Particularităţile clinico morfopatologice ale tuberculozei pulmonare cu evoluţie letală Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CZU: 616.24-002.5

particularitatile clinico-morfopatologice ale tuberculozei pulmonare cu evolutie letala

Evelina LESNIC1, Valeriu ROSCA1, Radu NIGULEANU1, Ion HAIDARLI2, Vasile POPA1, Dumitru BRINZA1, Oleg CAZACU3,

1IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

Nicolae Testemitanu, 2 Institutul de Pneumoftiziologie Chiril Draganiuc, 3 IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie

Summary

Clinical morphopathological features of pulmonary tuberculosis with letal evolution

Tuberculosis represents an epidemic burden for Republic of Moldova associated to high mortality index. Aim of the study is the assessment of clinical-morphopatological features of pulmoary tuberculosis with letal evolution. A study group of 27 new pulmonary tuberculosis cases hospitalized in the clinical subdivisions of Municipal Hospital of Pneu-mophtysiology dead in the period 1.01.2014-31.12.2014 was evaluated. All cases were investigated according to the national standards. It was established that men, young age individuals and urban residents predominated. The main rate represented the unemployed patients, individuals with low educational level, low living conditions. History of migration, emprisonment and HIV infection were few patients. Microscopic positive for acid fast bacilli were one third, late detected with chronic evolution - two thirds and MDR-TB infected patients - one fifth of assessed group. Each second patient was dead in the first year after the detection and every third in the first two weeks. Necroptic examination identified predominantly dystrophic changes of internal organs, pulmonary oedema and disseminated intravascular coagulation

Keywords: tuberculosis, risk factors, mortality Резюме

Клинические и патологоанатомические особенности туберкулеза легких со смертельным исходом

Туберкулез представляет серьезную проблему общественного здравоохранения Республики Молдова, связанную с высоким показателем смертности. Целью исследования являлась оценка клинико-патологоанатомических особенностей туберкулеза легких со смертельным исходом. Были анализированы 27 историй новых случаев больных туберкулезом легких, госпитализированных в клинические отделения Муниципальной клинической больницы фтизиопневмологии г. Кишинэу в период с 1.01.2014 до 31.12.2014. Все случаи были исследованы в соответствии с Национальными стандартами. Было выявлено преобладание мужчин, молодого возраста, городских жителей. Большинство пациентов были безработными, с низким уровнем образования и низким уровнем жизни. Единичные случаи были выявлены с ко-инфекцией ВИЧ, историей заключения и миграции. Хроническое течение туберкулезного процесса и позднее выявление констатировали у 2/3 больных. Положительный результат микроскопии был выявлен у 1/3 больных. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью был констатирован у 15 пациентов. Смерть наступила в течение первого года после выявления у каждого второго пациента, в течение первых двух недель после госпитализации - у каждого третьего. Аутопсия выявила отек легких, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и дистрофические изменения внутренних органов.

Ключевые слова: туберкулез, факторы риска, смертность

Introducere

Conform raportului Organizatiei Mondiale a Sänätätii din 2016, numärul absolut al deceselor prin tuberculozä s-a redus de la 1,8 milioane în 2004 la 1,4 milioane în 2015 [6]. Cu toate acestea, rata declinului poverii prin tuberculozä s-a redus doar cu 1,5% în decursul peri-oadei 2014-2015. Tuberculoza reprezintä una dintre cele 10 cauze ale deceselor la nivel global si constituie prima cauzä de deces la persoanele infectate cu HIV. Fiind strict recomandatä tuturor tärilor, strategia The End TB, care stipuleazä reducerea cu 95% a numärului absolut de decese prin tuberculozä în 2035 fatä de 2015, impune necesitatea realizärii studiilor orientate spre evaluarea cauze-lor si a factorilor de risc ai decesului prin progresarea tuberculozei active.

Examenul morfopatologic oferä repere fundamentale pentru întelegerea modificärilor organismului uman în cursul infectiei cu M. tuberculosis si îm-bolnävirii [3]. Unitatea morfofunctionalä elementarä si specificä inflamatiei tu-berculoase este granulomul tuberculos, care apare dupä 6-14 säptämäni de la in-ocularea tesutului pulmonar cu M. tuberculosis, dezvoltându-se în baza reactiei de hipersensibilitate de tip IV. Totusi, leziunile exsudative cu implicarea räs-punsului imun de tip III apar la debutul primoinfectiei tuberculoase si în cadrul formelor secundare cu evolutie acutä. Acestea se caracterizeazä prin alveolitä exsudativä, bogatä în fibrinä, macrofage, limfocite, polimorfonucleare si numerosi bacili în faza de multiplicare rapidä [3]. Confluarea leziunilor exsudative contri-buie la extensia contiguä si diseminare pe cäile bronsicä, limfogenä si hemato-genä, cu constituirea pneumoniei caze-oase (PC). Sub influenta anumitor factori de risc - comorbiditäti, promiscuitate, deprinderi nocive, virulentä si densitate

crescutä a bacililor inhalati - gradul hipersensibili-tätii celulare întârziate se perturbä, dezvoltându-se forme nosologice cu progresare acutä, precum: TB diseminatä, TB generalizatä, TB infiltrativä tip PC, dar Si TB fibrocavitarä evoluatä în PC [2, 4].

Particularitatea morfopatologicä a pneumo-niei cazeoase este bimorfismul leziunilor, apreciat prin prezenta concomitentä atât a leziunilor exsudative de hipersensbilitate (expresia räspunsului imun de tip III), cât si a celor nodular-proliferative (räspunsul imun de tip IV). Structural, tesutul de granulatie tuberculos are aspect de multiple leziuni „în cocardä", cu necrozä cazeoasä centralä, încon-jurate de o coronitä celularä formatä din celule epitelioide si gigante Langhans, plasmocitare si fibroblastice. Necroza de cazeificare, fiind rezultatul trombozei capilarelor pulmonare adiacente, are pH acid si reprezintä un mediu nefavorabil pentru multiplicarea bacililor. Focarele de necrozä de cazeificare evolueazä cu excavarea continutului cazeos pe cale bronsicä si cu formarea cavernelor, semn radiologic de diferentiere a cavernei tuberculoase de cavernele rezultate în consecinta altor patologii. Multiplicarea rapidä a micobacteriei determinä pe-netrarea barierei de protectie histohematogenä, cu dezvoltarea bacteriemiei, sepsisului si diseminarea procesului specific [3]. Astfel, se produce ^säi^n-tarea p^mân^ui controlateral, aparitia pleureziei, pericarditei, din cauza diseminärii bronhogene, hemato- si limfogene [4].

Particularitätile clinice distincte ale PC sunt: de-butul acut, evolutia rapid progresivä prin diseminare bronho- si hematogenä în zonele pulmonare intacte, expresivitatea sindromului de intoxicatie si a sindro-mului bronhopulmonar, prezenta leziunilor cazeos-exsudative extinse, asociate multiplelor distructii, apärând pe fundal de imunodeficientä si rezultând într-o ratä maltä a mortalitätii [2]. Bolnavul prezin-tä semne manifeste de intoxicatie (febrä hecticä, transpiratii profuze) si hemoptizii, fiind diagnosticat eronat cu pneumonie comunitarä severä si sepsis. Conform riscurilor vitale, este frecvent spitalizat în serviciul ATI cu diagnostic eronat (pneumonie comunitarä, cancer, infarct pulmonar, abces pulmonar, micoze pulmonare), färä instituirea mäsurilor de control al infectiei tuberculoase.

Morfopatologic, se diferentiazä patru tipuri de evolutie a PC:

I) afectarea lobului în jurul cavernei principale (procesul poate fi stabilizat prin administrarea chimi-oterapiei si deterjarea cavernei prin reflexul tusiv;

II) procesul specific implicä caverna si segmentele pulmonare adiacente (Sansa de stabilizare a pro-

cesului este mai micá); aceastá formá se diferentiazá difícil de pneumonia comunitará recidivantá, fiind tratatá cu antibioterapie;

III) masele necrocazeoase sunt localizate in ca-verná, procesul afecteazá intregul lob sau pláman, fiind asociate multiple focare de diseminatie;

IV) distructiile determiná aspectul plámanului in „fagure de miere" [3].

Decesul survine rapid din cauza complicatiilor.

Scopul studiului constá in identificarea particularitátilor clinico-morfopatologice ale tuber-culozei pulmonare cu evolutie letalá.

Material si metode

ín studiul selectiv, descriptiv si retrospectiv au fost incluse 27 de cazuri noi de tuberculozá pulmo-nará, bolnavii fiind internati in subdiviziunile clinice ale IMSP Spitalul Municipal de Ftiziopneumologie Si decedand in perioada 1.01.2014 - 31.12.2014. Au decedat paná la un an de la stabilirea diagnosticului 15 (55,55±9,56%) persoane, iar in prima luná de spi-talizare - 12 (44,44%±9,56%) din totalul bolnavilor selectati pentru studiu.

Cazurile au fost investigate conform Proto-colului Clinic National Tuberculoza la Adult - 123. Prelucrarea matematico-statisticá a materialului a fost efectuatá prin procesarea cantitativá Si calitativá a materialului acumulat, mai apoi s-a procedat la repartizarea materialului in grupuri.

Rezultate si discutii

Mortalitatea prin tuberculozá in mun. Chisináu a scázut considerabil: de la 19,2/100 000 populatie (151 de decese) in anul 2011 paná la 6,9/100 000 populatie (56 de decese) in 2015. ín Republica Moldova, acelasi indicator a scázut de la 16,1/100 000 (657 de decese) la 10/100 000 (406 decese). Pon-derea pacientilor bacteriologic pozitivi s-a redus nesubstantial: in mun. Chisináu a scázut de la 66,2% in anul 2011 la 53,6% in 2015. ín Republica Moldova a rámas la acelasi nivel: 68,9% in 2011 si 68,7% in 2015.

Ponderea cazurilor diagnosticate post-mortem in mun. Chisináu a crescut considerabil (de 2 ori): de la 15,2% in 2011 la 26,8% in 2015, iar in Republica Moldova a rámas la acelasi nivel: 15,2% in anul 2011 Si 13,3% in 2015. Ponderea infectiei HIV la pacientii decedati s-a majorat de la 11,9% in 2011 la 16,1% in 2015, dar mai evident in intreaga republicá - 15,4% in anul 2011 si 20,7% in 2015 [1].

Comparand distributia cazurilor pe sexe, s-a constatat cá in lotul de studiu au predominat bárba-tii: 85,18±6,83% versus 14,81±6,83% femei (p<0,001), raportul bárbati:femei constituind 6,7:1,0. Pe grupe

de värstä au prevalat persoanele tinere (18-44 de ani) - 62,96±9,29% vs 37,04±9,29% persoane de värstä mai maintatä (p<0,001). Pe medii de resedintä s-a constatat o predominare semnificativä a pacientilor din mediul urban fatä de cei din mediul rural (66,67±9,07% vs 33,33±9,07%, p<0,001).

Evaluând statutul socioeconomic al pacientilor, s-a consemnat cä persoanele neangajate, deci färä politä de asistentä medicalä obligatorie si färä posibilitate de asistentä socialä, au constituit 88,89±6,05%

(24), iar câte un pacient angajat, pensionat, student au constituit 3,71±3,64%. Referitor la nivelul de studii, s-a demonstrat cä o treime din pacienti au avut doar nivelul primar absolvit (10 persoane sau 37,04±9,29%), ur-mat de nivelul secundar complet (9 sau 33,33±9,07%), mediu specializat (3 sau 11,11±6,05%) si superior (2 sau 7,41±5,41%). Nu au posedat niciun nivel de studii 3 (11,11±6,05%) pacienti.

Conditii de viatä nesatisfäcätoare au fost stabilite la 20 (74,07%±8,43%) de pacienti, iar conditii de pauperitate maximä asociate lipsei locului de trai au fost identificate la 7 (25,92±8,43%) bolnavi. Istoric de migratie de mai mult de 3 luni în ultimele 12 luni au avut 2 (7,41±5,41%) pacienti, iar istoric de detentie - 3 (11,11±6,05%).

Din focar de TB recunoscut au provenit 3 (11,11±6,05%) pacienti. La 2 (7,41±5,41%) pacienti, în focarul infectios creat de acestia au fost identificati minori. Fumätorii activi au constituit 92,95±5,04%

(25), consumatorii cronici de alcool si persoanele cu alcoolism cronic - 25,93±8,43% (7). Nu au fost identificate alte vicii sociale cu impact morbid.

Statutul HIV pozitiv a fost identificat la 6 (22,22±8,01%) persoane, inclusiv un caz färä loc de trai. Bolnavii comorbizi au constituit 44,44±9,56% (12). Rezultatele sunt expuse în tabelul 1.

Tabelul 1

Apartenenta la grupuri cu risc de îmbolnâvire de tuberculozâ

Grupuri de risc n = 27

n P ± ES %

Sexul masculin 23 85,18±6,83

ReSedinta urbana 18 66,67±9,07

Fara loc de trai 7 25,92±8,43

Varsta sub 44 de ani 17 62,96±9,29

Statut educational jos (primar Si fara studii) 13 48,14±9,62

Defavorizat (neangajat, student, pensionat) 26 96,29±3,63

Migranti 2 7,41±5,41

Istoric de detentie 3 11,11±6,05

Fumatori 25 92,95±5,04

Alcoolism cronic 7 25,93±8,43

Comorbizi 12 44,00±4,44

Contact TB 3 11,11±6,05

Nota. P - probabilitatea, ES - eroarea-standard.

Sinteza rezumativä a particularitätilor generale, a caracteristicilor sociale, economice si epidemiologice ale pacientilor decedati prin tuberculoza pul-monarä a demonstrat cä au predominat persoanele de sex masculin si vârsta tänärä, cu statut economic precar de persoanä neangajatä, cu deprinderi nocive (consum de alcool si tutun). Pacientii comorbizi au constituit V2 din lot, inclusiv fiecare al doilea cu statut HIV pozitiv.

Analizând în ansamblu paricularitätile de depis-tare si spectrul clinic, am stabilit cä modalitatea de depistare tardivä de cätre medicul de familie, expre-sivitatea crescutä a componentelor sindromului de intoxicatie si celui bronhopulmonar: scäderea în gre-utate - 100%, casexia - 21 (77,78±8,01%), inapetenta - 100%, tusea - 100%, dispnea - 25 (92.59±5,04%), hemoptizia - 2 (7,41±5,04%) au definit particulari-tätile clinice ale bolnavilor decedati.

Din analiza caracteristicilor microbiologice re-zultä cä o treime din pacienti au fost microscopic po-zitivi la coloratia Ziehl Neelson, GeneXpert MTB/Rif pozitiv si sensibil au avut 11 (40,74±9,45%) pacienti, iar pozitiv si rezistent - 5 (18,51±7,47%) bolnavi. La ceilalti, examinarea microbiologicä a sputei nu a fost efectuatä, pe motiv de incapacitäti fizice de a colecta sputa si survenire timpurie a decesului. Rezultatele sunt relatate în tabelul 2.

Tabelul 2

Particularitâtile microbiologice

Rezultat pozitiv n = 27

n P ± ES %

Microscopia optica 9 33,33±9,07

GeneXpert pozitiv sensibil rifampicina 11 40,74±9,45

GeneXpert pozitiv rezistent rifampicina 5 18,51±7,47

Al culturii LJ 6 22,22±8,01

Inclusiv TB-MDR stabilita la 5 18,52±7.48

TSM

Nota. LJ - cultura pe mediul solid Lowenstein-Jensen, TSM- test de sensibilitate la medicamentele antituberculoase de linia 1-a, P - probabilitatea, ES - eroarea-standard.

Majoritatea pacientilor selectati (22 cazuri, 81,48±6,84%) au initiat tratamentul standardizat pentru tipul de caz nou sensibil la preparatele de linia 1. Fiecare al cincilea a fost transferat la regimul pentru TB-MDR. Reactii adverse s-au constatat (doar) la un pacient. Decesul a survenit in medie peste 64 de zile de la administrarea tratamentului antituberculos. O treime din pacienti au decedat in primele douá sáptámáni. Rezultatele sunt expuse in tabelul 3.

Tabelul 3

Particularitàtile terapeutice si rezultatele tratamentului antituberculos

Tipul de tratament rezultatul acestuia n = 27

n P ± ES %

Tratament „caz nou" standardizat 22 81,48±6,84

Tratament DOTS Plus 5 18,51±7,47

Reactii adverse 1 3,71±3,63

Deces pâna la un an 15 55,55±9,56

Deces pâna la 15 zile 9 33,33±9,29

Durata medie a bolii pâna la deces, zile 64,67±47,37 1-188

Minim/maxim, zile

Notà. P - probabilitatea, ES - eroarea-standard.

Prin expertiza anatomopatologicä s-a constatat proces pulmonar extins in majoritatea covärsitoare a cazurilor de deces - 25 (92,95±5,04%). Tuberculo-zä localizatä in ambii plämäni s-a determinat in 23 (85,18±6,83%) de cazuri. Distructii pulmonare au fost prezente in 22 (81,48±7,45%) cazuri si leziuni infiltrative de diseminatie canalicularä - 24 (88,88±6,05%), inclusiv hematogenä in 6 (22,22±8,01%) cazuri. Rezultatele sunt expuse in tabelul 4.

Tabelul 4

Aspecte morfopatologice caracteristice si fórmele clinico-radiologice diagnosticate

Semne radiologice n = 27

n P ± ES %

Mai putín de 3 segmente 2 7,41±5,04

Mai mult de 3 segmente 25 92,95±5,04

Unilateral 2 7,41±5,04

Bilateral 23 85.18±6,83

Distructie 22 81,48±7,45

Diseminatie 24 88,88±6,05

Formele clinico-radiologice

• TB infiltrativä 16 59,25±9,45

• TB fibrocavitarä 5 18,52±7,46

• TB diseminatä 4 14,81±6,83

• TB generalizatä 2 7,41±5,04

Tip de depistare

• Depistat tardiv 20 74,07±8,43

• Depistat întârziat 7 25,92±8,43

Notà. P - probabilitatea, ES - eroarea-standard.

Fiecare al patrulea pacient cu forme de tubercu-lozä pulmonarä cu distructie a fost depistat întârziat. Majoritatea pacientilor (20 sau 74,07±8,43%) au fost depistati cu tuberculozä cronicä în faza de acutizare a procesului inflamator specific.

La examinarea morfopatologicä a evaluärii necroptice s-a constatat tuberculozä pulmonarä infiltrativä de tip PC în 7 (25,93±8,43%) cazuri, tuberculozä pulmonarä fibrocavitarä evoluatä acut în PC în 5 (18,51±7,45%) cazuri, tuberculozä diseminatä acutä evoluatä cu PC - 4 (14,81±6,83), tuberculozä generalizatä cu PC - 2 (7,41±5,04%) cazuri. Tuber-

culoza pulmonará asociatá pneumoniei comunitare cu evolutie severá s-a constatat in 7 (25,92±8,43%) cazuri.

Pacientii intregului lot de studiu au suportat complicatii ale tuberculozei, ulterior devenite pa-tologii asociate tuberculozei. Aderentele pleurale (postinflamatorii) si fibrotoracele au fost prezente la o treime din bolnavi. Epansamentele pleurale (ple-urezie, pneumotorax) s-au identificat in 7 (30,43%) cazuri. Pacientii cu fibrozá pulmonará, cord pulmonar cronic si hemoptizie au avut o pondere mai micá. Atentionám asupra faptului cá hemoptizia nu a reprezentat o cauzá de deces la pacientii cercetati. Rezultatele sunt expuse in tabelul 5.

Tabelul 5

Complicatiile si cauzele de deces al bolnavilor cercetati

Complicatii n = 27

n P ± ES %

Aderente pleurale, fibrotorace 10 37,03±9,29

Prelurezie 3 11,11±6,05

Pneumotorace 4 14,81±6,83

Hemoptizie 1 3,71±3,63

Cord pulmonar cronic 2 7,46±5,04

Fibrozä pulmonarä, emfizem pulmonar 3 11,11±6,05

Cauze de deces

Edem pulmonar 20 74,07±8,43

Insuficienta cardiorespiratorie 4 14,81±6,83

Insuficienta cardiaca 2 7,46±5,04

Insuficienta hepatica de cauza cirotica sau hepatitica 8 29,63±8,78

Hemoragie digestiva superioara 1 3,71±3,63

Pancreatita necrotica 6 22,22±8,01

Coagulare intravasculara diseminata 11 40,74±9,45

Distrofia proteica a organelor interne 26 96,29±1,21

Notà. P - probabilitatea, ES - eroare-standard.

Cauzele imediate ale decesului au fost: ede-mul pulmonar la douä treimi din bolnavi - 20 (74,07±8,43%) de cazuri, coagulare intravascular diseminatä - 11 (40,74±9,45%) cazuri, insuficientä hepaticä de cauzä ciroticä - 8 (29,63±8,78%) cazuri. În cazuri unice, decesul a avut loc doar prin una din complicatiile: insuficientä cardiorespiratorie, cardiacä, hemoragie digestivä superioarä asociatä, reactii adverse, pancreatitä necroticä. La majoritatea pacientilor - 26 (96,29±1,21%) - a fost prezentä distrofia proteicä (ireversibilä) a organelor interne ca urmare a intoxicatiei tuberculoase (severe).

Concluzii

1. Decesele prin tuberculozä pulmonarä survin mai frecvent la persoanele de sex masculin si la o värstä tänärä, cu statut socioeconomic precar de persoanä neangajatä, cu deprinderi nocive (consum de alcool si tutun).

2. Pacientii comorbizi au constituit Vi. din lot, inclusiv fiecare al doilea fiind HIV pozitiv.

3. Depistarea formelor de tuberculozá pulmo-nará gravá cu evolutie acutá sau cronicizatá la 2/3 de pacienti a fost fácutá tardiv.

4. Fiecare al treilea pacient din lotul În studiu a fost pozitiv la examenul microscopic, iar fiecare al cincilea suferea de TB-MDR.

5. Decesul prin tuberculozá a avut loc la douá sáptámâni de la spitalizare la fiecare al treilea pacient si pâná la 12 luni de la debutul bolii - la fiecare al doilea bolnav.

Bibliografie

1. Indicatori preliminari Ín format prescurtat privind sànàtatea populatiei si activitatea institutiilor medico-sanitare pe anii 2014-2015. Centrul National de Management În Sánátate. Chisináu, 2G1S.

2. C.H. Lin, C.J. Lin, Y.W. Kuo. et al. Tuberculosis mortality: patient characteristics and causes. In: BMC Infectious diseases, 2014, nr. 14, p. 5.

3. Danciu M. s. a. Atlas de morfopatologie. Iasi, 2015.

4. R.A. Naini, A. Moghtaderi, M. Metanat et al. Factors associated with mortality in tuberculosis patients. In: J. Respir. Med. Sciences, 2013, nr. 18(1), p. 52-55.

5. World Health Organization. End TB Strategy. Geneva, 2014.

6. World Health Organization. Global tuberculosis report. Geneva, 2016.

Prezentat la 10.11.2016

Evelina Lesnic,

dr. st. med., asistent universitar, IP UMSF Nicolae Testemitanu, e-mail: evelina.lesnic@usmf.md

DIN ÎNTELEP CIUNEA TIMPURILOR

Nefericirea este o hoalä molipsitoare.

Boala este mcälcarea legilor naturii.

(Martha Graham)

(Charles Simmons)

• Fericirea este ceva care se multiplied atunci când este împàrtit.

(Paulo Coelho)

• Un nume curat - iatä care este tàrâna cea mai uçoarâ pe pieptul celui coborât în pàmânt.

(Grigore Vieru)

• Boala trupului e terapie pentru minte.

(Proverb basc)

Mori härhäte$te! Nu da $pagä doctorului!

Vorha doctorului: "Slähe$te çi te vei mtäri!".

Dragostea este cea mai sänätoasä boalä.

(Dragan Rajicic)

(Valeriu Butulescu)

(Euripide)