CC BY
15CZU: 616.12-08+615.22 ^^ studiul
farmacoepidemiologic al continuitAtii tratamentului pacientilor cu patologie cardiacA
Asociata in etapa de stationar
>
§i in cea ambulatorie
Summary
Pharmacoepidemiological study of continuity between the hospital and outpatient treatment of patients with associated cardiac pathology
In the pharmacotherapy of patients with concomitant cardiovascular disease is important maintaining the continuity between the hospital and outpatient treatment. Pharmacoepidemiological study spent in hospitals in Kursk (Russia) and Chisinau (Moldova) has reported that during the pharmacotherapy of these patients were fulfilled the international and national recommendations for treatment of patients with coronary heart disease, arterial hypertension, chronic heart failure with the use of the modern drugs from groups of beta-blockers, calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin IIreceptor antagonists, nitrates, antiplatelets, statins, diuretics, myocardial cytoprotectors and there is adequate level of continuity between the hospital and outpatient stage of therapy in the both city: Kursk and Chisinau.
Keywords: рharmacoepidemiological study, beta-blockers, calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, diuretics
Резюме
Фармакоэпидемиологическое исследование лечения больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией на стационарном и амбулаторном этапах
При проведении фармакотерапии больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией важным является соблюдение преемственности между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Фармакоэпидемиологическое исследование, проведённое в лечебных учреждениях г. Курска (Россия) и г. Кишинэу (Республика Молдова), констатировало, что при проведении фармакотерапии этой категории больных соблюдаются международные и отечественные рекомендации по лечению больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью с применением современных препаратов из групп бета-адреноблокаторов, блокаторов каналов кальция, ингибиторов ангиотензин конвертирующего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина II, нитратов, антиагрегантов, статинов, диуретиков, миокардиальных цитопротекторов и существует достаточный уровень преемственности госпитального и поликлинического этапов терапии в лечебных учреждениях г. Курска и г. Кишинэу.
Ключевые слова: фармакоэпидемиологическое исследование, бета-адреноблокаторы, блокаторы каналов кальция, ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, диуретики
1Victor GHICAVII, 2Serghei POVETKIN, 'Nicolae BACINSCHI,1Lilia PODGURSCHI, 2Oxana LEVA$OVA, 'Lucia TURCAN, 'Gheorghe GU^UILA, 3Maxim nEsTEROV,
1USMF Nicolae Testemitanu, Republica Moldova,
2USM Kursk,
3Spitalul Clinic Municipal nr. 1 N.S. Korotkov, or. Kursk
Introducere
ín ultimii ani au fost inregistrate succese considerabile in profilaxia si in tratamentul afec-tiunilor cardiovasculare (ACV), ce reprezintá una dintre problemele actuale ale cardiologiei atat in Republica Moldova si in Rusia, cat si in alte tári.
ín pofida elaborárii si publicárii recoman-dárilor nationale si internationale referitor la tratamentul bolnavilor cu afectiuni cardiovasculare, existá o anumitá divergentá intre datele stiintifice si practica medicalá realá in terapia acestei categorii de pacienti. Este cu-noscut faptul cá indeplinirea recomandárilor contemporane, bazate pe ultimele realizári ale medicinei, este, in mare parte, garantul influen-tei favorabile asupra pronosticului la pacientii cu cardiopatie ischemicá (CI), hipertensiune arterialá (HA), insuficientá cardiacá cronicá (ICC). ín farmacoterapia contingentului respec-tiv de pacienti, este importantá continuitatea procesului curativ in etapele tratamentului in stationar si ambulatoriu al bolnavilor cu patologia cardiovasculará asociatá.
Scopul studiului a fost cercetarea continu-itátii farmacoterapiei si a structurii prescrierilor preparatelor medicamentoase efectuate in eta-pele tratamentului in stationar si ambulatoriu al pacientilor cu CI, HA, ICC.
Metode si materiale
Studiul s-a bazat pe analiza fiselor de ambulatoriu ale pacientilor cu patologie car-diovasculará asociatá, ce contineau extrasele din spitalele in care acestia au primit tratament in legáturá cu dereglarea stárii de sánátate. Au fost comparate schemele farmacoterapiei efectuate in etapele procesului curativ in stationar si ambulatoriu (dupá externarea din spital). Analiza farmacoepidemiologicá a avut un caracter comparativ, fiind efectuatá in douá orase din douá tári: Chisinau (Republica Moldova) si Kursk (Federatia Rusá). Datele farmacoterapeu-tice din fisele de ambulatoriu au fost colectate in baza anchetelor nepersonalizate (nu s-au utilizat datele din pasaport si administrative ale pacientilor), ceea ce a asigurat corespunderea studiului realizat cerintelor normative etice si
prevederilor législative referitor la protectia datelor personale ale pacientilor.
În cadrul studiului au fost prelucrate 130 de fise de ambulatoriu din institutiile medicale din orasul Chisinâu si 136 de fise de ambulatoriu din institutiile medicale din orasul Kursk. Grupurile de pacienti studiate au fost comparabile între ele dupâ vârstâ: 63,2±8,75 ani (Chisinâu), 61,9±6,32 ani (Kursk), (P >0,05), precum si dupâ structura maladiilor. Cardio-patia ischemicâ sub formâ de anginâ pectoralâ stabilâ CFII-III a fost înregistratâ la 100% pacienti în ambele grupuri. Hipertensiunea arterialâ gr. II-III a fost consta-tatâ la 68,5% bolnavi din or. Chisinâu si 72,8% din or. Kursk. Insuficienta cardiacâ cronicâ II-IV NYHA a fost înregistratâ respectiv în 92,3% si 95,6% cazuri.
Din fisele de ambulatoriu au fost colectate datele privind tratamentul medicamentos cu urmâtoarele grupe de medicamente:
- beta-adrenoblocante (BAB);
- blocante ale canalelor de calciu (BCC);
- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
(IECA);
- antagonistii receptorilor angiotensinei II (ARA);
- diuretice;
- nitrati organici;
- antiagregante;
- statine;
- citoprotectoare miocardice.
Prelucrarea statisticâ a datelor referitor la structura prescrierii medicamentelor a fost efectuatâ conform metodelor acceptate unanim.
Rezultate obtinute
Datele comparative privind rata si structura prescrierii preparatelor medicamentoase pacientilor cu patologie cardiovascularâ asociatâ, în conditii de stationar si ambulatorii, în institutiile medicale din or. Kursk sunt prezentate în tabelul 1.
Tabelul 1
Ponderea prescrierii preparatelor medicamentoase pacientilor în conditii de stationar si ambulatorii în institutiile medicale din or. Kursk
Grupele de preparate medicamentoase Ponderea gr. de medicamente prescrise ambulatoriu (%) Ponderea gr. de medicamente prescrise în stationar (%)
BAB 17,3 19,3
BCC 5,5 2,9
Nitrati organici 5,9 7,2
IECA 14,7 14,9
Antiagregante 19,2 20,0
Statine 14,0 14,6
Citoprotectoare miocardice 4,7 2,2
ARA 3,7 3,0
Diuretice 15,0 16,1
Atât în conditii de spital, cât si în etapele ambulatorii, mai frecvent au fost prescrise urmâtoarele grupe de medicamente: antiagregantele, BAB, diure-ticele, IECA, statinele. Frecventa utilizârii preparatelor din celelalte grupe în structura prescrierii variazâ de la 2,2% pânâ la 7,2%.
Analiza prescrierii preparatelor concrete (dupâ denumirile comune internationale) în fiecare grup luat aparte a demonstrat o prioritate a selectârii practic identice a medicamentelor atât în conditii de stationar, cât si în tratamentul ambulatoriu.
Din grupa BAB, mai frecvent au fost utilizate bisoprololul (82,2% si 80,4% în spital si ambulatoriu respectiv) si metoprololul (11,1% si 10,7% respectiv).
Diureticele au fost reprezentate preponderent de indapamid (58,3% si 69,4% corespunzâtor) si torasemid (30,4% si 14,6% respectiv).
Din IECA, mai frecvent s-au utilizat perindoprilul (39,1% si 39,7% respectiv), enalaprilul (31,9% si 32,1%) si lizinoprilul (18,8% si 17,9% corespunzâtor).
Dintre BCC, o utilizare mai largâ au avut amlo-dipina (81,1% si 79,3% respectiv) si lercanidipina (9,5% si 10,3%).
Nitratii organici s-au prescris preponderent sub formâ de izosorbid mononitrat (53,0% si 54,3% re-spectiv) si analogii nitroglicerinei (41,2% si 40,0%).
Reprezentantii principali ai ARA în schemele de tratament în etapa de stationar si în cea ambula-torie au fost losartanul (86,8% si 75,5% respectiv) si valsartanul (8,3% si 16,4%).
În calitate de citoprotector miocardic a fost prescrisâ preponderent trimetazidina (78,6% cazuri în spital si 88,0% cazuri ambulatorii).
Antiagregantele au inclus douâ preparate: acidul acetilsalicilic (81,6% si 82,1% respectiv) si clopidogrelul (18,4% si 17,9% corespunzâtor).
Din grupa statinelor, cel mai frecvent a fost uti-lizatâ atorvastatina (78,9% si 78,7% respectiv). Mult mai rar au fost indicate simvastatina (14,1% si 15% respectiv) si rozuvastatina (7,0% si 6,3%).
Datele privind repartizarea grupelor de medicamente, analizate dupâ ponderea si frecventa administrârii, în institutiile medicale din or. Chisinâu în conditii de stationar si în cele ambulatorii sunt prezentate în tabelul 2.
În conditiile tratamentului spitalicesc au avut prioritate urmâtoarele grupe de medicamente: antiagregantele, BAB, diureticele, nitratii, IECA. În terapia ambulatorie s-au prescris prioritar aceleasi grupe de preparate, doar câ BAB s-au plasat pe locul III, iar nitratii organici - pe locul II. Ponderea celorlalte grupe de medicamente în schemele de tratament variazâ de la 0,9% pânâ la 6,9%.
Tabelul 2
Ponderea prescrierii preparatelor medicamentoase pacienti-lor în conditii de stationar si în cele ambulatorii în institutiile medicale din or. Chisinàu
Grupele preparatelor medicamentoase Ponderea Ponderea
prescrierii medicamentelor prescrierii medicamentelor în
ambulatoriu (%) stationar (%)
BAB 17,2 18,6
BCC 4,6 4,7
Nitrati organici 17,5 16,3
IECA 13,3 14,5
Antiagregante 24,0 18,9
Statine 2,8 4,0
Citoprotectoare miocardice 4,3 6,9
ARA 1,0 0,9
Diuretice 15,3 15,2
Analiza prescrierii preparatelor În cadrul fiecárei
grupe de medicamente În tratamentul de stationar si
În cel ambulatoriu a evidentiat cá prioritare sunt:
• printre BAB - bisoprololul (80,7% si 79,1% În spital si În conditii ambulatorii respective) si metoprololul (14,5% si 13,4%);
• printre diuretice - indapamid (64,3% si 70,1% corespunzátor), torasemid (17,9% si 9,4%) si furasemid (11,6% si 5,2%);
• din grupa IECA, mai frecvent au fost utilizate lizinoprilul (55,4% si 50,0% corespunzátor) si ramiprilul (35,4% si 26,9%);
• din grupa BCC, utilizarea cea mai largá a avut-o amlodipina (90,5% si 88,9% respectiv) si vera-pamilul (9,5% si 11,1%);
• reprezentantul principal al ARA În schemele de tratament, atât În etapa de stationar, cât si În cea ambulatorie, a fost losartanul (92,3% si 94,5% corespunzátor);
• dintre nitrati, cel mai frecvent a fost utilizat izosorbidul dinitrat (90,4% si 88,2% corespun-zátor);
• din grupa citoprotectoarelor miocardice, au fost prescrise preponderent trimetazidina (58,3% si 47,0% corespunzátor) si inozina (22,3% si 29,4%);
• printre antiagregante, au fost prioritare acidul acetilsalicilic (79,8% si 83,5% respectiv) si clo-pidogrelul (20,2% si 16,5%);
• din grupa statinelor, cel mai frecvent s-a administrat simvastatina (50,0% si 45,4% respectiv) si rosuvastatina (22,2% si 9,2%).
Discutii
Rezultatele studiului farmacoepidemiologic au
demonstrat o continuitate a utilizárii medicamente-
lor dupá ponderea grupelor de preparate În etapa tratamentului de ambulatoriu, prin contrapunere cu cea din stationar, În ambele orase - Chisináu si Kursk. În lotul din or. Kursk s-a constatat o continuitate pentru toate grupele de preparate medicamentoase analizate. În lotul pacientilor din Chisináu s-a atestat o prescriere mai frecventá a BAB În stationar, comparativ cu nitratii, care s-au plasat pe locul II, În tratamentul ambulatoriu [1, 7]. De asemenea, În etapa spitaliceascá a tratamentului, mai frecvent s-au utilizat preparatele cu actiune metabolicá (locul 6 În structura preparatelor utilizate În spital), comparativ cu BCC, care au avut prioritate mai mare În ambulatoriu. În fiecare cohortá de pacienti, analiza struc-turii administrárii preparatelor concrete din fiecare grupá de medicamente a confirmat continuitatea selectárii remediilor prioritare În etapa ambulatorie, comparativ cu etapa spitaliceascá. Totodatá, s-a constatat prevalenta unor medicamente În tratamentul spitalicesc si cel ambulatoriu la pacientii tratati În institutiile medicale din Chisináu. Astfel, din grupa nitratilor organici, În spital mai frecvent s-a administrat izosorbidul mononitrat (6,8%), iar ambulatoriu - preparatele nitroglicerinei (11,8%).
Dintre inhibitorii enzimei de conversie a angi-otensinei, incidenta utilizárii enalaprilului creste de la 7,7% În spital pâná la 19,2% În ambulatoriu, iar frecventa administrárii ramiprilului se micsoreazá de la 35,4% pâná la 26,9% respectiv.
Din grupa statinelor administrate În spital, rosuvastatina se indica aproape tot atât de frecvent (22,2%) ca si atorvastatina (27,8%), pe când În ambulatoriu la fel de frecvent se utilizau atorvastatina si simvastatina (45,45% si 45,4% respectiv), iar inci-denta prescrierii rosuvastatinei s-a micsorat pâná la 9,2%.
La compararea structurii utilizárii preparatelor medicamentoase În lotul din orasul Kursk, s-a constatat administrarea mai frecventá a statinelor, ARA si mai rará a nitratilor organici, comparativ cu pacientii lotului din or. Chisináu.
Comparând rezultatele obtinute cu datele din literaturá, s-a constatat o analogie conceptualá a frecventei administrárii preparatelor medicamentoase la bolnavii cu cardiopatie ischemicá, hipertensiune arterialá si insuficientá cardiacá cronicá. Au prevalat În utilizare antiagregantele si BAB, ceea ce este În concordantá cu datele unui sir de autori [5, 9, 11]. La bolnavii tratati În institutiile medicale din or. Chisináu s-a constatat o ratá mai maltá de folosire a nitratilor, fapt ce corespunde datelor prezentate de Solianik si coaut. [10]. Totodatá, s-a Înregistrat o ratá mai micá de utilizare a statinelor, care cedeazá acestui indice atestat la pacientii din or. Kursk, precum si datelor altor autori [9].
Analiza separatä a structurii administrärii preparatelor medicamentoase cu actiune asupra hemodinamicii corespunde, în principiu, cu datele din literaturä atât privind grupele de preparate medicamentoase, cât si privind reprezentantii concreti ai grupelor date [2, 3, 4, 6, 8]. Analiza farmacoterapiei nu este lipsitä de unele neajunsuri, cum ar fi, de exem-plu, utilizarea la un anumit numär de pacienti a preparatelor ce nu posedä influentä confirmatä asupra pronosticului bolnavilor cu CI. Date similare prezintä si alti autori [9, 10]. Totodatä, tinem sä mentionäm cä înregistrarea unor divergente în continuitatea si incidenta administrärii unor grupe de medicamente este determinatä de urmätorii factori: recomandärile tratamentului medicamentos preväzut în protocoa-lele clinice; formularul farmacoterapeutic national; nomenclatorul de stat al medicamentelor autorizate în Republica Moldova si capacitatea de achizitionare a acestora, precum si lista medicamentelor compensate, aprobatä de Compania Nationalä de Asiguräri în Medicinä (CNAM).
Concluzii
În studiul farmacoepidemiologic desfäsurat în institutiile medicale din or. Kursk (Rusia) si or. Chisi-näu (Moldova), s-a înregistrat un nivel suficient de continuitate a tratamentului bolnavilor cu patologie cardiacä asociatä în etapele spitaliceascä si ambula-torie. S-a constatat cä la efectuarea farmacoterapiei acestor pacienti au fost respectate cerintele de bazä ale recomandärilor internationale si nationale referitor la tratamentul pacientilor cu CI, HA, ICC. Totodatä, în structura prescrierilor preparatelor medicamen-toase mai persistä preparate care nu au suficiente dovezi stiintifice de influentä asupra pronosticului pacientilor cu patologia studiatä.
Bibliografie
1. Farmacologie clinicâ. Sub redactia profesorului uni-versitar Victor Ghicavîi. Chijinäu, 2009.
2. Коровина Е.В. Рациональное назначение антигипертензивных лекарственных средств на основе фармакоэпидемиологического анализа. Дисс. на соиск. учебной степени канд. мед. наук, 2015 г., Волгоград, 172 c.
3. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Штейнберг Л.Л., Алимова Э.Э., Смирнова Е.П., Белоусов Д.Ю. и группа исследователей (аналитическая группа исследования ПИФАГОР). Результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии ПИФАГОР IV (опрос
пациентов с артериальной гипертонией). В: Системные гипертензии, 2G15; № 12 (3), с. 11-1S.
4. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Штейнберг Л.Л., Галицкий A.A., Белоусов Д.Ю., аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Первые результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии ПИФАГОР III. В: Качественная клиническая практика, 2G1G, № 1, с. 54-6G.
5. Лунева Ю.В., Безуглова Е.И., Филиппенко Н.Г., Поветкин С.В. Сравнительная характеристика структуры назначения и реализации лекарственных средств у больных с сочетанной кардиальной патологией. В: Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье», 2G13, № 4, с. 92-95
6. Мамедов М.Н., Дидигова Р.Т. Принципы ведения пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца: от национальных рекомендаций к клинической практике. В: Фарматека, 2G1G, № 13, с. 62-65.
7. Бачински Н.Г., Гикавый В.И., Корецки Я.Г. Место бета-адреноблокаторов в комбинированной антигипертензивной терапии. В: Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2G16, с. 142.
S. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Белова Ю.С., Выгодин В.А. РЕЛИФ - регулярное лечение и профилактика - ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: результаты российского многоцентрового исследования. Часть III. В: Кардиология, 2gGS, № 48(4G), с. 4б-53.
9. Сапрыкин И.П. Сравнительная фармако-эпидемиология лекарственных средств, предназначенных для лечения стабильной стенокардии. Автореф. дисс. на соиск. ученой степени канд. мед. наук, 2GG7 г., Волгоград, 24 c.
Ю. Соляник Е. В., Елисеева Е. В., Гельцер Б. И. Фармакоэпидемиологический мониторинг потребления антиангинальных препаратов в терапии стабильной стенокардии. В: Фармакоэкономика, 2G11, № 4, с. SG-S4.
11. Швец Г.И., Поветкин С.В. Фармакоэпидемио-логические аспекты приверженности врачей лечебно-профилактических учреждений г. Орла назначению антигипертензивных препаратов. В: Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2GG8, № 1, с. 6-9.
Prezentat la 17.11.2016
Nicolae Bacinschi, profesor universitar, USMF Nicolae Testemitanu, tel. G791G4662,
e-mail: nicolae.bacinschi@usmf.md
