CC BY
17
УДК 616.1(574)
ХУ.Ю. Чулпанов, 2М.А. Булешов, ХБ.С. Турдалиева, 3Д.М. Булешов, 2Ж.А. Ермаханова
1¥лттыц медиииналъм; университет, Алматы цаласы Щ.А. Ясауи атындагы халъщаралъщ цазcщ-тYрiк университетI, ТYркiстан цаласы Щалалъщ кардиологиялыц орталыц, Шыш.кент цаласы1
ЭРТYРЛI ЖАСТЬЩ ТОПТАРГА ЖАТАТЫН ПАЦИЕНТТЕРДЩ КОРОНАРЛЫК КАН ТАМЫРЛАРЫНА СТЕНТ ^ОЮ ТИ1МД1Л1Г1
Стационарлыц кезецде инфарктан влiмге ушырауга алып келетiн негiзгi себептерге ШШр II-IV индекс бойынша етюр журек жеткiлiксiздiгi, цанныц цурамындагы глюкозаныц 8,0 ммоль/л жогары жэне креатининнiц 123,8 мкмоль/л артыц болуы, стационарга жатцызар алдында артериалдыц гипертензияныц болмауы жатса, егде жэне кэрi жастагы аурулар Yшiн - ШШр II-IV индексу цанныц цурамындагы глюкозаныц 7,30 ммоль/л жогары жэне креатининнiц 141,4 мкмоль/л артыц болуы, стационарга жатцызар алдында артериалдыц гипертензияныц болмауы влiм тугызатын цауiп цатерлерге жатады. Инфаркт ауруына байланысты коронарлыц цан тамырларына стент цою стационарлыц влiм оцигаларына алып келетiн цатерлi себептердiц алдын алатын негiзгi профилактикалыц жэне емдiк шара ретнде царастырылады. Дэрiлiк заттармен жабылган жэне металлдан жасалган стенттердi журек цан тамырларына инпланттау инфарктца шалдыццан аурулардыц вмiрiн сацтап цалуга бiрдей квмегiн тигiзедi.Инфаркца шалдыццан ауруларды 1,5 сагатца кешiктiрiп кардиологиялыц бвлiмшеге жатцызу барысында цолданылган тромболитикалыц емдiк шаралардыц влiмдi твмендету оцигалары толыц дэлелiн тапцан жоц Ал коронарлыц тамырларга стент цою егiде жэне кэрi жастагы пациенттердiц влiмге ушырау оцигаларын нацты твмендеткен. ТYйiндi свздер: Миокардтыц инфарктысы, тромбоз, тромболитикалыц терапия, стент цою, леталдылыц негiзгi цатерлi себептерь влiмнiц твмендеуi
Зерттеудщ езекпшп. Егде жэне ;арт жастагы нау;астаргаарналган кардиология (гериатрия) ;аз1рп замангы медицина гылымыныц мацызды белiмдершiц бiрi болып табылады, ейткеш журек-;антамыр аурулары (ЖКА), атап айт;анда, журектщ ишемиялы; ауруы (ЖИА) егде жэне ;арт жастагы адамдардыц елiмiнiц непзп себебь сондай-а; нау;астардыц осы тобыныц элеуметтж, психологиялы; жэне ;аржылы; мумкшджтершщ шектелушщ басты себебi болып табылады.Медициналыщ-статистикалык;
мэлiметтерге сэйкес,Каза;станда жыл сайын журек-;ан тамырлары ауруларынан 100000 астам адам кез жумады(1,2). Бул ретте, журек-;антамыр ауруларымен шугыл емдеуге жат;ызылган нау;астардыц непзп улесш жiтi коронарлы; синдром(ЖКС) жэне миокард инфаркта (МИ) бар пациенттер ;урайды(3,4).
Кешендi медициналы; зерттеулер керсеткендей, ЖИА орта, егде жэне ;арт жастагы адамдарда жиi кездеседi (5). Сондай-а; журек-;антамыр аурулары 65 жастан ас;андардажш бай;алады жэне ец жогары децгей 60-70 жастагы ерлерде кездеседi (6). Сонымен ;атар эйелдерде аурушацды;тыцец жогары децгейi 75 жас;а тура келедi. Ерлер мен эйелдерде ЖКА аурушацды; децгейi бiрдей (7). Соцгы жылдары ЖИА ауыратын нау;астар арасында ;арт жэне егде жастагы адамдар улесшщ курт есуi бай;алады(8,9). Казiргi ;огамда егде жэне ;арт жастагы адамдар саныныц жэне улес салмагыныц есуi жасына байланысты патологияныц алдын алу жэне ЖИА байланысты егде жастагы тургындардыц денсаулы; жагдайына мониторинг ЖYргiзу ;ажеттшпн арттырады (10).
Казiргi тацда ЖМИ емдеудщ кептеген эдiстерi бар, олардыц эр;айсысын пайдалануга арналFанбелгiлi бiр айга;тар мен ;арсы керсетiлiмдерi болады.Атап ету ;ажет, ЖМИ бар нау;астарды емдеуде - фармакологиялы; миокард реваскуляризациясы немесе интервенциялы; араласу ар;ылы коронарлы артерияны дер кезiнде кецейту эдiсi жиi ;олданылады (11,12).
БYгiнде эндовидео, диагностика жэне хирургиялы; емдеу заманауи жогары технологиялы; медицинаныц тез дамып келе жат;ан эдiсi. Осы эд^темелж тэсiлдi ;олданудыц кептеген нэтижелерi жт коронарлы; синдромы бар нау;астарга кемек керсетудщ тиiмдi эдiсi екенiн керсетт (13).Кардиологияда эндовидеохирургиялы; эдiстердi енгiзу - барлы; жас топтарындагы жiтi миокард инфарктган бастан еткерген адамдардыц емiр CYPу сапасын арттыру жэне стационарлы; елiм-жiтiмдi темендету Yшiн езектi болып табылады(14,15).
Миокардты реваскуляризациялауды ;ажет ететiн емделушiлердiц басым кепшiлiгi ;арт жэне егде жастагы адамдар болып табылады. Миокард инфарктганщ жт кезецiнде коронарлы; стенттердi пайдалану тшмдшп
кешендi зерттеулерде дэлелденген.Сондай-а; на;ты клиникалы; тэжiрибе жагдайында дэрi-дэрмектiк терапиямен салыстырганда,жт миокард инфарктiмен ауыратын,егде жэне ;арт жастагы нау;астарда коронарлы; артерияларды стенттеу кезшдеп госпитальды; елiм жеткiлiксiз зерттелген. Бул жагдайосы жумысты орындау Yшiннегiз болды.
Зерттеудщ ма^саты. Тромболитикалы; терапия немесе консервативт ем алган пациенттермен
салыстырганда,миокард инфарктiсiнiц жiтi кезецiнде коронарлы; стенттеу жасалган егде жэне ;арт жастагы нау;астардыц госпитальды; елiм децгейiн багалау. Зерттеу материалдары мен эдiстерi.
Кешендi селективт емес, клиникалы;-статистикалы; ретроспективтi зерттеу ЖYзеге асырылды. 2009-2018 жылдар аралыгында (10 жыл бойы) «Шымкент ;алалы; кардиологиялы; орталыгында»емделген орта, егде жэне ;арт жастагы 1269 нау;астыц ауру тарихына талдау жасалды, оныц iшiнде 24-тен 94 жас;а дейiнгi 784 ер адам (61,9%) жэне 485 эйел (38,1%) болды. Пациенттердщ келес керсеткiштерi ескерiлдi: миокард инфарктган басынан еткергенкYнi, жынысы, жасы, коронарлы;
артериялардыстенттеу немесе тромболитикалы;
терапияныц болуы, саны жэне сипаты, ЖМИ ЭКГ-тYрi (Q жэне Q жо;), Killip класы , ЭКГ ST сегментiнiц кетерiлуi, МИ симптомдары пайда болганнан бастап емдеуге жат;ызганга дешнп уа;ыт уза;тыгы, сол ;арыншаныц жиырылу фракциясыныц мэнi, МИ электрокардиограмма бойынша о;шаулануы, ;ант диабетiнiц, бYЙрек дисфункциясыныц, артериялы; гипертензияныц болуы немесе болмауы, бурын басынан еткерген миокард инфарктган емдеу жэне диспансерлеу нэтижелерi, тропониндер, глюкоза, креатинин, ;андагы гемоглобин децгешнщ ец жогары мэнi керсеткiштерiнiц зертханалы; деректерi, стационарда немесе одан тыс жерде елiм KYнi мен себебШсы тiркелiмдегi 698 емделушi стационардан шыгарылганнан кейiн Шымкент ;аласыныц ;алалы; емханаларында ба;ылауга алынды, онда бiз статистика кабинеттершде стационардан шыгарылганнан кейiн пациенттерде орын алганжагдайлар, оныц iшiнде алыс кезецдегi (10 жылга дейiн) елiмнiц KYнi мен себебi, инфаркт, инсульттщ даму жагдайлары туралы а;параттарды ба;ылады;. Бул деректер алыс емiршецдiктi талдау кезшде ескерiлдi.
Тiркелiмге енгiзу Yшiн ДYниежYзiлiк денсаулы; са;тау уйымы усынган керсеткiштер негiзiнде белгiленген жiтi миокард инфарктганщ ;орытынды клиникалы; диагнозы алынды. Оларга 20 минуттан астам уа;ыт бойы кеуденiц ауыруы, электрокардиограммадагы органикалы; езгерiстер, ;андагы арнайы ЖYрек керсеткiштерiнiц жогарылауы жэне одан кешнп темендеуi (Т жэне I
Vestnik KazNMU №1-2019
тропониндер) жатк;ызылды.Т1ркел1мге алынбаган наукастардыц критерийлерi: ;атерлi iсiктер, созылмалы буйрек жеткiлiксiздiгiнiц терминалды; сатысы, алдагы 3 айда ми ;ан айналымыныц жiтi бузылуы, тура;сыз стенокардия, аорто-коронарлы; шунттау
жасалганнаукастар болып табылады.Дуниежузыж денсаулы; са;тау уйымыныц жiктемесiне сэйкес барлы; нау;астар жасы бойынша 3 топ;а бвлiндi: орта жастагы пациенттер (59 жас;а дейiн ;оса алганда), егде (60-74 жас) жэне ;арт жастагы пациенттер (75 жас жэне одан жогары). Коронарлы; артерияларды стенттеу ЖМИ бар 386 пациентке (30,4%) (непзп топ) жасалды, 883 пациентке (69,6%) (ба;ылау тобы) дэрi-дэрмекпен емдеу журпзшдь Дэрi-дэрмекпен ;апталган стенттер 184 нау;ас;а (47,6%) имплантацияланды.Эрбiр жас тобындагы ;осал;ы патологиялар ;урылымы бойынша коронарлы; стенттеуден кейiнгi пациенттердiц жэне дэр^дэрмектж терапия алган нау;астардыц денсаулы; жагдайы талданды. Крсал;ыпатологияныц ;урылымы бойынша непзп жэне ба;ылау топтары арасындагы статистикалы; айырмашылы; шамалы болып шы;ты, бул олардыц талдаулар Yшiн салыстырмалыгын куэландырады. Тромболитикалы; терапияныц госпитальды; eлiм - жiтiмге эсерiн багалау Yшiн терiлiк коронарлы; араласу (ТКА)жасалмаFанST сегментшщ жогарылауыбар миокард инфарктiсiмен ауыратынрТЖМИ)нау;астар iрiктелiп алынды(496 пациент)жэне екi топ;а
белшд^тромболитикалы; терапия (ТЛТ) ЖYргiзiлген 139 пациент жэне КЛТ ЖYргiзiлмеген357 нау;ас. ТКА ар;ылы коронарлы; стент орнататылган нау;астар тобына элеуметтж-гигиеналы; сипаттама берiлдi.Осы
пациенттердщ орташа жасы 54,5±9,9 жасты ;урады, оныц iшiнде: 60 жас;а дешнп - 273 пациент, орташа жасы 49,5±6,5 жас, 60-74 жас - 103 пациент, орташа жасы 65,5±4,1 жас, 75 жас жэне одан жогары - 10 пациент, орташа жасы 76,7±1,8 жас. Тромболитикалы; ем алган МИ бар нау;астардыц арасында орташа жас 65,5±11,9 жасты ;урады, оныц iшiнде: 60 жас;а дешн - 285 адам (орташа жас 51,5±6,5 жас), 60-75 жас - 363 адам (орташа жас 67,4±4,2 жас), 75 жэне одан жогары жастагы-235 пациент (орташа жасы 79,5±3,5 жас). Тiркелiмнiц емделушiлерi емнiц эрбiр кезецшде ЖМИ бар нау;астарга арналган стандартты дэрi-дэрмектiк ем алды.Бул ретте госпитальга дейiнгi кезецде олар аспирин, морфин, нитраттар, бета-блокаторлар, симптоматикалы; ем ;абылдады. Стационарда аспирин, АПФ ингибиторлары, бета-блокаторлар, статиндер, нитраттар, гепарин, симптоматикалы; ем, сондай-а; ;осал;ы патологияны емдеуге багытталган симптоматикалы; ем ;абылдауды жалгастырды. ТКА жасалган пациенттер аспирин мен клопидогрель ;осындысын ;амтитын ;ос тромболитикалы; терапия алды, натрий хлоридiнiц физиологиялы; ерiтiндiсiмен гидратация ЖYргiзiлдi.АлынFан нэтижелердi медицинальщ-статистикалы; ецдеу BIOSTAT жэне XLSTAT 2012 багдарламаларыныц статистикалы; пакеттерiн пайдалана отырып ЖYзеге асырылды. Алынган орташа арифметикалы; шамаларды стандартты ауыткумен салыстыру тэуелаз iрiктеме Yшiн пайдаланылатын (t) -Стьюдент критерийiнiц квмегiмен ЖYргiзiлдi. Факторлардыц санды; белгiлер тYрiндегi аурулармен байланыс дэрежесiн корреляциялы; талдау корреляция коэффициент^ (г) есептей отырып Пирсон бойынша орындалды.Салыстырмалы шамалар iрiктемелi
статистикалы; жиынты;тардыц жалпы санына пайызды; ба;ылаумен бершген. Госпитальды; влiм-жiтiмге елеулi
эсер ететш кауш факторларын аныктау Yшiн логистикалык регрессия эдiсiмен кеп факторлы талдау колданылды. Модельдiц сапасы ROC-талдау эдiсiмен аныкталды. Оныц барысында AUC (Area Under Curve) кисыгы астындагы аудан керсеткшшщ децгейi багаланды.Циылысудыц ец колайлы шегiн белгiлеу Yшiн «ец жогары жиынтык сезiмталдык пен арнайылык»критериш колданылды. Тэуелаз топтарда кездесетiн дискреттi шамаларды салыстырмалы багалау Yздiксiздiкке тYзетулер (Йетс бойынша), сондай-ак z-критерий жэне Фишердщ нYKтелiк критерийi енгiзiле отырып, 2x2 жшлж кестесi Yшiн %2 Пирсон критерийi кемегiмен ЖYзеге асырылды.Салыстырмалы екi топта елiм децгейiн салыстыру Yшiн мYмкiндiк катынасы мен сенiмдi интервал колданылды. Алыстагы емiршецдiктi сапалык багалау Кокстыц регрессиялык моделi, сондай-ак Каплан-Майер эдiсi аркылы ЖYргiзiлдi. 8мiршецдiк кисыктары арасындагы айырмашылыктардыц дурыстыгын багалау максатында Log-rank тест колданылды. Барлык ЖYргiзiлген талдаулар Yшiн ей жакты децгейiнде айырмашылык мэнi р<0,05 болтан жагдайда дурыс деп саналды. Heri3ri нэтижелер. Кептеген кешендi зерттеулер орта жастагы пациенттермен салыстырганда егде жэне картайган жастагы миокард инфарктганщ клиникалык агымыныц ерекшелiктерi мыналар болып табылатындыгын керсеттi: косалкы артериялык гипертензияныц, кант диабетiнiц, ИККС, бYЙректiц созылмалы ауруларыныц айтарлыктай жогары жиiлiгi, KILLIP II-IV, САС<40% жиiлiгiнiц улгаюымен пайда болатын миокард инфарктiсiнiц салыстырмалы ауыр агымы, МИ Q- тYрi бар наукастар Yлесiнiц жэне ST сегментшщ жогарылауы бар миокард инфарктiмен ауыратын наукастар (STЖМИ) Yлесiнiц азаюы, сондай-ак жасына байланысты госпитальдык елiм керсеткшшщ айтарлыктай есуi.«Керi кадамдык талдау" эд^темесш пайдалана отырып, логистикалык регрессия эдiсiн колдану егде жастагы наукастардыц стационарда кайтыс болу децгейiне айтарлыктай эсер ететшш факторларды (баска мацызды факторлардыц ыкпалына тYзету енгiзе отырып) аныктауга MYMKiндiк бердi: Killip класы (р=0,001, МЦ 2,1 (95% СИ 1,2 -3,7)), кандагы глюкоза децгеш (р<0,0001, МЦ 1,2 (95% СИ 1,05 -1,3), кандагы креатин децгеш (р<0,0001, МЦ 2,7 (95% СИ 1,1 - 6,3)), АГ болмауы (р=0,009, МЦ 3,0 (95% СИ 0,7 -13,2))^ОС-талдау эдiсiмен госпитальдык елiм-жiтiмнiц кауiп децгейi аныкталды: Killip II класы, кандагы глюкоза децгеш 8,0 ммоль/л, кандагы креатинин децгеш 123,8 мкмоль/л^ОС-талдау эдiсiмен сандык факторлар Yшiн шектi мэндi аныктау непзшде логистикалык регрессия эдiсiмен зерттеу кезшде стационардагы егде жастагы наукастардыц елiм - жiтiмiне мацызды ыкпал ететш факторлар белгш болды (баска да мацызды факторлардыц ыкпалына тYзету енпзе отырып): жынысыныц эйел болуы (р=0,018, МЦ 3,9 (95% СИ 1,3 - 12,3), Killip класы (р=0,001, МЦ 2,1 (95% СИ 1,4 - 3,4), шект мэн-II), кандагы глюкоза децгейi (р=0,002, МЦ 1,2 (95% СИ 1,04-1,4), шект мэш - 7,3 ммоль/л), кандалы креатинин децгеш (р=0,002, МЦ 4,1 (95% СИ 1,7 -9,9), шект мэш - 141,4 мкмоль/л) жэне АГ болмауы (р=0,0001, МЦ 6,0 (95% СИ 2,2-16,4)).
Зерттеу нэтижелерi барлык жас топтарында коронарлык тамырларды стенттеу пациенттердiц ауруханалык елiмiнiц едэуiр кыскаруына экеп соктыратынын керсеттi. Орта жас тобына жататын МИ бар наукастардыц непзп тобында бакылау тобымен салыстырганда елiмнiц накты емес темендеуi байкалды (1-кесте).
Кесте 1 - Миокард инфаркта бар эртурл1 жас тобындагы салыстырмалы клиникалык сипаттамалары
Цауш тобы Орташа жасп=556 P,z- критерилер1 Егде жас n=467 p,z- критерилер1 Кэршж жа^=244
n % n % n %
Ерлердщ салыстырмалы салмагы 457 82,19 0,000 251 53,75 0,000 75 30,74
Ауруханага тус1у кезшде орнатылган АЦЦ 405 72,71 0,000 398 85,22 0,470 213 87,29
Цант диабет1 71 12,76 0,000 105 22,48 0,810 54 22,13
Жедел инфарктмиокард1 304 54,67 0,000 201 43,02 0,901 107 43,85
Инфаркт миокард1 359 64,57 0,008 263 56,32 0,841 134 54,92
кезiндеSTтiсшеriнiц жогарлауы
Анамнез1нде инфарктмиокардi бар 103 18,53 0,000 145 31,04 0,533 83 34,01
Алга бершу 291 52,33 0,587 233 49,89 0,363 134 54,92
Созылмалы буйрек ауруы 42 7,55 0,000 142 30,40 0,000 113 43,31
KILLIP II-IV 53 9,36 0,000 135 28,90 0,000 117 47,95
Шыгару Фракциясыныц денгейi<40% 44 7,91 0,005 63 13,49 0,019 52 21,31
Наукастарда 4KB салыстырмалы салмагы 272 48,92 0,000 102 21,84 0,000 9 3,69
Наукастарда тромболитикалыктерапия кезшдеп салыстырмалы салмагы 148 26,61 0,000 78 16,70 0,410 36 14,75
Ауруханада елiм керсетк^ 10 1,79 0,000 43 9,20 0,000 46 18,85
(р=0,127). Егде жастагы наукастар арасында Heri3ri топтагы влiм кврсеткiшi 0,96%, бакылау тобында 11,84% (р = 0,002) болды.
Царт жастагы наукастарда Heri3ri топтагы ел1м-жтмнщ твмендеуi байкалды (р = 0,779).
Осылайша, негiзгi жэне бакылау топтары арасындагы стационарлык влiм-жiтiмдегi ец улкен айырмашылыктар егде жастагы наукастарда байкалды, р=0,002 (хи-квадрат).
Кесте 2 - Коронарлык ;ан- тамырга стент цойылган жэне цойылмаган ауруханада емделуш1лерд1ц ел1м-жтм керсетк1штер1
Салыстыру тобы
Орташа жас, п=556
Абс. саны
Олгенде р саны
Стационарлы к, ел1м %
Егде жас, п=467
Абс. саны
Олгенде рсаны
Стационарлы ; ел1м, %
Кэр1л1к жас, п=244
Абс. саны
Олгенде р саны
Стационарлы ; ел1м, %
Бакылау тобы
284
2,82
0,000
363
43
11,84
0,026
235
18,72
Непзп тобы
272
0,74
0,717
104
0,96
0,424
11,1
р,хи-квадрат
0,127
0,002
0,779
Бакылау тобында МИ бар наукастардыц жасы улгайган сайын госпитальдык; елiмiнiц есуi байкалады. Осылайша, орта жастагы елiм децгейi - 2,82%, егде жастагы - 11,84% (р=0,000) курады, бул орта жастагы наукастардыц елiмiнен терт есе артык; карт жастагы елiм - 18,72%, бул егде жастагымен салыстырганда 2 есе жогары, р=0,026.Ба;ылау тобында жасына байланысты госпитальдык елiм децгейiнiц корреляциялы; байланыс коэффициентi (г) 0,997 бiрлiктi курады, р=0,045. Бакылау тобынан айырмашылыгы, коронарлык стенттеудi ЖYргiзу кезiнде пациенттердiц жасы улгайган сайын, наукастардыц госпитальдык елiм-жiтiмiнiц елеулi корреляциялык байланысы байкалмайды.Осылайша елiм орта жаста -0,74%, егде жаста - 0,96%, картайганда -11,1% курады; р=0,717 жэне 0,424 сэйкесшше; елiм керсеткiштерiнiц орта жэне карт жас арасындагы айырмашылыктары - р=0,205, корреляция коэффициентi г=0,866, р=0,3333.
Алынган нэтижелераркылы терiлiк коронарлык араласу тобындагы (ТКА) егде жэне карт жастагы наукастарда стационарлык елiмдецгейi салыстырмалы темен екенд1гш тYсiндiруге боладыДосалкы патологиялары барМИ ауыратынегде жэне карт жастагынаукастардыц стационарлык елiм каупiн темендетуде коронарлык стенттеудщ медициналык тиiмдiлiгiн багалау максатында егде жэне карт жастагы МИ ауыратын наукастарда госпитальдык елiм-жiтiмге тэуелсiз эсер ететш бурын аньщталган кауiп факторларын ескере отырып, логистикалык регрессия эдiсiмен кеп факторлы талдау жасалды.Зерттеу барысында егде жэне карт жастагы адамдарда МИ кезшде коронарлык артерияларды стенттеу -егде жэне карт жастагы наукастардыц госпитальдык елiм -жтмше катысты кауiп факторларын есепке ала отырып, корганыш кызметiнаткаратыны аныкталды(р=0,039, МК=0,1 (95% СИ 0,012-0,893). Тал^ылау.
Миокард инфарктiсi кезiнде тромболитикалык терапия алдында коронарлык стенттеудiц жаксы нэтижелерi наукастарды узак уакыт жэне динамикалык бакылау нэтижелершде алынды. Мысалы, ACIP зерттеуiнде, ей жылдык бакылау барысында дэрi-дэрмекпен ем кабылдаган наукастар тобындагы елiм 6,6% - ды курады, аорта -коронарлык шунттау жэне миокард тамырларын стенттеу ЖYргiзiлген наукастар тобында бул керсеткш 1,1% - га тец болды^1ТА 2 [11,12] зерттеуiне сэйкес, бакылау кезецшде ТКА тобында елiм мен миокард инфарктганщ саны 6,3%-ды; дэрi-дэрмекпен емдеу тобында-3,3% курады (p=0,02),
сондай-ак перкутандык араласуларды орындау айкын стенокардиясы бар наукастарда симптомдардыц едэуiр азаюына эсер еттi.
Екiншi жагынан, TIME зерттеуiнiц деректерi бойынша, II жэне одан жогары класты туракты стенокардиясы бар (Канадалык жiктелу бойынша) 75 жастан аскан наукастардыц узак мерзiмдi емiр CYPуi ТКА жэне дэр1-дэрмектiк емдеу топтарында уксас болды, алайда екi топта да стенокардия симптомдарыныц азаюы жэне емiр CYPу сапасыныц жаксаруы байкалды. Осы уакытка дейiн аякталган ец iрi зерттеулердiц бiрi COURAGE [14] зерттеушде, бакылаудыц алгашкы жылдарында инвазивтi емдеу тобындагы стенокардия устамаларыныц аз жишпн коспаганда, негiзгi ЖYрек-кантамыр аскынуларыныц даму жишпнде накты айырмашылыктар аньщталган жок. Дегенмен, COURAGE зерттеуiне жогары кауш бар пациенттердi коспаганын атап ету кажет. Олай болса, COURAGE зерттеу деректерш ЖИА созылмалы тYрiмен ауыратын наукастардыц жалпы популяциясына тарату мYмкiндiгi ете шектеулi. ЖYрек-кантамыр ауруларынан болатын елiм-жiтiм жиiлiгiн жэне миокард реваскуляризациясынан кейiнгi бiрiншi жыл iшiнде тiрi калу ыктималдыгын талдау кезiнде "жалпы елiм" каупiнiц 3,3% -га жэне фатальды емес инфаркттiц ыктималдыгыныц 2% -га темендегенiн атап етуге болады. Бiр жылдык кезецде емдеуге жаткызу жиiлiгiнiц накты темендеуь туракты стенокардияныц клиникалык агымыныц жаксаруы, стандартты базистж терапиямен салыстырганда реваскуляризациядан кешнп ЖYректiц коронарлык резервiнiц есуi байкалды.Эхо-кардиография деректерi бойынша, коронарлык стенттеуден кешн, стандартты терапия тагайындалган наукастарга караганда, пациенттерде бакылау кезецiнiц соцында сол карыншаныц жиырылу фракциясыныц накты есiмi байкалган. Бiздiц зерттеуiмiздiц нэтижесшде[1] ЖYрек-кантамыр аурулары салдарынан болатын елiм-жiтiм мен фатальды емес инфаркттiц алдын алуда коронарлык стенттеудiц артьщшылыгы шамалы болатыны аныкталды.Бул мэселенакты клиникалык багалау жасау максатында одан эрi терецшен шугылдануды талап етедi жэне егер коронарлык артерияларды стенттеу тшмдшп кауштен жогары болса, туракты ЖYKтемелi стенокардиясы бар егде жэне карт жастагы пациенттерге осы эд1ст1 усынуга болады. Емдеу эдiсiн тацдаудыц негiзгi себептерi ез кезегiнде жекежYрек-кантамыр ауруларыныц кауш мен ЖИА симптомдарыныц айкындылыгы болып калуы тиiс[13,14].
Vestnik KazNMU №1-2019
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Булешов Д.М., Ермаханова Ж.А., Булешов М.А. Оценка эффективности ресурсного обеспечения кардиологической сужбы на состояние здоровья населения туркестанской области//Бюллетень врачей республики Казахстан. - 2014. - №4. - С. 34-42.
2 Buleshov D.M.,the modern views on the anatomy of the heart and coronary vessels//Бюллетень врачей республики Казахстан. -2014. - №4. - С. 67-71.
3 Zh.A.Yermakhanova, D. Buleshov, M. Buleshov, S. Tuktibayeva Resource provision of the cardiological service and population health status of the South Kazakhstan Region // Drug Invention Today. - 2018. - №10. - Р.3470-3474
4 Grinhal'h T. Fundamentals of Evidence-Based Medicine. - M.: GEOTAR-Media, 2006. - 234 р.
5 Guidelines on the management of stable angina pectoris. The Task Force the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. - 2006. - №27, Suppl 11. - Р. 1391-1398.
6 Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur Heart J. - 2010. - №31. - Р. 2501 -2555.
7 Katritsis G., Siontis G.C., Kastrati A. Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST-elevation acute coronary syndromes // Eur Heart J. - 2011. - №32. - Р. 32-40.
8 Expert Consensus Document on the use of antiplatelet agents. The Task Force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. - 2004. - №25. - Р. 166-181.
9 RebrovaO.Ju. Statistical analysis of medical data. Application software package STATISTICA. - M.:Me-dia-sfera, 2004. - 349 р.
10 Чулпанов У.Ю. , Турдалиева Б.С., булешов М.А. основные аспекты внедрения высоко- технологической медицинской помощи в республике Казахстан.// Материалы XV международной молодежной научно- практической конференции «Актуальные вопросы развития современного общества 6экономики и профессионального образования». - Екатеринбург: 2018. - С.213-219.
11 Pepine C.J., Bourassa M.G., Chaitman B.R. et al. Factors influencing clinical outcomes after revascularization n the asymptomatic cardiac ischemia pilot (ACIP). ACIP Study Group // J Card Surg. - 1999. - №14(1 ). - Р.1-8.
12 Henderson R.A., Pocock S.J., Clayton T.C. et al. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy // J Am CollCardiol. - 2003. - №42. - Р. 1161-1170.
13 Pfisterer M; Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients Investigators. Long-term outcome in elderly patients with chronic angina managed invasively versus by optimized medical therapy: four-year follow-up of the randomized Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients (TIME) // Circulation. - 2004. - №110(10). - Р. 1213-1218.
14 Boden W.E., O'rourke R.A., Teo K.K. et al. The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial // Am J Cardiol. - 2007. - №99(2). - Р. 208-212
15 Min S.Y, Park D.W., Yun S.C. Major predictors of long-term clinical outcomes after coronary revascularization in patients with unprotected left main coronary disease: analysis from the MAIN-COMPARE study // Circ Cardiovasc Interv. - 2010. - №3. - Р. 127-133.
16 Long-Term Comparison of Drug-Eluting Stents and Coronary Artery Bypass Grafting for Multivesse Coronary Revascularization: 5-Year Outcomes From the Asan Medical Center-MultivesselRevascu-arization Registry // JAmCollCardiol. - 2011. - №57. - Р. 128-137.
1У.Ю. Чулпанов, 2М.А. Булешов, 1Б.С. Турдалиева, 3Д.М. Булешов, 2Ж.А. Ермаханова
1Национальный медицинский университет 2Международный казахско-турецкий университет им. Х.А. Ясави. 3Городской кардиологический центр, г.Шымкент.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА , ОТНОСЯЩИХСЯ К РАЗЛИЧНЫМ ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ
Резюме: Факторами риска смерти на стационарном этапе у больных инфарктом миокарда являются: класс острой сердечной недостаточности по KillipII-IV, уровень глюкозы крови более 8,0 ммоль/л, уровень креатинина крови более 123,8 мкмоль/л и отсутствие артериальной гипертензии при поступлении, а в старческом возрасте - класс KillipII-IV, уровень глюкозы крови более 7,30 ммоль/л, уровень креатинина крови более 141,4 мкмоль/л, принадлежность к женскому полу и отсутствие артериальной гипертензии при поступлении.
Выполнение стентирования коронарных артерий при остром инфаркте миокарда у пациентов ассоциируется со снижением госпитальной летальности и отдаленной смертности с учетом факторов риска, влияющих на смертность в стационаре, по сравнению с консервативным лечением. Имплантация стентов с лекарственным покрытием и металлических стентов без покрытия в одинаковой степени улучшали исход инфаркта миокарда у больных. Сахарный диабет у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста после стентирования коронарных артерий ассоциируется с ухудшением отдаленной выживаемости (отдаленная выживаемость по итогам шести лет наблюдения составила 83,6%, в то время как у больных с сопутствующим сахарным диабетом - только 40,0%, р=0,045 (Log-rank тест)).
Проведение тромболитической терапии не ассоциировалось с улучшением выживаемости в госпитальный и отдаленный период у больных старшей возрастной группы. Выполнение тромболизиса у больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных до 1,5 часов от появления симптомов инфакта миокарда, приводит к недостоверному снижению летальности, у госпитализированных позднее 1,5 часов - ассоциируется с увеличением летальности по сравнению с больными без тромболизиса. Выполнение коронарного стентирования при остром инфаркте миокарда снижало уровень смертности у больных пожилого и старческого возраста не зависимо от времени между появлением симптомов инфаркта миокарда и госпитализацией. Ключевые слова: инфаркт миокарда, коронарные сосуды, тромбоз, тромболитическая терапия, стентирование, летальность, основные факторы риска,снижение смертности.
1U.Yu. Chulpanov, 2M.A. Buleshov, 1B.S. Turdalieva, 3D.M. Buleshov, 2Zh.A. Ermakhanova
1National Medical University 2lnternational Kazakh-Turkish University. HA. Yasavi. 3City Cardiology Center, Shymkent
RETROSPECTIVE ANALYSIS OF CORONARY STENTING RESULTS IN PATIENTS RELATED TO DIFFERENT AGE GROUPS
Resume: Risk factors for death at the stationary stage in patients with myocardial infarction are: Killip II-IV class of acute heart failure, blood glucose level more than 8.0 mmol / l, blood creatinine level more than 123.8 i^mol / l and the absence of arterial hypertension at admission; at old age - Killip II-IV class, blood glucose level more than 7.30 mmol / l, blood creatinine level more than 141.4 i^mol / l, belonging to the female sex and the absence of arterial hypertension upon admission.
Performing coronary artery stenting in acute myocardial infarction in patients is associated with a decrease in hospital mortality and long-term mortality, taking into account risk factors affecting hospital mortality, compared with conservative treatment. Implantation of drug-eluting stents and uncoated metal stents equally improved the outcome of myocardial infarction in patients. Diabetes mellitus in elderly and senile myocardial infarction patients after stenting of the coronary arteries is associated with worsening of long-term survival (long-term survival following six years of follow-up was 83.6%, while in patients with concomitant diabetes mellitus only 40.0%, p = 0.045 (Log-rank test)).
Carrying out thrombolytic therapy was not associated with improved survival in the hospital and long-term period in patients of the older age group. Thrombolysis in elderly and senile patients hospitalized for up to 1.5 hours after the onset of myocardial infarction symptoms leads to an inaccurate reduction in mortality, and in hospitalized after 1.5 hours it is associated with an increase in mortality compared with patients without thrombolysis. Performing coronary stenting in acute myocardial infarction reduced the mortality rate in elderly and elderly patients regardless of the time between the onset of symptoms of myocardial infarction and hospitalization.
Keywords: myocardial infarction, coronary vessels, thrombosis, thrombolytic therapy, stenting, mortality, major risk factors, reduced mortality
УДК 616.12-005.4-085.224:616.233
М.О. Барменбаева, Ж.Т. Енсеева, А.Б. Абдыкулова
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Ж. Асфендиярова
РОЛЬ ИВАБРАДИНА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
В статье представлены данные многоцентровых международных исследований, выполненных с участием больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца. Дается анализ результатов исследований, посвященных изучению целесообразности достижения разных уровней контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС). ЧСС- важный терапевтический принцип, который должен соблюдаться у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). В практической деятельности врача нередки случаи, когда существуют противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов для снижения ЧСС у таких больных. Альтернативой может служить препарат ивабрадин (Кораксан) - I/-ингибитор ионных потоков избирательного действия, характеризующийся отрицательным хронотропным действием и не оказывающий отрицательного инотропного действия, а также, в отличие от бета-адреноблокаторов, не влияющий на атриовентрикулярную проводимость, артериальное давление. Цель исследования-изучение клинико фармакологических эффектовприменения ивабрадина в составе комплексной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, частота сердечных сокращений,острый коронарный синдром
Смертность от ИБС в популяции лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД 2), про должает расти во всем мире, несмотря на постоянное увеличение расходов на лечение и профилактик у сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. Высокий риск сосудистых осложнений при СД 2 типа дал основание Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям. В совместных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД (European Society of Cardiology (EASC) and the European Association for the study of diabetes(EASD)) [1] с высоким уровнем доказательности (А) определены следующие позиции. 1. Существует определенная взаимосвязь между гипергликемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). На каждый 1% гликированного гемоглобина (HbAlc) риск ССЗ увеличивается определенным образом. 2. Риск ССЗ у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин в 3-5 раз выше, чем у лиц без СД. 3. Уровень постпрандиальной гликемии в большей степени является фактором риска ССЗ, чем гликемия натощак, и повышение уровня постпрандиальной гликемии также повышает риск развития ССЗ у лиц с нормальным уровнем
гликемии натощак. «СД и ССЗ являются двумя сторонами одной "монеты"», говорится в вышеупомянутом документе. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных СД2 позволила Американской ассоциации кардиологов рассматривать СД в качестве эквивалента ССЗ. Диабетологи и кардиологи должны объединить свои силы для своевременной диагностики как нарушений углеводного обмена у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), так и ИБС и атеросклероза у больных СД, а также определить тактику лечения, которая позволила бы снизить смертность от ССЗ у больных СД2. В 15-летнем наблюдательном исследовании CASS (Coronary Artery Surgery Study - Исследование хирургического лечения ишемической болезни сердца), в котором участвовали 25 000 пациентов, был проведен анализ долгосрочной прогностической значимости ЧСС в покое в отношении течения предполагаемой или документированной ИБС. И в этом исследовании подтвердилось наличие сильной прямой корреляции между ЧСС и ИБС.
Также такая тенденция отмечена в 10-летнем исследовании he Chicago People Gas Company Study (Исследование газовой
