Auditul clinic al managementului infecţiilor respiratorii acute la copiii de 0-5 ani prin prisma medicinei bazate pe dovezi Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

AUDITUL CLINIC AL MANAGEMENTULUI INFECJIILOR RESPIRATORII ACUTE LA COPIII DE 0-5 ANI PRIN PRISMA MEDICINEI BAZATE PE DOVEZI

CZU: 616.24-002-053.2

Marina ARAMA, Natalia CHIPER, Adela HORODISTEANU-BANUH, Dorina SAVOSCHIN,

IMSP Institutul Mamei si Copilului

Rezumat

Infectiile respiratorii la copii reprezinta motivul cel mai frecvent de adresare in institutiile medicale de diferit nivel. De aceea, scopul nostru a fost evaluarea gradului de respectare a protocolului clinic national (PCN) de diagnosticare si tratament alpneumoniei comunitare (PC) acute la copiii sub cinci ani in Republica Moldova la diferite nivele de asistenta medicala. Au fost supuse analizei 177 de cazuri depneumonie acuta la copiii care s-au tratat la diferite nivele de asistenta medicala, cu varsta cuprinsa intre 28 de zile si 5 ani, pe parcursul anului 2016. Conform datelor obtinute, gradul de respectare a protocolului clinic national de diagnosticare a pneumoniei comunitare a constituit in medie 3/4 din cazurile studiate (74,3%), iar in % din cazuri (25,1%)protocolul a fost respectat partial. Gradul de respectare a protocolului clinic national de tratament al PC la copii este putin mai scazut decat cel de diagnostic, dar nesemnificativ (p>0,05). Astfel, respectarea completa a fost constatata in medie la 2/3 (66,1%) din copiii tratati de pneumonie, respectarea incompleta (mai mult de 50% din recomandari) - la o treime (31,0%), respectarea partiala (mai putin de 50% din cerinte) - in 1,2% cazuri si nerespectare - in 1,8% din cazurile analizate. In contrast cu PCN, in ghidurile internationale, diagnosticarea si tratamentul PC la copii se face dupa severitate, iar stabilirea gradului de severitate se bazeaza in special pe criterii clinice, si nu pe criterii etiologice. Aceasta abordare le face autonome fata de necesitatea investigatiilor paraclinice, diagnosticarea si tratamentul fiind adaptate pentru toate nivele de acordare a asistentei medicale, abordare ce necesita sa fie implementata si in tara noastra.

Cuvinte-cheie: pneumonie comunitara, copii, management, protocoale clinice nationale, ghiduri internationale

Summary

Clinical audit of acute research influences management in children 0-5 years through health-based medicine

Respiratory infections in children are the most common reason for addressing medical institutions at different levels. We focused on assessment of the degree of compliance of the national clinical protocol (NCP) for the diagnosis and treatment of acute community pneumonia (CP) in children under 5 years of age in the Republic of Moldova at different levels of healthcare. The study included data obtained by the evaluation of 177 cases of children treated with acute community-pneumonia, at different levels of healthcare, aged from 28 days to 5 years during 2016. According to the obtained data, the degree of compliance with the national clinical protocol for the diagnosis of community-acquired pneumonia was respected in 3/4 of the

studied cases (74,3%) and in one-quarter of cases (25,1%) -partially complied with. The degree of compliance with the national clinical protocol for the treatment of CP in children is slightly below the diagnostic but insignificant (p>0,05). Therefore, full compliance was considered on average to a total of 2/3 (66,1%) of the children treated with pneumonia, incomplete observance (more than 50% of the recommendations) - to a third (31,0%), partially compliance with less than 50% of the requirements) - in 1,2%, and unobserved - in 1,8% of the analyzed cases. In contrast to NCP, in international guides the diagnosis and treatment of CP in children is made by severity, and severity is based mainly on clinical criteria rather than a etiological criteria. This approach makes them independent of the necessity of paraclinical investigations and is adapted to all levels of health care, which is worth to be implemented in our country.

Keywords: community pneumonia, children, management, national clinical protocols, international guides

Резюме

Клинический аудит управления острыми респираторными инфекциями у детей 0-5 лет на основе доказательной медицины

Респираторные инфекции у детей являются наиболее распространенной причиной обращения в медицинские учреждения на разных уровнях. Исследования были сосредоточены на оценке степени соответствия национального клинического протокола (НКП) диагностики и лечения острой внебольничной пневмонии (ОВП) у детей в возрасте до 5 лет в Республике Молдова на разных уровнях оказания медицинской помощи. В исследование были включены данные, полученные в результате оценки 177 случаев заболевания детей с острой пневмонией в возрасте от 28 дней до 5 лет, которые получали лечение на разных уровнях медицинской помощи в течение 2016 года. Согласно полученным данным, степень соблюдения национального клинического протокола по диагностике внебольничной пневмонии была соблюдена в 3/4 изученных случаев (74,3%) и в четверти случаев (25,1%) - частично соблюдается. Степень соблюдения национального клинического протокола лечения ОВП у детей несколько ниже диагностического, но незначительна (р>0,05). Поэтому, полное соблюдение было рассмотрено в среднем для 2/3 (66,1%) детей, прошедших лечение от пневмонии, неполное соблюдение (более 50%рекомендаций) - до трети (31,0%), частичное соблюдение (менее 50% требований) - в 1,2% и не было соблюдено в 1,8% анализированных случаев. В отличие от НКП, в международных руководствах диагностика и лечение ОВП

у детей проводится по степени тяжести, а степень тяжести основана главным образом на клинических критериях, а не на этиологических критериях. Такой подход делает их независимыми от необходимости проведения параклинических исследований и адаптируется ко всем уровням оказания медицинской помощи, что стоит внедрить и в нашу страну.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, дети, менеджмент, национальные клинические протоколы, международные руководства

Introducere

Infectiile respiratorii la copii reprezintâ motivul cel mai frecvent de adresare în institutiile medicale de diferit nivel. Organizaba Mondialâ a Sânâtâtii propune pentru reducerea cazurilor de morbiditate si mortalitate implementarea ghidurilor si protocoa-lelor standardizate/unificate, cu scopul promovârii practicilor bazate pe dovezi, reducerii tratamentelor neargumentate, inclusiv a antibioterapiei. Îmbunâ-tâtirea calitâÇii serviciilor medicale în cadrul noilor aranjamente de finantare si al modificârilor structurale majore din sistemul de sânâtate al Republicii Moldova, impune elaborarea si respectarea proto-coalelor nationale de practicâ medicalâ. Însâ, evalu-ârile serviciului pediatric efectuate de OMS în 2013 au constatat mai multe neajunsuri în managementul cazurilor de maladii respiratorii si imperfectiunea functionârii evaluârilor/autoevaluârilor sistematice, în bazâ cârora institutiile si factorii de decizie pot elabora mâsuri de depâsire a barierelor în reducerea morbiditâtii si a mortalitâ^ii copiilor prin îmbunâtâti-rea serviciilor prestate. De aceea, auditul clinic în pa-tologiile respiratorii acute la copii este indispensabil, tinând cont câ aceastâ patologie ocupâ locul trei în structura cauzalâ a mortalitâ^ii infantile.

Asadar, scopul studiului a fost evaluarea gra-dului de respectare a protocolului clinic national de diagnosticare si de tratament al pneumoniei comu-nitare (PC) acute la copiii sub cinci ani în Republica Moldova la diferite nivele de asistentâ medicalâ.

Material si metode

9

Au fost supuse analizei 177 de cazuri de pneumonie acutâ ale copiilor care s-au tratat la diferite nivele de asistentâ medicalâ, pe parcursul anului 2016. În cadrul studiului au predominat copiii tratati la nivelul primar, care au constituit 36,4% din total: 1/4 din zona ruralâ si 3/4 din zona urbanâ; la nivelul doi (spitalele raionale si municipale) - 42% copii si la nivelul tertiar de asistentâ medicalâ (Sectia de pneumologie a IMSP Institutul Mamei si Copilului) - 23,9% copii.

Criteriile de eligibilitate: vârstâ de la 29 de zile pânâ la 5 ani; diagnosticul clinic de pneumonie comunitarä acutä.

Criteriile de excludere: copii cu vârsta de pânâ la 29 de zile si dupä 5 ani; patologie cronicä asociatä.

În scopul colectärii materialului primar, în anul 2016 au fost efectuate deplasäri în urmätoarele raioane: Criuleni, Orhei, Anenii-Noi, Cantemir, Ste-fan-Vodä si mun. Chisinäu. Au fost extras date din documentele medicale statistice ale copiilor, aflate la medicii curanti: Carnetul de dezvoltare a copilului (formularul 112/e) si Fisa medicalâ a bolnavului de staponar (formularul 003/e-212).

Repartizarea copiilor dupä vârstä la momentul tratamentului a fost urmätoarea: au predominat copii cu vârsta mai mare de 1 an - 66,5% cazuri; fiecare al patrulea copil a fäcut pneumonie în vârsta cuprinsä între 6 si 11 luni (23,9% cazuri); copiii cu vârste de 3-5 luni si 28 de zile - 2 luni au constituit 7,9% si, respectiv, 1,7%.

Analiza statisticä a fost efectuatä cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel, Epi Info 7.1.5.2.

Rezultate si discufii

Respectarea protocolului de diagnosticare a pneumoniei comunitare la copii

Analiza criteriilor clinice de diagnostic al pneumoniei acute la copii a fost efectuatä prin prisma Protocolului clinic national Pneumonii comunitare la copil (anul 2009, revizuit în 2016), protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Pneumonii comunitare la copil (2012), ghidurilor OMS (Asistenta spitaliceascâ oferitâ copiilor, OMS, 2013; Pneumonia, Factsheet №331, OMS, 2015), Ghidurilor de practicâ clinicâ ale Societâpi Pediatrice de Boli Infecpoase si Societâpi de Boli Infecpoase a Americii - GSA (Infectious Diseases Society of America, 2011) si Ghidului Societâpi Britanice de Pediatrie - GSB (British Thoracic Society, 2011).

Astfel, în studiul nostru, un simptom clinic de baza al PC a fost tusea (în 79,7% cazuri), msä tusea se considerä un criteriu nespecific pentru pneumonia acutä în ghidurile nominalizate mai sus (tabelul 1).

Tahipneea, fiind foarte specificä pentru PC, a fost mregistratä la doar 14,5% din copiii tratati de pneumonie, iar ghidurile internationale o considerä un semn sugestiv pentru pneumonia comunitarä la copii.

Tirajul intercostal (efortul inspirator în dispnee) practic n-a fost descris de cätre medici la copiii cu pneumonie (la doar 2,6% din pacienti), rnsä acest semn este specific pentru pneumonia acutä la copiii mici si este recomandabil de a fi luat în considerate de toate ghidurile internationale mentionate si pro-tocoalele clinice nationale.

Tabelul 1

Criteriile de diagnostic al pneumoniei acute la copiii inclusi în studiu, în corelatie cu recomandârile nationale si internationale (%)

Recomandàri Criterii OMS, 201512 British Thoracic Sociaty, 2011 Diseases Society of America, 2011 Protocol national, 2009 Studiul PARC, 2016

Tuse + 79,74%

Tahipnee, respiratie acceleratâ + + + + 14,54%

Wheezing (respiratie ^uierâtoare) + 9,69%

Tiraj intercostal + + + + 2,64%

Febrâ mai mult de 3 zile RS3 + - ± 26,63%

Infiltratie/opacitâti la Rh + 72,69%

Altele + 7,05%

Nota: 1AsistenÇa spitaliceascâ oferitâ copiilor, OMS, 2013; 2Pneumonia, Fact sheet №331, OMS, 2015; 3RS - recomandare slabâ.

Practic to^i copiii trata^i de pneumonie au prezentat febrâ, însâ febra cu durata mai mare de trei zile a fost semnatâ în 23,6% cazuri. GhidulSocietâpi Britanice de Pediatrie (GSB) considerâ pneumonia comunita-râ atunci când exista febrâ persistentâ sau repetatâ +38°C, împreunâ cu tirajul cutiei toracice si frecven^a crescutâ a respiraÇiei. Însâ, e necesar de men^ionat câ OMS trateazâ febra ca semn clinic cu o recomandare slabâ în stabilirea diagnosticului.

Conform protocolului clinic national, investigaÇiile paraclinice obligatorii în pneumonia comunitarâ la copii sunt (tabelul 2):

• hemograma (în infecÇiile bacteriene cu leucocitozâ >10x109/l, cu neutrofilie, devierea formulei leu-cocitare în stânga, majorarea VSH >20 mm/orâ);

• sumarul urinei;

• bacteriologia sputei;

• radiografia cutiei toracice;

• pulsoximetria se efectueazâ la orice copil cu tahipnee sau cu semne de hipoxie.

Tabelul 2

Investigarle paraclinice efectuate copiilor cu pneumonie acutâ, prin prisma recomandârilor nationale si internationale (%)

Recomandàri Investigatii ^^^^ OMS, 201512 British Thoracic Sociaty, 2011 Diseases Society of America, 2011 Protocol national, 2009 Studiul PARC, 2016

Pulsoximetrie + RP3 + 45,1%

Hemoleucogramâ + RS4 + 93,3%

Sumarul urinei + 71%

PCR 17,7%

Bacteriologia sputei RS4 RS4 + 40,1%

Imunologie 8,5%

Rh cutiei toracice la P. severâ, P. ce nu râspunde la tratament, sau cu complicatii + 94,3%

ECG 53,1%

USG cordului 1,1%

USG organelor interne 13,0%

TC 1,1%

Altele 18,4%

Notâ: 1AsistenÇa spitaliceascâ oferitâ copiilor, OMS, 2013; 2Pneumonia, Fact sheet №331, OMS, 2015; 3RP - recomandare puternicâ; 4RS - recomandare slabâ.

Radiografía cutiei toracice care, conform proto-colul clinic national, este obligatorie, a fost efectuatä practic la toti copiii spitalizati din cauza pneumoniei si la 86% din cei care s-au tratat ambulatoriu. No-täm cä ghidurile internationale recomandä aceastä investigate doar în caz de pneumonie severä care nu räspunde la tratament sau decurge cu complicata Astfel, confirmäri radiologice ale pneumoniei (infiltratie/opacitäti) s-au relevat în medie în 72,7% cazuri. Însâ acest semn radiologic al pneumoniei s-a înregistrat practic la toti copiii (97,4-100%) tratati în spitale, indiferent de nivelul de asistentä medicalä, si în doar 65,6% cazuri de tratament ambulatoriu al pneumoniei la copii.

Pulsoximetria, care, conform protocoalelor internationale/nationale, este strict recomandatä pentru toti copiii cu patologie respiratorie, a fost efectuatä la doar circa Y2 (45,1%) din pacienti. Totodatä, dacä în IMC pulsoximetria a fost efectuatä la 97,8% copii cu pneumonie acutä, în spitalul municipal - în 87,5% cazuri, atunci în spitalele raionale - în doar 16,3% cazuri, iar medicii de familie si pediatrii-consultanti n-au folosit aceastä investigate simplä si informativä la copiii tratati de pneumonie în conditii de ambu-latoriu (p<0,001).

Hemoleucograma a fost efectuatä în 93,6% din cazurile analizate, iar leucocitozä mai mult de 15.000 s-a înregistrat la doar fiecare al cincilea copil cu diagnosticul de pneumonie acutä. Ghidurile de practicä clinicä ale Societätii Pediatrice de Boli In-fectioase si Societätii de Boli Infectioase a Americii, precum si Ghidul Societätii Britanice de Pediatrie, nu recomandä de efectuat hemograma în pneumonia comunitarä neseverä. Totodatä, hemograma are o recomandare slabä si din partea OMS.

Este de mentionat cä spirograma si examenul serologic specific (Mycoplasma si Chlamydia) sunt indicate numai în protocoalele clinice nationale ca fiind recomandabile.

Bacteriologia sputei a fost observatä doar la copiii din Spitalul Republican si cel municipal (în 95% si, respectiv, 94% cazuri), ceea ce corespunde reco-mandärilor Ghidurilor de practicä clinicä a Societäpi Pediatrice de Boli Infecpoase si Societäpi de Boli Infec-fioase a Americii, care mentioneazä cä bacteriologia sputei trebuie sä fie obtinutä la copiii spitalizati si care produc sputä.

Datele obtinute au evidentiat un volum sem-nificativ de investigatii care nu sunt obligatorii în cazurile de pneumonie comunitarä acutä la copii, conform protocolului clinic national si ghidurilor internationale (ECG, USG organelor interne, USG cordului, TC si altele). fasä, în majoritatea cazurilor, investigarle suplimentare au fost argumentate în documentatia medicalä.

Astfel, toti factorii mentionati au avut un impact asupra gradului de respectare a protocolului clinic. Protocolul clinic de diagnosticare a fost respectat in medie in 3/4 (74,3%) cazuri studiate, iar respectarea paréala s-a observat in V (25,1%) din cazuri. Totodata, gradul de respectare a variat semnificativ in functie de nivelul de asistenta medicala (figura 1).

Figura 1. Gradul de respectare a protocolului de diagnosticare a pneumoniei comunitare la copii la diferite nivele de asistenfâ medicalâ (%)

Daca în Sectia de pneumologie a IMC si în spitalul municipal protocolul clinic de diagnosticare a fost respectat complet practic la toti copiii tratati de pneumonie (97,6% si, respectiv, 93,6%), atunci în spitalele raionale (SR) situatia ramâne dificila - la doar 1/3 (31,6%) din copii diagnosticarea pneumoniei acute a corespuns protocolului în vigoare, iar la 2/3 (65,8%) din cei tratati a fost înregistrata respectarea partiala a protocolului respectiv.

Gradul de respectare a protocolului clinic de diagnosticare a pneumoniei acute la copii de catre medicii de familie (MF) a fost analizat din punctul de vedere al Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Pneumonii comunitare la copil (anul 2012). Mentionam ca recomandarile acestui protocol privind examinarile paraclinice obligatorii sunt egale cu recomandarile protocolului clinic national respectiv.

Asadar, conform datelor obtinute, putem constata ca MF din raioane au respectat în totalitate protocolul de diagnosticare a pneumoniei la copil în V (25,0%) cazuri, iar la jumatate din copiii tratati de pneumonie ambulatoriu în raion gradul de respectare a fost nesatisfacator, fiind mai mic de 50% (figura 2). Aceasta nu se refera la MF din municipiul Chisinau, unde respectarea completa a cerintelor protocolului de diagnosticare a pneumoniei comunitare la copii a fost înregistrata în 93,0% cazuri analizate (RR=10,7; 95%IC:5,1-22,1; p=0,000).

Tabelul 3

Antibioterapia efectuatâ copiilor în caz de pneumonie acuta, prin prisma recomandarilor nationale si internationale (%)

Figura 2. Gradul de respectare a protocolului de diagnosticare a pneumoniei comunitare la copii în condifii de ambulatoriu de câtre MF (0%)

Conform protocolului nacional, unul dintre primele criterii de spitalizare în cazul pneumoniei nesevere este vârsta copilului páná la 12 luni. În studiul nostru, 10,5% din copiii trataÇi de pneumonie în mod ambulatoriu în municipiu au avut vârsta de pânà la 12 luni, însà în raioane acest indicator a fost de trei ori mai înalt, constituind 31,3% (RR=3,0; 95%IC:1,0-9,0; p=0,049). Acest fapt ne sugereazá cá acesti copii, nefiind spitalizaÇi de cátre MF, au fost supusi riscului.

Respectarea protocolului de tratament al pneumoniei comunitare la copii

În contextual respectárii tratamentului pneumoniei comunitare la copii am trecut în revistá urmátoarele documente: protocolul clinic national si Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie Pneumonia comunitarâ la copii, recomandárile Organizatiei Mondiale a Sánátátii (2013), Ghidurile de practicâ clinicâ a Societâfii Pediatrice de Boli Infec-fioase si Societâfii de Boli Infecfioase a Americii - GSA (2011) si Ghidul Societâfii Britanice de Pediatrie - GSB (2011).

Este logic faptul cá spectrul antibioticelor administrate în caz de pneumonie diferá în funche de nivelul asistentei medicale, luând în considerare, de exemplu, particularitátile pacientilor spitaliza^i în Sectia de pneumologie a IMC (cazuri cu evolutie nefavorabilá, refractare la prima curá de antibioterapie etc.). Ínsá, unele fapte sunt in-comprehensibile.

Astfel, antibioterapia de start cu amoxicilinâ, strict recomandatá de ghidurile internationale si protocolul national în cazul pneumoniei nesevere la copii, s-a constatat la doar 20,3% copii cu pneumonie (tabelul3), iar primul loc îl ocupá cefalospo-rinele de generafia a IlI-a, care au fost administrate din start la o pátrime (24,9%) din copiii suferinzi de pneumonie comunitará.

Recomandari OMS, British Diseases Protocol Studiul

201512 Thoracic Society of national, PARC,

Sociaty, America, 2009 2016

2011 2011

Antibioterapie + + + +

de start cu 20,3%

amoxiciliná 3,5%

per os

Durata 3-5 zile 6-7 zile 7-10

antibioterapiei (în forme severe 10-14 zile) zile - 38,6%, >10 zile -11,5%

Mucolitice §i Contra- + 44,6%

expectorante indicate

Corticosteroizi - - - - 37,3%

sistemici

Notá: 1 Asistenta spitaliceascá oferitá copiilor, OMS, 2013; 2Pneumonia, Fact sheet №331, OMS, 2015.

Analiza comparativa a evidenjiat cá cea mai adecvatá situajie se atesta in IMSP IMC: in pofida faptului cá aici se cumuleazá cazuri complicate, o treime (38,1%) din copiii spitalizaji au primit inijial aminopeniciline, restul - cefalosporine de generafiile a Il-a si a IlI-a, ceea ce corespunde recomandárilor.

ín spitalele raionale s-a inregistrat cel mai mare procent al antibioterapiei de start cu amoxiciliná -47,4% cazuri, iar la 10,5% copii, antibioterapia a fost initiatá cu cefalosporine de generatía a IV-a, ceea ce este periculos din punctul de vedere al dezvoltárii ant ibiorezistentei.

Astfel, putem concluziona cá respectarea recomandárilor privind alegerea antibioticului de prima si a doua linie este nesatisfácátoare.

Calea oralá de administrare a antibioticelor este strict recomandatá pentru pneumonia neseverá la copii, deoarece sunt multe dovezi stiintifice referitor la:

1) eficienta egalá a preparatelor antibacteriene in acest caz, indiferent de calea administrárii;

2) impactul negativ al fenomenului durerii in timpul administrárii injectabile a preparatelor asupra stárii psihosomatice a copilului.

ín protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie existá o notá: "Administrarea per os a re-mediilor antibacteriene (AB) este eficientá in PC cu evolutie usoará/medie. Dacá copilul cu PC necesitá administrarea parenteralá a medicatiei AB, atunci el trebuie sá fie spitalizat".

Totodatá, la doar 3,5% copii preparatele antibacteriene au fost administrate per os, iar in 96,5% cazuri a avut loc administrarea injectabilá a acestor

preparate. Notam ca fiecare al patrulea copil (24,4%) a primit injectii intramusculare, astfel a persistat du-rerea nejustificata, iatrogena. Cel mai inalt procent al inducerii acestui tip de durere la copiii bolnavi a fost inregistrat in spitale raionale - 62,3% injectii i/m, ceea ce poate fi explicat prin lipsa cateterelor periferice.

Este recomandabila schema de tratament cu administrarea injectabila a antibioticului de start si trecerea la forma orala dupa ameliorarea starii pa-cientului. Conform datelor obtinute, in doar 16,7% cazuri de administrare injectabila a fost efectuata trecerea ulterioara la forma orala a antibioticului.

Practic toti copiii (91-98%) au primit antibi-oterapie in dozá adecvatá, in functie de institutia medicala.

Durata antibioterapiei la 2/3 din copii a depasit de doua sau trei ori durata recomandabila. Totodata, daca in conditii de ambulatoriu, 91,2% copii cu pneumonie acuta au primit antibiotic 5-7 zile, atunci in spitale cura de antibioterapie in jumatate din cazuri a constituit 10-14 zile. Acest tablou este logic si e legat de severitatea evolutiei maladiei, insa aceasta nu poate explica toate cazurile de administrare indelun-gata a preparatelor antibacteriene. Totodata, exista si prelungirea neargumentata, ceea ce stimuleaza rezistenta microbiana.

Referitor la tratamentul simptomatic al pneu-moniei la copii, s-a conturat urmatorul tablou. Muco-litice si expectorante au primit fiecare al doilea (44,6%) copil cu varsta pana la 5 ani, inclusiv sugari, cu PC, aceste preparate fiind contraindicate de OMS.

Corticosteroizii sistemici nu sunt necesari in caz de pneumonie nesevera, totusi acestia au fost administrati la fiecare al treilea copil (37,3%).

Astfel, numárul medicamentelor pe zi a constituit in medie 4,1±2,2: de la 3 in cazul tratamentului la domiciliu sau in spitalul municipal pana la 5 in spita-lele raionale. Polipragmazia sau tratamentul excesiv (administrare de 6-8 medicamente) a fost observata doar in cazuri unice in raioane si municipii.

Notam ca, in spitalele raionale, 20,0% din copiii tratati de pneumonie au primit terapie infuzionalá, ceea ce nu corespunde recomandarilor.

Asadar, gradul de respectare a protocolului clinic de tratament este putin mai mic decat cel de diagnostic, dar nesemnificativ (p>0,05). Respectarea completa a fost constatata in medie la 2/3 (66,1%) din copiii tratati de pneumonie, respectarea incompleta (mai mult de 50% din recomandari) - la o treime (31,0%), respectarea partiala (mai putin de 50% din cerinte) - in 1,2% cazuri, iar nerespectarea - in 1,8% cazuri analizate.

Atentionam ca gradul de respectare a protocolului de tratament al PC a variat considerabil in functie de nivelul de asistenta medicala (figura 3). Putem sa concluzionam ca la nivel municipal si la nivel republican, situatia este statistic veridic mai favorabila decat la nivelul raional de asistenta medicala spitaliceasca si la nivel de medicina primara, adica in asistenta medicala de ambulatoriu. Astfel, 85,7% din copiii tratati in Sectia de pneumologie a IMC si 87,1% din cei tratati in spitalul municipal au primit tratament in conformitate cu protocolul clinic in vigoare; in restul cazurilor (14,3% si, corespunzator, 12,9%) au fost observate doar devieri unice in respectarea protocolului respectiv. Tn aceste spitale n-au fost inregistrate cazuri de nerespectare sau de respectare a mai putin de 50% din cerinte.

Figura 3. Respectarea protocolului de tratament al pneumoniei comunitare la copii la diferite nivele de asistenta medicala (%)

Totodata, in raioane a fost inregistrata o situatie mai putin favorabila. Numai jumatate din copiii tratati de pneumonie in spitalele raionale sau in conditii de ambulatoriu (50,0% si, respectiv, 52,5% cazuri) au primit tratament in conformitate cu cerintele protocolului clinic, ceea ce este statistic veridic mai putin decat in spitalele municipale si cele republicane (RR=3,5; 95%IC:1,9-6,5; p=0,0000). Tn 39,5% si, respectiv, 48,8% cazuri, tratamentul pneumoniei a fost aproape de protocolul clinic (>50% recomandari respectate), si aceasta difera de la nivelul municipal si cel republican statistic veridic (RR=3,2; 95%IC:1,7-5,9; p=0,0000). Tn spitalele raionale, in 10,6% cazuri a fost constatata nerespectarea sau respectarea a mai putin de 50% din cerintele protocolului.

Concluzii

1. Respectarea recomandarilor internationale si nationale privind diagnosticul si tratamentul an-

tibacterian nu este satisfäcätoare, ceea ce provoacä dezvoltarea fenomenului de rezistentä antimicrobi-anä în Republica Moldova.

2. În contrast cu protocolul clinic national, în ghidurile internationale, diagnosticarea si tratamen-tul PC la copii se face conform severitätii maladiei, iar stabilirea gradului de severitate se bazeazä în special pe criterii clinice, si nu pe criterii etiologice. Abordarea datä face diagnosticarea si tratamentul autonome fatä de necesitatea investigatiilor para-clinice, acestea fiind adaptate pentru toate nivele de acordare a asistentei medicale, fapt ce ar trebui sä fie implementat si în tara noasträ.

3. Rezultatele studiului pot servi drept dovezi stiintifice pentru optimizarea PCN si elaborarea instrumentelor de evaluare/autoevaluare a mana-gementului pneumoniei la copii si de reducere a mortalitätii copiilor de 0-5 ani provocate de maladiile respiratorii acute.

Bibliografie

1. Protocol clinic standardizat pentru medicii de familie „Pneumonii comunitare la copil", aprobat de Consiliul de Experti al MS, proces-verbal nr. 4 din 06.12.2012. 2 p.

2. Protocol clinic national „Pneumonii comunitare la copil" (PCN-100), aprobat prin Ordinul Ministerului Sänätätii al Republicii Moldova nr. 96 din 09.02.2010. Chisinäu, 2009. 39 p.

3. Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S. et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age. clinical practice guidelines by Pediatric Infectious Diseases Society and Infectious Diseases Society of America. In: Clin. Infect. Dis., 2011, vol. 53, p. 25-76.

4. Esposito S. et al. BacteremicPneumococcal Community-acquired Pneumonia in Children Less Than 5 Years of Age in Italy. In: Pediatric Infectious Disease Journal, July 2012, vol. 31, issue 7, p. 705-710.

5. Integrated Global Action Plan for Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhea (GAPPD). Geneva: World Health Organization and The United Nations Children's Fund (UNICEF), 2013. 16 p.

6. Harris M., Clark J., Coote N. et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update2011. In: Thorax, 2011, vol. 66, p. 1-23.

7. John S. Bradley, Carrie L. Byington, Samir S. Shah et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. In: Clinical Infectious Diseases, 2011, vol. 53(7), p. 25-76.

8. World Health Organization. Recommendations for management of common childhood conditions: evidence for technical update of pocket book recommendations: newborn conditions, dysentery, pneumonia, oxygen use and delivery, common causes o f fever, severe acute malnutrition and supportive care. Geneva: WHO, 2012. 176 p. Accesat 28 aprilie, 2013. http://apps.who. int/iris/handle/10665/44774

9. World Health Organization. Integrated management of childhood illness: caring for newborns and children in the community. Geneva: WHO, 2011. 26 p. http://apps.who.int/iris/handle/10665/44398

10. Zar H.J., Jeena P. Argent A. et al. Working Groups of the Pediatric Assembly of the South African Thoracic Society. In: S. Afr. Med. J., 2005, vol. 95, p. 977-990.

11. Uehara S., Sunakawa K., Eguchi H. et al. Japanese Guidelines for the Management ofRespiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pneumonia. In: Pediatr. Int., 2011, vol. 53, p. 264-276.

Natalia Chiper, dr. st. med., cercet. st., Laboratorul stiintific Pediatrie, IMSP IMC, str. Burebista 93, tel.: 069461226;

e-mail: naty_chiper@yahoo.com