CC BY
10CZU: 616.24-002.5-07
CRITERIILE DIAGNOSTICULUIDIFERENTIAT AL INFILTRATELOR PULMONARE
Olga CARAIANI,
Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemitanu
Summary
Differential diagnosis criteria of pulmonary infiltrates
Tuberculosis represents an epidemic burden for Republic of Moldova due to abbordtion of annual radiological sceening and tendence to manage TB patients in out-patient settings. For perfoming cost-effective treatment a set of patient s targeted interventions based on risk factor assessment were identified. The methodology was based on the investigation of 194 cases hospitalised in the clinical subdivisions of Pneumophysiology Institute ,,Chiril Draganiuc" in the period of1.01.2010 - 31.12.2013. Patients were selected according to the including criteria (age >18years old, extensive infiltrates), and distributed in study sample 125pulmonary TB cases and control sample 65 cases with severe pneumonia. All cases were investigated according to the national standards and immune investigations. Results: high predictability for TB shows infiltrates in both lungs, lung destructions and dissemination, lymphocite sensibilisation to tuberculine, increased concentration of antituberculosis antibodies, decreased concentration of natural antibodies, increasedIgG titre, social risk factors, harmful habits. A differentional method was developed, that showed a confidence intervel of94,57±1,99%. A set of measures for encreasing of treatment cost-effectiveness were developed: social assistance of high risk groups, treatment for drug addiction, immune stimulating treatment.
Keywords: tuberculosis, pneumonia, risk factors, patient-centred measures Резюме
Критерии дифференциальной диагностики инфильтратов легких
Эпидемия туберкулеза представляет собой бремя для Молдовы из-за устранения активного выявления и тенденции лечения в амбулаторных условиях. Для реализации эффективного лечения была принята рекомендация, основанная на изучении факторов риска. Предложенная методика была установлена в результате исследований 194-х пациентов, госпитализированных в Институте Фтизиопульмунологии „Кирилл Драганюк". в период с 1.01.2010 по 31.12.2013 г. Пациенты были выбраны в соответствии с критериями (возраст более 18 лет, обширные инфильтраты) и распределены в группу для исследования 125-ти случаев туберкулеза легких, и в контрольную группу - 65-ти случаев тяжелой пневмонии. Все случаи исследованы в соответствии с национальными стандартами с проведением иммуннологических исследований. Результаты показывают высокую предсказуемость туберкулеза, демонстрируя инфильтраты, расположенные в обоих легких, паренхиматозные разрушения и дисиминацию, лимфоцитарную чувствительность к туберкулину, повышенную концентрацию противотуберкулезных антител, низкую концентрацию натуральных антител, повышенную концентрацию IgG, социальные факторы риска, вредные привычки. Разработаный способ дифференциальной диагностики, продемонстрировал достоверный интервал 94,57± 1,99%. Для повышения эффективности лечения туберкулеза были предложены следующие меры: социальная помощь особо уязвимых групп, лечение наркомании, лечение аддикции, имуностимулирущее лечение.
Ключевые слова: туберкулез, пневмония, факторы риска, меры принимаемые к пациентам
Intoducere
Tuberculoza (TB) a devenit o povará epidemicá in República Moldova incepand cu anii '90 ai secolului trecut ca urmare al abolirii exame-nului radiologic profilactic, realizat anual intregii populatii. Obiectivele adoptate de World Health Assembly in 1991 si integrate in programele nationale de control al TB incepand cu 2001, precum depistarea a 70% de cazuri noi prin microscopia sputei si atingerea ratei succesului terapeutic de 85% la cazurile noi, nu au fost atinse in R. Moldova, desi a trecut o perioadá indelungatá de la apro-barea lor. Anul 2015 a reprezentat o etapá-cheie in lupta impotriva TB in contextul atingerii Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului si initierii actiunilor de Suport al Obiectivelor Mileniului (sustainable development goal), dar si de trecere de la Strategia Stop TB cátre End TB. Scopul End TB tinteste stoparea epidemiei de TB prin reducerea cu 95% a numárului de cazuri de TB, in comparatie cu 2015, reducerea cu 90% a incidentei TB si disparitia famililor afectate financiar de povara TB [1].
Obiectivele estimative trasate spre indeplinire paná in 2035 sunt: diminuarea ponderii globale a TB cu 2% anual, optimizarea tehnicilor de diagnostic, acoperirea socialá uni-versalá, elaborarea si introducerea noilor vaccinuri antituberculoase spre anul 2025, implementarea pre-paratelor antituberculoase noi, care vor diminua morbiditatea anualá cu 17%. ín pofida investitiilor majore externe, a progresului inregistrat in aplicarea metodelor de diagnostic rapid si a másurilor de mentinere a aderentei la tratamentul antitu-berculos, TB rámane o problemá de sánátate publicá in 30 de tári din
regiunea de tnaltä prioritate, inclusiv în República Moldova. La momentul actual, tärile din Europa de Est sunt în tranzitie de la sistemele verticale, bazate pe spitalizare, la serviciile centrate pe pacient în conditiile asistentei medicale primare (AMP). Pentru realizarea reformelor de dezvoltare a unui sistem modern de îngrijiri ale pacientilor cu TB, este ne-cesarä elaborarea unor metodologii de identificare a factorilor de risc în populatia de bolnavi, pentru dezvoltarea abilitätilor de a lua mäsuri orientate spre cresterea calitätii serviciilor de prevenire, tratament si îngrijire.
În contextul epidemiologic si socioeconomic al Republicii Moldova, ponderea proceselor infiltrative pulmonare rämäne impunätoare, conducând uneori la dificultäti de diagnostic si de management al cazu-rilor investigate. Similitudinea aspectelor radiologice si a manifestärilor clinice ale infiltratelor pulmonare de etiologie specificä si nespecificä permite identi-ficarea factorilor de risc de nmbolnävire de TB, care vor servi drept reper pentru crearea metodelor de diagnostic diferentiat si identificarea mäsurilor centrate pe pacienti, ca program inovativ de îngrijiri spe-cializate. Studiul are ca scop nrnbunätätirea calitätii managementului bolnavilor de TB prin stabilirea criteriilor de diagnostic diferentiat al infiltratelor pulmonare si a mäsurilor centrate pe pacient.
Material si metode
În studiul selectiv, descriptiv si prospectiv au fost inclusi 194 de bolnavi internati în subdiviziunile IMSP IFP Chiril Draganiuc, în perioada 1.01.2010 -31.12.2013, care au corespuns criteriilor de includere (vârsta >18 ani, infiltrate radiologic extinse - mai mult de trei segmente pulmonare afectate) si au oferit consimtämäntul informat. Pacientii au fost distribuiti în douä esantioane: esantionul bolnavilor de tuberculozä pulmonarä extinsä (TPE) - 129 per-soane; esantionul bolnavilor de pneumonie (PCS) - 65. Cazurile din esantionul TPE au fost investigate conform Protocolului Clinic National Tuberculoza la Adult (123), iar cele din esantionul PCS - conform Protocolului Pneumonia Comunitará la Adult (3).
Statutul imun a fost investigat la grupuri de bolnavi reprezentative statistic din ambele esantioane: grupul de studiu - 35 pacienti din esantionul TPE si grupul de control - 27 pacienti din esantionul PCS. Indicatorii evaluati au fost comparati cu rezultatele unui esantion-martor de 50 de persoane conditionat sänätoase. Metodele aplicate si tehnicile efectuate au fost: reactia de transformare blasticä a limfocitelor, conform metodei Ghinda S., 1982) [2]; ponderea subpopulatiilor limfocitare a fost determinatä prin metoda flow-citometrie (Partec PAS I), continutul de complexe imune circulante a fost determinat
dupa metoda Гриневич И.А., Каменец Л.И. (1986), adaptata de Мордвинов Г. (1992) [4].
Concentratia serica a IgG, IgA, IgM a fost deter-minata prin metoda de analiza imunoenzimatica pe suport solid. Concentratia serica a fractiunilor C3 si C4 ale complementului s-a determinat prin metoda nefelometrica, utilizand tehnologia Immunochemis-try Systems ICS Analyzer II al Firmei Beckman (USA). Concentratia serica a anticorpilor antituberculosi a fost stabilita prin metoda imunofermentativa pe suport solid [3].
Prelucrarea matematico-statistica a materialului a fost efectuata prin stabilirea valorilor parametrice si neparametrice, mai apoi s-a procedat la repar-tizarea materialului in grupari simple si grupari complexe. Pentru identificarea impactului anumitor particularitati asupra predictibilitatii etiologice, a fost calculat raportul probabilitatilor.
Rezultate si discutii
Conform repartitiei pacientilor dupa sex, am observat o predominare semnificativa a barbatilor, comparativ cu femeile, in ambele esantioane. Astfel, in TPE au fost 97 (75,19%) barbati si 32 (24,80%) femei, iar in esantionul PCS - 41 (63,07%) barbati si 24 (36,92%) femei. Resedinta urbana a predominat in esantionul TPE - 52 (40,31%) versus 11 (16,92%) cazuri in PCS, iar cea rurala - in esantionul PCS: 54 (83,07%) vs 77 (59,69%) cazuri in TPE. Pacientii neantrenati in campul de munca, deci fara polita de asigurare obligatorie si fara protectie sociala, au predominat in esantionul TPE - 109 (84,49%) vs 38 (58,46%) cazuri, iar cei angajati au predominat in esantionul PCS - 27 (41,53%) vs 20 (15,50%) cazuri.
Analizand bolnavii conform ocupatiei de baza, am constatat ca muncitorii calificati au predominat in esantionul TPE - 34 (26,35%) fata de 30 (46,15%) cazuri din esantionul PCS; acelasi grad de concluden-ta a fost inregistrat si la persoanele pensionate din esantionul PCS - 10 (15,38%) vs 6 (4,65%) cazuri in esantionul TPE. Muncitorii necalificati au predominat in esantionul TPE - 54 (41,86%) vs 14 (21,53%) in esantionul PCS; functionarii au predominat in esantionul PCS - 11 (16,92%) vs 4 (3,10%) cazuri in esantionul TPE. Putem concluziona ca nivelul socioeconomic inferior a predominat la bolnavii de TB, iar cel mediu/profesional si statutul de persoana pensionata au predominat in esantionul bolnavilor cu pneumonii severe.
Evaluand nivelul educational, a fost demonstra-ta o prevalenta a pacientilor cu studii medii incomplete in esantionul TPE - 40 (31,00%) vs 14 (21,53%) cazuri in esantionul PCS, iar a studiilor medii complete si profesionale - in esantionul PCS: 31 (24,03%) vs 10 (15,38%) cazuri in esantionul TPE, asemanator
cu nivelul studiilor superioare - 11 (16,92%) cazuri in PCS vs 4 (3,10%) in esantionul TPE, fapt ce denota un nivel scazut al educatiei sanitare la bolnavii de TB si un nivel adecvat la cei cu pneumonii.
Pacientii cu conditii de trai satisfacatoare au predominat in esantionul PCS - 64 (98,46%) vs 50 (38,76%) cazuri in esantionul TPE. La acelasi nivel de concludenta statistica a fost stabilita ponderea pacientilor cu un nivel de trai nesatisfacator, care a predominat in esantionul TPE - 79 (61,24%) vs doar 2 (3,07±2,14%) cazuri in PCS. Persoane fara loc de trai si sub limita minimului de existenta au fost identificate doar in esantionul TPE - 12 (9,3%) cazuri.
Referitor la apartenenta catre anumite gru-puri de risc sporit de imbolnavire, am constatat ca acestea au predominat la acelasi grad de con-cludenta statistica in esantionul bolnavilor de TB fata de esantionul celor cu pneumonii: migrantii - 44 (34,10%) vs 11 (16,92%) cazuri, fumatorii - 87 (67,44%) vs 16 (24,61%), consumatorii cronici de alcool - 60 (46,51%) vs 6 (9,23%) cazuri, pacienti cu alcoolism cronic asociat - 24 (18,60%) vs 3 (4,61%), utilizatori de droguri intravenoase (UDI) - 3 (2,32%) vs 1 (1,53%) caz, iar persoane cu istoric de detentie au fost doar 7 (5,42%) cazuri in esantionul TPE.
Factorul cu risc epidemiologic major de imbolnavire de TB il reprezinta contactul tuberculos, stabilit la o treime (43 sau 33,33%) din bolnavii TPE, iar fiecare al patrulea a provenit din focar epidemic de TB (33 sau 25,58% pacienti). Tn esantionul bolnavilor cu pneumonii nu s-a constatat niciun contact cu sursa infectioasa si niciun pacient n-a provenit din focar epidemic de TB (figure 7). Sinteza rezuma-tiva a particularitatilor generale, a caracteristicilor social-economice, educationale, civile a demonstrat ca pacientii de sex masculin, cu statut economic de persoana neangajata, prestand munca necalificata, cu nivel educational jos si statut civil de persoana solitara reprezinta portretul bolnavilor de TB. Grupul migrantilor, consumatorilor de alcool si fumatorilor au un risc de imbolnavire prin ponderea lor marita in esantionul pacientilor cu TB. De asemenea, contactul tuberculos si apartenenta la un focar epidemic de TB au fost regasite doar la bolnavii cu TB, fapt ce demonstreaza ca acestia reprezinta tinta primordiala a masurilor de screening activ.
Analizand particularitátile managementului cazurilor investigate, am constatat cá circa 3/4 din pacientii esantioanelor investigate au fost depistati si diagnosticati de colaboratorii AMP, respectiv 95 (73,64%) bolnavi ai esantionului TPE vs 51 (78,46%) ai esantionului PCS. Specialistii au contribuit mai frecvent la stabilirea diagnosticului de pneumonie severá decat de TB: 14 (21,53%) cazuri din esantionul TPE vs 13 (10,07%) din esantionul PCS. Un debut acut al simptomatologiei de intoxicatie a predominat in esantionul PCS - 61 (93,84%) cazuri, iar debutul lent determinat prin persistenta simptomatologiei bronhopulmonare mai mult de o luná a predominat in esantionul TPE - 110 (85,27%) cazuri. Stare clinicá generalá gravá s-a atestat mai des in esantionul PCS si a fost stabilitá in 33 (50,76%) cazuri, iar bolnavii in stare de gravitate medie au predominat in esantionul TPE - 79 (61,24%) cazuri. Febra si dispneea severá, ca semne clinice de debut, au predominat in esantionul PCS. Temperaturá febrilá s-a stabilit la 54 (83,07%) bolnavi din esantionul cu PCS vs 26 (20,15%) cazuri din TPE, iar dispneea severá (clasa MRC 4) s-a depistat la 60 (46,51%) pacienti din esantionul PCS vs 6 (10,76%) cazuri din TPE. Hemoptiziile, scáderea rapidá in greutate si transpiratiile nocturne s-au inregistrat mai frecvent in esantionul TPE, compa-rativ cu PCS: hemoptizii - 14 (10,85%) vs 5 (7,69%) cazuri; scádere rapidá in greutate - 109 (84,49%) vs 8 (12,30%), transpiratii nocturne - 76 (58,91%) vs 16 (24,61%) cazuri (figura 2).
Figura 1. Factorii de risc de imbolnavire
Figura 2. Particularitátile clinico-radiologice ale esantioanelor investigate
Studiind aspectele radiologice, am constatat afectarea semnificativ mai frecventá a ambilor plá-mani la bolnavii esantionului TPE - 120 (93,02%) cazuri, comparativ cu 35 (53,94%) in esantionul PCS. Opacitáti infiltrative de intensitate medie, de diferite dimensiuni, confluente au fost identificate la toti pacientii esantionului TPE. Tn cadrul esantionului PCS, opacitáti infiltrative segmentare s-au constatat la 53 (81,53%) pacienti, iar de tip reticulo-nodular (semn radiologic de afectare interstitialá) - la 12 (18,46%). Destructii parenchimatoase au fost atestate la toti bolnavii esantionului TPE si doar la doi (7,14%) din esantionul PCS. Opacitáti micronodulare si nodu-
lare de dimensiuni medii, indicator al diseminatiei bronhogene si limfogene, s-au constatat la întreg esantionul TPE si la niciun pacient al esantionului PCS. Deci, destructia parenchimatoasâ si disemina-tia au fost particularitâtile radiologice definitorii ale bolnavilor cu TB pulmonarâ.
Investigatiile imunologie au fost efectuate la un grup reprezentativ de bolnavi ai esantionului TPE - grupul de studiu (GS), care a inclus 35 de bolnavi, si la un grup reprezentativ de bolnavi ai esantionului PCS - grupul de control (GC), care a inclus 27 de bolnavi. Studiul reactivitâtii imunitâtii celulare a constatat o pondere mai micâ a limfoci-telor în ambele grupuri, comparativ cu esantionul-martor (p<0,001), concomitent fiind mai micâ în grupul de studiu (GS), care a inclus bolnavii de TB, versus grupul de control (GC), format din pacientii cu pneumonii comunitare (p<0,05). Tratamentul antituberculos a crescut indicatorul cu acelasi grad de concludentâ statisticâ (p<0,001). Totusi, chiar si la finele tratamentului, ponderea limfocitelor a fost la un nivel mai mic în GS decât în GC (p<0,05), (tabelul 7).
Tabelul 1
Indicatorii imunitâtii celulare (M ± m)
Indicatori Martor, n=50 Grupul studiu, n=35 Grupul control, n=27
1 2 1 2
Limfocite, % 36,1±0,33 17,1±0,99^ 24,9±1,19^ 20,7±1,07^B 31,8±2,474B
CD3, % 67,4±0,53 53,5±0,65^ 55,8±0,89^ 54,9±0,92^ 57,3±0,91B
CD4, % 38,3±0,59 40,5±0,44 42,0±0,6H 39,3±0,42B 40,7±0,64
CD8, % 29,6±0,75 13,0±0,63^ 13,7±0,67 14,1±0,84- 16,1±0,90b
CD4/CD8, u.c. 1,3±0,04 3,4±0,21 3,3±0,19 3,1±0,22 2,8±0,27
RTBL la PHA, % 79,9±1,16 56,4±1,08^ 60,5±1,50^ 57,4±1,05- 60,4±1,23
RTBL la tuberculiná 2,0±0,21 2,8±0,35^ 3,8±0,434 1,2±0,12^ 1,3±0,09B
Ac anti-TB, u.d.o. 2,3±0,09 6,6±0,3fr 5,5±0,40^ 0,8±0,10 0,4±0,07^
AN, titru 2,5±0,08 1,6±0,09^ 2,3±0,15^ 1,6±0,11- 1,9±0,07^B
CD20, % 12,3±0,27 16,4±0,40^ 14,9±0,60^ 17,1±0,61^i 15,0±0,49^b
Nota. • - diferenta statistic semnificativa in comparatie cu esantionul persoanelor sanatoase; ♦ - diferenta statistic semnificativa intre esantioane inainte (1) si la finele (2) tratamentului; ■ - diferenta statistic semnificativa intre grupul de studiu si cel de control; RTBL - reactia de transformare blastica, PHA - fitohemaglutinina, Ac anti-TB - anticorpi antituberculosi, AN - anticorpi naturali; CD3 - limfocite T, CD4 - limfocite T helper, CD8 - limfocite T supresor, CD20 - limfocite B, u.c. - unitati conventionale, u.d.o. - unitati de densitate optica.
Ponderea precurativa a subpoluatiei limfocitelor CD3+ in ambele grupuri a fost semnificativ mai mica, fata de esantionul-martor (p<0,001), iar tratamentul a contribuit la cresterea concludenta a
indicatorului doar in GS (p<0,05), datoritá unui regim terapeutic diferit. Ponderea subpopulatiei limfocitare T helper CD4+ in ambele grupuri a fost similará cu cea din esantionul-martor, tratamentul contribu-ind la cresterea concludentá doar in GS (p<0,05). Ponderea subpopulatiei limfocitare T CD8+ a fost la fel de diminuatá in ambele grupuri, fatá de mar-tor (p<0,001), tratamentul a contribuit la cresterea indicatorului, insá chiar si la finele curei indicatorul a rámas mai mic in GS fatá de GC (p<0,05). Raportul relativ CD4/CD8 a fost mai mare in ambele grupuri, fatá de martor, la acelasi nivel statistic (p<0,001), tratamentul contribuind la diminuarea lor nesem-nificativá in ambele grupuri.
Activitatea functionalá limfocitará, apreciatá prin reactia de transformare blasticá a limfocitelor (RBTL) la antigenul fitohemaglutininá (PHA), a fost redusá similar in ambele esantioane, fatá de martor (p<0,001), insá tratamentul a contribuit la cresterea indicatorului, acesta atingand o va-loare statistic concludentá mai mare doar in GS (p<0,05), explicandu-se prin adiministrarea unui regim terapeutic diferit in pneumonia comunita-rá. Sensibilizarea limfocitará evaluatá prin RBTL la antigenul tuberculinic (PPD-L) a demonstrat o sensibilizare limfocitará inaltá, fatá de martor, in GS (p<0,05) si o hiposensibilizare in esantionul GC (p<0,01). Ca urmare, a fost demonstratá o diferentá statistic concludentá intre esantioanele de bolnavi (p<0,001). Tratamentul a contribuit la cresterea sensibilizárii la tuberculiná la bolnavii esantionului TPE si la mentinerea la acelasi nivel a indicatorului la bolnavii esantionului PCS. Concentratia sericá a anticorpilor antituberculosi a fost mai mare in GS, comparativ cu esantionul-martor (p<0,001) si mai mic in GC (p<0,001), demonstrandu-se o diferentá concludentá intre esantioane (p<0,001). Tratamentul a contribuit la micsorarea concentratiei serice a anticorpilor (p<0,05) si la mentinerea la acelasi nivel in GC (tabelul 7).
Ponderea limfocitelor B (CD20+) a fost mult mai mare in ambele grupuri, fatá de martor, la acelasi grad de concludentá (p<0,001), tratamentul a contribuit la reducerea indicatorului in aceeasi másurá in ambele grupuri (p<0,05), fárá a se identifica diferentá semni-ficativá intre ele la finele tratamentului (tabelul 7).
Evaluand titrul imunoglobulinelor IgG, am constatat un indicator mai mare fatá de martorul la acelasi nivel statistic (p<0,001) in ambele grupuri investigate, tratamentul contribuind la reducerea indicatorului doar in GS (p<0,05). Titrul IgA a fost mai inalt in ambele grupuri (p<0,001), terapia redu-cand indicatorul doar in GS (p<0,05). Titrul IgM s-a
constatât mârit în ambele grupuri, însâ gradul de concludentâ a fost atins doar în GS. Tratamentul a redus valorile, însâ gradul de concludentâ a fost atins doar de GS (p<0,05).
Asadar, titrul imunoglobulinelor IgG si IgA a fost mai înalt, comparativ cu martorul, în ambele grupuri de bolnavi investigati, tratamentul reducând indicatorul doar în GS, datoritâ unui tratament mai îndelungat. Titrul IgM majorat doar în GS demon-streazâ hiperactivarea infectiei endogene latente la bolnavii de TB. Concentratia anticorpilor naturali (AN) în ambele grupuri a fost mai micâ, comparativ cu martorul (p<0,001), tratamentul crescând indicatorul, însâ mai evident în GC (p<0,01), comparativ cu GS (p<0,05).
Astfel, concentratia sericâ diminuatâ a anticorpilor naturali determinâ hiperactivarea imunitâtii umorale prin cresterea concentratiei serice a imu-noglobulinelor (tabelul 2).
Tabelul 2
Indicatori ai imunitâtii umorale (M ± m)
Indicatori Martor, n=50 Egantion de studiu, n=35 Egantion de comparatie 2, n=27 '
1 2 1 2
IgG, g/l 12,3±0,27 18,6±0,37» 17,1±0,43^ 17,9±0,27«i 17,2±0,284«
IgA, g/l 2,6±0,10 3,5±0,08» 3,2±0,09 3,4±0,07« 3,1±0,084
IgM, g/l 1,4±0,06 1,8±0,08» 1,6±0,06 1,5±0,03«i 1,5±0,03i
IgE, Ul/ml 17,4±1,28 230±34,5» 171±33,2 49±11,1» 37±5,84
Nota: • - diferentä statistic semnificativä, in comparatie cu esantionul persoanelor sänätoase; ♦ - diferentä statistic semnificativä intre esantioane inainte (1) si dupä (2) tratamentul intensiv; ■ - diferentä statistic semnificativä intre grupul de studiu si cel de control.
Toti indicatorii analizati anterior au fost apre-ciati calitativ pentru obtinerea diferentelor cu predictibilitate informativä pentru TB pulmonarä. Particularitätile cu informativitate predictivä majora pentru originea specificä a infiltratului pulmonar sunt: afectarea ambilor plämani, destructia tesutului pulmonar si diseminatia bronhogenä, sensibilizarea limfocitarä la antigenele tuberculinice (RBTL la tuber-culinä pozitivä), concentratia sericä crescutä a anticorpilor antituberculosi, concentratia sericä redusä a anticorpilor naturali, concentratia imunoglobulinelor IgG crescutä, contactul tuberculos.
Predictibilitate medie posedä urmätorii factorii de risc: fumatul activ, statutul economic dezavan-tajos, consumul de alcool, iar predictibilitate mica oferä: nivelul de scolarizare redus, ca indicator al nivelului sanitar jos, statutul civil de persoanä solitarä si statutul de migrant (tabelul 3).
Tabelul 3
Predictibilitatea comparativâ a indicatorilor evaluati
Indicatori Odds Ratio [II 95%]
Statut economic dezavantajos 1,74 [1,23 - 2,46]
Nivel de scolarizare jos 1,27 [1,04 - 1,56]
Statut civil solitar 1,42 [1,17 - 1,72]
Nivel de trai jos 2,20 [1,78 - 2,72]
Migratia 1,31 [1,09 - 1,59]
Fumatul 1,83 [1,44 - 2,32]
Consumul de alcool 1,68 [1,41 - 2,01]
Contactul tuberculos 58,01 [7,89 - 421,32]
Localizare pulmonarä bilaterala 3,44 [1,92 - 6,15]
Destructii pulmonare si diseminare 63,01 [9,01 - 440,58]
Limfocite CD4+ | 3,03 [0,89 - 10,39]
RBTL la tuberculinä pozitivä (Î) 6,5 [0,75 - 56,49]
Anticorpi antituberculosi | 940 [55,98 - 15782, 41]
Anticorpi naturali diminuati (4) ' 7,83 [0,76 - 80,31]
IgG concentratie crescutä (|) 3,04 [0,91 - 10,41]
Notâ. IÎ - interval de încredere.
Fiind identificati factorii de risc de imbolnävi-re de TB, a fost elaboratä o metodä de diagnostic diferentiat al infiltratelor pulmonare de etiologie specificä (tuberculoasä) si etiologie nespecificä, care a reprezentat un suport pentru identificarea mäsurilor centrate pe pacienti, ca program inova-tiv de ingrijiri specializate. Metoda de diagnostic diferentiat cu pneumonia comunitarä a inclus doar particularitätile cu predictibilitate mare sau medie: afectarea ambilor plämani, destructia tesutului pulmonar si diseminatia bronhogenä, sensibilizarea limfocitarä la antigenele tuberculinice (RBTL la tuberculinä pozitivä), concentratia sericä crescutä a anticorpilor antituberculosi, concentratia sericä redusä a anticorpilor naturali, concentratia crescutä a imunoglobulinelor IgG, statutul economic deza-vantajos, nivelul de trai nesatisfäcätor, fumatul activ, consumul de alcool, cärora li s-a dat cate o unitate conventionalä (UC) pentru fiecare din ele. Totalita-tea bolnavilor investigati din ambele esantioane au fost reevaluati conform metodei propuse. Astfel, am obtinut o pondere de 94,57±1,99% (122 pacienti) in esantionul TPE si doar 3,07±2,14% (2 pacienti) in esantionul PCS care au acumulat 12 UC predictive pentru originea tuberculoasä a infiltratelor pulmo-nare.
Pentru imbunätätirea calitätii ingrijirilor bolnavilor de TB, au fost propuse mäsuri centrate pe pacient, implementarea cärora va contribui la imbunätätirea managementului: bolnavii cu factori de risc sociali, precum statutul economic dezavan-tajos si nivelul de trai nesatisfäcätor, sä beneficieze de interventii sociale de imbunätätire a calitätii vietii;
bolnavii cu deprinderi nocive asociate, precum con-sumul de alcool si fumatul, sä beneficieze de metode terapeutice de sevraj.
Particularitätile radiologice care conferä se-veritate procesului pulmonar (afectarea ambilor plämäni, destructia si diseminatia pulmonarä) si contactul tuberculos nu sunt tinta interventiilor terapeutice, tnsä constituie indicatori pentru efectuarea screeningului activ persoanelor cu factorii de risc enumerati (statut economic dezavantajat, nivel de trai nesatisfäcätor, consum de alcool si fumat, contact tuberculos) pentru depistarea timpurie, initierea tratamentului adecvat si întreruperea lantului epidemiologic de transmitere a infectiei tuberculoase. Pentru nrnbunätätirea statutului imun si restabilirea rezervelor functionale, se recomandä tratament imunostimulator.
Concluzii
Particularitätile distincte ale bolnavilor de TB pulmonarä sunt: sexul masculin, caracteristicile so-cial-economice defavorizante, deprinderile nocive si particularitätile epidemiologice agravante.
Evaluarea clinico-imunologicä specificä pentru TB pulmonarä a demonstrat persistenta semnelor clinice ale intoxicatiei endogene si a sindromului bronhopulmonar, suprimarea imunitätii nespecifi-ce (concentratia redusä a anticorpilor naturali) si a imunitätii celulare, hipersensibilizarea limfocitarä la antigenii tuberculinici, hiperactivarea imunitätii umorale (ponderea crescutä a limfocitelor B, imu-noglobulinelor IgG, IgA si IgM).
Apreciind cantitativ puterea de predictie a fiecärui factor de risc, au fost identificate criteriile de diagnostic diferentiat cu pneumonia comuni-tarä, care au inclus toate particularitätile cu pre-dictibilitate mare sau medie pentru TB: afectarea ambilor plämäni, destructia tesutului pulmonar si diseminatia bronhogenä, sensibilizarea limfocitarä
la antigenii tuberculinici (RBTL la tuberculiná po-zitivá), concentratia sericá crescutá a anticorpilor antituberculosi, concentratia sericá redusá a anticorpilor naturali, concentratia imunoglobulinelor IgG crescutá, statut economic dezavantajat, nivel de trai nesatisfácátor, fumatul activ, consumul de alcool. Fie-cárui factor i s-a conferit cate o unitate conventionalá (UC), iar metoda a fost evaluatá pentru estimarea veridicitátii diagnosticului diferentiat, obtinandu-se o pondere de 94,57±1,99% din pacientii care au corespuns criteriilor enuntate.
Másurile propuse centrate pe pacient, fiind implementate, vor contribui la imbunátátirea eficacitátii terapeutice si reprezintá: suportul social pentru cresterea calitátii vietii, metode terapeutice de sevraj al adictiilor (consum de alcool, tabagism activ), tratamentul imunostimulator.
Caracteristicile radiologice care conferá se-veritate procesului pulmonar (afectarea ambilor plámani, destructia si diseminatia pulmonará) si contactul tuberculos constituie indicatori de identificare a grupurilor-tintá pentru efectuarea screeningului activ al persoanelor cu factori de risc.
Bibliografie
1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva, Switzerland, 2015.
2. Гинда С.С. Модификация микрометода реакции бласттрансформации лимфоцитов. B: Лабораторное дело. Кишинэу, 1982, № 2, с. 23-25.
3. Гинда С.С. Микрометод определения гетерофильных агглютининов. В: Лабораторное дело, Кишинэу, 1984, № 3, c. 157-159.
4. Гриневич Ю.А., Каменец Л.Я. Основы клинической иммунологии опухолей. Киев: Здоровья, 1986, 158 с.
Prezentat la 07.01.2017
Olga Caraiani,
doctorandá, USMF Nicolae Testemitanu, e-mail: [email protected]
