CC BY
7CZU:616.24-002.5-036.22
FACTORII DE RISC DE DECES LA PACIENTII CU TUBERCULOZÁ PULMONARÁ
Vasile POPA,
Evelina LESNIC, Cristina JOVNOVSCHI,
IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Summary
Risk factors for death of patients with pulmonary tuberculosis
Tuberculosis represents one of 10 causes of premature death worldwide. Socioeconomical crisis, malnutrition, overcrowding, shorteness infinancing of public health programmes, decreasing of support measures of socio-vulnerable groups and epidemic extension of MDR-TB patients contributes in the actuality of reaserch studies of predicitve assessment of riskfactors of premature death of tuberculosis patients. The aim of the study was the comparative assessment ofrisk for death and treatment succes of 111 pulmonary tuberculosis patients, distributed in one group of22 new pulmonary tuberculosis patients died in the period 1.01.2016 - 31.12.2016 and the second group of 89 patients which succesfulyfinished the treatment. It was established that death due to tuebrculosis occured more frequently in man, patients with more than 45 years old, with socio-economical vulnerable state, low educational degree, civil solitar. Hig risk groups were low represented. At the autopsy it was identified extensiveprocesses, bilatelally localized, with multiple complications. It was established that the major riskfactors for death were: low level of education, poverty, unemployement, chronic or alcohol abuse, active smoking, poverty, extensive and complicated tuberculous process.
Keywords: tuberculosis, riskfactors, mortality Резюме
Факторы риска преждевременной смерти пациентов с туберкулёзом легких
Туберкулез представляет собой одну из 10 причин преждевременной смерти во всем мире. Социально-экономический кризис, нехватка в финансировании программ в области общественного здравоохранения, снижение мер поддержки социально-уязвимых групп населения и расширение эпидемии МЛУ-ТБ определяют актуальность исследований и оценки факторов риска преждевременной смерти пациентов с туберкулезом легких. Цель исследования - сравнительная оценка риска смертности у 111 больных туберкулезом легких, распределенных в одной группе 22 новых случаев с туберкулезом легких, умерших в период 1.01.2016 - 31.12.2016, а вторая группа - из 89 пациентов с законченным лечением. Было установлено, что смерть в результате туберкулеза легких происходила чаще у мужчин, у пациентов в возрасте более 45-ти лет, с социально-экономической уязвимом состоянии, с низкимуровнем образования. При вскрытии были выявлены обширные процессы, с множественными осложнениями. Установлено, что основными факторами риска смерти были: низкий уровень образования, бедность, хронический алкоголизм или злоупотребление алкоголем, активное курение, обширный туберкулёзный процесс с множественными осложнениями.
Ключевые слова: туберкулёз, факторыриска, смертность
Introducere
Mortalitatea, in calitate de indicator epidemiologic, este cel mai vechi reper disponibil pentru monitorizarea epidemiei de tuberculozá intr-o anumitá regiune si perioadá calendaristicá. Tuberculoza repre-zintá una dintre cele 10 cauze ale decesului in lume [9]. Dupá Summitul Mileniului din anul 2000, cele 191 de state-membre ale Organizatiei Natiunilor Unite au adoptat in unanimitate opt Obiective de Dezvoltare ale Mileniului (ODM), care au dictat principalele directii ale eforturilor globale in atingerea indicatorilor propusi. O dimensiune majorá au cápátat activitátile de reducere a sáráciei severe (obiectivul 1) si de combatere a HIV/ SIDA, malariei si tuberculozei (obiectivul 6). Desi au fost obtinute progrese importante in atingerea indicatorilor in cadrul ODM, pe data de 15.09.2015 au fost adoptate noile 16 obiective - Obiectivele de Dezvoltare Durabi-lá ale Mileniului (ODDM), orientate spre era-dicarea completá a sáráciei si a inegalitátilor, guvernanta democraticá, protectia planetei si asigurarea prosperitátii pentru toti, preconizate a fi realizate in urmátorii 15 ani [5].
Abordarea comprehensivá a tuberculo-zei in cadrul mai multor obiective durabile, precum in obiectivul 1 - eradicarea sáráciei extreme si a foamei, 6 - combaterea HIV/ SIDA, malariei si tuberculozei, 7 - asigurarea dezvoltárii durabilitátii comunitátii (tinta -imbunátátirea programelor nationale de sanitatie, tuberculozá s.a.), 8 - crearea par-teneriatului global in dezvoltare (tinta - su-portul terapeutic al bolnavilor de HIV/SIDA, tuberculozá etc.), demonstreazá amploarea activitátilor implementare in combaterea acestei boli [5]. Ca un ráspuns imediat la ODD, Organizatia Mondialá a Sánátátii a adoptat in 2014 Stratega End TB, care sti-puleazá reducerea cu 90% a deceselor prin tuberculozá si reducerea cu 80% a incidentei paná in anul 2030, comparativ cu 2015 [8].
Eficacitatea Programului National de Control al Tuberculozei este evaluatá conform mortalitátii, prevalentei si ponderii
cazurilor cu chimiorezistentä [1]. Implementarea chimioterapiei antituberculoase pe scarä largä a contribuit la reducerea mortalitätii, determinand promovarea politicilor de sänätate publicä in era-dicarea bolii. Odatä cu demararea evenimentelor globale asociate anilor '90 (criza socioeconomicä profundä, malnutritia populatiei, supraaglomera-rea, stresul), reducerea finantärii programelor de promovare a sänätätii publice, reducerea mäsurilor de suport al päturilor vulnerabile si extinderea epi-demicä a TB-MDR au adus in actualitate cercetärile menite sä identifice factorii predictivi ai mortalitätii bolnavilor de tuberculozä.
Mortalitatea prin tuberculozä, in calitate de indicator standardizat, este calculatä prin raportul numärului de decese prin tuberculozä la numärul de locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv, inmultit la 100.000 locuitori [4]. Acest indicator in MDA depäseste semnificativ indicatorul din vestul si centrul continentului european, fiind de 2-3 ori mai mare decat in UE, in functie de anul evaluat. Dinamica mortalitätii a crescut in perioada 1990-2000 de 3 ori (anul 1990 - 4,86/100.000; a. 2000 - 17,2/100.000), dupä care a avut loc o tendintä de crestere lentä (2001 - 15,5/100.000, 2007 -20,2/100.000), urmatä de o diminuare continuä in-cepand cu anul 2008 - 17,4/100.000, astfel cä ultimul indicator inregistrat a fost 10 /100.000 in 2015 [8, 9].
O imagine mai clarä este oferitä de indicatorii variabili. Evaluand ponderea formelor bacteriologic confirmate la pacientii decedati, a fost stabilitä o tendintä de stabilizare a indicatorului pe durata ul-timilor cinci ani (2011 - 66,2%; 2012 - 70,7%; 2013 - 62,4%; 2014 - 65,4%; 2015 - 53,6%). Aceste cifre demonstreazä pericolul epidemiologic al focarului infectios din care face parte bolnavul cu risc pentru deces si necesitarea unei sanatii eficiente si complete a habitatului dupä decesul bolnavilor.
Ponderea TB-MDR la bolnavii decedati in MDA in ultimii cinci ani s-a redus substantial datoritä im-plementärii tratamentului cu medicamente de linia a doua (anul 2011 - 51,7%; 2012 - 47,2%; 2013 - 46,0%; 2014 - 34,6%; 2015 - 23,2%). Ponderea cazurilor decedate in primul an de la depistare se mentine la acelasi nivel, färä devieri semnificative (2011 - 23,2%; 2012 - 22,0%; 2013 - 19,5%; 2014 - 21,0%, 2015 -28,6%) [1]. Aceastä constatare identificä ineficienta mäsurilor de depistare timpurie a suspectilor si mentinerea unui grad inalt de pericol epidemiologic la nivel comunitar.
Un indicator al severitätii situatiei epidemiologice a tuberculozei in comunitatea generalä il constituie ponderea bolnavilor diagnosticati cu tuberculozä post-mortem. Fiecare al zecelea bolnav
decedat in perioada 2011 -2015 a fost diagnosticat cu tuberculozä la examenul morfopatologic (anul 2011 - 15,2%; 2012 - 12,6%; 2013 - 12,9%; 2014 - 13,5%; 2015 - 13,3%) [1]. Acest indicator demonstreazä mai elocvent gradul pericolului epidemiologic, deoarece derularea anchetei epidemiologice nu poate avea loc, iar depistarea cazurilor noi din jurul bolnavului este practic irealizabilä.
Un indicator important in contextul epide-miologic actual este ponderea infectiei TB-HIV in totalitatea bolnavilor decedati, care creste progresiv in fiecare an (2011 - 15,4%; 2012 - 12,8%; 2013 -11,8%; 2014 - 20,8%; 2015 - 20,7%) [1]. Aceasta demonstreazä activitatea slabä a Programului National de Control al Infectiei HIV si ITS, prin acoperirea nesatisfäcätoare cu medicamente antiretrovirale a pacientilor infectati HIV. Totusi, anumiti factori ce tin de managementul cazului influenteazä rata mortalitätii de tuberculozä.
Tärile care au pus la baza diagnosticului de tuberculozä rezultatul pozitiv al examenului microbiologic al sputei vor prezenta indicatori ai mortalitätii redusi, prin omiterea a mai mult de o pätrime din cazuri. ín tärile Comunitätii Statelor Independente, indicatorul va fi crescut, deoarece se pune accentul pe metodele clinico-radiologice de diagnostic si pe examenul histopatologic al materialului prelevat de la bolnavul decedat, fapt ce favorizeazä hiperdia-gnosticul tuberculozei stabilite post-mortem.
Un alt factor care eroneaz ä indicatorul mortalitätii este decesul bolnavului de tuberculozä prin decompensarea bolilor preexistente. Divergenta diagnosticului clinic fatä de cel stabilit morfopatologic variazä in functie de regiune, categoria de insitutie medico-sanitarä si locul unde s-a produs decesul bolnavului. Decesul in conditii de ambulato-riu, precum si in alte circumstante (stradä, detentie, tara de emigrare), si refuzul familiei de a oferi acordul pentru examenul necroptic al membrului decedat diminueazä semnificativ indicatorul mortalitätii. Luand in consideratie cele relatate, nu am stabilit elocvent factorii de risc de deces al bolnavilor de tuberculozä la nivel local, fapt care a si reprezentat o premisä a acestui studiu.
Scopul cercetärii a fost evaluarea comparativä a factorilor de risc de deces si a succesului tratamentului tuberculozei pulmonare. Obiectivele au fost: studierea factorilor de risc biologici, socioeconomici, epidemiologici ai bolnavilor decedati de tuberculozä pulmonarä, comparativ cu pacientii tratati cu succes; evaluarea cantitativä si calitativä a factorilor de risc pentru decesul bolnavilor de tuberculozä pulmonarä; stabilirea cauzelor decesului bolnavilor de tuberculozä conform expertizei anatomopatologice.
Material si metode
A fost efectuat un studiu de tip selectiv, descrip-tiv si retrospectiv, în care au fost inclusi 111 bolnavi de tuberculozá pulmonará, înregistrati drept ,,caz nou" în perioada 1.01.2016 - 31.12.2016. Pacientii au fost distribuiti în douá esantioane: esantionul pacientilor cu tratament încheiat (ETÎ) a fost format din 89 cazuri noi de tuberculozá pulmonará, care au încheiat tratamentul antituberculos standardizat, si esantionul pacientilor decedati (ED), format din 22 cazuri noi de tuberculozá pulmonará internate în subdiviziunile clinice ale IMSP Spitalul Municipal de Ftiziopneumologie si decedate în perioada studiatá.
Pacient cu ,,tratament încheiat" a fost considerat bolnavul care a urmat o curá completá, nu posedá criteriile pentru evaluare ca ,,esec" si nu are înregistrare care sá demonstreze cá examenul microscopic si cultura sputei în ultima luná de tratament si cel putin un examen anterior sunt negative. Pacient „decedat" a fost considerat bolnavul care a decedat din orice cauzá în timpul tratamentului antituberculos. În aceastá categorie au fost inclusi pacientii care au decedat din cauza progresárii tuberculozei si cei care au decedat de altá cauzá. În cadrul studiului au fost evaluate datele obtinute din examinarea fisei de observatie clinicá a bolnavului si a formularului nr. 089 1/e Avizdespre bolnavul cu diagnosticulstabilit de caz nou/recidivá de tuberculozá activó si de reîncepere a tratamentului.
Cazurile au fost investigate conform Proto-colului Clinic National Tuberculoza la Adult - 123. Prelucrarea matematico-statisticá a materialului a fost efectuatá prin verificarea cantitativá si calitativá a materialului acumulat, mai apoi s-a procedat la repartizarea materialului în grupári simple si grupári complexe. Pentru a identifica puterea de influentá a factorului de risc asupra exodului nesatisfácátor, s-a calculat raportul probabilitátilor (engl. Odds Ratio). Astfel, nivelul mic al riscului a fost integrat între valorile OR=1,1-1,59, nivelul mediu - OR=1,6-2,59 si nivel márit a fost considerat dacá OR>2,6. Páná la 1 an de la stabilirea diagnosticului au decedat 14 (63,36±10,25%) persoane.
Rezultate si discutii
Analizând particularitátile biologice ale bol-navilor esantioanelor selectate, am constatat cá esantionul pacientilor decedati a fost constituit preponderent din bárbati, cu raportul bárbati/ femei=4,5/1, iar esantionul bolnavilor care au încheiat tratamentul a înregistrat un raport bárbati/ femei=1,61/1. Analiza comparativá a demonstrat cá ponderea bárbatilor în ambele esantioane a fost statistic semnificativ mai mare decât a femeilor, iar comparând esantioanele între ele, am constatat cá ponderea bárbatilor a fost semnificativ mai mare în
esantionul bolnavilor decedati. Analizand indicato-rul prin raportul probabilitatilor, am determinat ca sexul masculin a reprezentat un factor de risc mare pentru deces (OR=2,78, N 95%: 0,86-8,91). Datele sunt prezentate in tabelul 1.
Tabelul 1
Distributia conform indicatorilor de tip sex, varsta si demo-grafie
Indicatori ETÎ n=89 (P±ES%) ED n=22(P±ES%) P
Bárbati 55 (61,78±5,15) 18 (81,81±8,22) <0,001
Femei 34 (38,21±5,15) 4 (18,18±8,11) <0,001
18-44 ani 41 (46,07±5,28) 3 (13,67±7,31) <0,001
45-64 ani 34 (38,20±5,15) 13 (59,09±10,48) >0,05
>65 ani 14 (15,73±3,90) 6 (27,27±9,49) >0,05
urban 60 (67,42±4,92) 17 (77,27±8,93) >0,05
rural 20 (22,47±4,24) 5 (22,72±8,93) >0,05
FLT 9 (10,11±3,19) 6 (27,28±9,49) <0,05
Nota. ETT - esantionul bolnavilor cu tratament in-cheiat, ED - esantionul bolnavilor decedati; P±ES - valori procentuale ale mediei aritmetice si eroarea-standard; FLT - fárá loc de trai.
Distribuind pacientii in grupuri de varstá, am determinat o repartizare fárá devieri semnificative intre esantioanele cercetate. Totusi, s-a constatat pre-dominarea semnificativá a grupului de pacienti tineri (18-44 ani) in esantionul bolnavilor care au incheiat tratamentul si a grupului celor cu varsta de 45-65 de ani in esantionul celor decedati. Respectiv, fiecare al doilea pacient cu tuberculozá a fost de varstá tanárá (18-44 ani), fapt ce demonstreazá cá aceastá varstá este cu risc ftiziogenic. Deoarece pacientii varstnici au predominat in esantionul bolnavilor decedati, a fost apreciat cá varsta peste 45 de ani conferá un risc márit de deces (OR=5,41, IT95%: 1,49-19,59). Deci, pacientilor peste 44 de ani li se vor aplica másuri de reducere a riscului rezultatului nesatisfácátor al tratamentului prin optimizarea terapiei suportive a functiilor vitale.
Evaluand resedinta pacientilor selectati, nu am identificat vreo diferentá semnificativá intre esantioane, totusi resedinta urbaná a predominat nesemnificativ in esantionul bolnavilor decedati. Evaluand ponderea bolnavilor fárá loc de trai stabil, respectiv fárá vizá de resedintá si acces la servi-ciile medicale, am constatat predominarea lor in esantionul bolnavilor decedati, aceastá caracteristicá oferind o valoare de factor de risc mare pentru deces: OR=3,33, IT 95%: 1,04-10,67. Asadar, severitatea bolii determiná spitalizarea boschetarilor pentru oferirea ingrijirilor medicale, insá survenirea decesului nu poate fi prevenitá. Tn consecintá, se poate afirma cá tratamentul antituberculos trebuie administrat oriunde ii convine bolnavului: la colt de stradá, in bar sau in adápost.
Pacientii au fost evaluati conform nivelului de instruire, fiind repartizati in grupurile: studii primare si studii medii incomplete, studii medii complete
(studii medii generale), studii medii speciale si stu-dii superioare. Am determinat cä studiile primare si cele medii incomplete au predominat semnificativ in esantionul bolnavilor care au decedat, iar studiile generale s-au stabilit majoritar la bolnavii din esantionul care a finalizat cu succes terapia. Desi s-a inregistrat o pondere mai mare a studiilor medii speciale in esantionul pacientilor care au incheiat tratamentul, aceasta nu s-a diferentiat semnificativ fatä de esantionul bolnavilor decedati. Evaluarea nivelului educational, care influenteazä factorul intelectual, a constatat cä nivelul redus de scolarizare (studii primare si medii incomplete) predispune spre decesul bolnavului si reprezintä un factor de risc major (OR=1ü,2, M 95%: 2,87-36,31). Datele sunt prezentate in tabelul 2.
Tabelul 2
Distributia pacientilor conform nivelului de instruiré
Indicator E ETI n=89 (P±ES%) ED n=22 (P±ES0%) P
SP sau MI 10 (11,23±3,34) 10 (45,45±10,61) <0,001
Medii generale 51 (57,31±5,24) 5 (22,72±8,93.s) <0,001
SMS 17 (19,10±4,16) 4 (18,18±8,22) >0,05
Superioare 7 (7,86±2.85) 2 (9,09±6,13) >0,05
Neinstruit 4 (4,49±2,19) 1 (4,54±4,41) >0,05
Nota. ETT - esantionul bolnavilor cu tratament incheiat, ED - esantionul bolnavilor decedati; SP sau MI - studii primare sau medii incomplete, SMS - studii medii speciale; P±ES - valori procentuale ale mediei aritmetice si eroarea-standard.
Tuberculoza este o boalä care afecteazä orice clasä socialä, insä persoanele pauperizate prezintä un risc mare de infectie si imbolnävire de tuberculozä, cu o dificultate majorä de finalizare optimä a tratamentului antituberculos. Evaluand statutul social-economic al bolnavilor esantionati, am constatat cä bolnavii neangajati, deci färä sursä financiarä proprie de existentä, au predominat in esantionul celor decedati, iar statutul pe persoanä cu sursä financiarä bugetarä salarialä a predominat in esantionul pacientilor cu tratament incheiat. Deci, statutul de persoanä neangajatä a reprezentat un factor de risc mare pentru deces (RR=7,89, IÍ 95%: 1,96-62,55). Datele sunt prezentate in tabelul 3.
Luand in consideratie totalitatea persoanelor neincadrate in campul de muncä (neangajati, inva-lizi si pensionati), am constatat predominarea lor in esantionul pacientilor decedati - 63 (70,78±4,82) versus 21 (95,45±4,44), p<0,001. Deci, suportul financiar este obligatoriu tuturor bolnavilor de tuberculozä, indiferent de stagiul de muncä si cotizatie, pentru finalizarea optimä a tratamentului specific. Sumand totalitatea persoanelor neangajate, färä politä de asigurare medicalä obligatorie si asistentä socialä, si a celor angajate, invalizi, pensionati cu politä de asigurare medicalä obligatorie si asistentä socialä,
am idenficat cä ponderea persoanelor färä protectie medico-socialä a predominat nesemnificativ in esantionul bolnavilor decedati.
Tabelul 3
Evaluarea statutului socioeconomic si a prezentei protectiei medico-sociale
_ Indicator ETI (P±ES%) ED (P±ES%) P
-Q TO Angajat 26 (29,21 ±4,82) 1 (4,54±4,41) <0,001
IS) Asigurat 36 (40,45±5.21) 5 (22,72±8,93) >0,05
Neangajat 56 (62,92±5,12) 17 (77,27±8,93) <0,05
Pensionat 5 (5,62±2,44) 3 (13,63±7,31) >0,05
¡0 Invalid 2 (2,25±1.57) 1 (4,54±4,41) >0,05
£Z > Neasigu-rat 50 (56,18±5,26) 17 (77,27±8,93) >0,05
CVN 10 (11,24±3,49) 19 (85,35±7)31 <0,001
Nota. ETT - esantionul bolnavilor cu tratament incheiat, ED - esantionul bolnavilor decedati; P±ES - valori procentuale ale mediei aritmetice si eroarea-standard; CVN - conditii de viatá nesatisfácátoare.
Apreciind conditiile de viatá ale bolnavilor de tuberculozá, am vizat urmátoarele criterii de clasificare a conditiilor satisfácátoare de trai: prezenta domiciliului stabil, accesul la grupul sanitar comun, prezenta obligatorie a electrocasnicelor si a incálzirii centralizate. Respectiv, lipsa criteriilor mentionate a caracterizat conditiile de trai nesatisfácátoare. Bolnavii locatari ai habitatelor cu conditii de trai nesatisfácátoare au constituit majoritatea covarsitoare a esantionului celor decedati. Luand in consideratie ponderea bolnavilor fárá loc de trai, am determinat cá fiecare al treilea pacient decedat a tráit in conditii de pauperitate maximá (sub limita a 2000 kcal/zi). Pauperitatea a fost apreciatá ca factor de risc major de deces, identificat cu OR=15,71, IT 95%: 2,61-8,81. Datele obtinute confirmá cá suportul medical si cel social trebuie sá fie asigurate pe toatá durata tratamentului tuturor pacientilor cu tuberculozá, pentru mentinerea aderentei terapeutice si prevenirea rezultatului nefast al tratamentului antituberculos.
Distributia pacientilor conform statutului matrimonial a clasificat cazurile in categoriile: casatorit, celibatar, divortat si vaduv. Comparand esantioanele, am constatat cá statutul civil de persoaná in cuplu (prin cásátorie sau concubinaj) a predominat statistic semnificativ in esantionul cu tratament incheiat, iar statutul civil de persoaná solitará (celibatar, divortat sau váduv) a predominat statistic semnificativ in esantionul bolnavilor decedati - 17 (77,27±8,93%) vs 34 (38,21±5,15%), p<0,001. Evaluand ponderea persoanelor cu statut solitar, am constatat cá acesta reprezintá un factor de risc major de deces, apreci-at cu OR=5,5, IT 95%: 1,86-16,28. Asadar, suportul familiei si al comunitátii de rudenie este important in viata bolnavului de tuberculozá pentru depásirea
barierelor ce tin de tratament si stigmatizare, astfel reducând riscul decesului. Datele sunt prezentate în tabelul 4.
Tabelul 4
Distributia cazurilor conform statutului matrimonial
Indicator ETÎ (P±ES%) ED (P±ES%) P
Cäsätorie/concubinaj 56 (62,92±5,12) 9 (40,91±10,48) <0,05
Celibatar 21 (23,59±4,51) 7 (31,81±9,93) >0,05
Divortat/väduv 12 (13,48±3,62) 6 (27,27±9,49) >0,05
Nota. ETÎ - esantionul bolnavilor cu tratament încheiat, ED - esantionul bolnavilor decedati; P±ES - valori procen-tuale ale mediei aritmetice si eroarea-standard.
Apreciind sintetic particularitätile cazurilor ce favorizeazä evolutia spre deces, am grupat ca-racteristicile cu impact negativ asupra rezultatului terapeutic. Astfel, luând în consideratie predomi-narea semnificativä a bärbatilor în esantioanele cu rezultat nesatisfäcätor al tratamentului, aceastä particularitate de sex a fost consideratä ca factor de risc. Vârsta tänärä, care a inclus grupele 18-44 de ani, a predominat semnificativ în esantionul cu succes terapeutic, iar vârsta 45-65 si peste 65 de ani a predominat semnificativ în esantionul bolnavilor decedati. Deci, vârsta înaintatâ reprezintä un factor predispozant pentru deces.
În privinta nivelului educativ, am constatat cä pacientii cu un nivel jos al studiilor (scoala primarä sau studii medii incomplete) au predominat în esantionul pacientilor decedati. Vulnerabilitatea socialä si statutul economic precar au predominat tot în esantionul bolnavilor decedati, la fel ca si statutul civil de persoanä solitarä, celibatarä, divortatä sau väduvä.
Apreciind totalitatea particularitätilor cu impact negativ, am constatat predominarea persoanelor de sex masculin, a pacientilor cu värstä maintatä, cu studii primare sau incomplete, neangajati în câmpul de muncä si cu statut civil de persoanä solitarä în esantionul bolnavilor decedati (vezi figura).
Particularitätile cu impact negativ asupra rezultatului terapeutic (%)
ED - esantionul bolnavilor decedati; FLT - fara loc de trai, SP/MI - studii primare sau medii incomplete.
Corelatia stransa dintre riscul imbolnavirii si deprinderile sociale nocive este bine afirmata.
Deprinderile nocive care pericliteazä rezultatul terapeutic sunt: tabagismul, consumul de alcool si utilizarea ilicitä a stupefiantelor. Fumatul activ, neîntrerupt pe durata tratamentului a predominat semnificativ în esantionul bolnavilor decedati. Fumatul activ a reprezentat un factor de risc mare de deces, apreciat cu OR=44, IÎ 95%: 11,10-174,27. Consumul cronic sau abuziv de alcool a predominat, însâ cu un grad mai mic de semnificatie, în esantionul celor decedati si a fost apreciat ca factor de risc mare pentru deces: OR=3,23; IÎ 95%: 1,71-9,08. Astfel, concluzionäm cä mäsurile de sevraj al fumatului si consumului de alcool ar putea reduce riscul decesului bolnavilor de tuberculozä. Datele sunt prezentate în tabelul 5.
Tabelul 5
Structura grupurilor cu risc sporit de îmbolnàvire
Indicator EST (P±ES%) ED (P±ES%) P
Tabagism activ 54 (60,67±5,18) 21 (95,45±4,41) <0,001
CCA 3 (3,37±1,91) 6 (27,27±9,49) <0,05
CTB 11 (12,36±3,49) 1 (4,54±4,41) >0,05
Migratie 10 (11,23±3,34) 0 <0,001
Istoric de detentie 0 1 (4,54±4,41) >0,05
Comorbiditäti 34 (38,21±5,15) 10 (45,45±10,61) >0,05
Infectia HIV 3 (3,37±1,91) 2 (9,09±6,12) >0,05
DZ 2 (2,25±1,57) 0 >0,05
TIS 1 (1,12±1,17) 0 >0,05
Neoplazie 1 (±) 0 >0,05
Bpsi 2 (2,25±1,57) 0 >0,05
Altele 25 (38,09±4,76) 8 (36,35±10,25) >0,05
Notä. TA - tabagism activ, CCA - consumator cronic de alcool, CTB - a fost în contact cu un bolnav de tuberculozä, DZ - diabet zaharat, TIS - tratament imunosupresiv cronic, Bpsi - boli psihiatrice; P±ES - valori procentuale ale mediei aritmetice si eroarea-standard.
Studiul grupurilor cu risc sporit de ümbolnävire a determinat lipsa diferentei statistice între esantioa-ne conform prezentei contactului tuberculos. Acest fapt demonstreazä o activitate de screening nesa-tisfäcätoare în focarul tuberculos. Au fost constatate persoane migrante doar în esantionul bolnavilor care au încheiat tratamentul, fapt ce demonstreazä implicarea si a altor factori cu impact asupra rezultatului terapeutic. Sintetizând particularitätile ce tin de statutul social, economic, educational al contingentului bolnavilor selectati, am constatat cä factorii de risc mare de deces sunt: nivelul jos de scolarizare, fapt corelat cu nivelul intelectual redus; pauperitatea, statutul de persoanä neangajatä si färä protectie medicalä si socialä, pauperitatea si prezenta deprinderilor nocive (consumul cronic/abu-ziv de alcool si tabagismul activ). Aceste constatäri subliniazä necesitatea fortificärii mäsurilor de suport social (alocatii sociale), a interventiilor educationale, a mäsurilor de sevraj al fumatului, alcoolismului si narcomaniei în grupurile-tintä în calitate de mäsuri de reducere a riscurilor de deces.
Solitar 59%
S Neasigurat
g Neangajat
1 SP/MI SS 1
FLT 1%
>44 ani
„
S Sex masculin 81%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Notä. ETÎ - esantionul bolnavilor cu tratament încheiat,
Tabelul 6
Predictibilitateapentru deces prin tuberculozàpulmonarà
Factor de risc OR (IÎ 95%) Gradul riscului
Sexul masculin 2,78 (0,86-8,91) Mediu
Vârsta peste 45 ani 5,41 (1,49-19,59) Mare
Nivel redus de scolarizare 10,2 (2,87-36,31) Mare
Dezavantajul economic (neangajat) 7,89 (1,96-62,55) Mare
Statut de persoanä solitarä 5,5 (1,86-16,28) Mare
Tabagism activ 44 (11,10-174,27) Mare
Consum cronic sau abu-ziv de alcool 3,23 (1,71-9,08) Mare
Absenta locului stabil de trai 3,33 ( 1,04-10,67) Mare
Pauperitate 15,71 (2,61-8,81) Mare
Apreciind particularitátile de management al cazului de tuberculozá, am constatat cá În esantionul pacientilor care au Încheiat tratamentul au predominat persoanele depistate de cátre medicul de familie În calitate de simptomatici (27 sau 30,33±4,87%) si În cadrul screeningului activ (18 sau 20,22±4,25%), iar de cátre specialist - 18 (20,22±4,25%) pacienti au fost depistati ca fiind simptomatici si 10 (11,23±3,34%) În cadrul screeningului activ. Adresarea directá la institutiile specializate În ftiziopneumologie a con-tribuit la stabilirea diagnosticului la 16 (17,97±4,08%) bolnavi.
În esantionul bolnavilor decedati a predominat depistarea bolnavilor simptomatici de cátre specialistii-pneumoftiziologi În cadrul consultatiilor interdisciplinare (9 sau 40,91±10,48% cazuri), ur-matá de adresarea directá a bolnavilor la institutiile specializate (6 sau 27,27±9,45% cazuri), depistarea de cátre medicul de familie a fost efectuatá Într-un numár redus de cazuri (2 sau 9,09±10,48% bolnavi) si depistarea În alte conditii decât cele enumerate a avut loc În 5 (22,72±8,93%) cazuri.
Analizând diagnosticul clinico-radiologic stabi-lit de cátre specialistul-pneumoftiziolog, am constatat cá În majoritatea covârsitoare a cazurilor care au Încheiat tratamentul a fost confirmat diagnosticul de tuberculozà infiltrativà si doar cazuri unice au fost cu tuberculozà diseminatà (3 sau 3,37±1,91%) si fibro-cavitará (2 sau 2,24±1,57% cazuri).
Analizând rezultatul expertizei anatomopatolo-gice, la toti pacientii decedati s-au identificat procese pulmonare extinse, fiind localizate În ambii plámáni si asociate cu destructii ale parenchimului pulmonar la 21 (95,45±4,41%) persoane. Aderente pleurale, fi-brotorace, epansamente pleurale au fost identificate În 10 (45,45±10,61%) cazuri. Pacientii cu fibrozá pul-monará, cord pulmonar cronic si hemoptizii repetate, care msá nu au fost cauze de deces, au constituit o pondere mai micá - 5 (27,72±8,93%) cazuri. La
examenul morfopatologic s-a identificat distrofia protidicä a organelor interne în 19 (86,36±7,31%) cazuri, coagulare intravascularä diseminatä în 11 (50,00±10,66%) si semne de insuficientä hepaticä în 8 (36,36±10,25%) cazuri.
Concluzii
1. Decesul prin progresarea tuberculozei a surve-nit mai frecvent la bärbati, pacienti cu värstä mai mare de 45 de ani.
2. Statutul socioeconomic vulnerabil, desi identificat într-o proportie majoritarä în ambele esantioane, a fost mult mai grav în esantionul pacientilor decedati.
3. Nivelul educational jos si statutul de persoa-nä celibatarä au predominat în esantionul pacientilor decedati de tuberculozä care, având si anumite deprinderi nocive, au demonstrat un comportament stereotipic de neglijentä fatä de propria sänätate si de comunitate.
4. Grupurile cu risc sporit de nmbolnävire au fost slab reprezentate, din cauza calitätii nesatisfä-cätoare a depistärii si profilaxiei tuberculozei.
5. La pacientii decedati de tuberculozä, la examenul necroptic au fost depistate procese extinse, localizate bilateral, cu multiple complicatii.
6. Factorii de risc major de deces au fost: nivelul jos de scolarizare, pauperitatea, statutul de persoanä neangajatä, consumul cronic/abuziv de alcool, tabagismul activ, procesul pulmonar extins si complicat.
7. Suportul social, interventiile educative si tehni-cile de sevraj al deprinderilor nocive, în asociere cu tratamentul patogenetic de recuperare si mentinere a functiilor vitale, sunt metodele de reducere a riscului decesului pacientilor cu tuberculozä pulmonarä.
Bibliografie
1. Centrul National de Management în Sänätate, Chisinäu, 2015.
2. C.H. Lin, C.J. Lin, Y.W. Kuo. Tuberculosis mortality: patient characteristics and causes. In: BMC Infectious diseases, 2014, nr. 14, p. 5.
3. R.A. Naini, A. Moghtaderi, M. Metanat et al. Factors associated with mortality in tuberculosis patients. In: J. Respiratory Medical Sciences, 2013, nr. 18(1), p. 52-55.
4. Spinei L., Badan V. Biostatistica. Chisinäu, 2014.
5. United Nations. The Millennium development goals 2015.
6. World Health Organization. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva, 2010.
7. World Health Organization. The global plan to stop TB 2011 -2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. Geneva, 2011.
8. World Health Organization. End TB Strategy. Geneva,
2014.
9. World Health Organization. Global tuberculosis report
2015. Geneva, 2015.
Prezentat la 8.01.2017 Evelina Lesnic, dr. s t. med., asistent universitar, IP UMSF Nicolae Testemitanu, Chisinäu, Moldova e-mail: evelina.lesnic@usmf.md
