CC BY
11CZU: 616.24-002.5
PARTICULARITAJILE TUBERCULOZEI LA UTILIZATORII DE DROGURI
Evelina LESNIC1, Eugeniu COTELEA2, 'Catedra de pneumoftiziologie, IP Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie Nicolae Testemifanu, 2Dispensarul Republican de Narcologie
Rezumat
Consumul de droguri are un impact major asupra sanatafii publice. Scopul studiului a constat in identificarea parti-cularitafilor tuberculozei la utilizatorii de droguri. A fost efectuat un studiu de tip selectiv, descriptiv §i retrospectiv, in care au fost inclu§i 48 de bolnavi de tuberculoza inre-gistrafi in perioada 2013-2016. Au predominat barbafii (87%) in varsta apta de munca (100%), cu re§edinfa urbana (73%), iar 17% au fost fara loc de trai. Printre cei investigafi, 89% au fost economic vulnerabili prin statutul de §omer, 83% - neasigurafi, 20,8% - cu studii primare sau medii incomplete. Factori epidemiologici agravanfi, precum istoricul de detenfie, au fost constata\i la 33%, contactul tuberculos - la 31%, boli asociate - la 55% din pacienfi. Cazurile noi au constituit 48%, iar cei inclu§i in re-tratament - 47%. Un numar limitat (2 pacienfi) nu au inifiat tratamentul. Forme de tuberculoza pulmonara cu risc letal imediat au fost diagnosticate la 29% pacienfi. Pacienfii pozitivi microbiologic au constituit 50%, iar cei drog-rezistenfi - 17%. Totu§i, doar 8% au fost tratafi cu regim adaptat spectrului de rezistenfa medicamentoasa. Succesul terapeutic a constituit 52%, au decedat 20% §i au fost pierdufi din supraveghere 25% din pacienfi. A§adar, consumul de droguri este asociat cu multipli factori de risc sociali, epidemiologici §i medicali. Narcomania confera particularitafi agravante tuberculozei §i risc mare pentru deces sau pierdere din supraveghere. Informarea popula-fiei-finta despre faptul ca diagnosticul §i tratamentul sunt gratuite indiferent de statutul socioeconomic alpacientului va imbunatafi controlul tuberculozei la nivel nafional. Cuvinte-cheie: tuberculoza, drog, tratament
Summary
Features of tuberculosis among drug users
Drug use has a major impact on public health. The aim of the study was to identify the particularities of tuberculosis in drug users. A selective, descriptive and retrospective study was carried out involving 48 patients with tuberculosis registered in the period 2013-2016. The results: men (87%), young age (100%, with urban residence (73%), among them 17% were homeless. Economically vulnerable assessed through the status of the unemployed person were 89% patients, lack of health insurance had 83% and primary or incomplete secondary education had 20,8% patients. Severe epidemiological risk factors, such as life history of detention were found in 33%, tuberculosis contact had 31% and co morbid state was established in 55% patients. New cases were 48% and those previously treated were 47%. A limited number (2 patients) did not initiate the treatment. Pulmonary tuberculosis forms with high lethal risk were diagnosed in 29% patients. Microbiological
positive were 50% and drug-resistant were 17% patients. However, only 8% were treated with a regimen adapted to the drug resistance spectrum. The therapeutic success was established only in 52%, died 20% and were lost to follow-up 25% patients. In conclusion, the drug use is associated with multiple social, epidemiological and medical risk factors. Drug use aggravates tuberculosis evolution contributing to a high risk for death and loss to follow-up. Informing the key population that diagnosis and treatment is free of charge regardless their socioeconomic state will improve tuberculosis control at national level. Keywords: tuberculosis, drug, treatment
Резюме
Особенности туберкулеза у потребителей наркотиков
Использование наркотиков оказывает серьезное влияние на общественное здравоохранение. Целью исследования было выявить особенности туберкулеза у потребителей наркотиков. Проведено выборочное, описательное и ретроспективное исследование с участием 48 пациентов с туберкулезом, зарегистрированных в период 2013-2016 г. Мужчины составили 87%, молодого возраста (100%), из городской среды были 73% пациентов, из них 17% были бездомными. Экономически уязвимые лица, такие как безработные, составили 89%, без страхового полиса - 83% и 20,8% пациентов имели начальное или неполное среднее образование. Отягощенные эпидемиологические факторы риска, такие как тюремное заключение, было обнаружено у 33% пациентов, туберкулезный контакт - у 31%, сопутствующие заболевание были установлены у 55% пациентов. Новые случаи составили 48%, и повторные случаи - 47%. Два пациента не начали лечение. Легочные формы туберкулеза с высоким летальным риском были диагностированы у 29% пациентов. 50% пациентов были положительными микробиологически, а лекарственно-резистентными были 17% пациентов. Только у 8% пациентов лечение было адаптировано к спектру лекарственной устойчивости. Терапевтический успех был установлен только у 52% пациентов, умерли 20%, а 25% были потеряны из наблюдения. Таким образом, употребление наркотиков связано с многочисленными социальными, эпидемиологическими и медицинскими факторами риска. Наркомания усугубляет тяжесть туберкулеза, что способствует высокому риску смертности и потери из наблюдения. Информирование ключевого населения о том, что диагностика и лечение бесплатны независимо от социально-экономическое статуса улучшит контроль туберкулеза на национальном уровне. Ключевые слова: туберкулез, наркотики, лечение
Introducere
Consumul de droguri are un impact major asu-pra sänätätii publice in Republica Moldova [8, 9, 20]. Odatä cu demararea evenimentelor globale din anii 1990 (criza socioeconomicä profundä, malnutritia populatiei, supraaglomerarea, stresul), cu reduce-rea finantärii programelor de promovare a sänätätii publice a fost inregistratä o crestere continuä a prevalentei narcomaniei pe tot teritoriului RM, cu urmätorii indicatori raportati la 100.000 locuitori:
2002 - 146,6 cazuri; 2003 - 173,8; 2004 - 180,4; 2005 - 196,4; 2006 - 210,40; 2007 - 220,8; 2008 -235; 2009 - 246,9; 2010 - 255,4; 2011 - 265,4; 2012 - 278,2; 2013 - 292,8 [1, 11].
Campaniile de reducere a riscurilor printre gru-purile populationale tintä demarate recent au con-tribuit la o diminuare usoarä a incidentei (numärul cazurilor noi inregistrate) narcomaniei cu urmätorii indicatori raportati la 100.000 locuitori: 2002 - 33,9;
2003 -35,9; 2004 - 22,9; 2005 -29,5; 2006 - 29,3; 2007 - 29,6; 2008 - 31,9; 2009 - 37,4; 2010 - 36,6; 2011 - 29,8; 2012 - 23,4; 2013 - 20,7 [1]. Conform rapoartelor OMS, incidenta estimativä a tuberculo-zei in populatia RM a constituit 101 la 100.000 populate, cu o pondere a drog-rezistentei primare de 23,6% si a celei achizitionate de 67,4% [23, 24, 25, 28]. ín acest context epidemiologic a fost constatat cä factorii determinant ai tuberculozei sunt evident in subpopulatia utilizatorilor de droguri [3, 6, 7, 26, 27]. Printre acesti factori se evidentiazä afec-tarea toxicä a metabolismului si a functiilor organe-lor interne, deprimarea sistemului nervos central, dezadaptarea socialä, nivelul igienic redus, precum si ponderea inaltä a comorbiditätilor socialmente determinate [2, 5, 15, 21, 27].
Factorii patogenetici ce contribuie la dezvolta-rea tuberculozei sunt: staza pulmonarä, afectarea epiteliului alveolar, perturbärile metabolismului tesutului pulmonar, diminuarea rezistentei imune locale. Ponderea inaltä a tabagismului activ la uti-lizatorii de droguri conduce la diminuarea concen-tratiei surfactantului alveolar, a activitätii a-1 anti-tripsinei, la inhibitia activitätii functionale a macro-fagelor alveolare, care prin asocierea lor determinä emfizemul pulmonar, bronsita cronicä si insuficien-ta respiratorie. Severitatea procesului tuberculos este in concordantä cu durata de evolutie a adictiei. Intensitatea eliminärii bacilare, volumul cavernelor si extensia proceselor destructive si diseminate sunt cu atat mai exprimate cu cat durata utilizärii drogu-rilor este mai mare.
Evaluand in ansamblu comportamentul, atitu-dinea si practicile utilizatorilor de droguri, au fost identifícate multiple bariere in accesarea serviciilor
medícale. Desi constituie un grup cu rise sporit si pot beneficia de un screening activ, acesti pacienCi sunt frecvent depistaÇi prin examinarea clinicâ a simptomaticilor peste 3-6 luni de la debutul bolii. Mai mult decât atât, debutul bolii este frecvent ati-pic prin progresarea stârilor depresive si agravarea altor tulburâri psihice.
Utilizatorii de droguri injectabile au un risc sporit de a achiziCiona infecta HIV pe cale parenteralâ si de a se îmbolnâvi de tuberculozâ din cauza imuno-supresiei asociate [2, 5]. Managementul acestor cazuri este dificil. Narcomanii infecta^ cu HIV si bolnavi de tuberculozâ sunt pacienCii a trei instituai medi-co-sanitare: dispensarul de narcologie, dispensarul de tuberculozâ si spitalul de boli infecCioase [2, 14, 15]. În consecinCâ, pacienCii beneficiazâ de îngrijiri medicale segmentate, iar din cauza vulnerabilitâCii sociale, o parte importantâ dintre ei nu acceseazâ niciun tip de tratament [4]. Pentru tratarea tuberculozei, pacientul este internat într-o instituée me-dico-sanitarâ cu profil antituberculos [15]. Datoritâ particularitâ^ilor de funcionare, instituya nu poate oferi pacientului un tratament adecvat al ambelor patologii. În consecinCâ, rata de nonaderenCâ tera-peuticâ si de complica^ ale stârilor comorbide este impunâtoare. De asemenea, tratamentul substitutiv poate condiciona lipsa aderenCei terapeutice la pacientul cu tuberculozâ [3, 14].
Caracterul agrar al economiei Republicii Moldova faciliteazâ producerea drogurilor vegetale din materii prime precum macul si cânepa. Mai mult decât atât, crearea unor substance psihotrope noi a distorsionat conceptele clasice cu privire la preven-Cie, tratament si reabilitare a utilizatorilor de droguri [18, 19].
În pofida campaniilor extinse de informare si comunicare realizate în rândul grupurilor cu risc, prevalenCa consumului de psihotrope în populaba generalâ creste, însâ numârul de paturi cu profil narcologic se reduce constant: de la 588 în 2011 si 2012 corespunzâtor cu 2,7/10.000 populace pânâ la 488 corespunzâtor cu 2,4/10.000 populace si 415 cu 1,2/10.000 populace în 2015 [1]. Demararea re-formelor în sistemul de sânâtate Cinteste reducerea semnificativâ a numârului de paturi cu profil ftizio-pneumologic si externalizarea serviciilor medicale adresate pacienCilor cu tuberculozâ. Din anul 2006 pânâ în prezent, numârul de paturi cu profil ftizio-pneumologic s-a redus substancial: 1690 în 2006, 1550 în 2013, 1145 (3,2/10.000 populate) în 2014 si 950 paturi (2,7/10.000 populate) în 2015 [1].
Ca urmare a reducerii activitâCilor de suport acordat pâturilor vulnerabile, extinderii acestora si diminuârii screeningului activ la tuberculozâ a fost
constatata o mentinere cvasistabila a numarului de utilizatori de droguri intravenoase depistati cu tuberculoza: 2011 - 56 cazuri, 2012 - 48, 2013 - 71, 2014 - 70 cazuri, 2015 - 43, 2016 - 47 cazuri, 201755 cazuri [1]. Consideram ca aceste cifre sunt cu mult inferioare celor reale din cauza nerecunoaste-rii semnelor de adictie si stigmatizarii utilizatorilor de droguri la accesarea serviciilor medicale [10].
Identificarea factorilor de risc si a particularita-tilor bolnavilor de tuberculoza utilizatori de droguri injectabile a constituit scopul cercetarii, pentru a imbunatati managementul cazurilor comorbide. Obiectivele studiului au fost: studierea factorilor de risc biologici, socioeconomici, epidemiologici ai bolnavilor de tuberculoza utilizatori de droguri injectabile; evaluarea cantitativa si calitativa a factorilor de risc; determinarea particularitatilor tubercu-lozei la bolnavii care utilizeaza droguri injectabile.
Material si metode
r
A fost efectuat un studiu de tip selectiv, de-scriptiv si retrospectiv, in care au fost inclusi 48 de bolnavi de tuberculoza pulmonara, inregistrati in perioada 1.01.2013 - 31.12.2016, internati in subdi-viziunile clinice ale IMSP Spitalul Municipal de Ftizi-opneumologie din Chisinau. In cadrul studiului au fost evaluate datele obtinute prin examinarea fisei de observatie clinica a bolnavului si a formularului nr. 089 1/e Aviz despre bolnavul cu diagnosticul sta-bilit de caz nou/recidiva de tuberculoza activa si de re-fncepere a tratamentului. Cazurile au fost investigate conform Protocolului Clinic National Tuberculoza la adult - 123 [13, 15]. Prelucrarea matematico-statis-tica a materialului a fost efectuata prin verificarea cantitativa si calitativa a materialului acumulat, mai apoi materialul a fost repartizat in grupuri simple si complexe. Veridicitatea statistica a fost evaluata conform criteriului tStudent. A fost determinata va-loarea semnificativa p < 0,05 [16, 17]. Dependenta de droguri a fost gestionata conform protocolului in vigoare [12, 14].
Rezultate si discufii
Repartizand pacientii in functie de sex, a fost constata predominarea statistic semnificativa a bar-batilor comparativ cu femeile: 42 (87,5%) barbati fata de 6 (12,5%) femei, cu un raport barbati/femei de 7/1. Distribuind pacientii in grupuri de varsta conform recomandarilor OMS, a fost identificata o distributie similara a persoanelor din grupa de varsta 25-34 de ani si a celor cu varsta intre 35 si 44 de ani - 20 (41,7%) si, respectiv, 27 (56,2%). Un singur pacient (2,1%) a avut 48 de ani. Datele confirma ca
tuberculoza si narcomania afecteazä bärbatii de värstä reproductivä si economic activä, fapt ce de-monstreazä impactul grav al acestei stäri comorbide asupra sänätätii publice si nivelului economic al tärii.
Conform locului de resedintä a pacientilor, am stabilit cä doi din trei au avut resedin^ä urbanä, respectiv 35 (72,9%), fatä de doar 5 (10,2%) cu rese-din^ä ruralä. Asadar, aglomeratia urbanä conduce la suprapunerea riscurilor si imbolnävirea de tu-berculozä cu predilectie a narcomanilor cu resedin-tä urbanä. Persoanele färä adäpost au constituit o pondere importantä (8 cazuri sau 16,7%), fapt ce demonstreazä extensibilitatea rezervorului infectos in populatia pauperä (figura 1).
Vîrstâ (ani)
Figura 1. Distribu¡ia pacien¡ilor în func¡ie de sex, vârstâ si mediul de resedin^â
Distribuind pacientii conform statutului social, s-a stabilit câ persoanele angajate, care contribuie la bugetul de stat prin plata impozitelor, asigurâri-lor de sânâtate si impozitelor sociale, au constituit un numâr mic - 2 (4,7%) pacien^i. Au fost puÇini si pacientii care au beneficiat de asisten^â medicalâ în calitate de asigurat în sânâtate prin statutul de invaliditate, care i s-a acordat pentru comorbiditâti, respectiv 3 (6,3%) pacienti. Majoritatea covârsitoare au constituit-o bolnavii neantrenati în câmpul de muncâ - 43 (89,6%), la care s-a asociat statutul de persoanâ neasiguratâ în 40 (83,3%) cazuri (figura 2).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
89%
17%
5%
Angajat I Asigurat Economic avantajat
Persoanâ cu dizabilitä|i
Çomer I Nasigurat Economic dezavantajat
Figura 2. Distribuya pacien¡ilor conform statutului economic
Evaluând nivelul de studii, s-a stabilit cä majoritatea pacien^ilor bolnavi de tuberculozä aveau
87%
6%
studii liceale sau secundare complete - 27 (56,2%), fiind urma^i de cei cu studii secundare incomplete sau primare - 10 (20,8%) si colegiale sau profesionale - 7 (14,6%). Un numár mic au aveau studii uni-versitare - 4 (8,3%) cazuri. ín consecin^á, am determinat cá nivelul redus de scolarizare a condus atat la crearea adic^iei opioide, cat si la imbolnávirea de tuberculozá (figura 3).
Alte Neoplasm Tulburäri mentale Hepatita viralä Boli gastro-intestinale Boli respiratorii
2% 2%
Figura 3. Distribu¡ia pacien¡ilor conform nivelului de scolarizare
Evaluand grupele sociale cu rise epidemiologic, a fost constatat un istoric de migrate in ultimele 12 luni la 2 (4,2%) pacien^i, iar istoricul de detente a fost depistat la fiecare al treilea pacient - 16 (33,3%) cazuri. La 29 (60,4%) pacien^i au fost determinate condón de trai nesatisfácátoare. Riscul epidemiologic major pentru imbolnávirea de tuberculozá este determinat de contactul tuberculos. Apartenen^a la un focar de tuberculozá a fost constatatá la fiecare al treilea pacient - 15 (31,2%) cazuri (figura 4).
Figura 5. Distribuíapacien¡ilorcu comorbiditá¡iîn func-¡ie de grupurile nosologice asociate
Asadar, particularice principale ale pacien^i-lor utilizatori de droguri si bolnavi de tuberculozá au fost vulnerabilitatea socialá si nivelul redus de scolarizare. Sárácia extremá, exprimatá prin lipsa domiciliului stabil, a fost identificatá într-o propor-t¡e semnificativá (17%). Evaluând managementul cazului, a fost constatat cá fiecare al doilea pacient (21 sau 43,7%) a fost depistat de colaboratorii asisten^ei medicale primare, iar fiecare al cincilea s-a adresat direct la spitalul specializat pentru tra-tament antituberculos. Desi utilizatorii de droguri sunt inclusi în grupele cu risc sporit de Ímbolnávire, depistarea activá a contribuit la diagnosticul doar al unuia din trei pacien^i evaluad (9 sau 18,7% cazuri). Mai mult decât atât, acestia au beneficiat de screening activ datoritá identificárii altor comorbiditá^i, si a nu a narcomaniei propriu-zise. Datele sunt expuse în (figura 6).
5%
5%
21%
cai Alcoolism cronic
ed S Infecta HIV/SIDD
iR Comorbidity
gi © Contact TB
Risc emi< c Istoric de încarcerare
id e Migrate
sS-i 3-2 I
Vagabondaj
Sàràcie
6 %
■ 4%
^M 1 7%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Figura 4. Distribu¡ia pacien¡ilor conform grupelor cu risc sporit
es ,. g
■s < TS >« Spitalizare la cerere
Ü- Depistarea activa
ci e p an Depistarea pasiva
| »¡g Depistarea activa
ï i -
^ a Depistarea pasiva
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Figura 6. Tipul de depistare si de adresare la institu¡ia specializatà
60%
Alte comorbiditâ^i au fost identifícate la 26 (54,1%) de pacien^i. Consumul cronic de alcool a fost constatat la un numâr limitat de bolnavi - 3 (6,2%) cazuri. Boli cronice respiratorii nespecifice au fost diagnosticate la 8 (16,7%) persoane, iar boli gastrointestinale - la 10 (20,8%). Hepatita viralâ a fost depistatâ la doar 2 (4,6%) bolnavi. Alte patologii au fost diagnosticate într-un numâr limitat de cazuri (figura 5).
Evaluand tipul de caz inregistrat, au fost determinate 23 (47,9%) cazuri noi, iar fiecare al patrulea caz a fost considerat o recidiva - 12 (25%) pacien^i. O propose similara au constituit pacien^ii recupe-ra^i dupa o pierdere din supraveghere si un esec te-rapeutic - 6 (12,5%) cazuri, respectiv pentru fiecare categorie de caz. Doar 1 (2,1%) pacient a fost dia-gnosticat peste hotare (Federa^ia Rusa) si repatriat pentru tratament. Dupa stabilirea diagnosticului, 46 (95,8%) bolnavi au ini^iat tratamentul. Unul a
decedat Într-un timp scurt de la internare si altul a fost transferat pentru tratament peste hotare (2,1% pentru fiecare categorie).
Identificând particularitátile morforadiologice, au fost depistate opacitáti infiltrative În majoritatea cazurilor - 2G (41,7%). Destructii parenchimatoase au fost constatate la 28 (58,3%) pacienti. Tuberculoza infiltrativá a fost diagnosticatá la doi din trei bol-navi - 3G (62,5%) cazuri. Forme cu risc letal major, precum tuberculoza diseminatá (TBPD) si tuberculoza fibrocavitará (TBPFCV), au fost diagnosticate Într-o pondere impunátoare - câte 7 (14,6%) cazuri pentru fiecare. Distribuind pacientii În functie de numárul de p^mâni afectati, s-a constatat cá În majoritatea cazurilor au fost implicati ambii p^mâni -38 (8G,2%), iar procese extinse au fost identifícate În 28 (58,3%) cazuri. Datele sunt reflectate În (figura 7).
MO+ Cultura+ Xpert Xpert Polirezistenta TB-MDR TB-XDR
MTB/Rif MTB/Rif +/sensibil +/rezistent
Figura 7. Forme clinice si particularitáp radiomorfologice
Evaluând pacientii În functie de particularitáti-le microbiologice, am constatat cá fiecare al doilea caz a fost microbiologic pozitiv, respectiv 2G (41,7%) au fost microscopic pozitivi si 24 (5G,1%) au fost po-zitivi prin culturá pe medii conventionale. Metoda molecular-geneticá a fost utilizatá pentru investiga-rea unui numár mic de pacienti, datoritá implemen-tárii ei pe scará nationalá Începând cu anul 2G14. În consecintá, rezultat pozitiv si sensibil la GeneXpert MTB/rifampiciná a fost obtinut la 4 (8,3%) pacienti, iar la 9 (18,7%) a fost constatat un rezultat pozitiv si rezistent la rifampiciná. Multidrog-rezistenta a fost stabilitá prin metode de culturá conventionale si molecular genetice la 8 (16,7%) bolnavi, inclusiv la un pacient (2,1%) s-a confirmat rezistenta extinsá (TB-XDR). Polirezistenta a fost constatatá la doar 1 (2,1%) pacient. Susceptibilitate medicamentoasá a fost depistatá la 4G (83,3%) persoane cercetate. Datele sunt expuse În (figura S).
Figura В. Particularitá¡ile microbiologice ale pacien¡ilor
Tratamentul standardizat pentru tuberculozá sensibilá este implementat În Republica Moldova În anul 2GGG, având o duratá de sase luni, distribuit În douá faze: intensivá de douá luni si de continuare - patru luni pentru cazurile noi si cu o duratá de opt luni, distribuitá În: faza intensivá - trei luni si de continuare - cinci luni pentru cazurile tratate anterior [15, 29]. Componenta si doza zilnicá sunt stabilite conform recomandárilor OMS si nationalizate În Protocolul clinic national [15, 29].
Regimul terapeutic constá În administrarea medicamentelor de linia Întâi pentru tratamentul tuberculozei sensibile, mono- si polirezistente: izo-niazida (H), rifampicina (R), ethambutolul (E) si pyra-zinamida (Z) În faza intensivá a cazului nou si H si R În faza de continuare. Pacientii recuperati dupá o pierdere din supraveghere, anterior definiti ca „abandon" si „esec terapeutic" sunt tratati În faza in-tensivá cu H, R, E, Z si streptomiciná, si 5 luni - cu H, R si E. Pacientii rezistenti la rifampiciná sau cu TB-M-DR sunt tratati cu medicamente antituberculoase de linia a doua timp de 18-24 luni, distribuite În douá faze: În faza intensivá - sase luni cu kanamyci-ná (Km) sau capreomyciná (Cm), levofloxaciná (Lfx), acid para-amino salicylic (PAS), ethionamidá (Eto), cycloseriná (Cs) si pyrazinamidá (Z), apoi În faza de continuare timp de 12-18 luni - cu Lfx, PAS, Etho, Cs si Z [15, 29].
Pacientii selectati au fost tratati pentru tuberculozá conform Protocolului national [15]. Tratamentul standardizat pentru cazul nou a fost utilizat la 35 (72,9%) pacienti, iar fiecare al cincilea a fost tratat cu regimul destinat bolnavilor care au beneficiat de un tratament anterior - 9 (18,7%) cazuri. Din cauza multiplelor contraindicatii si bariere În asigurarea compliantei, doar un numár mic de pacienti (4 sau 8,33%) au beneficiat de terapie pentru tuberculoza multidrog-rezistentá. Rezultatul final al tratamen-tului fost Înregistrat la doar 4G pacienti. Ceilalti opt din esantionul general nu au fost evaluati pâná În momentul finalizárii studiului.
A fost documentat un succes terapeutic doar Într-o proportie micá fatá de cea recomandatá - 21 (52,G%) fatá de 85% tintite [29]. Decesul a fost con-
statat în 8 (20,0%) cazuri, 10 (25,0%) pacienti au fost pierduti din supraveghere, 1 pacient (2,5%) a evoluat spre esec terapeutic. Altii 8 (20,0%) pacienti continué tratamentul pentru TB-MDR.
Sintetizând datele clinice si cele de laborator obtinute, statutul comorbid, fiind exclusä adictia, a fost constatat la fiecare al doilea pacient, inclusiv infectia HIV la 21 (43,7%). Au fost depistati pe cale pasivä fiecare al doilea pacient si doar unul din trei - pe cale activé, prin examinarea grupelor cu risc sporit. S-a adresat pentru spitalizare la institutia cu profil ftiziopneumologic fiecare al cincilea pacient, aceasta demonstrând barierele de accesare a servi-ciilor medicale la nivelul primar.
Mai mult de jumätate din esantion l-au consti-tuit cazurile care au beneficiat de tratament anti-tuberculos. Astfel, putem deduce o reabilitare si o supraveghere precare a acestor pacienti, ceea ce conditioneazä declansarea unui nou episod de tu-berculozä. Formele extinse, cu evolutie cronicä si risc letal imediat, au constituit fiecare al treilea caz. Fiecare al doilea pacient a fost microbiologic pozi-tiv, fapt ce demonstreazä extensia rezervorului in-fectios în populatia-tintä. Desi drog-rezistenta a fost stabilitä la fiecare al cincilea bolnav, doar un numär limitat a fost inclus în tratamentul pentru TB-MDR, din cauza multiplelor contraindicatii si lipsei com-pliantei terapeutice.
În consecintä, succesul terapeutic a fost de douä ori mai mic decât valoarea recomandatä de OMS, iar decesul a fost constatat de trei ori mai frecvent decât media pe republicä [1]. Ponderea pacientilor pierduti din supraveghere este agravatä de numä-rul mare a bolnavilor neevaluati, care dupä depäsi-rea termenului de evaluare au riscul de a se regäsi printre cei pierduti din supraveghere sau decedati.
Concluzii
Utilizatorii de droguri injectabile de sex masculin, în vârstä reproductivä si aptä de muncä, po-sedä factori de risc de nmbolnävire de tuberculozä. Factorii de risc identificati au fost: resedinta urbanä în douä treimi din cazuri, vagabondajul la fiecare al cincilea pacient, somajul la majoritatea covârsitoa-re, absenta politei de asigurare si bariera legalä în accesarea serviciilor gratuite sau cu cost diminuat în marea majoritate, nivelul redus de scolarizare la fiecare al cincilea pacient, comorbiditätile la fiecare al doilea, infectia HIV de asemenea la fiecare al doi-lea pacient.
Particularitätile tuberculozei la utilizatorii de droguri sunt: forme severe, cu evolutie cronicä si
risc letal la fiecare al treilea pacient, afectarea ambi-lor plamani la majoritatea covarsitoare si destructii parenchimatoase la fiecare al doilea pacient.
Particularitatile microbiologice ale tuberculozei sunt: statutul microbiologic pozitiv la fiecare al doilea si multidrog-rezistenta la fiecare al cincilea pacient.
Managementul cazului a constituit: depistarea pasiva a fiecarui al doilea pacient, depistarea prin screening activ la fiecare al treilea si adresarea directa, fara recomandarea medicului de familie, la fiecare al cincilea pacient. Au beneficiat de tratament antituberculos standardizat majoritatea covarsitoare a persoanelor incluse in studiu. Un numar limitat de pacienti a fost cuprins in tratamentul cu medicamente de linia a doua, din cauza contraindicatiilor si antecedentelor de noncomplianta terapeutica. Succesul terapeutic a fost stabilit la fiecare al doilea caz, a decedat fiecare al cincilea si a fost pierdut din supraveghere fiecare al patrulea pacient.
Asadar, consumul de droguri injectabile este asociat multiplilor factori de risc socioeconomici, epidemiologici si medicali. Informarea populati-ei-tinta despre faptul ca diagnosticul si tratamentul sunt gratuite indiferent de statutul socioeconomic al pacientului va imbunatati controlul tuberculozei si al narcomaniei la nivel national.
Bibliografie
1. Centrul National de Management in Sanatate. Indica-torii preliminari in format prescurtat privind sanatatea populafiei si activitatea institufiilor medico-sanitare. Chisinau, 2017. Plasat pe: http://www.cnms.md/ro/ rapoarte (accesat la 17.08.2018).
2. Cotelnic-Harea T., Cojocaru O., Costin T. Cunostintele, atitudinile si practicile populafiei generale (15-64 ani) cu referire la HIV/SIDA in R. Moldova. 2012. Plasat pe: http://ucimp.md/images/pdf/RAPORT%202012%20 final%207_08_2012.pdf (accesat la 17.08.2018).
3. Deiss R., Rodwell T., Garfein R. Tuberculosis and ilicit drug use: review and update. In: Clin. Infect. Dis., 2009, nr. 48(1), p. 72-82. Doi 10.1086/594126
4. Friedland G. Infectious disease comorbidtities adversely affecting substance users with HIV: Hepatitis C and tuberculosis. In: J. Acquir. Immune Defic. Syndr., 2010, suppl. 1, p. 37-42.
5. Getahun H., Gunneberg C., Sculler D., et al. Tuberculosis and HIV in people who inject drugs: evidence for action for tuberculosis, HIV, prison and harm reduction services. In: Curr. Opin. HIV AIDS, 2012, nr. 7(4), p. 345353.
6. Getahun H., Baddeley A., Raviglione M. Managing tuberculosis in people who use and inject illicit drugs. In: Bull. World Health Organ., 2013; nr. 91(2), p. 154-156.
7. Goetsch U., Bellinger O.K., Buettel K.L. Tuberculosis among drug users and homeless persons: impacti of voluntary X-ray investigation on active case fining. In: Infection, 2012, nr. 40(4), p. 389-395.
8. Hotärärea Guvernului Republicii Moldova nr. 1208 din 27.12.2010 Cu privire la aprobarea Strategiei nationale antidrog pe anii2011-2018. Plasat pe http://lex. justice.md/index.php?action (accesat la 17.08.2018).
9. Centrul National de Management în Sänätate. Stu-diu de evaluare a cunostinÇelor si practicilor popula¡iei privind consumul de alcool, droguri si tutun. Chisinäu, 2012. Plasat pe: http://www.cnms.md/ro/rapoarte (accesat la 17.08.2018).
10. Larney S., Peacock A., Leung J., et al. Global, regional and country level coverage of interventions to prevent and manage HIV and hepatitits C among people who inject drugs: a systematic review. In: Lancet Glob. Health, 2017, nr. 5(12), p. 1208-1220.
11. Centrul National de Management în Sänätate. Ob-servatorul National pentru Droguri. Raport anual. Consumul si traficul ilicit de droguri în Republica Moldova. Plasat pe http://www.cnms.md/ro/rapoarte (accesat la 17.08.2018).
12. Prelipceanu D., Cicu G. Ghid clinic de tratament substitutiv al dependencei de opiacee. Bucuresti, 2010. Plasat pe: http://rhrn.ro/wp-content/uploads/2016/05/ (accesat la 17.08.2018).
13. Programul Naponal de Control si Profilaxie a Tuber-culozeipentru anii 2016-2020. Hotärärea Guvernului RM nr. 1160 din 20.10.2016. Plasat pe: http://lex.justi-ce.md/md/367268/ (accesat la 17.08.2018).
14. Protocol Clinic National - 255. Tratamentul farmaco-logic cu metadonà al dependent de opiacee. Chisinäu, 2015, 78 p.
15. Protocol Clinic National. Tuberculoza la adult. Chisinäu, 2014, 140 p.
16. Spinei L., Lozan O., Badan V. Biostatistica. Chisinäu: Tipografia centralä, 2009, 94 p.
17. Tintiuc D. Biostatistica. Metodologia cercetàriistiinpfi-ce. Chisinäu: Medicina, 2011, 344 p.
18. United Nations. Convention on Psychotropic Substances. Plasat pe: https://www.unodc.org/pdf/conventi-on_1971_en.pdf (accesat la 17.08.2018).
19. United Nations. Single Convention on Narcotic Drugs. Plasat pe: https://www.unodc.org/pdf/conventi-on_1961_en.pdf (accesat la 17.08.2018).
20. Vacarciuc O., Costin T. Rezultatele studiului national privind consumul de alcool, droguri si tutun in randul elevilordin Republica Moldova. Chijinäu, 2011. Plasat pe: https://tdvbalti.files.wordpress.com (accesat la 17.08.2018).
21. Vasiliev T., Stoev I. Narcomania: situapa medico-soci-alä si juridiciara in Republica Moldova. Chisinäu: Pontos, 2001, 400 p.
22. World Health Organization. Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention. 2004. Plasat pe http://www. who.int/substance_abuse/publications (accesat la 17.08.2018).
23. World Health Organization. Trends in tuberculosis incidence and their determinants in 134 countries. In: Bull. World Health Organ., Geneva, 2009. Plasat pe: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed (accesat la 17.08.2018).
24. World Health Organization. The global plan to stop TB 2011-2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. Plasat pe: http://apps.who.int (accesat la 17.08.2018).
25. World Health Organization. Global tuberculosis control 2011. Epidemiology, strategy, finances. Geneva, 2011. Plasat pe: http://apps.who.int (accesat la 17.08.2018).
26. World Health Organization. Commission on Social Determinants of Health. Action on the social determinants of health. Geneva, 2005, 50 p. Plasat pe: http://www.who.int/social_determinants/ (accesat la 17.08.2018).
27. World Health Organization. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva, 2010, p. 219-241. Plasat pe: http://apps.who.int (accesat la 17.08.2018).
28. World Health Organization. Global tuberculosis report. Geneva, 2015. Plasat pe: http://apps.who.int/ iris (accesat la 17.08.2018).
29. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines. Geneva, 2014, 420 p. Plasat pe: http://www.who.int/tb/publications (accesat la 17.08.2018).
Evelina Lesnic, asist. univ., Catedra de pneumoftiziologie, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: 069883302, e-mail: [email protected]
