CC BY
24
ПОЛИФЕРМЕНТТ1 АЛМАСТЫРГЫШ ТЕРАПИЯНЬЩ КЛИНИКАЛЬЩ АСПЕКТ1ЛЕР1
Туйш: Ма^алада iшекте ерилн ^a3ipri полиферментгерд1 пайдалану аны^галган, жэне панкреатиялы^ майды ыдыратушысыныц жогары ^урамымен таблеткалы^ дэрi-дэрмектерi созылмалы уй^ы безшН ^абынуыныц емЫ клиникалы^ тшмдЫкпен жецт ^амтамасыз етедi жэне турмыс сапасы олардыц ас^азан асты бездщ бiрl^алыпты экзокриндiк жеткЫказдтшц мэнi eседi. ^урамында панкреатизм липаза бар таблеткалы формаларды абдоминалды ауырсынуды басу Yшiн тагайындау едэуiр тиiмдi болып табылады, энтеросолюбильдi микросфералы^ формалысы - ^ал^анша бездщ ай^ын сырт^ы секрециялы^ жеткспеушштшц клиникалы^ кeрiнiсiн нивелирлеу Yшiн тагайындалады, ол Yшiн нау^астарга алмастыргыш терапиясына дифференциацияланган тэсiлдi ^олдану керек. Мезим форте 10 000 полиферментп дэрiсiн ^олдану клиникалы^ туртыдан тиiмдi болып табылады.
ТYйiндi свздер: созылмалы уй^ы безшН ^абынуы, полиферментп алмастыртыш терапия, сырт^ы секрецияныц жеткттаздИ.
CLINICAL ASPECTS OF THE POLYFERMENT REPLACEABLE THERAPY
Resume: In article it is established that use of the modern polyferment soluble in an intestine and tableted preparations with the high maintenance of a pancreatic lipase provides clinical efficiency of treatment of chronic pancreatitis of a mild and moderate exocrine insufficiency of a pancreas, a significant gain of their quality of life. Purpose of the tableted forms of polyferment preparations with the high maintenance of a pancreatic lipase more effectively for cupping of abdominal pain, soluble in an intestine microspherical forms - for leveling of clinical implications of the expressed external secretory failure of a pancreas that causes need of use of the differentiated approach to replaceable therapy of patients. Use of a polyferment preparation mezym forte 10 000 is clinically highly effective.
Keywords: chronic pancreatitis, polyferment replaceable therapy, external secretory insufficiency.
УДК 616- 08- 07
Г.Ш.ТАГАНИЯЗОВА, А.А. АШИМБЕКОВА, Г.Б. МАДИЕВА, М.Б. МАНАШОВА, Л.А. ТИЛЕСБАЕВА, Н.Б. ПАЛЫМБЕТОВА
Клиникалыщ фармакология, ЕДШ жэне физиотерапия С.Ж.Асфендиров атындагы К,аз¥МУ
ЕГДЕ ЖАСТАГЫ АДАМДАРДА АНТИГИПЕРТЕНЗИВТ1 ТЕРАПИЯНЫН ХАЛЫКАРАЛЫК КЛИНИКАЛЫК ЗЕРТТЕУ1НЕ ШОЛУ
Егде жастагылардыц антигипертензивтi терапиясын жYргiзу халыщаралыщ клиникальщ 'вдешстер мащалада керсетлген.
Антигипертензивтi терапиямен емдеу.
1^аз1рп кезде ^аза^станда егде жастагы адамдар халы^тыц 7,7% ^урайды. Б¥¥ эксперттерЫщ болжамы бойынша ^аза^станда таяу жылдарда егде жастагы адамдардыц саны 11% дешн жогарылайды. ^аза^стан Республикасыныц «Саламатты ^аза^стан» денсаулы^ са^тау 2011 - 2015 жылдардагы (1) мемлекеттiк багдарламасыныц ма^саты : халы^тыц eмiр суру уза^тыгын 2013 жылы 69,5 жас^а дейiн , 2015 жылы - 70 жас^а дейiн жогарылату. Халы^гы^ жалпы есепте егде жастагы адамдардыц айтарлы^тай саны жогарылайды деген тужырыммен егде жастагы адамдарта кeрсетiлетiн медициналы^ ^меет^ мамандануы жYредi (геронтологиялы^ жэне гериатриялы^), бул комплекстi шешiмrе медико-биологиялы^ , элеуметтiк , егде жастагылардыц психологиялы^ аспектiлерi кiредi , сонымен ^атар : -нормативтi ^у^ы^ты^ базаны ^уру жэне мамандандыру; -дэлелдi медицина неriзiнде егде жастагы нау^астарды емдеу мен реабилитация, диагностика протоколын ^уру жэне мамандандыру.
Егде жастагы адамдарда аурушылды^та ^ан айналым жYйесiнiц аурулары бiрiншi орынды алады . ^ан айналым жYйесiнiц неriзri ауруларына : барлы^ аурулардыц жартысын ^урайтын артериальды гипертония жэне барлы^ аурулардыц терттен бiрiн ^урайтын жYректiц ишемиялы^ ауруы жатады. ^аза^стан Республикасында ^анайналым жуйеашц аурулары eлiм-жiтiм себептерiнiц (51,7%) шшде бiрiншi орын алады жэне бул керсеткш жыл сайын есуде . ДДС¥ мэлiметтерi бойынша ^аза^стандагы ^ан айналым жYйесiнiц аурулары ерте eлiм-жiтiм кeрсеткiшiнде ТМД елдерiнiц iшiнде 2- орын алады жэне Батыс Еуропа кeрсеткiштерiнен 3-4 есе жогары (2). 80 жастан ас^ан егде жастагы артериялы^ ^ан ^ысымы жогары нау^астарда туртындардыц ^артаю саныныц жогарылауы бар нау^астарта антиrипертензивтi терапия жYрriзу ма^саты ^ойылган (3).
Артериялы^ гипертонияныц клиникалы^ зерттеулерi антиrипертензивтi терапияныц жYрек ^антамыр ауруларыныц ас^ынулары : миокард инфаркты (ИМ),ми инсульты (МИ), жYрек
жеткЫказдтшц жэне бYйрек жеткiлiксiздiгiнiц , eлiм-жmлiктiц даму 1^аушн тeмендеуiн кeрсетедi.
SHEP(4) зерттеуiнде АГ бар 4736 нау^астарда 4,5 жыл iшiнде ба^ылау жYргiзiлiп (орташа алганда) , соныц Ынде 650-i 80 жастан ас^ан егде нау^астар (жалпы санынан 14%). Осы топта систолальи^ (СА|^) орташа есеппен 170 мм с.б.,
диастолальщ (ДА|^) - 77 мм с.б. нау^астар хлорталидон (12,5 мг/тэул.) ^абылдаган. Зерттеудiц соцында орташа есеппен 143/68 мм с.б. ^урады. ^орытынды анализде фатальды емес МИ даму ^аушшц тeмендегенi кeрiндi. STOP-Hypertension (5) зерттеуiнде 1627 АГ ауыратындардыц iшiнде 235-i 80 жастан ас^ан егде жастагы нау^астар , олар атенолол (50 мг/тэу.), метопролол CR/ZOC (100 мг/тэул.), пиндолол (5 мг/тэул.) немесе амилорид жэне гидрохлоротиазид (2,5/25 мг/тэул.) комбинациясын ^абылдаган. Ба^ылау орташа 25 айга созылган. Ем ^абылдагандардыц iшiнде МИ саныныц тeмендегенi жайлы статистикалы^ дэлел жо^ (плацебо ^абылдагандармен салыстырганда).
Syst-Eur (6) зерттеуiнде систолалы^ АГ бар 3000 нау^астыц (жасы > 60) 441-i 80 жастан ас^ан егде нау^астар; нау^астарта нитрендипин (10-40 мг/тэул.) немесе гидрохлоротиазид (12,525 мг/тэул.) тагайындалды. Фатальды емес МИ даму ^аупшщ тeмендегенi бай^алган.
LIFE (7) зерттеуiнде лозартан алдын ала белгiленген ^антты диабетпен ауыратын нау^астар тобында тиiмдiлiгiн кeрсеттi. SCOPE (8) зерттеуЫде АТ1-рецепторларыныц блокаторы кандесартан А^^ тeмендетiп , инсульт даму ^аушнщ тeмендегенiн кeрсеттi.
VALUE (9) зерп^ егде жастагы нау^астарда А^^<140/90 мм с.б. болганда жYрек ^антамыр жYйесiнiц ас^ынуларыныц алдын алу мен то^тату Yшiн А^^-ын тeмендету керектИн кeрсеттi. ASCOT (10) зерттеуiнде амлодипин мен периндоприлдщ комбинациясы атенолол мен бендрофлуметизидтщ комбинациясына Караганда жYрек ^антамырлы^ аурулар
(фатальд1 жэне фатальдi емес МИ) мен ел™ жтлжтН темендеуЫ керсеттi.
АСС01У^^Н(11) зерттеуiнде амлодипин + периндоприл фиксациялы^ комбинациясы амлодипин + диуретик комбинациясымен салыстырганда жасына байланыссыз (екi топты^ емдеуде айырмашылыгы аздаган) соцгы нэтижешц тeмендеуiнде (журек-^ан тамырлы^ ауру жэне eлiм-жiтiм) тиiмдi. 80 жастан ас^ан егде адамдарда АГ емдеу 1^аут мен пайдасыныц ара ^атынасы жеткiлiксiз мэлiм. INDANA (12) мета-анализшде 80 жастан ас^ан нау^астарда темендету 1^аут мен пайдасын салыстыру жYргiзiлдi. Бул мета-анализге жет зерттеуден кейiнгi АГ бар егде нау^астар енгiзiлген. МИ жшлтнщ темендеуЫе, ^олайсыз журек-^ан тамырлы^ эпизодтарга жэне журек жеткiлiксiздiгiне антигипертензивтi терапияныц пайдасы ай^ын, бул жагдайда жалпы елм-жтмнщ жогарылауы белгiленген. Мета-анализ МИ жиЫпшц 36%-га тeмендеуi жалпы eлiм-жiтiмнiц жогарылауымен жYретiнiн керсеткен (муммн,бас^а себептерден).
HYVET (13) зерп^ - егде жастагы нау^астарда журек-^ан тамырлы^ аурушылды^ жэне eлiм-жiтiмге антигипертензивтi терапияныц эсерiне арналган бiрiншi зерттеу ретiнде ерекше назарга лайы^. Зерттеуге СА|^ > 160-199 мм.с.б. децгешндеп созылмалы журек жеткiлiксiздiгi (СЖЖ) жо^, диуретиктер немесе ангиотензин айналдырушы ферменттщ ингибиторларын (ААФи) тагайындауды ^ажет ететiн 3845 нау^ас енгiзiлген. Зерттеуге енпзшген нау^астардыц орташа есеппен 173/91 мм.с.б. прайды. Емдеу ма^сатында СА|^ (отырган ^алыпта) <150 мм.с.б., ал ДА|^ (отырган ^алыпта) - < 80 мм.с.б. жетп. Сонымен ^атар, егер турган ^алыпта елшенген СА|^ < 120 мм.с.б. болса, СА|^ (отыртан ^алыпта) > 150 мм.с.б. деп есептеледк Сондай-а^ , жекеленген систолалы^ гипертониясы бар нау^астар енгiзiлген. Нау^астар индапамидретардты 1,5 мг/тэул. ^абылдаган. ^ажет жагдайларда периндоприл 2 мг (23,9% нау^астарда) жэне 4 мг (49,5% нау^астарда) мелшермен ^осылып отырды. Орташа ба^ылау уза^тыгы 2 жылды ^урады. Дэл осы зерттеудщ бастап^ы мэлiметтерi 80 жастан ас^ан егде нау^астарта антигипертензивтi препараттарды тагайындау
^ажетттИ сенiмсiз болып, плацебо зерттеушде ^олдануга тYрткi болды. Нэтижелi терапияныц бiрiншiлiк багалау критериi фатальдi жэне фатальл^ емес МИ жиiлiгi (транзиторлы ишемиялы^ атакаларды есепке алмаганда) болып табылады. Нэтиженi багалаудыц ^осымша критерийлерi eлiмнiц кез келген себептен, мэселен журек-^ан тамырлы^ себептер, сондай-а^ журек™ себептер (фатальдi МИ, фатальдi журек жеткiлiксiздiгi, кенеттен eлiм) жэне МИ енпзген. HYVET зерттеу нэтижелерi антигипертензивт терапияга индапамид ретард ^осылган нау^астарды зерттегенде жогары нэтиженi керсеткен. Белсендi терапия тобында СА|^ жэне ДА^^ 29,5/12,9 мм.с.б. тeмендеуi , ал плацебо тобында А^^ 14,5/6,8 мм.с.б. тeмендеуi белгiленген. 2 жылдан соц белсендi емдеу тобында 25,8% нау^астар тек индапамидтi, 23,9% нау^астар - индапамид +2 мг периндаприлд^ 49,5% нау^астар - индапамид + 4 мг периндоприлдi ^абылдаган. Осылай А^^ темендету нэтижелерi негiзгi критерийлер, сондай-а^ ^осымша критерийлер бойынша негурлым эсерлi болды. МИ саны (фатальдi жэне фатальдi емес) 30%-га тeмендедi , бiра^ бул темендеу статистикалы^ тургыда дэйексiз (р=0,06). Сонымен ^атар фатальдi МИ тeмендеуi 39%-га тецест (р=0,046) жэне бул ете магызды, ягни осындай жаста эрбiр екiншi инсульт фатальды болып табылады. Журек жеткттаздИнщ даму 1^ауш 64%-га тeмендедi (р=0,001), ал журек жеткiлiксiздiгi нэтижесiнде eлiмммен ая^талу 1^ауш 52%-га тeмендедi. Сол уа^ытта кез келген журек-^ан тамырлы^ ас^ыну 1^аут плацебо тобына Караганда белсендi емдеу тобында 34%-га темен болды. Кез келген себептерден eлiм-жтмшц 21%-га тeмендеуi ете мацызды нэтиже болып табылады. Дэл осы а^и^ат егде жастагы нау^астарда антигипертензивтi терапияны журпзу орынды екенiн куэландырады. Егер 80 жастан ас^ан нау^астар алгашында бас^а препараттарды табысты ^абылдаса, дэрiлiк терапияны ауыстыру ^ажет еместiгi осы зерттеуде кeрсетiлген.
Сонымен, халы^аралы^ клиникалы^ зерттеу нэтижелерi бойынша журек-^ан тамырлы^ ас^ынулардыц даму 1^аушн, сондай-а^ 80 жастан ас^ан нау^астарда артериалды гипертензияныц кез келген тур^де антигипертензивтi терапия журпзу оц эсерiн кeрсетедi.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты ^аза^стан» на 2011 - 2015 годы.
2 Камалиев М.А., Ракишева А.С. // Медико-социальная оценка основных классов болезней населения. www.rusnauka.com
3 Маколкин В.И. РМЖ. //Повышенное артериальное давление у лиц пожилого возраста следует снижать. РМЖ . - 2011. - № 31. - 1994 c.
4 SHEP Cooperative research group. Preventon of stroke by antihypertensive in older persons with isolated hypertension. Final results of the Systolic Hypertnsion in the Elderly Program // JAMA. - 1991. - 265. - 32553264.
5 Dahljf B., Lindholm L.N., Hansson L. eta.ll. Morbidityand mortality in the Swedish Trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertension) // Lancet 1991. - 338. - P. 1281-1285.
6 Staessen J.A., Fagard R.,Thijs L. et al. Randomised double-blind of placebo and active treatmentfor older patients with isolated systolic hypertension (Syst-Eur) // Lancet. - 1997. - 350. - P.757-764.
7 Dahlof D., Devereux R.B., Kjeldsen et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE) // Lancet 2002. - 359. - P.995-1003.
8 Lithell H., Scoog I., Elmfeldt D. et al. SCOPE Study group. The Study on CognitorandPrognosisuinthe elderly (SCOPE) // J Hypertens. - 2003. - 21. - P.875-886.
9 Mann J., Julius S. TheValsartanAntihypertensuiveLongterm Use Evaluation (VALUE) truial of cardiovascular events in hypertension // Blood Press 1998. - 7. - P.176-183.
10 . Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimes of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required in ASCOT-BPLA: a multicentre randomized controlled trial // Lancet 2005. -366(9489). - P.895-906.
11 Weber A.B. The Avoiding Cardiovascular events through combination therapy in PetientsLivung with Systolic Hypertension (ACCOMPLICH) trial:a comparison of first-line combination therapies // Expert OpinPharmacother. - 2005. - 6(2). - P. 275-281.
12 Gueffier F., Bulpitt C., Boissel J.P. et al. Antihypertensive drugs in very old people : a subgroup metaanalysis of randomized controlled trials. The INDANA Group // Lancet. - 1999. - 353. - P.793-766.
13 Bullpit C., Fletcher A.E., Beckett N.S. et al. Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET): protocol for the main trial // Drugs Aging. - 2001. -18. - P. 151-164.
ОБЗОР МЕЖДУНАРОДНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ
Резюме: В статье представлен обзор международных клинических исследований посвященных антигипертензивной терапии у пожилых. Показана необходимость антигипертензивной терапии любых форм артериальной гипертензии, которая снижает риск развития сердечнососудистых осложнений.
THE REVIEW OF INTERNATIONAL CLINICAL RESEARCHES ANTI-HYPERTENSIVE THERAPY OF ELDERLY
Resume: The paper presents review of international clinical trials on antihypertensive therapy in the elderly patients. The necessity of any form of antihypertensive therapy of hypertension, which reduces the risk of cardiovascular complications.
УДК 616-00:612.084
Б.С.ИСКАКОВ, А.Б.КАЛЫКОВ, Г.К.МУКАНОВА, А.К.БУРАЛКИЕВА, Д.М.МАМЫРАИМОВА
Казахский Национальный медицинский университет им.СД.Асфендиярова Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №3
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НПВП-ГАСТРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется развивающимися и прогрессирующими нарушениями системы гемостаза, что диктует необходимость использования постоянной антиагрегантной терапии. «Золотым» стандартом для этой цели являются препараты, созданные на основе ацетилсалициловой кислоты (АСК) [1].
Репрезентативными исследованиями установлено, что применение АСК и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) у 1/3 пациентов с высоким риском окклюзии коронарных артерий вызывает статистически значимое уменьшение риска развития инфаркта миокарда и инсульта, а также летальных исходов [2]. Однако, несмотря на высокую эффективность, применение АСК в 25% случаев сопровождается развитием побочных эффектов. Самыми значимыми из них является НПВС-гастропатии [3]. Потенциально развитие гастропатии угрожает любому пациенту длительное время принимающему АСК [4].
НПВС-гастропатия - собирательное понятие, включающее язвы и эрозии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (СО ГДЗ) и особую форму гастрита - «химический», в соответствии с Сиднейской классификацией [5].
НПВС способны в кислой желудочной среде непосредственно проникать в клетки СО. Изменение слизисто-бикарбонатного барьера и обратная диффузия ионов водорода приводят к "контактному" повреждению покровного эпителия. Процессы окислительного фосфорилирования, развивающиеся в результате блокирования ферментных систем митохондрий эпителиоцитов, способствуют снижению устойчивости клеток к агрессивному действию соляной кислоты и пепсина, формированию некробиотических процессов, появлению эрозивно-язвенных процессов, нарушению процессов регенерации СО [6].
Факторами риска НПВС-гастропатии являются
гастродуоденальная язва в анамнезе; высокие дозы НПВС; их комбинированный прием с препаратами АСК, антиагрегантами, стероидами, антикоагулянтами; возраст старше 65 лет; курение; наличие хеликобактерной инфекции; активность хронического гастрита в антральном отделе по данным морфологического исследования [7].
НПВС-гастропатии приблизительно у 50% больных протекают клинически латентно. Зачастую, только кровотечения могут быть единственным признаком эрозивнно-язвенных поражений СО ГДЗ. Лишь у части больных наблюдается диспепсия, боль и дискомфорт в эпигастральной области. Как правило, гастродуоденальные осложнения при приеме НПВС манифестируют без предшествующей диспепсии [8]. Критерии диагностики НПВС-гастропатии [9]:
■ появление на фоне применения НПВС острых, обычно множественных гастродуоденальных эрозий и/или язв с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка;
■ отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита;
■ малосимптомное или асимптомное течение
■ частая манифестация осложнением;
■ склонность язв к заживлению при отмене НПВС. Большинство пациентов с факторами желудочно-кишечного риска, кратковременно или длительно принимающие НПВС или АСК, в течение всего времени лечения должны профилактически ежедневно принимать антисекреторные препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП), что уменьшает диспепсию и улучшает качество жизни больных [8]. Длительно протекающая бессимптомная НПВС-гастропатия нередко осложняется гастродуоденальным кровотечением или перфорацией язвы, что является причиной летального исхода. В этой связи вопросы ранней диагностики и адекватной терапии НПВС-гастропатии у больных ИБС представляется весьма актуальной. Проблема имеет особую значимость, как для кардиологов, так и для гастроэнтерологов.
Цель исследования - изучение клинических и эндоскопических проявлений гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных средств у больных ишемической болезнью сердца. Материал и методы
Нами проведен ретроспективный анализ 753 истории болезней пациентов с различными формами ИБС, находившихся на стационарном лечении в 1-ом кардиологическом отделении городского кардиологического центра г.Алматы в 2012 г. Гастродуоденальная патология (ГДП), обусловленная приемом НПВС и АСК (кардиомагнил, тромбоас, аспирин-кардио), имела место в 261 случаев, что составило 34,9% от общего числа наблюдений. Средний возраст больных составил 67,7±3,5 лет. Мужчины составили 72,4%, женщины - 37,6%. Анализ данных истории болезней включал: оценку основного заболевания, частоты и структуры НПВС-гастропатий и ее осложнений, клинических (диспепсический и болевой) и объективных (локализация и выраженность болевого абдоминального) гастроэнтерологических симптомов, детализацию анамнеза (длительность приема НПВС, возраст, пол, "язвенный анамнез").
Проанализированы заключения
фиброэзофагогстродуоденоскопии (ФЭГДС): характер, выраженность, локализация воспалительных и эрозивно-язвенных изменений СО ГДЗ. Эндоскопические исследования проводились больным ИБС по показаниям: с имеющимися гастроэнтерологическими симптомами; перед проведением коронарографии, операции аорто-коронарного шунтирования, стентирования коронарных артерий. Результаты исследования и их обсуждение Из 261 больного ИБС с диагностированной НПВС-гастропатией в 171 случаях (65,1%) клинических проявлений ГДП не наблюдалось. Только у 91 (34,9%) наблюдались различные симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта (рис.2).
При анализе жалоб оказалось, что наиболее частыми симптомами у больных были изжога (16,1%) и непостоянные слабо выраженные абдоминальные боли (10,3%). Диспепсические симптомы тошнота и рвота отмечались лишь в 5,1% и 3,4% случаев соответственно. У большинства пациентов (68,5%) с эрозивно-язвенными поражениями СО ГДЗ
