CC BY
11FACTORII DE RISC §I EVOLUTIA TUBERCULOZEI
LA PACIENTII FÄRÄ LOC STABIL DE TRAI
>
Rezumat
Persoanele fara loc de trai constituie grupurile cele mai vulne rabile la contractarea infectiei tuberculoase si la imbolnavirea de tuberculoza. Scopul studiului a constat in evaluarea fac-torilor de risc si a evolutiei tuberculozei la pacientii fara loc stabil de trai. S-a efectuat o cercetare retrospectiva, descriptiva, selectiva, care a inclus 412 bolnavi de tuberculoza fara loc stabil de trai. S-au imbolnavit de tuberculoza mai frecvent barbatii in varsta reproductiva si apta de munca, cu factori de risc sociali: absenta politei de asigurare, somaj, nivel redus de scolarizare. Comorbiditati si consum cronic de alcool s-au stabilit la fiecare al doilea pacient, iar factori de risc epidemiologic - la fiecare al zecelea. Doar fiecare al treilea pacient a evoluat cu succes terapeutic si in aceeasi proportie au decedat sau au fost pierduti din supraveghere. Astfel, informarea subpopulatiei fara loc stabil de trai despre gratuitatea me-todelor de diagnostic si de tratament antituberculos,indiferent de statutul socioeconomic al pacientului, va imbunatati controlul tuberculozei la nivel national.
Cuvinte-cheie: tuberculoza, factori de risc, fara loc de trai
Summary
Risk factors and evolution of tuberculosis in patients without stable place of living
Homeless people are the most vulnerable groups for contracting mycobacterial infection and to get sick. The purpose of the study was to assess the risk factors and the evolution of tuberculosis in homeless patients. A retrospective, descriptive, selective retrospective research was performed and included 412 homeless patients with tuberculosis. Were sick with tuberculosis more frequently men in economical and reproductive age with social risk factors: lack of insurance policy, unemployment, low level of school education. Comorbidities and chronic alcohol consumption were diagnosed in every second patient and epidemiological risk factors in every tenth case. Only every third patient had a successful treatment outcome, as well in the same proportion died or were lost from follow-up. So, informing the homeless subpopulation about the availability of diagnostic methods and anti-tuberculosis treatment regardless of the socio-economic status of the patient will improve the control of tuberculosis at national level.
Keywords: tuberculosis, risk factors, homelessness
Резюме
Факторы риска и эволюция туберкулеза у пациентов без постоянного места проживания
Люди без постоянного места проживания являются наиболее уязвимыми группами для заражения микобак-териальной инфекцией и развития туберкулеза. Целью исследования было оценить факторы риска развития туберкулеза у бездомных лиц. Было проведено ретро-
CZU:616.24-002.5
Evelina LESNIC1, Constantin IAVORSCHI1 2, Tatiana OSIPOV1, Alina MALIC1, Adriana NIGULEANU1,
1IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu, 2IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
спективное, описательное и селективное исследование, которое включало 412 больных туберкулезом без постоянного места проживания. Чаще болели туберкулезом мужчины в трудоспособном и репродуктивном возрасте, с социальными факторами риска, с отсутствием страхового полиса, безработные, с низким уровнем образования. Сопутствующие заболевания и хроническое употребление алкоголя были диагностированы у каждого второго пациента, а эпидемиологические факторы риска - у каждого десятого. У каждого третьего пациента констатирован успешный результат лечения, также каждый третий больной умер или был потерян из-под наблюдения. Таким образом, информирование группы людей без постоянного места проживания о наличии методов диагностики и противотуберкулезного лечения, независимо от социально-экономического статуса пациента, позволит улучшить контроль над туберкулезом на национальном уровне.
Ключевые слова: туберкулез, факторы риска, бездомность
Introducere
Persoanele fárá loc de trai (PFLT), definite si "bos-chetari", "vagabonzi", constituie frecvent grupurile cele mai vulnerabile la infectia tuberculoasá si la Îm-bolnávirea de tuberculozá [5]. Din categoria PFLT fac parte oamenii marginalizati, fárá locuintá, migrantii si refugiatii. În categoria persoanelor fárá loc stabil de trai sunt inclusi oamenii care locuiesc cu chirie, În cámine si adáposturi temporare. În comparatie cu populatia generalá, acestia se confruntá cu un risc mare de depistare tardivá, dezvoltarea forme-lor severe si o mortalitate prematurá [6]. PFLT sunt expuse contractárii infectiei tuberculoase din cauza precaritátii extreme, locuirii În adáposturi temporare, supraaglomerate, slab ventilate, lipsei unei alimentatii adecvate si a unui nivel sanitar necorespunzátor.
Cel mai frecvent, PFLT sunt dependente de alcool, consumá droguri, fumeazá. Istoricul de În-carcerare În institutii penitenciare, vagabondajul si navetismul constituie conditii predispozante la contractarea infectiei si transmiterea acesteia populatiei sánátoase [4]. Factorii enumerati conduc la Întârzie-rea depistárii tuberculozei, a diagnosticáriisi initierii tratamentului, care sunt principalele interventii sal-vatoare de vieti. Simptomatologia tuberculozei este frecvent atribuitá stilului de viatá, ceea ce mascheazá debutul bolii si adresarea pacientului În termene adecvate la institutiile medico-sanitare [4].
Conform datelor Organizatiei Mondiale a Sänätätii, aproximativ o treime din populatia lumii este infectatä cu M. tuberculosis, in anul 2017 fiind inre-gistrate 6,4 milioane de cazuri noi, din cele 10 milioane estimate [8]. Zece täri au raportat 80% din cazurile inregistrate, in top fiind India (26%), Indonezia (11%) si Nigeria (9%). Republica Moldova se situeazä printre primele täri din Regiunea Europeanä dupä rata de notificare a cazurilor de tuberculozä, cu o prevalentä estimativä de 154/100.000 populatie si o incidentä inregistratä de 114/100.000 populatie in 2015.
ín anul 2001, Ministerul Sänätätii al Republicii Moldova a adoptat Strategia DOTS (Directly Observed Treatment Short Course Chemotherapy) in controlul tuberculozei, care a pus baza investigärii microbiologice a pacientului simptomatic si trata-mentului standardizat direct observat [1]. Pe data de 26 septembrie 2018, Natiunile Unite au organi-zat prima intalnire de rang inalt la New York, care a abordat tuberculoza. A fost mentionat cä pentru eradicarea epidemiei tuberculozei panä in 2030 sunt necesare eforturi suplimentare, in concordantä cu tintele specifice ale Strategiei End TB de reducere cu 90% a numärului de decese si cu 80% a numärului de cazuri noi, comparativ cu 2015 [2].
Severitatea situatiei epidemiologice si eforturile depuse pentru stabilizarea acesteia depind de regiunea geograficä. Republica Moldova manifestä o abordare complexä a persoanelor in dificultate economicä extremä: hranä, adäpost si imbräcäminte. Actiunile comunitare organizate si conduse de organizatiile neguvernamentale contribuie la rezolvarea tempora-rä a problemelor PFLT, totusi problemele de sänätate fizicä sau mentalä, dependenta de substante psiho-trope, comportamentul fraudulos, gradul profund de stigmä constituie bariere majore in acordarea serviciilor medicale specializate in tuberculozä.
Scopul lucrärii a fost studierea factorilor de risc si a evolutiei tuberculozei la pacientii färä loc stabil de trai.
M
o
s
Rural
Urban
22%
Masculin
Feminin
22%
Material si metode
S-a efectuat un studiu retrospectiv, descriptiv, selectiv cuprinzând perioada anului 2017. Subiectii inclusi în cercetare au fost 412 bolnavi de tuberculozä înregistrati în municipiul Chisinäu si spitalizati în subdiviziunile clinice ale Spitalului Clinic Municipal de Ftiziopneumologie. Criteriile de includere în studiu au fost: diagnosticul de tuberculozä stabilit de speci-alistul în domeniu, pacient înregistrat ca fiind färä loc stabil de trai si prezenta acordului informat. Pacientii au fost înregistrati în perioada 1.01.2017 - 31.12.2017 în municipiul Chisinäu. Criteriile de excludere au fost: alt tip de diagnostic, prezenta locuintei cu viza de resedintä documentatä, absenta acordului informat. Selectia pacientilor a fost realizatä prin randomizarea acestora conform criteriilor de includere si celor de excludere din studiu.
Cazurile au fost investigate conform Protoco-lului Clinic National Tuberculoza la adult-123 [3]. Prelucrarea matematico-statisticä a datelor a fost efectuatä prin verificarea cantitativä si calitativä a materialului acumulat, apoi s-a procedat la reparti-zarea materialului în grupuri simple si grupuri complexe. Veridicitatea statisticä a fost evaluatä conform criteriului t Student. A fost determinatä valoarea semnificativä p<0,05 [7].
Rezultate si discutii
Populatia masculinä predominä în rândul co-hortei pacientilor cu tuberculozä färä loc stabil de trai, cu o pondere de 326 (78%) bärbati si 93 (22%) femei, cu un raport de 3,5/1. Evaluând pacientii în functie de mediul demografic declarat, am constatat cä 326 (78%) au fost din sectoarele urbane ale municipiului Chisinäu, iar 93 (22%) - din localitätile rurale suburbane (figura 1).
78%
78%
107o 20% 30% 40% 50% b0% 70% 80%
Figura 1. Repartitia cazurilor în grupuri în functie se sex si mediul de resedintä declarat
Distribuind pacientii în grupe de vârstâ conform recomandärilor OMS, am constatât predominarea persoanelor din grupele de vârstâ 35-44 de ani cu 118 (28%) cazuri, 45-54 de ani -108 (26%), 25-34 de ani - 95 (23%) cazuri, 55-64 de ani - 42 (10%) cazuri.
Ponderea pacientilor din grupa de vârstâ 15-24 de ani a constituit 29 (7%), iar 8 (2%) au fost copii cu vârsta de pânâ la 14 ani. În sub populatia adultä au predominat grupele de vârstâ între 25 si 54 de ani, care au cuprins 322 (78%) pacienti (figura 2).
Figura 2. Repartitia cazurilor în grupe de vârstâ
Rata de ocupare in campul de muncá a fost de 10%, cu doar 34 pacienti activi economic. Ma-joritatea - 328 (78%) - au fost someri, fárá venit financiar propriu. Printre pacientii care au beneficiat de prestatii sociale, persoanele cu dizabilitáti au constituit 18 (4%) cazuri, iar pensionarii - 14 (3%). Au fost identificati 16 (4%) studenti in grupul selectat (figura
3). Persoanele fárá asigurare medicalá obligatorie au constituit majoritatea - 328 (78%).
Nivel de studii medii incomplete sau primare a fost stabilit la 323 (77%) pacienti. Cei care au absol-vit studiile medii complete sau liceale au constituit 63 (15%) cazuri. Studii superioare au avut 19 (5%) pacienti. Alti 14 (3%) erau analfabeti (figura 3).
E
o =
o u H
Neasigurat Student Pensionat Persoanä cu dizabilitáti Angajat Somer
o
H
Studii superioare (uniersvitare) Studii medii complete (liceale) Studii medii incomplete Iliterat
m 5» % 4 % 10°/ 'o
%
■ 1 4%
78%
78% 78%
77%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Figura 3. Repartitia cazurilor în grupuri economice si în functiede nivelul de studii
Din grupele sociale cu rise epidemiologic sporit fäceau parte 80 (19%) pacienti, inclusiv 41 (10%) per-soane cu istoric de detentie si 39 (9%) de migranti. Grupul epidemiologic a fost format din 48 (11%) pacienti cu contact tuberculos.
Deprinderi nocive, si anume fumatul activ, s-a constatat la 360 (74%) pacienti. Consumatorii cronici de alcool sau consumatorii abuzivi de alcool au constituit o proportie de 167 (40%) cazuri. Iar 5 (0,6%) pacienti erau utilizatori de droguri.
Comorbiditäti au fost diagnosticate la fiecare al doilea pacient 211 (50%), inclusiv alcoolismul cro-nic - la 61 (15%), infectia HIV - la 52 (12%), diabetul zaharat - la 5 (1,2%), boli neoplazice - la 3 (0,7%),
narcomanie - la 4 (0,95%) persoane. Fiecare al cin-cilea pacient - 86 (20%) cazuri - a fost diagnosticat cu comorbiditäti ce nu cresc riscul de îmbolnâvire de tuberculozä (figura 4).
Evaluând managementul cazului de la depis-tarea pacientului pânâ la diagnosticul tuberculozei, s-a constatat cä fiecare al cincilea - 110 (26%) cazuri - a fost depistat de colaboratorii asistentei medicale primare. Dintre acestia, 69 (16%) - prin examinarea bolnavilor simptomatici, iar 41 (10%) - prin screenin-gul grupelor cu risc sporit de nmbolnävire. Fiecare a treia persoanä s-a adresat direct la spitalul specializat pentru acordarea asistentei medicale specializate în ftiziopneumologie, în total 139 (34%). Pneumoftizi-
Figura 4. Repartitia cazurilor în functie de factorii de riscsporit de îmbolnâvire
ologul de sector a depistat 134 (32%) pacienti prin examinarea cazurilor simptomatice si 29 (7%) - prin screening (figura 5).
Distribuind pacientii în grupuri în functie de istoricul tratamentului antituberculos, am constatat câ doar 233 (55%) au fost cazuri noi. Au fost
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Figura 5. Repartitia cazurilor în functie de managementul cazului pânâ la depistare
diagnosticati cu recidiva procesului 84 (20%) pacienti si aceeasi proportie au constituit-o cazurile reincluse în tratament dupâ o pierdere anterioarâ din supra-veghere. Pacienti retratati dupâ un esec terapeutic
anterior au fost 18 (5%). Dupâ constatarea decesului, prin examenul morfopatologic au fost diagnosticate 8 (3%) cazuri cu tuberculozâ (figura 6).
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Figura 6. Repartitia cazurilor în functie de istoricului tratamentului antituberculos
Au primit tratament antituberculos 406 (97%) pacientii. Doar 13 (5%) nu au fost tratati, dintre care 5 (2%) au refuzat terapia si 8 (3%) au fost diagnosticati
dupâ deces. Tratamentul standardizat indicat pentru cazul nou de tuberculozâ a fost aplicat la 233 (55%) pacienti. Fiecare al treilea bolnav a fost tratat cu re-
gim terapeutic destinât cazurilor care au bénéficiât de un tratament anterior - 179 (45%). Tratamentul cazului nou a durat sase luni si a fost distribuit în douä faze: intensiva - douä luni si de continuare -patru luni. Terapia cazurilor ce au fost retratate a durat opt luni si a fost distribuitä în faza intensivä trei luni si cea de continuare - cinci luni pentru cazurile anterior tratate [9].
Doza zilnicä de medicamente este stabilitä conform recomandärilor OMS si e oglinditä în protocolul clinic national [3]. Regimul terapeutic utilizat în tratamentul tuberculozei sensibile, mono-si polirezistente a inclus: izoniazidä (H) 5 mg/kg, rifampicinä (R) 10 mg/kg, ethambutol (E) 15 mg/kg si
8%
20%
pirazinamidä (Z) 25 mg/kg atat in faza intensivä, cat si in faza de continuare. Au beneficiat de tratament pentru tuberculoza multidrog-rezistentä 140 (33%) pacienti. Au fost tratati individualizat 32 (8%) bolnavi. Pacientii rezistenti la rifampicinä sau stabiliti prin metode microbiologice conventionale cu TB-MDR au fost tratati cu medicamente antituberculoase de linia a doua timp de 18-24 de luni, distribuite in douä faze: faza intensivä - sase luni cu kanamicinä (Km) sau capreomicinä (Cm), levofloxacinä (Lfx), acid para-aminosalicilic (PAS), etionamidä (Eto), cicloserinä (Cs) si pirazinamidä (Z), urmatä de faza de continuare timp de 12-18 luni cu Lfx, PAS, Etho, Cs si Z (figura 7).
5%
67%
■ Tratiit pentru TB convention:! 1 scnsibilà
■ Tratat pentru TB-MDR
■ Tratat cu regimuri individualízate Refuz/alte
Figura 7. Repartitia cazurilor în functie de tipul tratamentului antituberculos
Evaluând particularitätile morforadiologice ale pacientilor studiati am constatat cä au fost diagnosticati cu forma pulmonarä infiltrativä 337 (80%), diseminatä - 25 (6%), fibrocavitarä - 38 (9%) si generalizatä - 6 (1%). La 400 (95%) pacienti au fost afectati ambii plämäni. La 6 (3%) bolnavi au fost diagnosticate diferite forme de tuberculozä extrapulmonarä (figura 8).
Evaluând pacientii în functie de particularitätile microbiologice identificate la depistarea cazurilor,
am constatat cä fiecare al treilea a prezentat un pericol epidemiologic apreciat datoritä evaluärii microscopice. Examenul microscopic a fost pozitiv la coloratia Ziehl Neelson la 146 (37%) pacienti, iar la cultivarea pe medii conventionale - la 145 (35%). Metoda molecular-geneticä GeneXpert MTB/rifam-picinä a dat rezultate pozitive si sensibile pentru 184 (44%) pacienti, iar la 84 (20%) a fost constatat un rezultat pozitiv si rezistent la rifampicinä (figura 9).
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Figura 8. Repartitia cazurilor în functie de forma clinico-radiologicá a maladiei
Figura 9. Repartitia cazurilor în functie de rezultatulpozitivla investigatiile microbiologice
Prin metode de culturä conventionale (Lowen-stein Jensen si BACTEC) multidrog-rezistenta a fost identificatä în 58 (14%) cazuri si prin metode molecu-lar-genetice - în 84 (20%) cazuri (figura 9). Rezistenta asociatä la etionamidä s-a stabilit la 26 (6,2%) pacienti. La 2 (0,04%) a fost identificatä multidrog-rezistenta asociatä cu rezistenta la levofloxacinä.
Un rezultat final al tratamentului a fost înregis-
trat la doar 279 (67%) pacienti. Succes terapeutic a fost documentat într-o proportie micä - 155 (37%) cazuri, fatä de cea recomandatä de OMS de apro-ximativ 85% [2]. Deces a fost constatat în 48 (11%) cazuri, au fost pierduti din supraveghere 71 (17%) pacienti si 5 (1,2%) au evoluat în esec terapeutic. Continuä tratamentul pentru TB-MDR 140 (33%) pacienti (figura 10).
1%
Succès terapeutic Esec terapeutic Continua tratamentul
Figura 10. Repartitia cazurilor în functie de rezultatul terapeutic final
Concluzii
1. Persoanele färä loc stabil de trai care au suportat tuberculozä au fost mai frecvent de sex masculin, în värstä reproductivä si aptä de muncä.
2. Factorii de risc sociali de nmbolnävire, cu exceptia absentei locului stabil de trai, au fost: do-miciliul în zona urbanä, absenta politei de asigurare, somajul, nivelul redus de scolarizare.
3. Deprinderile nocive identificate într-o pondere majoritarä au fost consumul abuziv de alcool si tabagismul activ.
4. Factorii de risc medico-biologici, precum comorbiditätile, au fost diagnosticati în fiecare al doilea caz. Factorii de risc epidemiologici, precum contactul tuberculos, istoricul de încarcerare
in institutiile penitenciare si istoricul recent de migratiune, au fost constatati la fiecare al zecelea pacient. Persoane care tráiesc cu HIV printre cele fárá loc stabil de trai, bolnave de tuberculozá, au fost fiecare a patra.
5. Doar fiecare al treilea pacient s-a adresat serviciului specializat in acordarea asistentei medicale in ftiziopneumologie, fapt ce denotá prezenta barierelor administrative in accesarea serviciilor oferite de asistenta medicalá primará.
6. Majoritatea covarsitoare a pacientilor au fost diagnosticati cu tuberculozá pulmonará localizatá in ambii plámani, iar fiecare al doilea a fost anterior tratat pentru tuberculozá.
7. Au evoluat cu succes terapeutic fiecare al treilea pacient si În aceeasi proportie au decedat sau au fost pierduti din supraveghere.
8. Luând În consideratie cele relatate, putem afirma cá informarea subpopulatiei fárá loc stabil de trai despre gratuitatea metodelor de diagnostic si tratament, indiferent de statutul socioeconomic al pacientului, va nrnbunátáti controlul tuberculozei la nivel national si la nivel regional.
Bibliografie
1. Centrul National de Management În Sánátate. Indica-toriipreliminari în formatprescurtatprivindsánátatea populatiei si activitatea institutiilor medico-sanitare. Chisináu, 2017. Disponibil pe: http://www.cnms.md/ ro/rapoarte (citat 24.05.2019).
2. Programul National de Control si Profilaxie a Tuberculozei pentru anii 2016-2020. Hotárârea Guvernului RM nr. 1160 din 20.10.2016. Disponibil pe: http://lex. justice.md/md/367268/ (citat 24.05.2019).
3. Protocol Clinic National. Tuberculoza la adult. Chisináu, 2017. 140 p. Disponibil pe: http://ftiziopneumologie. asm.md/files/u1/PNC-TB-adult_20_09_2017_0.pdf
4. Lesnic E., Jucov A., Niguleanu A. Tuberculosis and hard-to-reach group - migrant population. Review article. In: Curierul Medical, 2015, vol. 59, nr. 3, pp. 57-63.
5. Lesnic E., Ustian A., Niguleanu A., et al. Social features of patients with pulmonary tuberculosis. In: Туберкулез, легеневi хвороби, ВЛ-нфекция. Киев, 2016, nr. 2, vol. 25, pp. 36-40. ISSN 2220-5071.
6. Lesnic E., Niguleanu A., Curocichin Gh. Segregation of tuberculosis patients by social, demografic and economic features on the model of Chisinau city and the role of the community support. In: Curier Medical, Chisinau, 2016, vol. 59, nr. 4, pp. 11-17. ISSN 1857-0666. '
7. Spinei L., Lozan O., Badan V. Biostatistica. Chisinau: Tipografia centrala, 2009. 94 p.
8. WHO. Global tuberculosis report, 2018. Disponibil pe: https://www.who.int/tb/publications/global_report/ en/ (citat 24.05.2019).
9. WHO. Treatment of tuberculosis: guidelines. Disponibil pe: http://www.who.int/tb/publications (citat 24.05.2019).
Evelina Lesnic, dr. st., med., asist. univ., Catedra de pneumoftiziologie, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: 069883302, e-mail: evelina.lesnic@usmf.md
