Aspecte clinice ale bolnavilor de tuberculozâ pulmonarâ în functie de rezultatul testului Xpert MTB/RIF Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

SÁNÁTATE PUBLICA

CZU: 616.24-002.5+616-097

ASPECTE CLINICE ALE BOLNAVILOR DE TUBERCULOZÀ PULMONARÀ ÎN FUNCTIE DE REZULTATUL TESTULUI XPERT MTB/RIF

Alina MALIC, Aurelia USTIAN, Constantin IAVORSCHI,

Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie Nicolae Testemitanu

Summary

Clinical aspects of patients with pulmonary tuberculosis in dependence of the Xpert MTB/RIF test results

Was retrospectively analyzed the social, and clinical aspects of342patients, new cases, with pulmonary tuberculosis treated in the Municipal Clinical Hospital of Ftiziopneumology, тип. Chisinau. Patients were divided in 3 groups: 1st group -177 patients with negative result of Xpert test, 2nd - 80 patients with the result of the Xpert MTB positive/ RIF susceptible (sensitive tuberculosis), 3rdgroup - 85 patients with the result oftheXpertMTBpositive/RIF resistant (resistant tuberculosis). By prophylactic examination were identified approximately half of patients (48,8%) with sensitive tuberculosis, by addressing to the doctor were diagnosed the majority (80%) of patients with resistant tuberculosis. The patients with sensitive tuberculosis were ascertained to have a higher social well-being than those with resistant tuberculosis: the former had higher educational level and they were less prone to practice bad habits. A positive sputum smear was detected in 68,2% of the cases with the Xpert MTB positive/RIF resistant test result and 58,7% of the patients with the Xpert MTB positive/RIF sensitive test result.

Keywords: test Xpert MTB/RIF, sensitive tuberculosis, resistant tuberculosis

Резюме

Клиническая характеристика пациентов с туберкулезом легких в зависимости отрезультатов теста Xpert MTB/RIF

Были ретроспективно проанализированы социальные и клинические данные 342 пациентов, новых случаев легочного туберкулеза, находившихся на лечении в Муниципальной клинической больнице фтизиопулъмонологии, мун. Кишинэу. Пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа -177 пациентов с отрицательным результатом теста Xpert, 2-я - 80 пациентов с результатом теста Xpert MTB положительный / RIF чувствительный (чувствительный туберкулез), 3-я группа - 85 пациентов с результатом теста Xpert MTB положительный / RIF-устойчивый (устойчивый туберкулез). Примерно половина пациентов (48,8%) с чувствительным туберкулезом были выявлены при профилактическом осмотре, тогда как большинство (80%) пациентов с устойчивым туберкулезом было диагностировано по обращению к врачу. Установлено, что больные чувствительным туберкулезом более благополучны в социальном плане, по сравнению с пациентами с устойчивым туберкулезом, у первых был более высокий уровень образованности и реже встречались вредные привычки. Положительный мазок мокроты был обнаружен в 68,2% случаев с результатом теста Xpert MTB положительный / RIF устойчивый и у 58,7% пациентов с результатом теста Xpert MTB положительный /RIF чувствительный.

Ключевые слова: тест Xpert MTB/RIF, чувствительный тубер-кулез,устойчивый туберкулез

Introducere

Actualmente, tuberculoza (TB) încâ râmâne o cauzâ majorâ de deces si sufe-rintâ la nivel mondial. Controlul TB este o problemâ globalâ de sânâtate publicâ si, prin urmare, trebuie sâ fie conceputâ si solutionatâ conform principiilor de bazâ ale echitâtii, dreptului omului la sânâtate si protectie socialâ [3].

Diagnosticul rapid si precis, la pret accesibil, al TB este esential pentru un management eficient al pacientului si pentru controlul TB la nivel mondial [5]. Metodele eficiente de screening clinic râmân a fi primii pasi în procesul de diagnosticare. Microscopia sputei, în pofida tuturor optimizârilor efectuate pe parcursul a mai mult de 100 de ani, râmâne cea mai utilizatâ metodâ la scarâ mondialâ, chiar dacâ sensibilitatea sa este joasâ. Metodele de culturâ pe medii lichide si solide sunt cu mult mai sensibile, dar au o accesibilitate redusâ în târile slab dezvoltate cu preva-lentâ înaltâ de TB [6].

La nivel mondial, în anul 2014, cea mai importantâ schimbare în diagnosticul tuberculozei a continuat sâ fie implemen-tarea testului Xpert [1]. Tehnologia Xpert este semnificativ mai sensibilâ decât microscopia frotiului din sputâ si poate, de asemenea, detecta cu mare precizie rezistenta la rifampicinâ [2, 4].

Scopul cercetârii prezentate a fost studierea aspectelor clinice si a eficacitâtii tratamentului bolnavilor cu tuberculozâ pulmonarâ în functie de rezultatele tes-tului molecular-genetic.

Material si metode

Pentru realizarea scopului am folosit un plan metodologic liniar al cercetârii descriptive, care a cuprins etapele: iden-tificarea, formularea si argumentarea pro-blemei; stabilirea procedurii de cercetare; elaborarea fiselor individuale de studiu; colectarea datelor; analiza si sinteza re-

SÄNÄTATE PUBLICA

zultatelor; formularea concluziilor; implementarea rezultatelor cercetärii.

Pentru realizarea studiului am utilizat urmä-toarele metode de cercetare si analizä: istoricä (ce a inclus cercetarea teoreticä a problemei, cu elabora-rea sintezei revistei bibliografice), empiricä (bazatä pe experientä), comparativä (bazatä pe compararea datelor obtinute in urma studiului), statisticä variational (analiza cantitativä si calitativä a datelor colectate in cadrul cercetärii), cu aplicarea diferitor metode statistice.

A fost efectuatä o cercetare documentatä preliminarä privind cazurile noi de tuberculozä pul-monarä, investigate si tratate in cadrul IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie din mun. Chisinäu, in perioada 01.01.2013 - 31.12.2014. Au fost selectate 342 de cazuri clinice, care au corespuns criteriilor de includere si celor de excludere. Pentru a descrie, analiza si compara particularitätile clinice si paraclinice ale tuberculozei pulmonare in functie de rezultatele metodei molecular-genetice, pacientii au fost distribuiti in trei esantioane:

- esantionul I - 177 de bolnavi cu rezultatul Xpert negativ;

- esantionul II - 80 de pacienti cu rezultatul Xpert MTB pozitiv/Rif sensibil;

- esantionul III - 85 de pacienti care au fost inclusi in cohorta DOTS Plus dupä rezultatul testului Xpert MTB pozitiv/Rif rezistent.

Analiza statisticä a fost efectuatä intre pacientii cu tuberculozä pulmonarä sensibilä si cei cu tuber-culozä rezistentä la medicamente. Diferenta semni-ficativä statisticä (p <0,05) prin criteriu exact Fisher a fost determinatä utilizand software-ul Statistica pentru Windows, Microsoft Excel 2007.

Rezultate obtinute

Esantionul bolnavilor de tuberculozä pulmonarä cu rezultatul Xpert negativ, format din 177 de pacientii, a fost reprezentat majoritar din bärbati - 104 (58,8%), cu un raport bärbati/femei de 1,42/1. Esantionul pacientilor cu rezultatul Xpert MTB pozitiv/Rif sensibil a demonstrat un raport identic in privinta distributiei pe sexe, cu predominarea bärbatilor - 53 (66,0%) - si raportul bärbati/femei de 1,96/1. ín esantionul bolnavilor cu rezultatul Xpert MTB pozitiv/Rif rezistent, la fel au predominat bärbatii - 60 (70,6%), raportul bärbati/femei fiind de 2,4/1.

Distribuind pacientii pe grupe de varstä dupä criteriile recomandate de OMS, in esantionul cu rezultatul Xpert negativ am determinat predomi-narea bolnavilor din grupa de varstä de 35-44 ani - 48 (27,1%) cazuri, urmatä in ordine descrescandä de urmätoarele grupe de varstä: 25-34 ani - 47 (26,6%); 45-54 ani - 27 (11,3%); cu varsta peste 65

de ani - 25 (14,1%); grupa 55-64 ani - 20 (11,3%) cazuri. Esantionul cu rezultatul Xpert MTB pozitiv/Rif sensibil, format din 80 de pacienti, a fost reprezentat majoritar de persoane cu varstä de la 25 pänä la 34 ani - 24 (30,0%), grupa 35-44 ani - 23 (28,8%); 45-54 ani - 15 (18,7%); 18-24 ani - 9 (11,2%); 55-64 ani - 5 (6,3%) pacienti.

In esantionul cu rezultatul Xpert pozitiv/Rif rezistent au predominat bolnavii din grupa de vär-stä 35-44 de ani - 23 (27,1%) persoane sau 1/4 din acest esantion, urmatä in ordine descrescändä de urmätoarele grupe de värstä: 25-34 ani - 21 (24,7%); 45-4 ani - 20 (23,5%); 18-24 ani - 12 (14,1%) cazuri. Värsta pacientilor din acest esantion a variat de la 18 pänä la 69 de ani.

Determinarea ocupatiei de bazä permite iden-tificarea päturii sociale din care face parte pacientul. Analizänd datele obtinute in cadrul cercetärii, am stabilit cä in esantioanele I si II a predominat perso-nalul calificat si functionarii, fatä de esantionul III, unde predominau angajatii necalificati si somerii. In esantionul cu Xpert negativ, majoritatea (57 persoane sau 32,2%) prestau munci calificate, urmati in ordine descrescändä de urmätoarele grupuri: muncitori necalificati - 42 (23,7%), pensionari - 28 (15,8%), functionari - 25 (14,1%), invalizi - 10 (5,6%), someri - 9 (5,1%) si 4 (2,2%) studenti. Practic identic s-au repartizat dupä statutul social si pacientii inclusi in esantionul cu rezultatul Xpert MTB pozitiv/Rif sensibil, unde predominau muncitorii calificati - 25 (31,2%), urmati de cei necalificati - 14 (17,5%), apoi de functionari - 15 (18,7%), someri - 12 (15,0%), studenti - 6 (7,5%), pensionari - 5 (6,3%) si invalizi

- 3 (3,8%). Analizänd comparativ douä esantioanele

- cu rezultatul Xpert negativ si Xpert MTB pozitiv/Rif sensibil -, am observat cä datele privind grupurile de someri, studenti, pensionari, muncitori necalificati si functionari au atins pragul semnificatiei statistice. In esantionul cu rezultatul Xpert MTB pozitiv/Rif rezistent, majoritatea subiectilor prestau munci necalifi-cate - 23 (27,1 %), urmati de muncitorii calificati - 20 (23,5%), someri - 11 (12,9%), cäte 8 (9,4%) pensionari si functionari, 7 (8,2%) invalizi si 5 (5,9%) studenti.

Statutul economic si cel social afecteazä direct nivelul de trai. La nivelul satisfäcätor bolnavul e cla-sificat in cazul in care dispune de domiciliu stabil, sistem centralizat de energie termicä, iar la nivelul nesatisfäcätor - in lipsa domiciliului stabil, supraaglo-merarea locuintelor, bucätärie comunä pentru mai multe familii, locuintä umedä, intunecoasä. Starea materialä a pacientilor a fost constatatä ca nesatis-fäcätoare preponderent in esantionul cu rezultatul Xpert MTB pozitiv/Rif rezistent - 69 (81,2%) pacienti. In ambele esantioane (I si II) au predominat persoa-nele cu conditii de trai satisfäcätoare. In esantionul cu

SÄNÄTA TE PUBLICA

Xpert negativ, conditii satisfâcâtoare s-au identificat la 92 (52,0%) persoane, o situatie similarä s-a constatât si la pacientii cu rezultatul Xpert MTB pozitiv/Rif sensibil - conditii satisfâcâtoare în 50 (62,5%) cazuri.

Analizând datele privind migratia pacientilor inclusi în studiu, am stabilit câ fiecare al 4-lea pacient din esantionul III este migrant (p<0,001). În esantio-nul cu rezultatul Xpert MTB pozitiv/Rif rezistent, 22 (25,9%) le constituie migrantii. În lotul cu rezultatul Xpert negativ, numai 1 (0,6%) pacient a fost la muncâ peste hotare, iar în esantionul cu rezultatul Xpert MTB pozitiv/Rif sensibil, ca migranti au fost identifícate 4 (0,5%) persoane (tabelul 1).

Factorii de risc pentru îmbolnâvire sunt: aflarea în penitenciar, consumul abuziv de alcool, etilismul cronic si utilizarea intravenoasâ a drogurilor (UID), care au fost prezente mai ales la persoanele esan-tionului III, cu tuberculozâ rezistentâ. Fumatul, care este o deprindere nocivâ foarte râspânditâ printre bolnavii de tuberculozâ, a fost constatat în egalâ mâsurâ la persoanele investigate din toate esanti-oanele (tabelul 1).

Tabelul 1

Repartizarea cazurilor conform factorilor de risc

Grupuri de risc Xpert neg. (1) Xpert poz./ Rif sens. (2) P1/2* Xpert poz./ Rif rez. (3) P2/3*

N=177 % N=80 % N=85 %

Migranti 1 0,6 4 0,5 <0,001 22 25,9 <0,001

Fosti de-tinuti 7 4,0 11 1,2 <0,001 13 15,3 >0,05

Fumâtori 138 78,0 68 85,0 <0,001 63 74,1 <0,001

Consu-

matori habitual de alcool 26 14,7 32 40,0 <0,001 38 44,7 >0,05

Etilism cronic 5 2,8 - - >0,05 9 10,6 >0,05

UID - - 1 1,25 >0,05 4 4,7 >0,05

Notâ. * - criteriul exact Fisher.

Factorul de risc epidemiologic major de dezvoltare a tuberculozei este contactul tuberculos. S-a stabilit cä din esantionul cu rezultatul Xpert MTB pozitiv/Rif rezistent, 25 (29,4%) au fost in contact cu bolnavii de tuberculozä, 11 (44,0%) din ei au avut contact intradomiciliar si 14 (56,0%) au fost in contact apropiat cu rude, cunoscuti, prieteni, colegi de mun-cä. La pacientii cu Xpert negativ si Xpert MTB pozitiv/ Rif sensibil, contact cu bolnavii de tuberculozä s-a inregistrat in 71 (40,1%) si 39 (45,9%) cazuri, respec-tiv. In ambele esantioane a predominat contactul apropiat, comparativ cu cel intradomiciliar. Analiza statisticä a contactului tuberculos a demonstrat cä pragul de semnificatie nu a fost atins.

Sreeningul simptomaticilor sau depistarea pa-sivä este calea principalä de depistare a bolnavilor de tuberculozä in Republica Moldova. Acest fapt este

confirmat si prin materialul studiat. Metoda pasivä de depistare a predominat la pacientii cu Xpert pozitiv/ Rif rezistent, prin calea pasivä au fost depistate 68 (80,0%) cazuri, prin cea activä - numai 17 (20,0%) pacienti. In lotul cu rezultatul Xpert negativ a predominat metoda activä de depistare - 92 (52,0%), prin examinarea simptomaticilor s-au depistat 85 (48,0%) pacienti. In grupul cu Xpert pozitiv/Rif sensibil, 41 (51,2%) bolnavi au fost depistati prin adresare si 39 (48,8%) - prin calea activä. Pragul de semnificatie statisticä a fost atins, p<0,001.

Starea generalä a bolnavului reprezintä un criteriu de determinare a calitätii vietii. In esantionul cu rezultatul Xpert pozitiv/Rif rezistent, ponderea pacientilor cu stare generalä relativ satisfäcätoare si de gravitate medie a fost similarä - cate 38 (44,7%) pacienti, in stare gravä au fost 6 (7,1%) bolnavi si 3 (3,5%) - in stare generalä extrem de gravä. Atat in esantionul cu rezultat Xpert negativ, cat si in cel cu Xpert pozitiv/Rif sensibil, majoritatea pacientilor au fost in stare generalä relativ satisfäcätoare - 96 (54,2%) si 49 (61,2%), respectiv. Starea de gravitate medie s-a stabilit la 75 (42,4%) persoane cu Xpert negativ si la 26 (32,5%) cu Xpert pozitiv/Rif sensibil. Corespunzätor, 6 (3,4%) si 4 (5,0%) pacienti s-au aflat in stare gravä. Datele au atins pragul de semnificatie statisticä, ceea ce denotä cä gradul de deteriorare a stärii generale este unul dintre criteriile definitorii ale severitätii tuberculozei pulmonare.

In toate esantioanele au predominat pacientii cu tuberculozä pulmonarä infiltrativä, urmati de bolnavii de tuberculozä pulmonarä diseminatä. Efectuand analiza statisticä, s-a constatat cä pragul de semnificatie statisticä nu a fost atins, fapt ce denotä similitudinea esantioanelor, asigurandu-se astfel comparabilitatea lor.

Studiind aspectele radiologice la pacientii inclusi in cercetare, in esantionul cu Xpert pozitiv/ Rif rezistent am constatat un proces tuberculos in faza distructivä, identificat la 67 (78,8%) pacienti. La bolnavii cu Xpert pozitiv/Rif sensibil, faza distructivä a procesului tuberculos s-a inregistrat in 58 (72,5%) cazuri, iar la pacientii cu Xpert negativ, destructia s-a inregistrat in 18 (10,2%) cazuri, datele fiind statistic veridice.

Analizand extinderea procesului, am constatat cä la pacientii cu Xpert pozitiv/Rif rezistent au predominat procese bilaterale (133 sau 88,7%) si extinse (136 sau 90,7%). In lotul cu Xpert negativ, majoritatea pacientilor au fost cu procese unilaterale (148 sau 83,6%) si limitate (156 sau 88,1%), iar la bolnavii cu Xpert pozitiv/Rif sensibil au predominat procese bilaterale (51 sau 63,8%) si extinse (50 sau 62,5% cazuri).

Studiind caracteristica microbiologicä a pa-cientilor, am determinat cä la bolnavii depistati cu

SÂNÂTATE PUBLICÂ

Xpert pozitiv/Rif rezistent, microscopia sputei a fost pozitivä numai în 58 (68,2%) cazuri, ceea ce denotä cä testul Xpert MTB/Rif are o sensibilitate mai înaltâ comparativ cu microscopia. La bolnavii cu Xpert negativ, microscopia sputei a fost negativä în 168 (94,9%) cazuri, în esantionul cu Xpert pozitiv/Rif sensibil, microscopia pozitivä s-a stabilit la 47 (58,7%) pacienti, p<0,001.

Concluzii

1. Factori de risc (socioeconomici si epidemiologic) sunt în mod similar prezenti atât la pacienti cu tuberculozä sensibilä, cât si la cei cu TB rezistentä. Majoritatea bolnavilor cu rezultatul Xpert negativ sunt identificati prin calea activä, aproximativ У2 din bolnavii cu rezultatul testului Xpert MTB pozitiv/RIF sensibil sunt depistati în mod profilactic, iar calea pasivä este principala metodä de depistare a paci-entilor cu rezultatul Xpert MTB pozitiv/RIF rezistent.

2. La pacientii cu TB MDR predominä procesele radiologice bilaterale, extinse, în fazä de destructie. Testul Xpert MTB/RIF a demonstrat o superioritate netä fatä de metoda microscopicä, fapt ce ne permite sä confirmäm atât diagnosticul de TB sensibilä, cât si cel de TB MDR, în cazurile în care microscopia sputei este negativä.

Bibliografie

1. Bates M., O'Grady J., Maeurer M. Assessment of the Xpert MTB/RIF assay for diagnosis of tuberculosis with gastric lavage aspirates in children in sub-Saharan Africa: a prospective descriptive study. In: Lancet Infect. Dis., 2013, nr. 13(1), p. 36-42.

2. Boehme C.C., Nabeta P., Hillemann D. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. In: N. Engl. J. Med., 2010; nr. 363(11), p. 1005-1015.

3. Raviglione M., Sulis G. Tuberculosis2015:Burden, Challenges and Strategy for Control and Elimination. In: Infect. Dis. Rep., 2016, Jun. 24; nr. 8(2), p. 6570.

4. Ustian A., Crudu V., Malic A., Niguleanu A., Lesnic E. Aspectele clinico-radiologice, microbiologice §i eficacitatea tratamentului la pacienti cu tuberculoza pulmonara diagnosticati prin Xpert MTB/RIF. tn: Buleti-nul Academiei de §tiinte a Moldovei. §tiinte Medicale. 2016; nr. 1(50), p. 59-62.

5. WHO. Global tuberculosis report 2016.

6. Серегина В.А., Будрицкий А. М. Современные возможности диагностики туберкулеза легких. B: Вестник Витебского Государственного Медици нского Университета. 2016; № 15(4), c. 7-17.

Prezentat la 3.04.2016

Alina Malic,

Catedra Pneumoftiziologie, tel. +37369043468 e-mail: alina.malic@usmf.md

DIN ÎNTELEPCIUNEA TIMPURILOR

?

Poate ей pe nimeni nu ehinuim atât de mult ea pe propria noasträ mama §i poate ей este dragostea pentru care sacrificäm mai putin, deoarece suntem siguri ей ne-afost data pentru totdeauna §i ей întotdeauna ne va ierta.

(Jacinto Benavente)

Ce este bunütatea? Ofrumusete pe саге 0 percepi direct eu sufletul.

(Alexandru Vlahutä)

Tineretul de astüzi mvatü cum sü-§i protejeze sexul, nu §i sufletul.

(Vasile Ghica)

Trebuie sü mvütüm sü suferim ceea ce nu putem évita.

(Michel de Montaigne)

Intr-o lume în care totul se clatinü, ne trebuie un reazem. Acest reazem care ne sustine e cüminul

' i

nostru §i acest cümin are nevoie de un suflet, de 0 inimü care sü ne mângâie, sü ne încurajeze. §i aceastü inimü nu poatefi decät inima uneifemei - inima unei mame.

(Michelet)