CC BY
38
Вестник КазНМУ, №1- 2014
У.М. ДАТХАЕВ, Г.М. САЯКОВА, Г.Р. ТУРГАНОВА
С.Ж. Асфендияров атындагы наза; ултты;медициналы; университет/'
МАКПАЛ АМУРСКИЙ "PHELLODENDRON AMURENSES" ЖЭНЕ ОНЫН ПАЙДАЛЫ СИПАТТАРЫ
ТYйiн: Ма^алада ^арастырылган - химиялы^ ^урам жэне ма^пал Амурдыц халыщ медицинасында 1флдануы. Сол еамдт бас- децгейдН ^анында кантын ныгайтады, заттыц айырбасын шамага деген кел^ред^ нормаландыруга жумыс ас^азан асты безiмiн ныгайтады, кан кысымын томендетеды, фунгисид сипатпен ие болады, резистентплтт жогарылатады, томпака, саркомаларга жэне гематомаларга. ТYйiндi свздер: Ма^пал Амур, куншьныс медицина, бойдыц тец^мшН ^алпына кел^ру, артериялы^ ^ысым, екпенщ туберкулезЫц, ауруга шалдыгудыц алдын алуыныц.
U.M. DATHAEV, G.M. SAYAKOVA, G.R. TURGANOV
Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov
AMUR VELVET «PHELLODENDRON AMURENSES» AND ITS BENEFICIAL PROPERTIES
Resume: Amur velvet helps lower blood sugar levels, ead to normal metabolism, contribute to the normalization of the pancreas, lower blood pressure, have a fungicidal properties, increases the resistance to tumors, sarcomas and hematoma.
Keywords: Amur velvet, oriental medicine, estore balance in the body, arterial pressure, pulmonary tuberculosis, revention of diseases.
УДК. 616.1/.4-08 (03)
А.К. КАИРБЕКОВ, К- К*НАНБАЙ, , А.Б. СЕЙДАНОВА, С.Т. ТУРУСПЕКОВА, А.Т. МУСИЛОВА
С.Ж.Асфендияров атындагы ^азан ¥лттын Медициналын Университетi Клиникалын фармакология, ЕДШ жэне физиотерапия кафедрасы
ГЕРИАТРИЯЛЫК ТЭЖ1РИБЕДЕ СТЕНОКАРДИЯСЫ БАР НАУКАСТАРДЫ ЕМДЕУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Софы онжылдыщтагы демографиялын eзгерiстер халынтыц нартаюына нег'1зделгенДамыган елдерде узан ем':р суру налыпты жагдайга тэн. Эм'р сурудiц узаруына туранты урдс ;алыптас;ан:ол 80-нен астам жылга жеттi. ДД¥ анынтауы бойынша ^азанстанда халынтыц орташа жас узантыгы 65 жас. ^азанстанда нарт адамдардыц саны барлы;халы; саныныц 7,14 % немесе 1,1 млн адамды нурайды . Б¥¥ зерттеулерi бойынша ^азанстанда нартаю 2050 жылга карай 25% жогарлайды деп кутiлуде.^арт адамдарда журек нантамыр жуйеа аурулары ,соныц iшiнде ЖИА жui кездесед'1 .Егде жастагы наунастарда ЖИА-ныц диагностикалы; эдстерi мен емн жаца сатыга квтеру взект'1 мэселе болып табылады.
TYw'Hdi свздер: стенокардия, тромбоциттер агрегациясы, микроциркуляция, журектiц ишемиялын ауруы, клопидогрель.
^арт адамдарды емдеуде функционалды ,жануялы^ ,^огамды^ жэне медициналы^ мэселелердi мЫдетп турде ескеру ^ажет.Гериатрия тэжiрибесiнде стенокардияны емдегенде устамалардыц санына Yнемi багытталуга болмайды,себебi ишемиялы^ кезецдер ауырсынусыз да болуы муммн.Миокардтыц ауырсынусыз ишемиясы ЖИА ныц непзп клиникалы^ турлерЫщ бiрi.Бул кезде миокардтыц функциялы^ немесе элек^рлт белсендтИ , зат алмасу жэне перфузия бузылыстары тек аспапты^ зерттеу ар^ылы аны^галады.Миокардтыц ауырсынусыз ишемиясы ЖИА ныц кез келген туржде жэне эртYрлi агымында кездеседШиокардтыц ауырсынусыз ишемиясы кенет елмнщ 1^аушн 5-6 есе,аритмияда -2 есе,журек жеткштаздИнщ жэне миокард инфарктысы дамуын -1,5 есе жогарлатады.Стенокардиясы бар нау^астардыц емi кеп жагдайда емiр бойы жYргiзiледi.Бул кезде нитраттар , р-адреноблокаторлар, кальций антагонистерi жэне миокард зат алмасуын жа^сартатын дэртт заттар (ДЗ) ^олданылады.Тура^ты стенокардиясы бар нау^астарды емдеу ма^саты:
1)Болжамныц агымын ескерту.Антитромбоцитарлы( ацетилсалицил ^ыш^ылы немесе клопидогрель) жэне липидтемендетушi (статиндер) ДЗ , р-адреноблокаторларды (миокард инфарктынан кейiн),ангиотензинтYзушi ферменттер ингибиторларын ^олданады.
2) 9мiр суру сапасын жа^сарту,стенокардия немесе миокард инфаркты дамуын азайту.Антиангиналды немесе ишемияга ^арсы ДЗ (р-адреноблокаторлар, кальции антогонистерi,нитраттар,цитопротективтi препараттар) ^олданылады.Стенокардия емi эрбiр тулгага жеке болуы
^ажет,сонымен ^атар кеп ^урамды ДЗ болмауы тиiс ( полипрагмазия) .Гериатриялы^ фармакотерапия кезiнде ец негiзгi ережелердщ бiрiн есте са^гау ^ажет- темен доза ережесi.Бiр уа^ытта геропротекторлар
тагайындайды,оксигенотерапия жYргiзiледi. ^арт адамдарда ^осымша аурулардыц саны 5-6 дан кем емес:жYрек ыртагыныц бузылыстары,артериалды ^ан |^ысымы,липид™ алмасу бузылыстары.Агзаныц жасты^ ерекшелiктерi ДЗ фармакодинамикасы мен
фармакокинетикасына эсерЫ типзедк^арт адамдарда ДЗ жогары сезмталды^,фармакологиялы1^ Ysлесiмсiздiк,жэне дэрiлiк интоксикацияныц болу мYмкiндiгi жогары болады. Эд^темеЫ.
^арт адамдардагы ДЗ фармакокинетикасы сипатталады:
• А1Ж ацуЫщ баяулауы;
• Агзага таралуыныц езгешелттер^-
• Бауырда сНртуЫщ темендеу^-
• ДЗ агзадан шыгарылуыныц темендеуг
Гериатриялы^ тэжiрибеде агзага ДЗ жш пероралды( iшке ^абылдау) ^олданылады.^арт адамдарда А1Ж жумысыныц жэне мезентералды ^антамырларда ^анайналымныц
темендеу^с^ршу децгейiнiц азаюы с^ршудН бузылысына алып келедi.Бул ез кезепнде фармакотерапиялы^ эсердiц баяу дамуына экеледЫшек ^ызметiнiц бузылысы айры^ша орын алады.Дэртт заттар паренхиматозды агзаларга тез ететш^баяулау - булшы^етке жэне одан баяу май тЫне ететiнi белгiлi.Аfзада ДЗ а^уыздармен соныц iшiнде альбуминдермен байланысады.Жас^а байланысты альбуминдер саныныц азаюы ДЗ белсендi белiгiнiц улгаюына экеледi.Гериатриялы^
Вестник КазНМУ, №1- 2014
тэжiрибеде оныц мeлшерi жас жэне орташа жастагы адамдармен салыстырганда аз болуы тшс (1-1,5 есе).Полиморбидттт,функционалды жеткЫказдж ,Heri3ri жэне |осымша ауруын ДЗ фармакинетикасы мен фармакодинамикасына эсер типзедк^арт адамдарыда 6ip уа|ытта анемия,бYйректiк жэне бауырлы| жеткшжаздадант диабетi,зат аламасу бузылысы болуы мYмкiн.Бундай нау|астар жиi бiрнеше ДЗ |абылдайды.Бул эскерлеспктН |аут |атерЫ жогарлатып,емге бешмдЫпн тeмендетедШау|астардыц емдеу нус|асы |арапайым жэне жецш етiп |урасытру керек. Зерттеу нЭтижелер1 жэне талдау.
Yнемi |арт адамдардыц ДЗ |олдануын (2-3 айда бiр рет),|абылдау мен мeлшерiн ба|ылау |ажет. Нитраттар- вазодилататорлар тобына жататын ец белгiлi ДЗ .ЖИА бар нау|астардыц емiнде негiзгi 3 тYрлi нитраттар |олданылады:нитроглицерин ,изосорбид динитрат,изосорбид -5-мононитрат.Нитраттар тэж артерияларына |антамыр кецейткщ эсер кeрсетедi.Нитраттарды аздаган мeлшерiн тагайындаганныц eзiнде вазодилатацияны ща|ырады.Бул ДЗ миокардтыц субэпи жэне субэндокардиалды бeлiктерiнiц арасындагы |анагысын реттеп, оттегiмен |амтамассыз етуш жа|сартады.Нитроглицерин эсерiнен жYрек ,ми,кiшi |анайналым шецбершщ тамырлары кецейед^ал керiсiнше бYйрек артериялары тарылады.
Стенокардия устамасын басу Yшiн нитроглицериндi таблетка тYрiнде тт астына жэне аэрозоль тYрiнде |олданылуга болады.Тiл астына ингаляция тYрiнде шырышты |абат|а нитроглицириннщ 0,2-0,4 мг тYседi.Нитроглицериндi ттдщ астына таблетка тYрiнде |абылдаганда оныц эсерi 1-3 мин аралыгында бай|алады,вазодилатациялы| эсерi 20-30 мин сакталады.Кейб1р деректер бойынша нитроглицериндi ингаляция тYрiнде |абылдаганда оныц гемодинамикалы| эсерi таблетка тYрiнде |абылдаганга Караганда тез басталатыны аны|талган.
Гериатриялы| тэжiрибеде нитроглицериндi аздаган мeлшерде тагайындау |ажет(1/2 таблетка). Нитроглицериндi профилактикалы| ма|сатта |олданады Егер нитроглицериндi уза| уа|ыт |олданса,оныц белсендiлiгi тeмендейдi(жарамдылы| мерзiмi 1 ж зауытты| |орапта- аш|ан соц 2 ай). Егде жастагы нау|астарда нитроглицериндi |абылдаганнан кешн бастыц айналуы,А|^ тeмендеуi,талу кейде коллапс дамиды. Ас|ынуларды болдырмау Yшiн нау|астар нитроглицериндi валидолмен бiрге тек ^лденец багытта |абылдау керек.Терiлiк аппликациядан кешн антиангиналды эсер 30-60 мин кешн дамиды жэне 3-5 сагат|а са|талады. Нитроглицериннiц уза| эсерлi ДЗ
(сустак,нитронг,нитрогранулонг,сустанит т.б) жогары антиангиналды |аситеке ие деген хабарлама п.б.Нитраттармен емдегеннен кешн шамамен 6-8аптадан кейiн олардыц эсерi тeмендейдi.Жоfары А^^ ,кeзiшiлiк |ысымы бар жэне ая|тыц веналарында варикозды кецекм бар нау|астарга нитраттарды тагайындамаган жeн.Сонымен стенокардия устамасын басу Yшiн |ыс|а эсерлi нитраттарды |олданады (нитроглицериндi таблетка жэне аэрозоль тYрiнде ).
Гериатриялы| тэжiрибеде ЖИА емдеу Yшiн р-адреноблокаторларды да |олданылады.Олардыц терiс инотропты эсерi нэтижесiнде миокардтыц оттегiге |ажетплт тeмендейдi жэне журектiц жиырылуы азаяды. р-адреноблокаторлар миокардыц |озуын азайтады,миокардтыц ишемияланган аймагын арты| адренергиялы| жэне метаболикалы| стимуляциядан |ортайды,аритмия дамуына кедерп келтiредi.Будан бас|а бул топтыц ДЗ |анныц реалогиялы| |асиетЫ ,миокард аймагыныц |андануын жа|сартады.ЖИА бар |арт нау|астардыц емiнде р-адреноблокаторлардыц эсерi жайында iрi ^портальи^ы зерттеулердiц нэтижелерi дэлелдейдкМ1АМ1 (Metoprolol in Acute Myocardial Infarction ) зерттеулершде метопрололдыц плацебомен салыстыргандагы эсерi кeрсетiлген.Егде жастагы нау|астар тобында метопрололдыц eлiм кeрсеткiшiн 29% тeмендеткенi аны|талды. ISIS-1 (First International Study of Infarct Survival) зерттеулерi ЖИА бар нау|астардыц емiнде атенололдыц эсерiн зерттеген.Жедел миокард инфарктыныц алгаш|ы тэулiгiнде атенолол |абылдаган нау|астар тобында
eлiм кeрсеткiшi 32% тeмендегенi аны^талды. р-адреноблокаторлармен емдеудi аздаган мелшерден бастау ^ажет.^арт адамдарга анаприлиннiц бастап^ы мeлшерi тэулiгiне 3 рет 10-20 мг ,5-7куннен соц тэулiктiк мелшерш 40-80 мг дейiн жогарлатуга болады.Емдi жYректiц жиырылу жиЫпн,А^ ба^ылай отырып (100/60 мм сб кем емес) жYргiзедi. р-адреноблокаторларды уза^ 1флданганда оны бiртiндеп то^тат^ан дурыс.Бiрден то^тат^ан жагдайда
гиперадренергияльщ жагдай дамуы мYмкiн (стенокардия устамалары жшлейд^ырга^ бузылысы пайда болады,миокард инфаркты дамуы мYмкiн кейде кенет eлiмге алып келедi). р-адреноблокаторлар терк инотропты эсер кeрсетедi жэне уза^ уа^ыт ^олданган кезде жYрек жеткiлiксiздiгi дамуын есте са^тауымыз ^ажет. ^арт адамдарда пропонололды ^олдану нэтижесшде липид алмасуында eзгерiстер жэне тромбоциттердН агрегацияльщ ^абтет кYщейген.Бундай жагдайда бiрмезгiлде липотропты заттармен бiрге кардиоселективтi ДЗ тагайындалады ( метопролол 50 мг ^нше 2 рет,ацебутолол 200 мг ^нше 2 рет бисопролол 5 мг тэулИне). Кальции антогонистерi-бiркелкi емес препараттар тобына жатады, 2 Yлкен топ^а бeледi:дигидопиридиндер (нифедипин, амлодипин, фелодипин жэне т.б.)жэне дигидропиридин емес (верапамил, дилтиазем).Дигидопиридиндер жYрекке жэне атриовентрикулярлы eткiзгiштiкке инотропты эсер кeрсетедi,сол себептi синусты брадикардия,атриовентрикулярлы
блокада,синусты TYЙiн элсiздiк синдромы бар нау^астарга тагайындалады. Дигидропиридин емес кальции антогонист^ терiс ино жэне хронотропты эсер етедi,атриовентрикулярлы eткiзгiштiктi баяулатады.
Гериатрияльщ тэжiрибеде ^олданылатын ец эффективт препараттардыц тэулiктiк дозасы: нифедипин - 30—40 мг, форидон - 30—40 мг, верапамил - 120—240 мг, дилтиазем -120—240 мг, сензит - 150—200 мг.
Кальции антогонистерш ем не одан ^п ай Yзбей емдеген жагдайда да олардыц антиангиналды эсерi тeмендеуi мYмкiн.Бул кезде ДЗ ауыстыру ^ажет немесе комбинирленген ем жYргiзедi,бiра^ мeлшерiн жогарлатуга болмайды.Кальции антогонистерiмен уза^ емдегенде симпато адреналды жэне ренин-ангиотензин-альдостерон жYйесi iске ^осылуы миокардтыц электрлiк тура^сыздыгына экелуi мYмкiн. Кальции антогонистерiн бiртiндеп то^тату усынылады.Жедел то^тат^ан жагдайда ЖИА eршуi ыктимал(эаресе верапамил, дилтиазем).Кальции антогонистерiн гериатриялы^ тэжiрибеде ^олдану кeрсетiлген:А^^ жогарлаганда( нифедипин, дилтиазем), аритмияда(верапамил), ая^ ^антамырлары атеросклеозында (сензит), р-адреноблокатороларта ^арсы кeрсеткiш болганда.Стенокардияны емдеуде нитраттар, р-адреноблокаторолар,кальции антогонистерi непзп препараттар болып табылады.Осы ДЗ антиангиналды эсерi негiзiнен коронарлы артерия мен жYйелi гемодинамиканыц eзгерiсi нэтижесiнде кке ^осылады.Жогарыда айтылып кеткен ДЗ комбинирленген турде тагайындалады.
Стенокардиясы бар нау^астарга альтернативтi ем -метаболикалы^ терапия жYргiзуге багытталган.Бул багыт цитопротективтi деп аталады.Цитопротектив^ 2 эдiс ^олданылады:
• ^ыш^ылды^ декарбоксилдеудi белсендiру ар^ылы глюкоза заталмасуын кYшейту
• Миокардта майдыц ^ыш^ылдануын азайту Стенокардия емiнде эаресе ^арт адамдарда миокардтыц цитопротекторлары мен стандартты антиангиналды ДЗ бiрiгiп ^олдану ец тиiмдi болып табылады.Клиникалы^ тэжiрибеде триметазиден (предуктал) жиi ^олданылады.Триметазидин антиангиналды жэне цитопротектив^ ДЗ жатады,ишемияга ^арсы эсер кeрсетедi,стенокардия устамаларыныц пайда болуын болдыртпайды.20 мг кYнiне 3 рет немесе 35 мг ^жне 2 рет тагайындалады.Триметазидин жYректiц жиырылу жшлтне жэне А^^ эсерiн тигiзбейдi.
Соцгы жылдары статиндердiц липидтiк алмасуды ^алпына келтiру кeрсеткiштерiнен бас^а ,липидтiк емес плейотропты эсерi аны^талды.Ол эндотелийдiц функционалды жагдайына эсерiн тигiзедi.Статиндердiц антиангиналды ДЗ бiрлесiп
Beo-ник Ka3HMY, №1- 2014
^олданылуы стенокардиясы бар нау^астарда физикальи^
жYктемеге тeзiмдiлi гi н жог арлатады.
Корытынды
Дорыта келе гериатрияльщ тэжiрибеде ЖИА бар нау^астарды жеке тулгальщ емдеу ^ажет.Антиангиналды ДЗ тацдау ЖИА мен атеросклероздыц 1^аут ^атерш азайтып,аурудыц агымы мен нау^астардыц eмiр сYPУ сапасын жа^сартады.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Аронов Д.М. // Рус.мед. журнал. - 2000. - N2. - С. 71—77.
2 Бочкарева Е.В., Кокурина Е.В., Кондратьев В.В. // Кардиология. - 1998. — N2. - С. 20—24.
3 Васляева С.Н., Люсов В.А., Цыганкова О.В. и др. // Рос. кардиол. журнал. - 2004. — N4. - С. 74—83.
4 Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. и др. Безболевая ишемия миокарда.- М.: Тетрафарм, 1995.
5 5Воробьев П.А. // Клин. геронтология. - 2005. — N1. - С. 4—12.
6 Горбачев В.В., Мрочек А.Г. Профилактика преждевременной и внезапной смерти: Справ. пособие. - Мн.: Высш. школа, 2000.
7 Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. - М.: Реафарм, 2003.
8 Козиолова Н.А. // Кардиология. - 2000. — N11. - С. 50.
9 Метелица В.И. //Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. — М.: Медпрактика, 1996. — С. 54—211.
10 Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Карпов Ю.А. // Кардиология.- 2004. — N10. - С. 95—101.
11 Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6: Диагностика болезней сердца и сосудов. — М.: Мед. лит., 2002.
12 Постоялко Л.А. // Здравоохранение. - 2004. - N9. - С. 14—19.
13 Пристром М.С., Сухих Ж.Л., Семененков И.И. // Здравоохранение. - 2004. - N8. - С. 37—41.
14 Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Нитраты. - М.: ЗАО «Информатик», 1998.
15 Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Кардиология. - 2000. — N9. - С. 100—119.
16 Хапалюк А.В., Сытый В.П., Уснич В.М. и др. // Рецепт. - 2004. — Приложение: Тез. к осенней IX конф. «Научные и организационные вопросы профилактики и лечения возрастной патологии». — С. 68—71.
17 Чирчиа С.Л., Фрагассо Г. // Миокардиальная цитопротекция: от стенокардии до тромболизиса: М-лы сателлитного симпоз. XIV конгр. Евр. кардиол. о-ва. - 1992. - С. 2—5.
18 Эльштейн Н.В. // Терапевт. архив. - 2001. — N1. - С. 65—67.
19 ACC/AHA/ACP - ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina // JACC. - 1999. — V. 33. — P. 2092—2197.
20 Scandrian A.S., Heo J., Hakki A.H. // Geriatrics. - 1986. - V.41, N 10. - Р. 51—54, 56, 60.
А.К. КАИРБЕКОВ, К. К*НАНБАЙ, А.Б. СЕЙДАНОВА, С.Т. ТУРУСПЕКОВА, А.Т. МУСИЛОВА
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Резюме: Таким образом, лечение больных ИБС в гериатрической практике имеет свои особенности и требует индивидуального подхода. Дифференцированный подход к выбору антиангинального препарата, борьба с факторами риска атеросклероза и ИБС, учет сопутствующих заболеваний, использование средств немедикаментозной терапии способны в значительной мере стабилизировать течение заболевания и улучшить качество жизни больных.
Ключевые слова: агрегация тромбоцитов, микроциркуляция, ишемическая болезнь сердца, клопидогрель
K. KUNANBAI, A.K. KAIRBEKOV, A.B. SEIDANOVA, S.T. TURUSPEKOVA, A.T. MUSSILOVA
FEATURES OF TREATMENT OF PATIENTS A STENOCARDIA ARE IN GERIATRICS PRACTICE
Resume: Thus, treatment of patients ischemic heart trouble in geriatrics practice has the features and requires individual approach. The differentiated going near the choice of aHTMaHrMHa.nbHoro preparation, fight against risk of atherosclerosis factors and ischemia of heart, account of concomitant diseases, use of facilities of unmedicamental therapy is able to a great extent to stabilize the flow of disease and improve quality of life of patients.
Keywords: microcirculation, clopidogrel, ischemic heart desease, aggregation of thrombocyte.
Э9Ж 618.15/.16-002.992.282-085
К- К*НАНБАЙ, А.К. КАИРБЕКОВ, М.М. КАЛИЕВА, А.Б. СЕЙДАНОВА., М. КАРЖАУБАЕВА ДЭЛЕЛД1 ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Evidence-Based Pharmacotherapy (ткелей аударганда - дэлелдерге нег'зделген фармакотерапия) ец узд'ш нол жет'тд'! мэл'теттерге нег'зделген ти'тд'! жэне сапалы емд'1 намтамасыз етед'1. Осындай фармакотерапия дэлелерге нег'зделген (Evidence-Based Medicine) жэне алынган дэлелдердi 'здест'ру, салыстыру, жалпылау жэне таратуга багытталган медицинаныц бр саласы болып табылады жэне басты мансаты нэтижесн наунастыц пайдасына нолдану.
Клт свздер: дэлелд'1 фармакотерапия, рандомизирленген баныланган зерттеу, мета-талдау, Кокрен Ассоциациясы
ТаКырыптьЩ ЭзектЫп: ^азфп куж жаца эд^емелердН езшде [1,2,3]. ^a3ipri уа^ытта жыл сайын 2 миллионнан астам ма^аланы
ecKi м^меттер кел^ршед^ ал мтаптарда жэне баяндамаларда баспадан шыгаратын, шамамен 40000 биомедициналы^
бершген эксперттер усыныстары дэлелдермен на^тыланбаган журналдар бар [4]. Тэжiрибeлi дэр^ерлер жэне денсаулы^
