CC BY
17
УДК 616.61-002.27
1 Ш.Э. ТЕМ1РЦ¥ЛОВА, 1Г.Ж. САДЫРХАНОВА, 2А.А. СЕЙДАХМЕТОВА, 2Н.Ш. БЕКТИБАЕВА,1 Н.М. САРМАНОВА
Щожа Ахмет Ясауи атындагы Халыкаралык казак-туркуниверситет^ 2ОцтустЫ Казахстан мемлекеттк фармацевтика академиясы, Шымкент к,
БYЙРЕК ДЕНЕРВАЦИЯСЫ - РЕЗИСТЕНТТ1 АРТЕРИАЛДЫ ГИПЕРТЕНЗИЯ ЕМ1Н1Н, ЖАЦАША АСПЕКТ1ЛЕР1
Популяциялык зерттеулердщ мэлiметтерi бойынша, ересек жастагы халыктыц басым белтгшде (бздщ елде 40%) артериалды кысымнъщ (АК) жогары сандарын бакылауга болады [1]. Казiргi тацда резистенттi артериалды гипертензияныц емтде буйрек артериясыныщ симпатикалык шогырыныщ катетерлi абляциясы, немесе буйректк денервация тэсш нэтижелi болып саналады [2,3].
Tyürndi свздер: резистенттi артериалды гипертензия, буйрек денервациясы
бзекплт: РМ ОА/ВНО[5] АГ бойынша Еуропалык когамнын,/ кардиологтардын, Еуропалык;
когамныц^Н^С) жэне кардиологтардын, Америкалык коллегиясы (АСС) мен журектщ Америкалык ассоциациясыныц(АНА) [4,5] усынымдарына сэйкес уш гипотензивтi дэрмектермен емдеуiне карамастан, онын, iшiнде бiреуi - диуретик, Артериалды кысымнын, максатты дэрежесшщ жогарлауын резистенттi АГ деп TYсiнемiз.Егер АК бакылауына кеп мелшерде дэрмектердщ тагайындауымен жетсек, резистенттi АК бакыланбалы болады. Кейбiр жагдайда АГ резистентп бакыланбайтын болып табылады. Популяциялык зерттеулердщ мэлiметтерi бойынша, ересек жастагы халыктын, басым белiгiгiнде ^здщ елде 40) артериалды кысымнын, (АК) жогары сандарын бакылауга болады [6]. АК жогары дэрежесi ЖYрек-кан-тамыр ауруларынын, - ЖYректiн, ишемиялык ауруы (ЖИА), миокард инфаркты (МИ), созылмалы ЖYрек жетюпеушшп (СЖЖ),инсульт жэне онын жагымсыз нэтижелерi - пайда болуындагы тэуелсiз ;ауш факторы болып табылады. АК дэрежес мен аскынулардын, пайда болу жишпнщ арасында катарлас тэуелдiлiк керсетiлген, ягни емнщ нэтижесiнде АК алгашкы децгешне карамастан, ЖYрек-кан-тамыр ауруларымен аурушацдыгы мен елiмнiц тепе-тен, темендеуiмен ЖYредi.Бiрак, АК адекватты бакылауына тек ;ана денсаулык са;тау мекемелершщ жогары децгейде дамыган елдердщ 30-50 наукастарында жетемiз: Ресейде - 24 емделушшерде [7,8].
Кеп жагдайда аныкталмаган екiншiлiк АГ: уйкы кездегi обструктивтi апноэ синдромымен (¥ОАС), бiрiншiлiк альдостеронизммен, феохромацитомамен, гиперкортицизммен, бYЙректiц паренхиматозды ауруларымен, бYЙрек артерияларынын, стенозымен байланысты, резистенттi болып табылады; кант диабетi кезiнде АГ бакыланбауы MYмкiн. Сонымен катар, тузды, iшiмдiктi жэне кейбiр дэрмектердi ( кабынуга карсы стероидты емес препараттар (ККСЕП), ш ЖYргiзетiн, амфетаминдер, эфедриннщ туындыларын, курамында эстрогенi бар оральды контрацептивтер, лакрица,
глюкокортикостероидтар, эритропоэтиндер) кеп мелшерде колданган кезде резистенттiлiкке алып келуi MYMкiн.АталFан дэрмектердщ гипертензивтi
эсершщ айкындалуы жеке, 6ipa^ оныц KepiHiciHe егде жас, кант диабeтi, буйрек кызметшщ тeмeндeуi эсер eTeTiHi дэлелденген. АГ нэтижeлi емшщ мiндeттi шарттары салмакты азайту, туз, iшiмдiк колдануын шектеу, туракты орташа децгейдеп физикалык куштемелер, жануар майы шектелген емдэм жэне кеп мелшерде толыкканыкпаган майларды, ipi талшыктарды, жeмic, кeкeнicтepдi колдану (DASH-diet: Dietary Approaches to Stop Hypertension), мумкшшшпнше, АК; жогарлататын немесе гипотeнзивтi терапияныц эcepiн темендететш дэpмeктepдi тагайындауын токтату, eкiншiлiк АГ аныктау мен eмдeуi жэне де АГ бойынша маманында каралу болып табылады.Зэр айдайтын дэрмектер peзиcтeнттi АГ емшщ кептеген кестелер кipeдi. Резистентп АГ бар наукастарда зэр айдайтын дэрмектердщ стандартты мeлшepлepiмeн емдегенде жасырын шамадан тыс жумыс жасауы (бул кезде iciнулep жок) бар екендт ескере отырып, зэр айдайтын дэpмeктepдi макcимальдi кабылдай алатын/ эcepлi мeлшepдe тагайындаймыз. Бул жагдайда элciздiк, ортостатикалык гипотония, тшдердщ перфузиясыныц тeмeндeуi (баска себептермен TYciндipiлмeйтiн креатинин жогарлауы) сиякты дегидратацияныц клиникалык кepiнicтepi пайда болу MYMкiндiгi бар eкeнiн умытпауымыз тшс. Зэр айдагыш дэрмектермен шамадан тыс емдеу^ мeлшepдeн тыс натрийдщ шыгып кeтуiнe, содан кeйiн РААС-тыц белсенуше жэне АК; жогарлауына алып келедг
Мэлiметтер жэне эдiстер: Бiзбeн, Облыстык клиникалык аурухананыц Согыс ардагерлершщ терапия бeлiмшeciндe кацтар 2011ж жэне кацтар 2014ж аралыгында стационарлы ем кабылдаган, артериалды гипертониясы бар пациенттердщ 760 ауру тарихыныц peтpоcпeктивтi сараптамасы ЖYpгiзiлдi. Олардыц iшiндe ер кiciлep саны 72,4% (550), ал эйелдер - 28,6% (210) курайды. Зерттелген пациенттердщ жасы 45,6 жэне 89,2 аралыгында. 3,4 кауiп тобындагы II-III дэpeжeлi Артериалды гипертензияныц узактыгы 10 жылдан астам наукастар саны 92,4% курады, ал аурудыц узактыгы 5 жылдан аспаган жэне де дэpeжeci жогары калган наукастар -7,6% курады. АГ мен емделген пациeнттepдiц нeгiзгi сипаттамасы №1 кестеде ^рсетиген:
Жалпы саны
Топтагы зерттелген наукастар саны п-760
ерлер 72,4%(550)
эйелдер 28,6% (210)
жасы 45,6 дан 89,2 жаска дешн
34
Вестник КазНМУ №1-2017
Нэтижелер мен талцылаулар.
Зерттелген уа;ыт iшiнде нау;астардыц уштен 6ip бeлiгi -279 (36,7%) 6ip жылда ;айталап стационарлы; ем ;абылдаган. Себептерi эр TYрлi болды: субъективтi -ягни емделушшщ дэр^ердщ ;арамагында ем ;абылдау ы;ыласы -180 (64,6%); объективт -99 (35,4%) -арнайы тацдалган гипотензивтi терапияга ;арамастан, АК жогарлауы келесi дэрi -дэрмектер топтарын ;осарлана тагайындау ;олданылды: тиазидтi диуретиктер, ангиотензин айналдырушы ферменттщ тежегiштерi (ААФт), кальций каналдарыныц тежегiштерi, L-адренорецепторлардыц тежепштерь Осындай бiрлескен ем заманауи клиникалы; тэжiрибенiц ерекшелiктерi деп саналады.
Нау;астардыц кeпшiлiгi, 86,2%, 2-3 дэрмектщ кемепмен жэне де жеткен дэреженi уза; уа;ыт устап турды. 7,6% пациент ездершщ жа;саруын шыгарган кезде сезшд^ ягни 7-8 KYннен кейiн. Ал ;алган нау;астарда 6,2% (47) гипотензивт дэрмектердщ 3 тобын, оныц шшде бiреуi -диуретик, ;олдангандарына ;арамастан, ауруханадан шыгарылган кезде АК-ныц жогары сандары са;талган. САК -ныц дэрежесi 180-нен жогары 6 емделушi, 160-тан -180-ге дейiн -16, 140-тан -160-га дешн -25 емделушi ауруханадан шыгарылды. ДАК децгеш 90-нан жогары болып 8 пациент шыгарылды. Пациенттердщ 35% (17) терецдетшген зерттеулерден eттi, ал ;алгандарына АГ симптоматикалы; TYрлерiн айыру Yшiн хаттамалы; зерттеулер ЖYргiзiлдi. Ауруханадан шыгарылган кезде бул пациенттерге моксонидин (имидазол рецепторлардыц селективтi агонистi) немесе урадипил (L -адреноблокатор) сия;ты ;осымша орталы; эсерi бар 4 топтыц дэрмеп усынылды, бул жагдайда ма;сатталган децгейге жету эсерi ете кеп. Бiздiц жагдайда 72,6% пациент ;урады (;алгандары туралы шешiм айтуга ;иналамыз, ейткеш кeрсетiлген мерзiм iшiнде ауруханага ;айта TYсу болмады).
Сонымен ;атар, бiздiц сараптамамыздыц мэлiметтерi бойынша АГ бар 65 жастан Yлкен ер кiсiлерде жш кездесетiн, ;осал;ы аурулары - зэр шыгару жолдарыныц патологиясы - 92,0% курады, оныц iшiнде 82,7% - ;уы; асты безшщ катерлi емес гиперплазиясы (КАБГ) болып табылады. Екiншi орында ЖИА -75,0%. Сонымен ;атар, созылмалы обструктивтi бронхит (6СОА) -66,6%, цереброваскулярлы аурулар (ЦВА)-63,9%, остеохондроз (ОСТХ) 50,0% жэне остеоартроз (ОА) 55,0% сия;ты аурулар АГ агымында мацызды рел ат;арады.
Бiздiц зерттеуiмiздiц 65 жастан Yлкен топтагы емделушiлерде жиi кездесетш коморбидтi жагдайлар - КАБГ, ЦВА, 6СОА, буындар патологиясы (кeбiнесе остеоартроздар). Олардан жастау емделушшерде бул аурулар аз кездесп. Зат алмасу бузылысы синдромыныц негiзгi кeрсеткiштерi болып табылатын ;ант диабетi мен гиперхолестеринемия, жас контингентке ;араганда, ете сирек бай;алган. Бул жагдай егде жастагы емделушшердщ eмiр бойы ауыр физикалы; белсендшп мен тама;тану мэдениетiмен байланысты. Косал;ы патологияныц ;урылымын тужырымдай отырып, егде жастагы нау;астарда АГ-ныц агымын нашарлататын кептеген коморбидтi жагдайлармен eтедi жэне ;осымша тагайындауларды талап етедi.
Егерде бiздiц мэлiметтермен эдеби мэлiметтердi салыстыратын болса;, тацдагы резистенттi
АГ-ны ба;ылаган ALLAT- зерттеуi - iрi зерттеулердщ бiрi болып табылады. Бул зерттеуге 33 мыцнан астам нау;ас ;атыс;ан: 47 % - эйелдер; 35% -афроамериканды;тар; 19 % - латынамериканды;тар; 35% - ;ант диабетi бар нау;астар [4]. 5 жыл кeлемiндегi зерттеуде нау;астардыц 34 % АКК ба;ыланбайтын болып ;алган (екi дэрi-дэрмек ;олданган болса да) Косал;ы патологияныц ;урылымын тужырымдай отырып, егде жастагы нау;астарда АГ-ныц агымын нашарлататын кептеген коморбидт жагдайлармен eтедi жэне ;осымша тагайындауларды талап етедi [5]. Зерттеудiц соцында пациенттердiц 27 % Yш дэршк заттар ;олданды. Нау;астардыц 49 % 1-2 дэрмек тагайындалган (АКК ба;ылау Yшiн) , сонымен ;атар, пациенттiц 50 % Yш немесе одан да кеп дэрмек ;абылдауга му;таж болган. Резистентп АГ-ныц бар болганы, аурудыц патогенетикалы; механизмдерiне дэрiлiк емес эсер ететш эдiстердi eцдеудi белсендiредi.
Казiргi тацда, барлы; элемде бYЙректiц эндоваскулярлы денервациясы эсерлi жэне ;аушаз екендiгi ;арастырылуда. Осы уа;ытта Symplicity HTN-1,2 зерттеулерi ая;талган; HTN-3 жэне Duration of Renal Sympathetic Activation and Hypertension атты зерттеулерi ЖYргiзiлiп жатыр [5-7] . Бул зерттеулерде резистентп АГ - дагы АКК тeмендетудiц эсерлi жэне ;аушаз эдiсi керсетшген.Ба;ылаудыц уза;тыгы 2 жылга созылган, осы уа;ыттыц соцында АКК - ныц тeмендеуi орташа алганда 30/10 мм.с.б. ;ураган. Symplicity HTN-1 зерттеуiнiц мэлiметi бойынша, бYЙректiк денервациядан кейiн САКК отадан кешнп нау;астардыц 39 % -да 140 мм.с.б., ал 82 % - 160 мм.с.б. децгейiне жеткiзiлдi. XX гасырдыц басында, Бостон университетiнiц (АКШ) хирургия бeлiмшесiн мецгерген R. Smithwick АГ емдеуге ота усынды, ягни билатеральдi люмбодорсалды симпатэктомия жэне теменп кеуде бeлiгiнiц симпатикалы; ганглийлердiц резекциясымен спланхникэктомия жасалынады.Жиi ас;ыну ретiнде симпатоматикалы; ортостатикалы; гипотензия болып табылганымен, ауыр АГ бар нау;астардыц кeбiсi отадан кешн eздерiн жа;сы сезiнген. Тужырым:
Бiздiц сараптамамыздыц мэлiметтерi бойынша АГ бар 65 жастан Yлкен ер кгалерде жиi кездесетiн, ;осал;ы аурулары - зэр шыгару жолдарыныц патологиясы - 92,0% ;урады, оныц шшде 82,7% -;уы; асты безшщ катерлi емес гиперплазиясы (КАБГ) болып табылады.Екiншi орында ЖИА -75,0%. Косал;ы патологияныц ;урылымын тужырымдай отырып, егде жастагы нау;астарда АГ-ныц агымын нашарлататын кептеген коморбидт жагдайлармен eтедi жэне ;осымша тагайындауларды талап етедi.Сонымен ;атар, созылмалы обструктивтi бронхит (6СОА) -66,6%, цереброваскулярлы аурулар (ЦвА)-63,9%, остеохондроз (ОСТХ) 50,0% жэне остеоартроз (ОА) 55,0% сия;ты аурулар АГ агымында мацызды рел ат;арады. Казiргi тацда резистенттi артериалды гипертензияныц емiнде бYЙрек артериясыныц симпатикалы; шогырыныц катетерлi абляциясы, немесе бYЙректiк денервация тэсiлi нэтижелi болып саналады [7,8].
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Почечная симпатическая денервация у пациентов с устойчивой к медикаментозному лечению гипертензией (Исследование Symplicity HTN-2): рандомизированное контролируемое исследование // Lancet. - 2010. - №2. - Р. 45-51.
2 Schlaich MP, Sobotka PA, Krum H, Lambert E, Esler MD. Абляция почечных симпатических нервов при неконтролируемой гипертонии // N Engl J Med. - 2009. - 361(9). - Р. 932-934.
3 Почечная денервация как терапевтический подход при лечении гипертонии: новая реализация старой идеи // Hypertension. - 2009. - 54(6). - С. 1195-1201.
4 Esler MD. Патофизиология симпатической нервной системы человека при кардиоваскулярных заболеваниях: переход от механизмов к медицинскому управлению // J Appl Physiol. - 2009. - №1. - С. 55-64.
5 Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. // Кардиоваск. терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10(1). - С. 8-12.
6 Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ)/Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) //Системные гипертензии. - 2010. - № 3. - С. 5-26.
7 Карпов Ю.А., Деев А.Д. от имени врачей-участников программы ПРОРЫВ. Неконтролируемая АГ - новые возможности в решении проблемы повышения. - М.: 2002. - 275 с.
8 Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Эндоваскулярная радиочастотная денервация почечных артерий -инновационный метод лечения рефрактерной артериальной гипертонии. Первый опыт в России // Ангиол. и сосуд. Хирургия. - 2012. - № 18(1). - С. 51-56.
1Ш.А. ТЕМИРКУЛОВА, 1Г.Ж. САДЫРХАНОВА, 2А.А. СЕЙДАХМЕТОВА, 2 Н.Ш. БЕКТИБАЕВА, 1Н.М. САРМАНОВА
Международный Казахско-турецкий университет имени Х.А. Ясави. 2Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент
ДЕНЕРВАЦИЯ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ - НОВЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ
Резюме: По данным популяционных исследований, значительная часть (в нашей стране около 40%) взрослого населения имеет повышенные цифры артериального давления (АД) [1]. Показана линейная зависимость между уровнем АД и частотой развития осложнений, причем снижение АД в результате лечения сопровождается пропорциональным снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, независимо от исходного уровня АД [2]. В настоящее время эффективность и безопасность эндоваскулярной денервации почек активно изучается во всем мире.
Ключевые слова: резистентная артериалиальная гипертензия, почечная денервация
1SH.A. TEMIRKULOVA, 1G.ZH. SADYRKHANOVA, 2 A.A. SEIDAKHMETOVA, 2N.SH. BEKTIBAEVA,1 N.M. SARMANOVA
1Ahmet Yassawi International Kazakh - Turkish University 2South-Kazakhstan state pharmaceutical academy Kazakhstan, Shymkent
RENAL DENERVATION - NEW ASPECTS OF TREATMENT OF RESISTANT ARTERIAL HYPERTENSION
Resume: According to population-based studies, a substantial part (in our country about 40%) of the adult population has elevated figures of blood pressure (BP) [1]. Elevated blood pressure is an independent risk factor for cardiovascular disease -coronary heart disease (CHD), myocardial infarction, chronic heart failure (CHF), stroke and adverse outcomes. Shown a linear relationship between the BP level and the incidence of complications, and decrease in blood pressure as a result of treatment accompanied by a proportional decrease in cardiovascular morbidity and mortality, irrespective of initial BP level [2].
Keywords: resistent arterial hypertension, renal denervation
