., Hernell O. Breast-feeding protects against celiac disease in childhood - epidemiological evidence. In: Adv. Exp. Med. Biol., 2002, nr. 503, p. 115-123.
8. Norris J.M., Barriga K., Hoffenberg E.J., et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. In: JAMA, 2005, nr. 293, p. 2343-2351.
9. Rubio-Tapia A., Van Dyke C.T., Lahr B.D., et al. Predictors of family risk for celiac disease: a population-based study. In: Clin. Gastroenterol., Hepatol., 2008, nr. 6, p. 983-987.
10. Shahbazkhani B., Malekzadeh R., Sotoudeh M., et al. High prevalence of coeliac disease in apparently healthy Iranian blood donors. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2003, nr. 15, p. 475-478.
11. Sood A., Midha V., Sood N., Malhotra V. Adult celiac disease in northern India. In: Indian J. Gastroenterol., 2003, nr. 22, p. 124-126.
12. Stene L.C., Honeyman M.C., Hoffenberg E.J., et al. Rotavirus infection frequency and risk of celiac disease autoimmunity in early childhood: a longitudinal study. In: Am. J. Gastroenterol., 2006, nr. 101, p. 2333-2340.
13. Tatar G., Elsurer R., Simsek H., et al. Screening of tissue transglutaminase antibody in healthy blood donors for celiac disease screening in the Turkish population. In: Dig. Dis. Sci., 2004, nr. 49, p. 1479-1484.
14. Trier J.S., Falchuk Z.M., Carey M.C., Schreiber D.S. Celiac sprue and refractory sprue. In: Gastroenterology, 1978, nr. 75, p. 307-316.
15. West J., Logan R.F., Hill P.G., et al. Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England. In: Gut, 2003, nr. 52, p. 9.
Ludmila GASNAS-BOLOGA,
Conf. univ., Departamentul Pediatrie, IP Universitatea de Stat de Mediciná si Farmacia „Nicolae Testemi^anu" Tel.: 022522038
E-mail: ludmila.bologa@usmf.md
