CC BY
12complicatiilor cardiovasculare si renale. Canagliflozi-na trebuie luatä în considerare în cazul tratamentului diabetului zaharat la acesti pacienti, astfel obtinând reducerea complicatiilor respective. Sunt necesare studii suplimentare ale efectului canagliflozinei la bolnavii cu diabet zaharat de tip 2 färä afectiuni cardiace prealabile, pentru a defini mai bine bene-ficiile preparatului în reducerea decesului de cauzä cardiovascularä, infarct miocardic sau accident vascular cerebral. Preparatul trebuie utilizat cu atentie deosebitä la pacientii cu risc de amputare [4].
Concluzii
Canagliflozina se considerä o terapie eficientä pentru tratamentul pacientilor cu diabet zaharat de tip 2. Studiul de amploare CREDENCE a demonstrat reduceri importante a deceselor de cauzä cardiovascularä, infarct miocardic nonfatal si accident vascular cerebral nonfatal. Au existat de asemenea reduceri semnificative, dar statistic nominale, în spitalizarea pentru insuficientä cardiacä si afectiuni renale.
Studiul CANVAS constituie mcä un rezultat pozitiv, în cadrul acestuia comparându-se efectele canagliflozinei si cele înregistrate în cazul adminis-trärii de placebo (de produs inactiv) versus trata-mentul-standard la pacientii cu diabet zaharat care au un risc ridicat de aparitie a problemelor cardiace. Astfel, se schimbä paradigma liniilor principale din practica clinicä spre obiectivul principal de reducere a complicatiilor diabetului zaharat mai degrabä de-cât sä se concentreze doar pe o abordare a glucozei ca tintä.
Bibliografie
1. Cherney D.Z. et al. Renal hemodynamic effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in patients with type 1 diabetes mellitus. In: Circulation, 2014; nr. 129, pp. 587-597.
2. Inzucchi S.E. et al. How does empagliflozin reduce cardiovascular mortality? Insights from a mediation analysis of the EMPA-REG OUTCOME trial. In: Diabetes care, 2017; nr. 41, pp. 356-363.
3. Jardine M.J. et al. The Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) study rationale, design, and baseline characteristics. In: Am. J. Nephrol., 2017; nr. 46, pp. 462-472.
4. Kenneth W. et al. Canagliflozin for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Events. In: Circulation, 2018; nr. 137, pp. 323-334.
5. Matsutani D. et al. Effect of canagliflozin on left ventricular diastolic function in patients with type 2 diabetes. In: Cardiovasc. Diabetol., 2018, nr. 17, p. 73.
6. Neal B. et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. In: N. Engl. J. Med., 2017; nr. 377, pp. 644-657.
7. Patorno E. et al. Cardiovascular outcomes associated with canagliflozin versus other non-gliflozin antidiabetic drugs: population-based cohort study. In: BMJ,
2018; nr. 360, p. 119.
8. Perkovic V. et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. In: N. Engl. Journal Med., 2019.
9. Schernthaner G. et al. SGLT2 inhibitors in T2D and associated comorbidities - differentiating within the class. In: BMC Endocrine Disorders, 2019, nr. 19, p. 64.
10. Syed Raza Shah et al. Canagliflozin and Cardiovascular disease - results of the CANVAS trial. In: Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives, 2018, vol. 8, nr. 5, pp. 267-268.
Inessa Cojuhari,
IP USMF Nicolae Testemitanu,
tel.: 068910443,
e-mail: [email protected]
CZU: 616.379-008.64-08
PARTICULARITÄTI ALE MANAGEMENTULUI
)
TERAPEUTIC AL DIABETULUI ZAHARAT DE TIP 2
LA PACIENTII SPITALIZATI
) >
Valentina CASIAN2, Aristia SEREMET1'2, Zinaida ALEXA1'2, Dumitru HAREA2,
'IMSP Spitalul Clinic Republican Timofei Mosneaga, 2IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Controlul glicemic adecvat si mentinerea acestuia pe o peri-oadä tndelungatä sunt absolut necesare persoanelor cu diabet zaharat (DZ) de tip 2, pentru a preveni dezvoltarea sau pro-gresarea complicatiilor cronice, în special a patologiei cardiovasculare. Medicul-practician trebuie sä fie familiarizat cu diferite scheme de tratament existente si trebuie sä fie capabil sä selecteze cea mai eficientä, sigurä si bine toleratä combinatie de medicamente. Scopul studiului a fost de a analiza sche-mele de tratament al persoanelor cu diabet zaharat de tip 2, spitalizati în sectia de endocrinologie a IMSP SCR "Timofei Mosneaga" pe parcursul anului 2018. Au fost analizate fisele de observatie a 1423 de persoane cu DZ tip 2, cu selectarea datelor privind schemele de tratament aplicate la domiciliu, dupä care si cele ce au fost recomandate la externare, precum si valorile HbAlc. Circa o treime (31%) din persoanele spita-lizate la momentul internärii foloseau antidiabetice orale, iar 63% - tratament cu insulinä. Din cauza valorilor de HbAlc majorate, a fost intensificat tratamentul hipoglicemiant, astfel încât, la momentul externärii, antidiabetice orale luau doar 18%din pacienti, iar tratament cu insulinä - circa 78%. Asadar, controlul glicemicprecar observat la 75% din pacienti ne vorbeste despre existenta unorprobleme, precum educatia insuficientä a pacientilor, cunostinte insuficiente ale medici-lor-practicieni sau inertia clinicä, ce tine de momentele de
intensificare sau de escaladare a tratamentului hipoglicemiant, precum si de lipsa grupelor noi de preparate ce poseda un sir de beneficii, in special cardiovasculare.
Cuvinte-cheie: diabet zaharat, intensificare, antidiabetice, insulina
Summary
Features of therapeutic management in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus
Good glycemic control and its persistence over a long period of time are absolutely necessary for people with type 2 diabetes, in order to prevent the development or progression of chronic complications, especially cardiovascular pathology. The practicing physician must be familiar with the various existing treatment regimens and must be able to select the most effective, safe and well tolerated combination of drugs. The aim of the study was to analyze the treatment regimens of people with type 2 diabetes hospitalized in the endocrinology ward of the SCR IMSP "Timofei Mosneaga" during2018. The medical files of 1423 persons with type 2 diabetes were analyzed, including data regarding the treatment scheme used at home and the one that was recommended at discharge, as well as the HbAlc values. About one third of the patients at the time of hospitalization were receiving oral antidiabetics and 63% were receiving insulin treatment. Due to the increased values of HbAlc, the antidiabetic regimen was intensified so that at the time of discharge only 18% were administering oral antidiabetic drugs and about 78%. were treated with insulin. Therefore, the poor glycemic control observed in 75% of patients, points to existing problems such as insufficient education of patients, superficial knowledge of medical practitioners or the clinical inertia regarding moments of intensification or escalation of the hypoglycemic treatment, as well as the unavailability of newer drug groups: especially ones that have cardiovascular benefits.
Keywords: diabetes, intensification, antidiabetics, insulin Резюме
Особенности терапевтического ведения у госпитализированных больных сахарным диабетом 2 типа
Достижение и поддержание хорошего контроля над уровнем гликемии являются важнейшими факторами для пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа, служащим для профилактики развития и прогрессирования хронических осложнений, в особенности кардиоваску-лярных осложнений. Практикующий врач должен быть хорошо ознакомлен с существующими схемами лечения, а также должен уметь выбирать для каждого пациента в отдельности самые эффективные из них. Цель исследования заключалась в изучении методов лечения у пациентов с СД2 типа, госпитализированных в отделение эндокринологии ПМСУРКБ «Т. Мошняга» за период 2018 года. В ходе исследования были проанализированы 1423 истории болезни пациентов с СД2 типа, а именно: схемы лечения на дому перед поступлением и рекомендации по поводу лечения после выписки, а также значения
HbA1с. Было обнаружено, что около трети пациентов (31%) к моменту поступления в стационар получали лечение пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП), а 63% - инсулином. По причине высокого уровня HbAlc лечение было интенсифицировано таким образом, что к моменту выписки доля ПССП составляла всего 18%, а инсулинотерапии - 78%. Учитывая тот факт, что степень компенсации (HbAlc) к моменту поступления не была достигнута в 75% случаев, можно сделать вывод о недостаточности обучения пациентов, недостаточно глубоком знании практикующих врачей, или клинической инерции относительно своевременной коррекции лечения, а также отсутствии препаратов, расширяющих преимущества в лечении, в том числе сопутствующих кардиологических патологий.
Ключевые слова: сахарный диабет, сахароснижающие препараты, инсулин
Introducere
Diabetul zaharat (DZ) reprezintá o problemá importantá de sánátate publicá la nivel mondial, cu o prevalentá În crestere pe parcursul ultimelor decenii. Hiperglicemia cronicá conduce la instalarea complicatiilor invalidizante si creste riscul cardiovascular. Mortalitatea globalá datoratá complicatiilor diabetului zaharat ajunge la 3,4 milioane de oameni, iar OMS preconizeazá cá acest numár se va dubla pâná În anul 2G3G [14].
Tratamentul diabetului zaharat are drept scop obtinerea unui control metabolic satisfácátor, care ar preveni aparitia complicatiilor cronice, ar reduce riscul cardiovascular si ar ameliora calitatea vietii pacientilor cu diabet. Una dintre prioritátile trata-mentului DZ este individualizarea terapiei hipogli-cemiante În functie de vârstá, comorbiditáti asociate si alti factori, echilibrând astfel riscurile si beneficiile medicatiei hipoglicemiante.
Astfel, Începând cu anul 2GG6, Asociatia Ameri-caná de Diabet (ADA) si Asociatia Europeaná pentru Studiul Diabetului (EASD) publicá Declaratia de consens privind abordarea terapeuticá În hiperglicemia din diabetul zaharat de tip 2. Recomandárile ce tin de tratamentul DZ tip 2 sunt stipulate În mai multe ghiduri internationale si nationale (Protocolul clinic national Diabetul zaharat necomplicat) [1, 13, 15].
Elementele esentiale ale acestei strategii sunt: interventia terapeuticá chiar din momentul dia-gnosticárii cu: metforminá combinatá cu másuri de modificare a stilului de viatá, intensificarea continuá a terapiei prin adáugarea altor agenti farmacologici (inclusiv initierea timpurie a insulinoterapiei) ca modalitate de obtinere si mentinere a nivelurilor recomandate pentru controlul glicemic. Principalele clase terapeutice utilizate În tratamentul diabetului zaharat de tip 2 sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de alfa-glucozidazá, agonistii
s?
PPARgama, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4), analogii de glucagon-like peptid 1, insulina. Farma-coterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplica principiul fundamental, conform cáruia diabetul zaharat este o boalá progresivá si deci farmacoterapia va fi si ea progresivá, raportatá permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic [13].
Indicarea corectá si oportuná a remediilor medicamentoase hipoglicemiante, titrarea doze-lor acestora, precum si intensificarea terapiei sunt componentele de bazá ale succesului în tratamentul diabetului zaharat de tip 2.
Pentru a elucida corectitudinea tratamentului, dar si pentru a evidentia problemele apárute, a fost realizat prezentul studiu, ce a urmárit scopul de a analiza particularitátile de tratament al persoanelor spitalizate în IMSP Spitalul Clinic Republican Timofei Mosneaga, sectia de endocrinologie, pe parcursul anului 2018.
Material si metode
În studiu au fost incluse 1423 de persoane cu diabet zaharat de tip 2, spitalizate în sectia de endocrinologie a IMSP SCR Timofei Mosneaga pe parcursul anului 2018, acestea constituind 68,2% din totalitatea pacientilor internati.
Rezultate obtinute
Lotul de studiu a inclus 1423 de persoane cu DZ tip 2, dintre care 796 (55,9%) femei si 627 (44,1%) bárbati. Repartizarea dupá grupe de várstá a acestor persoane a arátat cá circa 2,7% erau cu vársta de páná la 40 de ani, 10,9% dintre pacienti aveau vársta cuprinsá între 41 si 50 de ani, 44,9% aveau vársta între 51 si 60 de ani, iar 41,5% - peste 61 de ani.
Analiza fiselor de observatie ale persoanelor cu diabet zaharat de tip 2 a arátat cá în 75,64% cazuri persoanele spitalizate prezentau exces ponderal si doar în 24,36% cazuri au fost normoponderale, avánd un IMC sub 25kg/m2. În grupul persoanelor cu exces ponderal, doar în 27,96% cazuri IMC a fost între 25,1 si 29,9 kg/m2, categoria supraponderalilor. Obezitate de gradul I a fost mregistratá la 27,81% pacienti, 11,95% aveau obezitate de gradul II, iar obezitate de gradul III a fost prezentá la 7,92% dintre pacientii cu DZ tip 2.
Pentru a determina care este controlul glicemic al diabetului zaharat la persoanele spitalizate, a fost efectuatá dozarea HbA1c, care a demonstrat cá doar la 11,59% pacienti putem presupune un control adecvat al maladiei, dacá considerám drept tintá a tratamentului valoarea HbA1c mai micá de 7%. Lu-ánd în consideratie faptul cá persoanele cu diabet za-
harat de tip 2 in majoritate sunt cu varsta peste 50 de ani si cu multiple comorbiditäti, de asemenea putem considera drept control relativ satisfäcätor o valoare a HbAlc cuprinsä intre 7% si 8%, valori apreciate la 13,07% din pacienti. O constatare ingrijorätoare este faptul cä circa 75,33% din persoanele cu DZ tip 2 sunt in afara limitelor unui control glicemic bun, acestia avand valorile HbAlc peste 8% si necesitand o intensificare a terapiei hipoglicemiante.
A fost efectuatä analiza schemelor de tratament hipoglicemiant al tuturor persoanelor cu diabet zaharat de tip 2 atat la momentul spitalizärii, cat si la externare (v. tabelul).
Scheme de tratament aplícate persoanelor cu diabet zaharat de tip 2 la momentul ínternáríí sí la externarea din statíonar
Scheme de tratament aplícate Internare Externare
Metforminá monoterapie 15,88% 8,29%
Metforminá + sulfanilureice 14,75% 9,97%
Insulina bazalä + metformina 22,34% 35,27%
Insulina bazala 12,29% 4,98%
Insulina bazala/bolus + metformina 4,49% 14,19%
Insulina bazala/bolus 20,52% 19,32%
Insulina bifazica + metformina 1,19% 2,60%
Insulina bifazica 2,03% 1,54%
Alt tratament 1,89% 3,84%
Fara tratament 4,62% 0%
Analizánd datele prezentate în tabelul, putem observa cá toate schemele de tratament au suferit modificári procentuale la momentul externárii dato-ritá intensificárii conduitei terapeutice a pacientilor cu diabet zaharat.
Dacá este sá urmám recomandárile de trata-ment al DZ tip 2, în cazul absentei contraindicatiilor, este necesar de început terapia hipoglicemiantá cu metforminá asociatá cu modificári ale stilului de viatá. Observám cá preparatul a fost administrat în 60,54% cazuri sub formá de monoterapie sau în asociere cu alte remedii. Luánd în consideratie faptul cá majoritatea persoanelor cu diabet zaharat de tip 2 au fost cu exces ponderal, este explicabil faptul cá la externare numárul celora care folosesc metformina, în diferite scheme, a crescut páná la 74,16%.
Din 867 de pacienti care luau metforminá la momentul spitalizárii, doar 581 (67%) aveau doza maximá recomandatá de 2000 mg/zi, iar în 32,7% cazuri, doza era mai micá (de la 500 la 1700 mg), 0,2% au fost cu doze mai mari de 2000 mg/zi. În urma corectiilor efectuate în tratamentul persoanelor cu diabet zaharat de tip 2, la externare se observá o tendintá de majorare a numárului celor care folosesc doza maximá, constituind 917 persoane, ceea ce
reprezintà 87,41% cazuri, si doar în 12% cazuri doza zilnicà era mai mica de 2000 mg.
Analiza comparativà a schemelor de tratament utilizate în 2017 si în 2018 în sectia de endocrinologie a IMSP SCR Timofei Mosneaga ( v. diagrama) determinà o tendintà pozitivà de utilizare corectà a metforminei, adicà prescrierea dozelor maxime de preparat, de la 56% cazuri în 2017 pânà la 67% în 2018. Acest feno-men poate fi atribuit si colaboràrii mai intense între medicii de familie si endocrinologi, precum si instruiri-lor efectuate în teritorii privind utilizarea protocoalelor standardizate de management al diabetului zaharat de tip 2 pentru medicii de familie.
100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%
0,10%
56,70%
43,20%
2017
0,20%
67%
32,70%
2018
Repartizarea pacientilor în functie de dozele zilnice de metforminâ utilizate
În continuare a fost efectuatà si analiza schemelor de tratament ce utilizeazà si alte grupe de hipoglicemiante noninsulinice. Astfel, s-a constatat cà sulfanilureicele erau folosite la momentul inter-nàrii de doar 236 de persoane, numàrul acestora fiind în reducere de pânà la 100 persoane la momentul externàrii, fapt determinat fie de epuizarea functiei secretorii a pancreasului, fie de necesitatea intensificàrii terapiei cu adàugarea insulinei, sau de patologiile cardiovasculare existente pentru evitarea hipoglicemiilor posibile.
Din grupele noi de preparate, s-a evidentiat tendinta de administrare a inhibitorilor DPP4 la doar 0,02% dintre pacienti.
Majoritatea (62%) persoanelor cu diabet zaharat de tip 2 erau tratate cu diferite scheme de insulinoterapie. Pe durata internàrii în sectia de endocrinologie, tratamentul a fost corijat, cu selectarea regimului de insulinà si a dozelor acesteia, astfel, la externare, numàrul pacientilor tratati cu insulinà a depàsit 77% cazuri. De asemenea, în dinamicà, pe parcursul spitalizàrii, numàrul pacientilor tratati cu insulinà bazalà si metforminà s-a majorat de la 318 (22,34%) la 502 (35,27%), iar al celor care foloseau regimul bazal-bolus si metforminà a crescut de la 64 (4,49%) la 202 (14,19%). Aceste modificàri de tratament au fost impuse de necesitatea intensificàrii terapiei hipoglicemiante.
Discutii
»
Diabetui este o boalä crónica complexa, care necesita îngrijiri medicaie continue. Luând în consideratie insulinorezistenta drept factor major de instalare a hipergiicemiei la persoaneie cu DZ tip 2, metformina râmâne în continuare preparatul de primä linie în lipsa contraindicatiilor [7]. În pofida acestui fapt, aproximativ 40% din pacientii care s-au prezentat la internare nu luau acest preparat.
Conform Salber si coaut., exista trei scenarii generale în care metformina nu ar fi o alegere tera-peuticä optimä pentru pacientii cu diabet zaharat: 1) exista o contraindicare pentru utilizarea metforminei; 2) comportamentul sau preferintele pacientului pot juca un rol în selectia unui agent de alternativa; 3 ) specialistul care indica terapia hipoglicemianta poate avea o preferinta personala, bazata pe experienta sau pe alti factori [10].
Prezenta contraindicatiilor pentru administra-rea metforminei pare a fi, la prima vedere, motivul de baza de renuntare la tratamentul cu metformina. Analizând datele obtinute în studiu si luând în consideratie faptul ca pacientii cu DZ internati în sectia de endocrinologie aveau unele complicatii ale diabetului care sunt si contraindicatii pentru terapia cu metformina, cum ar fi rata filtrarii glomerulare sub 45 ml/min, sau prezentau alte contraindicatii (hepatite virale sau toxice cu sindrom citolitic), totusi s-a observat o tendinta de crestere a numarului de pacienti care au primit recomandari de folosire a metforminei la domiciliu.
Studiul realizat a demonstrat ca peste 75% din persoanele cu DZ tip 2 internate nu mentin glicemia în limitele tintelor terapeutice recomandate, aceasta fiind, de fapt, indicatia de baza pentru spitalizare în sectia specializata. Decompensarea diabetului zaharat este determinata în continuare de un complex de factori dependenti atât de persoana cu diabet, cât si de personalul medical implicat în managementul acestei maladii. Una din cauze este lipsa de aderenta si de complianta a diabeticului la tratamentul recomandat, indiferent de calea de utilizare - per os sau injectabila. Tratamentul cu antidiabetice orale este de multe ori interpretat de pacient drept episodic, fiind urmat temporar sau la agravarea starii bolnavului, sau tratamentul este abandonat din cauza efectelor adverse reale (cum ar fi cele gastrointestinale în cazul metforminei) sau presupuse (cum ar fi influenta metforminei asupra functiei hepatice). La persoanele cu DZ tip 2 tratate cu insulina se constata: lipsa compliantei referitor la regimul de mese si de injectare a insulinei, opozitia la multiple injectari, frica de hipoglicemie, frica de ace si de durere, lipsa de informare si de instruire
referitor la actiunea insulinelor si la tehnica corectä de folosire, lipsa posibilitätii de autocontrol glicemic, accesul limitat la servicii medicale.
Personalul medical implicat in conduita pa-cientului cu diabet zaharat de asemenea poate intalni bariere in intensificarea tratamentului si compensarea glicemiilor la unii pacienti, cum ar fi: lipsa de timp pentru instruirea persoanei cu diabet, lipsa cunostintelor necesare, variatiile existente in recomandärile din ghiduri, precum si tacticile bazate pe experienta personalä, care nu sunt intalnite in ghiduri sau in literatura de specialitate [5, 7].
Sulfonilureicele au fost utilizate pe scarä largä pentru tratamentul diabetului de tip 2 de aproape 50 de ani, dar continuä sä fie folosite si in vremurile noastre. Derivatii de sulfoniluree sunt preparate ce actioneazä direct asupra celulelor ß. Acest fapt duce la disfunctia progresivä si scäderea secretiei de insu-linä. Astfel, in pofida unui control glicemic mai bun pe termen scurt, diabetul ar putea avea o evolutie mai negativä de duratä. Rezultatul clinic al acestui fenomen este cunoscut sub numele de„insuficientä secundarä" si reprezintä soarta inevitabilä a tuturor agentilor hipoglicemianti orali, cu efect secretagog. De fapt, pacientii cu doze anterioare mai mari si trata-ment indelungat cu sulfoniluree prezintä un räspuns mai räu la insulinä dupä schimbarea terapiei, iar doza de sulfonilureice este asociatä cu un räspuns inadec-vat la analogii de insulinä la pacientii cu fenomen de „insuficientä secundarä" [8].
Frecventa hipoglicemiilor asociate administrärii sulfonilureicelor la varstnici este variabilä si subes-timatä deseori (de obicei, sunt luate in considerare doar hipoglicemiile severe). Chiar dacä acest risc este mai mic cu noile sulfonilureice (glipizidä, glimepiridä) [12], aceste episoade sunt destul de periculoase la varstnici, fapt care poate limita utilizarea acestor preparate. De fapt, la acesti pacienti, esecul autonom, secundar imbätranirii si duratei mai lungi a diabetului, este responsabil pentru hipoglicemii asimptomatice si oculte, pe cand dificultätile de comunicare pot complica managementul acestuia.
Conceptul de „varstnici fragili", in care tinta de hemoglobinä glicatä (HbAlc) a fost crescutä panä la 8,5%, permite urmärirea strategiilor terapeutice mai putin agresive si nu justificä utilizarea medicamen-telor ce prezintä un risc de hipoglicemie prelungitä. Astfel, bätranetea (>75 de ani), insuficienta renalä si boala hepaticä sunt conditii in care sulfonilureicele nu trebuie utilizate ca terapie de primä linie, ci ca agenti de a doua sau a treia linie in diabetul zaharat de tip 2. Cresterea in greutate este o componentä aproape constantä a tratamentului cu sulfonilureice, chiar dacä este prezentä intr-un grad mai mic decat cel inregistrat in tratamentul cu insulinä [2]. Acest
lucru constituie, cu sigurantá, un efect advers nedorit si chiar periculos, în special în ceea ce priveste o boalá cronicá cum este DZ, unde controlul greutátii corpo-rale reprezintá, poate, tinta principalá a terapiei. De asemenea, unele studii sugereazá cá sulfonilureicele pot afecta functia cardiacá si pot fi asociate cu un prognostic mai ráu dupá infarctul miocardic [4, 9].
În pofida numárului mare de agenti antidiabetici disponibili în prezent în practica clinicá, sulfonilureicele sunt mcá utilizate frecvent în Republica Moldova, acest lucru datorándu-se costurilor lor mai mici, posibilitátii de monodozare si prezentei unei combi-nári cu metformináam aceeasi tabletá. Acelasi factor economico-financiar este un obstacol în ráspándirea pe larg a antidiabeticelor orale de generatii mai noi, cum ar fi inhibitorii DPP4, care, conform studiului efectuat, sunt utilizate de doar 0,02% din persoanele cu DZ spitalizate în sectia de endocrinologie.
În 2017 a fost actualizat Protocolul clinic national Diabetul zaharat necomplicat, ce reglemen-teazá managementul persoanelor cu DZ tip 2 la nivel de asistentá medicalá primará si de asistentá spitali-ceascá. Algoritmul de tratament al DZ se bazeazá pe nivelul HbA1c, comparativ cu tinta controlului glicemic individualizat pentru fiecare diabetic. Obiectivul terapeutic pentru majoritatea persoanelor cu DZ tip 2 este HbA1c = 7,0-7,5%, fiind necesará o individualizare a tintei terapeutice în functie de várstá, riscul de hipoglicemii, comorbiditáti, preferintele persoanei cu diabet, durata maladiei si costuri. În cazul controlului insuficient al diabetului cu metfor-miná, tratamentul se va intensifica prin dubla terapie, apoi prin tripla terapie sau insulinoterapie, dupá caz [3, 11]. O valoare a HbA1c cu 2,0% mai mare fatá de valoarea-tintá reprezintá o indicatie pentru initierea tratamentului cu insuliná [15].
În practicá totusi nu se aplicá prompt intensificarea tratamentului diabetului zaharat, consecinta fiind controlul inadecvat al maladiei timp îndelungat. Astfel, cu toate cá s-au respectat recomandárile ghi-durilor de specialitate si a fost initiat tratamentul cu insuliná, în 60% cazuri persoanele diabetice internate în sectia de endocrinologie au fost decompensate, iar mentinerea glicemiilor majorate la aceste persoane ar putea fi explicatá prin convergenta mai multor factori legati atát de pacient, cát si de medic sau sistemul medical.
Esecul de a acoperi decalajul dintre schema actualá de tratament al pacientului si recomandárile protocolului/ghidului pentru acest pacient poate fi numitá „inertie clinicá", aceasta mai fiind definitá si ca lipsá de initiere sau intensificare a terapiei de cátre medic atunci cánd este necesar [6]. Depásirea inertiei clinice necesitá educatia pacientilor cu privire la beneficiile pe termen lung ale scáderii glucozei
în sânge si la metodele cele mai eficiente pentru a obtine acest lucru.
Astfel, este necesarä o educatie suplimentarä a persoanelor cu diabet zaharat, dar si a persona-lului medical: medici de familie, asistente medicale, având în vedere lipsa medicilor-specialisti în unele regiuni. Continuarea implementärii PEN1, PEN2, a instruirii personalului medical din raioane, pentru a putea preveni aparitia complicatiilor, ar îmbunâtâti calitatea vietii pacientilor si ar reduce costurile pe termen lung.
Concluzii
Controlul glicemic precar, observat la 75% din pacientii cercetati, indicä asupra unor probleme existente, asa ca educatia insuficientä a bolnavilor, cunostinte insuficiente ale medicilor-practicieni sau inertia clinicä, ce tine de momentele de intensificare sau de escaladare a tratamentului hipoglicemiant, precum si lipsa grupelor noi de preparate care pose-dä un sir de beneficii, în special cardiovasculare.
Medicamentele de electie utilizate în tratamentul persoanelor cu diabet zaharat de tip 2 din Republica Moldova rämän a fi metformina si preparatele secretagoge, asa ca sulfanilureicele si metiglinidele, acestea fiind compensate în totalitate de cätre com-pania de asiguräri, în schimb grupul inhibitorilor DPP4 este utilizat într-o mäsurä foarte mica, din cauza pretului mare.
Implementarea protocoalelor clinice standardizate pentru medicii de familie (PEN1 si PEN2) a demonstrat o ameliorare în ceea ce priveste utilizarea rationalä a remediilor antidiabetice noninsulinice.
Bibliografie
1. Davies Melanie J., David A. D'Alessio, Judith Fradkin, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). In: Diabetes Care, 2018.
2. Derosa G., Limas C.P., Macias P.C., et al. Dietary and nutraceutical approach to type 2 diabetes. In: Arch. Med. Sci., 2014, nr. 10, pp. 336-344.
3. Harea D., Alexa Z., Vîrtosu A., Seremet A. Evaluarea tratamentului persoanelor cu diabet zaharat tip 2 în etapa internärii în stationar. In: Sânâtate Publica, Economie si Management în Medicinâ, 2018, nr. 1-2 (75-76), pp. 49-53.
4. Kasznicki J., Drzewoski J. Heart failure in the diabetic population - pathophysiology, diagnosis and management. In: Arch. Med. Sci., 2014, nr. 10, pp. 546-556.
5. Khunti K., Davies M.J. Clinical inertia to insulin initiation and intensification in the UK: A focused literature review. In: Primary Care Diabetes, 2017, nr. 11, pp. 3-12.
6. Khunti S., Davies M.J., Khunti K. Clinical inertia in the management of type 2 diabetes mellitus: a focused literature review. In: The British Journal of Diabetes, nr. 2(15), pp. 65-69.
7. Knowler William C., Elizabeth Barrett-Connor, Sarah E. Fowler, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. In: N. Engl. J. Med., 2002, nr. 346, pp. 393-403.
8. Lee Y.H., Lee B.W., Chun S.W., et al. Predictive characteristics of patients achieving glycemic control with insulin after sulphonyl urea failure. In: Int. J. Clin. Pract., 2011, nr. 65, pp. 1076-1084.
9. Morgan C.L., Poole C.D., Evans M., et al. What next after metformin? A retrospective evaluation of the outcome of second-line, glucose-lowering therapies in people with type 2 diabetes. In: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2012, nr. 97, pp. 4605-4612.
10. Salber Gregory J., Yu-Bo Wang, John T. Lynch, et al. Metformin Use in Practice: Compliance with Guidelines for Patients with Diabetes and Preserved Renal Function. In: Clin. Diabetes, 2017, nr. 35(3), pp. 154161.
11. Silvio E.I, Richard M. Bergenstal, John B. Buse, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach. Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. In: Diabetes Care, 2015, nr. 38, pp. 140-149.
12. Sola Daniele, Luca Rossi, et al. Sulfonylureas and their use in clinical practice. In: Arch. Med. Sci., 2015, nr. 11(4), pp. 840-848.
13. ADA Standards of medical care in diabetes - 2018. In: Diabetes Care, 2018, nr. 41 (suppl. 1), pp. 73-85
14. IDF Diabetes Atlas. Eight edition. 2017. www.diabete-satlas.org
15. Protocolul Clinic National Diabetulzaharatnecompli-cat. 2017, pp. 26, 39-52.
Valentina Casian,
IP USMF Nicolae Testemitanu,
tel.: 069766980,
e-mail: [email protected]
CZU: 616.36-003.826:616.379-008.64
NOI PERSPECTIVE ASUPRA STEATOHEPATITEI NEALCOOLICE ASOCIATE DIABETULUI ZAHARAT DE TIP 2
Nadejda CAZAC1, Zinaida ALEXA1,2,
'IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu, 2IMSP Spitalul Clinic Republican Timofei Mosneaga
Rezumat
Prevalenta steatohepatitei nealcoolice si a diabetului zaharat de tip 2 (DZ2) capata o amploare tot mai mare în conditiile majorarii numarului persoanelor cu obezitate si sindrom metabolic la nivel global. Acest fapt impune necesitatea stringenta de screening si diagnostic timpuriu, cu abordare
