CC BY
10CZU: 616.24-002.5
PARTICULARITATI ALE
>
CONTROLULUI TUBERCULOZEI §I RESURSELOR UMANE IMPLICATE
Evelina LESNIC,
Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie Nicolae Testemitanu
Summary
Features of tuberculosis control and human resources involved
Tuberculosis control is a priority for the health system of the Republic of Moldova. In 2016, the National Tuberculosis Control Program was adopted, according to the objectives of the worldwide implemented End TB strategy. The evaluation of the Program s performance indicators established a positive dynamics; however the rate ofpatients with severe forms and low incidence of drug-resistant patients established barriers for the early detection, low activity in high risk groups and insufficient use of new diagnostic methods. The high rate of therapeutic success was conditioned by the exclusion of the drug-resistant tuberculosis cohort, and the reduced mortality was endangered by the number ofpatients diagnosed after death. The proportion of the TB-HIV varied according to the regions, the maximum being in the north of the country. The large number of hospital beds associated with long-term hospitalization conditioned a financial burden and high risk of nosocomial infection transmission. The precarious mechanism of tuberculosis patient centered care was established an impediment for ensuring an optimal therapeutic efficacy.
Keywords: tuberculosis, programme, human resources
Резюме
Особенности борьбы с туберкулезом и человеческие ресурсы
Борьба с туберкулезом является одним из приоритетов здравоохранения страны. В 2016 году была утверждена Национальная Программа по борьбе с туберкулезом, которая внедрила цели. Стратегии End TB. Оценка основных показателей эффективности Программы выявила положительную динамику, однако высокий процент больных с тяжелым течением туберкулеза и значительная доля пациентов с лекарственной устойчивостью демонстрируют наличие препятствий в обследование групп риска и недостаточное использование новых методов диагностики. Высокий показатель успешности лечения был обусловлен исключением больных с лекарственной устойчивостью, а снижение смертности включало большое число пациентов с диагнозом, установленным после смерти. Доля ТБ-ВИЧ варьировала в зависимости от регионов, самый высокий уровень выявлен на севере страны. Большое число больничных коек, связанных с длительной госпитализацией, обусловливает высокие финансовые затраты и риск внутрибольничной инфекции. Несовершенный подход к пациенту с туберкулезом является препятствием в обеспечении оптимальной терапевтической эффективности.
Ключевые слова: программа борьбы с туберкулезом, человеческие ресурсы
Introducere
Tuberculoza reprezintä una dintre priori-tätile sistemului de sänätate al oricärui stat, iar prevenirea si combaterea bolii sunt obiective strategice nationale [15]. Conform raportului Organizatiei Mondiale a Sänätätii (OMS), Republica Moldova este una dintre tärile regiunii europene a OMS în cadrul cäreia controlul tuberculozei este prioritar si una din cele 30 de täri ale lumii cu cea mai mare povarä a tuberculozei multidrog-rezistente (TB-MDR) [18]. Activitätile de combatere a tuberculozei sunt incluse în programele nationale de control al bolii si sunt aprobate la fiecare cinci ani prin hotäräri de guvern. Prin Hotärärea Guvernului Republicii Moldova nr. 1160 din 20.10.2016, publicatä în Monitorul Oficial al RM nr. 3690378, a fost aprobat Programul National de Control al Tuberculozei pentru anii 2016-2020 [6].
Scopul Programului a constat în reduce-rea poverii tuberculozei în RM prin asigurarea accesului universal al populatiei la serviciile de prevenire, diagnostic si tratament, cu aplicarea interventiilor centrate pe pacient. Obiectivele pe termen mediu pänä în anul 2020 sunt:
1) asigurarea accesului universal la diagnosticul timpuriu al tuturor formelor de tuberculozä;
2) asigurarea accesului universal la tra-tament prin abordarea centratä pe pacient si obtinerea unei rate de succes terapeutic la cel putin 85% din cazurile noi de tuberculozä pulmonarä confirmatä bacteriologic si 75% din cazurile de tuberculozä drog-rezistentä;
3) reducerea poverii coinfectiei TB/HIV pänä la 5%;
4) asigurarea profilaxiei bolii prin men-tinerea ratei de vaccinare de 95%;
5) consolidarea capacitätilor sistemului de sänätate în scopul asigurärii controlului eficient;
6) consolidarea implicärii comunitätii si societätii civile în controlul tuberculozei prin abordarea centratä pe pacient [6].
Implementarea Programului tine de atributiile Ministerului Sänätätii (MS) al RM
în comun cu Ministerele: Justitiei; Finantelor; Afa-cerilor Interne; Muncii, Protectiei Sociale si Familiei; Dezvoltärii Regionale si Constructiilor; Afacerilor Externe si Integrärii Europene, dar si de competenta Companiei Nationale de Asiguräri în Medicinä [6]. Programul este coordonat tehnic de IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc (IMSP IFP), care posedä trei subunitäti: de monitorizare, de supraveghere si instruire si laboratorul national de referintä [6]. Ministerul Sänätätii, prin intermediul Consiliului national de coordonare a programelor nationale pentru HIV si tuberculozä, gestioneazä direct activitätile Programului.
Organigrama Programului este constituitä din-tr-un sistem organizat în trei niveluri, fiecare având atributii si relatii functionale specifice. Nivelul de bazä actualmente constä în reteaua de asistentä medicalä primarä, reteaua laboratoarelor de bacteriologie si centrele de medicinä preventivä si sänätate publicä. Nivelul intermediar include unitätile medico-sanitare cu sectii profilate în ftiziopneumologie, spitalele de ftiziopneumologie si laboratoarele regionale de referintä în micobacteriologie. Nivelul superior îl consti-tuie IMSP IFP Chiril Draganiuc, care asigurä asistenta tehnicä si managementul Programului [4].
Scopul studiului a constat în evaluarea unor indicatori de performantä ai Programului National de Control al Tuberculozei si a resurselor umane implicate în realizarea activitätilor Programului. Materialul supus analizei a constat din publicatiile Organizatiei Mondiale a Sänätätii, Centrului National de Management al Sänätätii, rapoartele Ministerului Sänätätii, articolele de sintezä si de cercetare, publicate în sursele stiintifice autohtone si internationale.
Rezultate si discutii
Conform Organizatiei Mondiale a Sänätätii, tuberculoza reprezintä cea mai grea povarä pentru populatia socialmente vulnerabilä, agravând ine-galitätile existente [18]. În luna mai 2014, Adunarea Generalä a Sänätätii a aprobat Strategia End TB ca räspuns la Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului [11, 17]. Tinta Strategiei este reducerea numärului de decese cu 90% pänä în anul 2030, comparativ cu 2015; reducerea incidentei cu 80% pänä în 2030, comparativ cu 2015; absenta familiilor afectate de costurile tuberculozei - 0% [17].
Rezultatele preväzute de Program corespund cu cele stipulate de Strategia End TB si tintesc pänä în anul 2020:
1) asigurarea accesului universal la diagnosticul tuturor formelor de tuberculozä, cu depistarea a cel putin 85% din numärul total de cazuri de tuberculozä cu forme rezistente la rifampicinä sau multidrog-rezistente;
2) atingerea ratei succesului terapeutic de 85% la cazurile confirmate bacteriologic si de 75% la cazurile de TB-MDR;
3) realizarea activitätilor colaborative cu alte programe pentru reducerea poverii coinfectiei TB-HIV pänä la 5%;
4) mentinerea ratei de vaccinare BCG la nastere de cel putin 95%;
5) consolidarea capacitätilor sistemului de sänätate pentru asigurarea controlului eficient al tuberculozei;
6) dezvoltarea si aplicarea instrumentelor noi în controlul tuberculozei;
7) consolidarea implicärii societätii civile în controlul tuberculozei prin abordare centratä pe pacient [6].
Costul estimativ al Programului constituie 3.128,6 milioane de Lei, iar performanta lui este evaluatä în baza indicatorilor: incidenta globalä, mortalitatea, rata de depistare a cazurilor TB-MDR, ponderea TB-MDR printre cazurile noi si anterior tratate, rata succesului terapeutic în cazurile confirmate bacteriologic si în cazurile de TB-MDR, ponderea pacientilor cu tuberculozä testati la markerii HIV, ponderea coinfectiei TB/HIV printre cazurile cu tuberculozä; nivelul de cunostinte despre tuberculozä în populatia generalä, ponderea pacientilor cu tuberculozä asistati social [6].
Conform Anuarului Statistic al Sistemului de Sänätate din RM din 2016, publicat de Centrul National de Management în Sänätate al RM, incidenta globalä (include cazurile noi si recidivele) a tuberculozei raportatä la 100.000 populatie în 2015, în Chisinäu, a constituit 71,6; în RDD Nord - 74,6; în RDD Centru - 103,1; în RDD Sud - 76,1; în total pe malul stâng al Nistrului - 81,1, iar pe republicä - 83,0 la 100.000 populatie. În conformitate cu indicatorii evaluati, morbiditatea maximä a fost stabilitä în RDD Centru, iar cea minimä - în Chisinäu, fatä de celelalte regiuni de dezvoltare ale tärii.
Incidenta cazurilor noi, în 2015, în Chisinäu a constituit 53,6; în RDD Nord - 58,4; în RDD Centru -85,5; în RDD Sud - 70; în total pe malul stâng al Nistrului - 65, iar pe republicä - 66,8 la 100.000 populatie. Respectiv, incidenta cazurilor noi a fost maximä în RDD Centru si minimä în Chisinäu [1].
Tuberculoza drog-rezistentä (TB-MDR) reprezintä o provocare majorä pentru sistemul de sänätate autoh-ton, iar RM se regäseste printre tärile cu cea mai mare povarä a multidrog-rezistentei [18]. Incidenta cazurilor cu TB-MDR printre cazurile noi, în 2015, în Chisinäu a constituit 8,3; în Bälti - 17,3, iar media pe republicä a fost de 13,0 cazuri la 100.000 populatie [3].
Incidenta recidivelor constituie un indicator ce reflectä indirect eficacitatea terapeuticä si determinä numärul de bolnavi care au fost tratati si definiti ca vindecati sau cu tratament încheiat si sunt diagnosticati cu un nou episod de tuberculozä, raportat la 100.000
populatie. Astfel, în 2015, în municipiul Chisinäu incidente a constituit 17,2; în RDD Nord - 15,1; în RDD Centra - 16,8; în RDD Sud - 12,0; în total pe malul stâng al Nistrului - 15,3, iar pe republicä - 16,3 la 100.000 populatie [1]. Indicatorul a avut o valoare maximä în Chisinäu si una minimä în RDD Sud, fapt ce reflectä nivelul de vigilentä clinicä a specialistilor în domeniu.
Prevalenta cazurilor de tuberculozä (totalitatea cazurilor notificate, care a inclus cazurile noi, recidive-le, pacientii tratati dupä esecul terapeutic si pierderea din supraveghere), în 2015, în municipiul Chisinäu a constituit 99,3; în RDD Nord - 76,9; în RDD Centru
- 92,4; în RDD Sud - 84,6; în total pe malul stâng al Nistrului - 100,4, iar în republicä - 94,8 la 100.000 populatie [1]. Asadar, incidenta globalä si a cazurilor noi a atins cote maxime în RDD Centru, prevalenta a fost maximä în Chisinäu, fatä de celelalte regiuni de dezvoltare, probabil datoritä ponderii majore a paci-entilor inclusi în retratament în aceastä localitate.
Ponderea cazurilor pozitive la examenul microscopic pentru identificarea bacililor acidoalcoolo-rezistenti, în 2015, în Chisinäu a constituit 25,5%; în RDD Nord - 36,5%; în rDd Centru - 39,3%; în RDD Sud - 46,6%; în total pe malul stâng al Nistrului - 37% si pe republicä - 36,7% [1]. Deci, ponderea formelor bacilifere, cu risc epidemiologic pentru populatia sänätoasä, a fost maximä în RDD Sud si minimä în Chisinäu. Incidenta cazurilor noi cu forme distructive, raportatä la 100.000 locuitori, în 2015, în Chisinäu a constituit 18,5; în RDD Nord - 21,3; în RDD Centru -25,8; în RDD Sud - 24; pe malul stâng al Nistrului - 22,1, iar în republicä - 22,4 la 100.000 populatie [1].
Incidenta formelor destructive, caracterizate print evolutie cronicä si risc epidemiologic, a fost maximä în RDD Centru si minimä în Chisinäu. Un indicator ce demonstreazä mai fidel severitatea afectärii pulmonare si precocitatea depistärii cazurilor noi a fost ponderea formelor distructive de tuberculozä pulmonarä (inclusiv prezenta cavernelor) printre toate formele pulmonare diagnosticate. Valoarea procentualä, în 2015, în Chisinäu a constituit 39,8%; în RDD Nord - 40,6%; în RDD Centru - 34,0%; în RDD Sud - 42,9%; pe malul stâng al Nistrului - 38,5% si în republicä - 37,8% [1]. Indicatorul a fost maxim în regiunea sudicä, fapt ce demonstreazä tergiversarea depistärii cazurilor noi din cauza multiplelor bariere de accesare a serviciilor de screening, dar si a riscului epidemiologic.
Ponderea bärbatilor printre cazurile noi, în 2015, în Chisinäu a constituit 69,9%, iar ponderea femeilor
- 30,1%; în RDD Nord - 70,9% bärbati si 29,1% femei, în RDD Centru - 72,7% bärbati si 27,3% femei, în RDD Sud - 69,5% bärbati si 32,5% femei; în total pe malul stâng al Nistrului - 72% bärbati si 28,7% femei, iar pe republicä - 72,1% bärbati si 27,9% femei [1]. Raportul bärbati/femei maxim înregistrat în RDD Centru a de-
monstrat gravitatea situatiei epidemiologice determi-natâ de controlul redus al grupelor cu risc, constituite majoritar din bârbati în vârstâ aptâ de muncâ si activâ din punct de vedere reproductiv.
Evaluarea rezultatelor tratamentului antitu-berculos la pacientii tratati pentru tuberculozâ pre-zumptivâ sau confirmatâ sensibilâ a stabilit o ratâ a succesului terapeutic, în 2014, în Chisinâu de 79,3%; în RDD Nord - de 81,7%; în RDD Centru - de 78,3%; în RDD Sud - de 68,8%; în total pe malul stâng al Nistrului si în republicâ - 82,6% [1]. Datele confirmâ o ratâ maximâ a succesului terapeutic în regiunea Nord si în municipiul Chisinâu, care posedâ institutii medicale specializate în tratamentul si managements bolnavilor de tuberculozâ: Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie Bâlti si Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie. Indicatorul obtinut este putin inferior de tinta de 85% prevâzutâ de Program, specificându-se câ reflectâ succesul tratamentului cohortei tratate pentru tuberculozâ prezumptivâ sau confirmatâ sensibilâ si nu include rezultatele cohortei drog-rezistente [1].
Rata pacientilor pierduti din supraveghere, în
2014, în Chisinâu a constituit 11,2%; în RDD Nord
- 3,3%; în rDd Centru - 3%; în RDD Sud - 3,9%; în total pe malul stâng al Nistrului - 4,9%; în republicâ
- 4,9% [1]. Pierderea din supraveghere (întreruperea tratamentului mai mult de douâ luni) a fost maximâ în Chisinâu, probabil din cauza numârului mare de pacienti din grupele cu risc major. Rata medie a esecului terapeutic (definit prin examenul microbi-ologic al sputei pozitiv la cinci luni de tratament) pe republicâ, în 2015, a constituit 3,2% [1].
Mortalitatea conditionatâ de progresarea tu-berculozei, în 2015, în Chisinâu a constituit 7 cazuri, în RDD Nord - 9,7; în RDD Centru - 10,8; în RDD Sud
- 7,7; în total pe malul stâng al Nistrului si în republicâ
- 8,9 la 100.000 populatie [1]. Indicatorul mortalitâtii în asociere cu indicatorii morbiditâtii au confirmat gravitatea situatiei epidemiologice în regiunile de dezvoltare Centru si Nord ale târii. Datele preliminare obtinute din nota informativâ privind situatia epide-miologicâ a tuberculozei (11 luni 2016) au oglindit rezultatele tratamentului pacientilor cu TB-MDR: succes terapeutic de 50%, pierduti din supraveghere
- 19%, deces - 14% si esec terapeutic - 14% [2].
Ponderea pacientilor cu tuberculozâ testati la markerii HIV a constituit pe republicâ 94,7% [1]. Ponderea infectiei HIV la cazurile noi si recidive, în
2015, în Chisinâu a constituit 6,9%, în Bâlti - 23,4%, iar media pe republicâ a fost de 8,1% [1]. Indicatorul a fost mai mare de 5% recomandate de Strategia End TB. Ponderea infectiei HIV la persoanele decedate, în 2015, în Chisinâu a constituit 16,1%, în Bâlti - 62,5%, iar media pe republicâ a fost de 20,7% [1]. Gravitatea situatiei epidemiologice, conditionatâ de coinfectia
TB-HIV, a demonstrat precaritatea interventiilor de acoperire a grupelor infectate HIV cu tratament antiretroviral, ceea ce a determinat decesul la fiecare al doilea bolnav de tuberculozä din Bälti si la fiecare al cincilea din Chisinäu.
Un indicator ce demonstreazä gradul de cu-noastere si utilizare a algoritmului de diagnostic al tuberculozei este ponderea pacientilor diagnosticati cu tuberculozä post-mortem. În numär absolut, în 2015, în Chisinäu au fost 14 bolnavi, în RDD Nord - 10, în RDD Centru - 22, în RDD Sud - 7, în total pe malul stâng al Nistrului si în republicä - 55 de bolnavi au fost diagnosticati post-mortem [1]. Valoarea maximä a fost stabilitä în RDD Centru, iar cea minimä - în regiunea sudicä, conditionatä de rata de examinare necropsicä a persoanelor decedate de cauzä necunoscutä.
Succesul controlului tuberculozei la nivel national depinde în mare mäsurä de prestatorii de servicii medicale responsabili de managementul pacientilor, de implicarea personalului medical în prevenirea transmiterii infectiei si de eficienta conlucrärii cu alte servicii publice [5]. Personalul medical implicat în controlul tuberculozei este constituit din specia-listii-pneumologi (ftiziopneumologi), furnizorii de asistentä medicalä primarä si specialistii în sänätate publicä [9].
Programul abordeazä comprehensiv inter-ventiile de consolidare a capacitätilor sistemului de sänätate în scopul asigurärii controlului eficient al bolii [6]. Aceste interventii constau în: formarea continuä a resurselor umane calificate în controlul tuberculozei; mtärirea retelei de control al tuberculozei; consolidarea mäsurilor de prevenire a transmiterii nosocomiale a infectiei în unitätile sanitare din reteaua de ftiziopneumologie; cresterea implicärii tuturor furnizorilor de servicii medicale în controlul tuberculozei; consolidarea parteneriatului public-privat prin încurajarea pacientilor cu tuberculozä si a comunitätilor civile pentru realizarea activitätilor de sustinere, comunicare si mobilizare socialä; promo-varea cercetärii operational-programatice [6].
Studiul actual a analizat cantitativ ponderea resurselor umane implicate în controlul tuberculozei. Asistenta medicalä primarä (AMP) este primul nivel de asistentä medicalä preventivä si curativä a po-pulatiei generale, constituind elementul esential al procesului de asistentä medicalä, si reprezintä nivelul primar de realizare a activitätilor incluse în Program [10]. Rolul si obligatiunile medicului de familie (MF) sunt descrise în ghidul Controlul tuberculozei la nivelul asistentei medicale primare [10]. Colaboratorii asistentei medicale primare participä actualmente la realizarea Programului în special prin activitäti de depistare si referire a pacientului la specialistul-pneumolog/ftiziopneumolog (SP) [9].
Deoarece AMP reprezintä primul contact al populatiei cu furnizorii de servicii medicale, rolul MF
in depistarea suspectilor la tuberculozá este major. Identificarea persoanelor simptomatice in etapa de adresare si initierea procedurii de diagnostic al tuberculozei, ca parte componentá a cáii pasive de depistare, sunt cele mai importante obligatiuni ale MF. Adresarea persoanelor suspectate cu simptome sugestive de tuberculozá (tuse cu o duratá mai mare de trei sáptámáni, expectoratii, astenie, scádere pon-deralá, inapetentá, hemoptizii, transpiratii nocturne, febrá si alte simptome determinate de organul afectat) obligá MF sá realizeze: examenul clinic, colectarea datelor anamnestice, examinarea paraclinicá (hemo-leucograma, analiza biochimicá a sángelui, examenul radiologic al cutiei toracice, examinarea specimenelor/ sputei prin coloratia Ziehl-Neelson pentru identifica-rea bacililor acidoalcoolo-rezistenti (douá specimene colectate, obligatoriu una matinalá), consilierea si testarea la markerii HIV) si referirea pacientului la SP pentru efectuarea investigatiilor complementare la necesitate (fibroscopia bronsicá, examenul histologic, tomografia computerizatá de inaltá rezolutie), in vederea stabilirii diagnosticului de tuberculozá [9]. íncepánd cu anul 2014, a fost implementatá la nivel national examinarea materialului biologic/sputei a oricárui suspect prin metoda molecular-geneticá GeneXpert MTB/Rif pentru identificarea mutatiei genei rProb, ráspunzátoare de rezistenta la rifampiciná, care a imbunátátit intrucátva rata depistárii cazurilor noi si rezistente la rifampiciná [7].
Furnizorii de AMP au un rol decisiv in depista-rea activá (screeningul sistematic) a grupelor cu risc [13]. Prin supravegherea persoanelor cu risc sporit de imbolnávire, vigilentá sporitá si examinarea con-tingentelor periclitante, MF contribuie la depistarea timpurie a cazurilor cu afectare limitatá a parenchi-mului pulmonar, de obicei fárá o simptomatologie clinicá evidentá. Conform Protocolului clinic national, grupele cu risc sporit de imbolnávire sunt constitute din: a) persoanele infectate HIV; b) contactii cu persoanele bolnave de tuberculozá identificati in cadrul anchetei epidemiologice; c) persoanele cu sechele posttuberculoase; d) persoanele tratate cu medicamente imunosupresive (inhibitorii factorului de necrozá tumoralá a, corticosteroizi in dozá echi-valentá cu 15 mg/kg prednison zilnic); e) persoanele cu afectiuni psihice cu ocazia internárii [9].
Medicii de familie vor recomanda persoanelor din grupele cu risc efectuarea anualá a radiografiei toracice standardizate, iar copiilor din grupele cu risc sporit - a testului cutanat la tuberculiná. MF acordá o atentie deosebitá persoanelor din grupele ce ne-cesitá vigilentá sporitá privind tuberculoza si includ categoriile socialmente defavorizate (persoanele fárá loc de trai, somerii, migrantii, refugiatii), persoanele cu boli pulmonare cronice, fumátorii activi, consu-matorii cronici sau abuzivi de alcool, consumatorii
de droguri, pacientii cu diabet zaharat, insuficiente renalâ cronicá, gastrectomie, copiii nevaccinati BCG [9, 16]. Acestor persoane li se va efectúa examenul clinic anual, iar prezenta simptomelor sugestive pentru tuberculozâ obligâ la initierea algoritmului de diagnostic al bolii. Tinând cont de situatia epi-demiologicá tensionatá, MF abordeazá cu strictete personalul - resursele umane din sectoarele cu risc major de transmitere a tuberculozei, definit „periclitante care include: personalul din institutiile medico-sanitare (sectiile de nou-náscuti si cele de pediatrie; personalul medical din centrele de reabilitare si plasament al copiilor) si personalul din institutiile de Ínvátámánt (prescolar si primar) [9]. MF va reco-manda acestor angajati efectuarea examenului clinic si a radiografiei pulmonare standardizate la anga-jarea persoanei si anual. Rata medie pe republicá a examinárilor radiologice ale cutiei toracice realizate grupelor cu risc sporit, definite conform Protocolului national, a constituit 67%, cifrá ce demonstreazá precaritatea activitátilor de control al tuberculozei în populatiile cu risc [9].
Conform Anuarului statistic al sistemului de sâ-nâtate din RM, în 2015, institutiile medico-sanitare care acordá asistentá medicalá primará au fost: 5 in-stitutii de asistentá medicalá teritorialá, 12 centre ale medicilor de familie, 5 centre consultativ-metodice. În regiunea de dezvoltare Nord au activat 12 sectii consultative, în RDD Centru - 13, în RDD Sud - 8, în RDD UTA Gágáuzia - 3 sectii consultative. Reteaua institutiilor medico-sanitare ale Ministerului Sánátá-tii, în 2015 a fost constituitá din 364 de subdiviziuni medico-sanitare, inclusiv 60 spitale cu un numár total de 16.834 paturi [1, 2]. Spitalele care posedá paturi cu profil ftiziopneumologic sunt: IMSP Insti-tutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc, IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie din municipiul Chisináu, IMSP Spitalul Clinic Municipal - Departamentul de Ftiziologie din municipiul Bálti si Spitalul de Psihiatrie si Ftiziopneumologie din Orhei [1, 2 ]. Evaluând prevalenta bolilor aparatului respirator (inclusiv tuberculoza), în 2015, în Chisináu au fost înregistrate 2.119 cazuri, în RDD Nord - 1.365, în RDD Centru - 1.428, în RDD Sud - 1.810, în total în municipii - 2.152, în total în republicá - 1.558 cazuri la 100.000 populatie [1].
Numárul de medici care au activat în sistemul sánátátii a constituit, în 2015, 10.397 sau 29,3 medici la 10.000 populatie. Numárul colaboratorilor perso-nalului medical mediu care au activat în sistemul MS a constituit, în 2015, 21.527 sau 60,6 colaboratori la 10.000 populatie [1].
Un indicator cantitativ ce demonstreazá rolul AMP în actiunile de control al tuberculozei este numárul MF angajati în reteaua medico-sanitará publicá. Numárul functiilor ocupate de MF, în 2015, în
Chisináu a constituit 513, în RDD Nord - 526, în RDD Centru - 521, în RDD Sud - 237, în municipii - 597, în raioane - 1.288 MF si în republicá - 1.935 MF [1]. Dátele obtinute demonstreazá numárul maxim de functii scriptice în regiunea de dezvoltare nordicá si minimá în regiunea sudicá. Gradul de asigurare a populatiei cu MF în aceeasi perioadá a constituit în Chisináu 6,1, în RDD Nord - 4,5, în RDD Centru -4,0, în RDD Sud -3,6, în total pe municipii - 6,4, pe raioane -4,1, respectiv media pe republicá - 4,9 MF la 10.000 populatie [1]. Datele obtinute ne demonstreazá o acoperire maximá cu servicii ale AMP în Chisináu si una minimá în regiunea sudicá.
Numárul de vizite în institutiile de asistentá medicalá primará, în 2015, a constituit 5.663.507 în Chisináu, ceea ce corespunde cu 7,0 vizite/an/ pacient, iar ponderea vizitelor persoanelor asigu-rate a fost de 87,1%; în RDD Nord au fost realizate 5.051.116 vizite sau 5,1 vizite/an/pacient, ponderea vizitelor persoanelor asigurate constituind 85,7%. La nivelul retelei de AMP a RDD Centru, în 2015 au fost realizate 5.031.850 vizite sau 4,8 vizite/an/paci-ent, iar ponderea persoanelor asigurate a constituit 89%. În RDD Sud au fost înregistrate 2.246.484 vizite sau 4,2 vizite/an/pacient si ponderea persoanelor asigurate a alcátuit 87,9% [1]. Analizând datele obtinute, a fost stabilit faptul cá de cel mai mare grad de acces la serviciile de AMP s-au bucurat locuitorii Chisináului, iar de cel mai mic - locuitorii RDD Nord. În total pe municipii au fost efectuate 6.599.139 vizite la AMP, ceea ce corespunde cu 6,9 vizite/an/ pacient, cu 85,2% persoane asigurate, iar pe raioane
- 12.270.386 vizite, cu 4,7 vizite/an/pacient si 88,8% persoane asigurate [1].
Întru confirmarea impactului resedintei persoanei asupra accesibilitátii serviciilor medicale la nivelul AMP au venit si rezultatele obtinute, care demonstreazá un numár mai mare de vizite ale persoanelor cu resedintá urbaná si un numár mai mic de vizite a celor cu resedintá ruralá. În total pe republicá au fost realizate 22.157.493 vizite la furnizorii de AMP, ceea ce corespunde cu 6,2 vizite/an/pacient, cu 79,8% persoane asigurate. Analizând structura vizitelor bolnavilor la medici în aceeasi perioadá, am stabilit cá în Chisináu medicului de familie i-au revenit 55,8% din numárul total de vizite, în RDD Nord - 59,6%, în RDD Centru -61,7%, în RDD Sud - 61,1%, iar în total pe republicá
- 50,6% vizite [1]. A fost constatatá o pondere majorá a vizitelor la medicul de familie în RDD Sud si Centru, probabil din cauza accesibilitátii reduse a serviciilor medicale specializate în aceste teritorii.
Pentru evaluarea impactului nivelului intermediar în controlul tuberculozei a fost studiat gradul de asigurare cu resurse umane a unitátilor medico-sa-nitare de profil ftiziopneumologic. Servicii medicale specializate în ftiziopneumologie, realizate în conditii
de ambulatoriu, au fost oferite prin intermediul a 55 de unitâti medico-sanitare, dintre care 10 servicii au fost localizate în cadrul a 5 AMT din municipiile Chi-sinâu, 1 în Bâlti si 4 în regiunea transnistreanâ, 43 de servicii ale centrelor consultative si de diagnostic si 2 unitâti ale serviciului Câilor Ferate si Cancelariei de Stat [1]. În 2015 au activat 220 de ftiziopneumologi, actualmente definiti ,,specialisti-pneumologi" (SP), sau 0,6 SP la 10.000 populatie. În Chisinâu au activat 42 SP, corespunzâtor 0,5 la 10.000, în RDD Nord - 41 sau 0,4/10.000 populatie, în RDD Centru - 30 sau 0,3/10.000, în RDD Sud - 16 sau 0,3/100.000, în total pe municipii - 57 sau 0,6/10.000, pe raioane - 76 sau 0,3/10.000 si în republicâ - 220 SP sau 0,6/100.000 populatie [1]. Am stabilit un grad maxim de asigurare a populatiei cu SP în Chisinâu, datoritâ IMSP SCMFP si a 5 AMT-uri, care concentreazâ resursele umane specializate, si un grad minim în regiunea sudicâ.
Evaluând distributia specialistilor ftiziopneumo-logi/pneumologi (SP) în functie de aria de amplasare a activitâtii profesionale, am constatat câ, în 2015, în Chisinâu au activat 42 medici, care au asigurat 71.788 vizite ale pacientilor, ceea ce corespunde cu 0,1 vizite/ locuitor; în RDD Nord - 41 medici au asigurat 98.700 vizite sau 0,1 vizite/locuitor, în RDD Centru - 30 medici au asigurat 86.333 vizite sau 0,1 vizite/locuitor, în RDD Sud - 16 medici au asigurat 53.552 vizite sau 0,1 vizite/ locuitor [1]. Desi numârul cel mai mare de vizite la SP au fost atestate în regiunile de nord si centru, indica-torul raportat la numârul de locuitori ai regiunii a fost similar pe întreg teritoriul republicii.
Evaluând activitatea tuturor specialistilor în ftiziopneumologie care-si desfâsoarâ activitatea în republicâ, am stabilit câ au fost realizate în medie 0,1 vizite raportate la 1 locuitor. Cercetând ponderea vizitelor la medici dupâ specialitate, am constatat câ, în anul 2015, în Chisinâu, din numârul total de vizite efectuate de pacienti, pentru consultarea SP au fost realizate 1,4% vizite, în RDD Nord - 2,2%, în RDD Centru - 1,9%, în RDD Sud - 2,7%, în total pe municipii - 1,5%, pe raioane - 2,2% si în republicâ - 1,9% [1]. Deci, ponderea cea mai mare a vizitelor pentru consultarea SP a fost atestatâ în regiunea sudicâ si ponderea minimâ - în Chisinâu, conditionatâ de nivelul de accesibilitate a furnizorilor de AMP.
Evaluând gradul de asigurare a populatiei cu paturi de spitalizare cu profil ftiziopneumologic, am constatat 1180 de paturi pe republicâ, ceea ce corespunde cu 3,3 la 10.000 locuitori. În 2015, un numâr total de 3.310 pacienti cu tuberculozâ au beneficiat de tratament în conditii de spitalizare, dintre care 95,4% au fost adulti si 4,6% copii. În spitalele municipale au fost tratati 1308 pacienti (88,5% adulti si 11,5% copii), iar în institutiile republicane - 1.582 (99,9% adulti si 0,1% copii) [1].
Evaluând durata medie de tratament în conditii de spitalizare a bolnavilor de tuberculozâ, care este
definitâ ca standardizatâ conform Protocolului clinic national, am stabilit o medie de 80 de zile în republicâ si în spitalele municipale, iar în institutiile republicane - de 71 de zile. Durata medie de tratament în spital al copiilor a constituit în republicâ 94,2 zile [1]. Conform Protocolului national, tratamentul tuberculozei în faza intensivâ în conditii de spitalizare dureazâ 6090 de zile pentru forma prezumptivâ sau confirmatâ sensibilâ la preparatele antituberculoase de linia 1-a si 180 de zile pentru forma drog-rezistentâ [9].
Letalitatea spitaliceascâ cauzatâ de tuberculozâ, în 2015 a constituit 14,3 cazuri în spitalele raionale, 7,3 în spitalele municipale, 4,8 în institutiile republicane, cu o medie de 5,6 cazuri în republicâ la 10.000 persoane [1].
Evaluând structura dizabilitâtii primare dupâ principalele cauze, am stabilit câ, în 2015, în Chisinâu nu au fost înregistrate cazuri cu dizabilite prin tuberculozâ; în RDD Nord, ponderea a constituit 0,04% din numârul total de bolnavi cu dizabilitâti, în RDD Centru - 0%, în RDD Sud - 0,1% [1]. Acordarea gradului de dizabilitate îi oferâ pacientului o sursâ conventionalâ de suport financiar pe durata trata-mentului [19]. Indicatorul demonstreazâ un grad minim de asistentâ a pacientilor cu tuberculozâ.
Conform clasamentului realizat de Fondul Global pentru Combaterea SIDA, Tuberculozei si Ma-lariei, Republica Moldova s-a situat pe locul 2 dupâ nivelul de finantare acordat pe cap de locuitor din lista celor 110 state finantate [4]. În pofida asistentei sustenibile, a fost atestat un impact redus al finantârii si al interventiilor realizate asupra micsorârii nivelului morbiditâtii si asupra ratei succesului terapeutic [4]. În 2013, o echipâ compusâ din 12 experti internationali a realizat o evaluare a Programului si a stabilit un plan strategic. Principalele constatâri ale exper-tilor au fost absenta unei dinamici semnificative de reducere a incidentei bolii, conditionatâ de nivelul înalt al pauperizârii în societate si de conditiile de trai precare ale populatiei. A fost constatat faptul câ sârâcia, persistentâ în anumite grupe populationale ale Republicii Moldova (persoanele dependente de munca agricolâ, cele cu grad redus de calificare, familiile cu multi copii), determinâ un risc înalt al progresârii infectiei spre boalâ activâ si constituie o barierâ majorâ în diagnosticul timpuriu si finalizarea optimâ a tratamentului antituberculos [19]. A fost stabilitâ o pondere mare a cazurilor cu rezistentâ extinsâ, aproximativ 2/3 din cazurile anterior tratate au fost confirmate cu TB-MDR.
Extinderea în masâ a tuberculozei drog-rezis-tente a fost conditionatâ de eficacitatea redusâ a tratamentului si de transmiterea infectiei între pacientii institutionalizati. A fost documentatâ precaritatea mâsurilor de control al infectiilor transmise aerogen la nivel institutional si comunitar, agravat de numârul
nejustificat de mare de cazuri spitalizate pe o duratá nejustificat de lungá. Echipa de evaluatori a constatat o pondere maltá a formelor de tuberculozá cu destruc-tii pulmonare si evolutie cronicá, ce reprezintá un indicator de diagnostic tardiv si de existentá a barierelor sociale În depistarea timpurie a tuberculozei.
S-a constatat o pondere mare a pacientilor pau-peri, suportul social si stimulentele oferite au fost insuficiente si neconsecvente În timp, adicá acestea nu si-au demonstrat impactul pozitiv. Pentru cresterea numárului pacientilor beneficiari de suport financiar, optimizarea numárului de paturi spitalicesti si pro-movarea tratamentului În conditii de ambulatoriu ar putea constitui o solutie eficace [4].
Concluzii
1. Tuberculoza râmâne o provocare pentru sistemul de sánátate al Republicii Moldova si În rea-lizarea obiectivelor Politicii Nationale de Sánátate.
2. S-a Înregistrat o nrnbunátátire a indicatorilor notificárii tuberculozei, datoratá reducerii numárului de grupe cu risc sporit pentru screening si gradului redus de acoperire prin metode de examinare a persoanelor cu risc.
3. Ponderea maltá a cazurilor noi cu forme de tuberculozá pulmonará destructivá a demonstrat un nivel redus de acces al pacientilor la screeningul pentru tuberculozá.
4. Un pericol major pentru securitatea epide-miologicá Îl reprezintá extinderea infectiei micobac-teriene cu suse drog-rezistente, ce reflectá calitatea nesatisfácátoare a tratamentului antituberculos, precaritatea controlului infectiei nozocomiale si co-munitare, deficitul serviciilor de asistentá medicalá specializatá.
5. Rata maltá a succesului terapeutic, apropiat de obiectivul stabilit de Programul National de Control al Tuberculozei pentru anii 2016-2020, nu reflectá situatia realá, deoarece a fost exclusá cohorta pacientilor cu tuberculozá drog-rezistentá.
6. Indicatorul mic al mortalitátii a fost periclitat de numárul considerabil al pacientilor decedati diagnosticati cu tuberculozá post-mortem si de ponderea substantialá a pacientilor drog-rezistenti si coinfectati HIV.
7. Ponderea coinfectiei TB-HIV a demonstrat devieri majore la nivel de republicá, aceasta fiind maximá În municipiul Bálti si reflectând controlul redus a coinfectiilor În cea mai importantá grupá cu risc de nmbolnávire.
8. Numárul mare de paturi de profil În asistenta spitaliceascá a bolnavilor de tuberculozá este asociat spitalizárilor excesive, acoperite printr-un mecanism de finantare din partea Companiei Nationale de Asigurári În Sánátate. Ponderea minorá a persoanelor cu grad de dizabilitate a demonstrat un grad minim de asistentá financiará de stat acordatá pacientilor cu tuberculozá.
9. În 2013, Programul a fost evaluat de expertii OMS, care au constatat: subutilizarea serviciilor de asistentä medicalä primarä si a unitätilor medico-sanitare ambulatorii în managementul pacientilor cu tuberculozä; spitalizare excesivä, care este asociatä riscului transmiterii nozocomiale a suselor drog-re-zistente; mecanism precar de abordare a pacientului; suport redus al sectorului civil - factori contributivi unei compliante terapeutice joase si unei rate înalte a pacientilor pierduti din supraveghere.
Bibliografie
1. Centrul National de Management în Sänätate. Anu-arul statistic al sistemului de sánátate din Moldova. Chijinäu, 2016.
2. Centrul National de Management în Sänätate. Indica-toripreliminari în formá prescurtatá privind sánátatea populatiei §i activitatea institutiilor medico-sanitare. Chijinäu, 2016.
3. Centrul National de Management în Sänätate. Notá informativá privind situatia epidemiologicá a tuberculozei, 11 luni2016. Chijinäu, 2017.
4. Colombani O., Ahmedov S., Blondal K. j.a. Raport: Evaluarea Programului National de Control al Tuberculozei 2011-2015.
5. Jelamschi N., Nichita S., Barbä O. j.a. Raport de stu-diu: Potentialul uman din sistemul sánátátii implicat în acordarea asistentei medicale în ftiziopneumologie. Chijinäu, 2012.
6. Hotärärea Guvernului RM nr. 1160 din 20.10.2016, anexele 1-4. În: Monitorul Oficial al RM, nr. 369-378 din 28.10.2016, art. 1256.
7. Malic A. The predictive factors for positive molecular-genetic assay in patients with pulmonary tuberculosis from Chisinau city. În: Curierul medical, 2016, vol. 59, nr. 2.
8. Ministerul Sänätätii. Raport privind realizarea Hotârârii Guvernului nr. 886 din 06.08.2007 cu privire la aproba-rea Politicii Nationale de Sánátate în perioada anului 2016.
9. Ministerul Sänätätii. Protocolul Clinic National Tuberculoza la adult, 2015.
10. Ministerul Sänätätii. Ghidul Controlul tuberculozei la nivelul asistentei medicale primare. Chijinäu, 2015.
11. United Nations. The millennium development goals report, 2015.
12. World Health Organization. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings, 1999.
13. World Health Organization. Brief Guide on Tuberculosis Control for Primary Health Care Providers. Geneva, 2004.
14. World Health Organization. Guidelines for the treatment of tuberculosis, 2010.
15. World Health Organization. The global plan to stop TB 2011-2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. Geneva, 2011.
16. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis. Geneva, 2013.
17. World Health Organization. End TB Strategy. Geneva, 2014.
18. World Health Organization. Tuberculosis Report, 2015.
19. OMS. Bariere §i factori ce faciliteazá accesul la serviciile de sánátate în Republica Moldova, 2012.
Prezentat la 14.08.2017
